动脉粥样硬化

动脉硬化是动脉壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄的一种病理状态，包括动脉粥样硬化、小动脉硬化和动脉中层钙化三种。一、动脉粥样硬化：由于脂质代谢障碍诱发自身免疫反应，导致血液中的脂质在动脉内膜沉积，形成粥样斑块，使动脉壁增厚、变硬，管腔狭窄，是发生心脑血管病的主要原因。二、小动脉硬化：小动脉管壁增厚、变硬、管腔狭窄，光镜下呈现均质、红染、无结构的玻璃样物质，由血浆蛋白渗入和基底膜样物质沉积而成，是发生高血压的原因。三、动脉中层钙化：表现为动脉中膜层的钙盐沉积，动脉壁变硬，弹性降低，影响血管的正常收缩和舒张功能。老年人、糖尿病、慢性肾病患者发生动脉中层钙化的概率相对较高，通常没有明显症状。  

动脉粥样硬化斑块分为稳定和不稳定两种：稳定斑块的纤维帽厚，通常在65-70微米之间，脂质核心小，炎性细胞少，发生血管病事件的机率小。不稳定斑块的纤维帽薄，一般小于65微米，脂质核心大、炎性细胞多，发生血管病事件的机率大。我们已经知道不稳定斑块是血管病发病的先决条件，要预防血管病的发生，首先要建立判断不稳定斑块的方法。就目前的情况，这项工作才刚刚起步，有待进一步探索。现将目前常用的判断方法介绍如下：一、临床表现通常情况下，不稳定斑块早期造成的供血不足，最先影响的是脑和心脏，因为它们对缺血较其它组织更为敏感。轻度脑缺血就会出现头昏、头晕、记忆力下降，思睡、乏力、情绪不稳定等症状。轻度心脏缺血会出现胸闷、力弱、活动气喘等体力下降的症状。如果出现上述症状则提示动脉粥样硬化斑块不稳定。二、辅助检查1、影像学检查（1）超声检查：稳定斑块通常形状规则，表面光滑，为强回声；不稳定斑块往往形状不规则，表面不平整，为低回声或等回声；在斑块内找到新生血管是斑块不稳定的一个重要标志。（2）动脉造影：包括脑血管造影和冠状动脉造影，可观察血管狭窄程度与斑块形态，可间接判断斑块是否稳定。（3）血管内超声（IVUS）：能够清晰显示血管壁的三层结构以及斑块的详细情况。（4）光学相干断层成像（OCT）：分辨率比IVUS更高，可以更精确地测量斑块的纤维帽厚度，对判断斑块稳定性非常有价值。能检测到微小的纤维帽破裂、斑块侵蚀等不稳定斑块的特征性表现。还可观察斑块内的巨噬细胞的聚集情况，炎症细胞聚集多提示斑块不稳定。2、炎症标志物（1）C-反应蛋白（CRP）：高水平的CRP提示斑块不稳定，持续升高提示为慢性炎症。（2）白细胞介素-6（IL-6）：IL-6浓度升高，表明机体处于炎症状态，常提示斑块不稳定。（3）血脂相关指标：脂蛋白（a）[Lp(a)：是一种特殊的脂蛋白，其水平升高与动脉粥样硬化的发生发展及斑块不稳定有关。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：LDL-C颗粒更容易被氧化修饰，具有更强的致动脉粥样硬化作用，其比例升高可能提示斑块不稳定。（4）血栓形成相关标志物纤维蛋白原：是凝血过程中的重要物质，升高会增加血液的黏稠度和促进血栓形成，可间接反映斑块的不稳定性。凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）：是体内凝血酶生成的标志物，TAT水平升高提示体内凝血活性增强，在斑块不稳定时，局部凝血活性增加，易形成血栓。以上判断方法要综合评价，动态观察可提高其准确率。稳定斑块不稳定斑块

“动脉粥样硬化斑块能逆转吗？血管狭窄能减轻吗？”这是很多冠状动脉粥样硬化斑块、冠心病、颈动脉斑块患者经常问我的问题，今天结合一位冠心病患者的诊疗经过，和大家谈谈这个话题。患者边阿姨，2020年12月检查冠状动脉CTA显示：左前降支近段混合斑块，管腔中-重度狭窄，建议行冠脉造影检查。2021年1月于心血管科住院进一步做了冠状动脉的“金标准”检查——冠状动脉造影，结果显示：左前降支近中段狭窄50%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近中段狭窄50%。住院期间同时发现边阿姨有血脂异常、高血压、糖尿病等慢性疾病，因此，我们为她制定了详细的降脂、降压、降糖、抗血小板联合益气活血中药的中西医结合治疗方案，并叮嘱她规律服药、定期复查。2022年2月，边阿姨再次复查了冠状动脉CTA显示：左前降支近段中度狭窄，左回旋支轻度狭窄，右冠状动脉轻-中度狭窄。期间患者血脂低密度脂蛋白胆固醇长期控制在1.8mmol/L以下、血压130/80mmHg以下、糖化血红蛋白6.5%左右，指标控制良好，建议她继续规律用药。2024年3月，边阿姨又做了一次冠状动脉CTA检查，结果显示：左前降支近段轻微狭窄、中段轻-中度狭窄，左回旋支未见斑块及狭窄，右冠状动脉轻度狭窄。今年的冠状动脉CTA检查较往年出现了明显的斑块逆转和血管狭窄减轻，边阿姨对检查结果很满意，也对未来的治疗更有信心了。回到开头的问题，“动脉粥样硬化斑块能逆转吗？血管狭窄能减轻吗？”我想通过边阿姨的案例，您已经有了答案。下面我对动脉粥样硬化斑块逆转的相关知识做一下简要科普：1.冠状动脉粥样硬化斑块是冠心病的关键病理基础，贯穿冠心病发生与进展的全过程。2.动脉粥样硬化的形成是一个动态过程，其中血脂中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），俗称“坏胆固醇”，在动脉内皮下的积累是斑块形成、进展的关键因素。3.近年来国内外大量关于动脉粥样硬化的研究证实，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不仅能稳定斑块，甚至能“逆转斑块”。4.富含脂质的斑块，俗称“软斑块”，危险性更高，容易诱发急性心梗等血栓事件，“软斑块”通过强化降脂治疗更有可能逆转，因此，“软斑块”具有更大的治疗价值。5.将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，多数粥样斑块不再继续增长，将LDL-C控制在1.4mmol/L以下，大多数富含脂质的粥样斑块可以逐渐缩小。6.目前降脂药物种类多样，在医生指导下合理联合用药，绝大多数患者均能实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的良好控制。7.血脂异常-动脉粥样硬化斑块-冠心病-急性心肌梗死-心力衰竭，虽然是不同的病名，但确是连续的疾病过程，从动态的角度认识心血管病，预防胜于治疗。8.血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病的“元凶”，高血压、糖尿病是“帮凶”，“三高共管”是防治动脉粥样硬化性心血管病的根本措施。9.辨证应用益气活血、祛湿化痰、活血解毒等中药，可发挥改善整体糖脂代谢、保护血管内皮功能、延缓动脉粥样硬化的作用。10.戒烟限酒、均衡饮食、规律运动、定期体检等健康生活方式是维护心血管健康的基础，应持之以恒。

降脂药怎么吃能逆转动脉斑块？动脉粥样硬化是很多中老年人随着年龄增长需要面对的健康问题，这是导致心血管疾病的主要生理原因。动脉粥样硬化的发生，主要是由于血管内皮发生慢性炎症反应，逐渐引发的内皮功能障碍，这种情况的发生与持续的风险因素影响，如未控制的高血压、高血糖以及血脂升高等问题密切相关。如果动脉粥样硬化的风险因素如果不及时控制，就会导致斑块的进展，斑块不但会变大，还会变得更不稳定，从而引发心血管事件。而斑块的发展也是通过干预措施来改善的，目前普遍的共识是，通过健康饮食和运动等生活方式干预，以及服用降脂药物进行治疗，都可以延缓斑块的进展甚至是引发斑块的消退。在过去的三十年间，降脂药物治疗在减少心血管事件发生方面取得了巨大的成就，同时对于冠状动脉的成像技术也实现了很大的进步，这使得评估降脂药物治疗到底能否达到促进斑块消退的作用进行研究成为了可能。到底如何服用降脂药，才能够使动脉粥样硬化斑块获得改善甚至是持续消退呢？哪些降脂药物能够实现这样的效果呢？这是很多朋友都关心的问题，近日发表在美国预防心脏病学杂志上的一篇新的荟萃研究，对这个问题做出了评估分析。今天就结合这篇文章的研究内容，和大家聊一聊这方面的话题。这项研究的目的旨在研究不同降脂药物治疗方法对于斑块消退的作用进行评估，在该项研究中，一共分析了超过2500项相关研究，最终纳入标准的有51项研究，涉及9113名成年人，其中女性比例相对较低，占比为22%。分析评估了多种药物组合对于动脉粥样硬化改善的具体效果。该研究中纳入的降脂药物治疗共分为6组——高强度的他汀高强度他汀+依折麦布低强度他汀低强度他汀+依折麦布低强度他汀+二十碳五烯酸（EPA）PCSK9抑制剂研究确定的主要结局是动脉粥样硬化体积比的变化，这个体积比变小，说明动脉粥样硬化的进程得到了控制，也有助于降低心血管疾病风险，次要结局主要是动脉粥样硬化总体积，这个总体积的缩小，是动脉斑块出现消退的直接指征，除此之外，研究者还评估了动脉管腔体积，纤维帽厚度，脂质核心弧度等指标，动脉管腔体积变大，动脉板块纤维帽厚度变厚，脂质弧含量变小，都是动脉斑块趋于稳定，动脉粥样硬化得到改善的相关指标。对于相关临床数据进行综合分析评估后，研究主要得出了以下几个结果——1、在主要结局动脉粥样硬化体积比变化方面，降脂药物治疗使这个体积比总体下降了1.10%，按照不用药物分组的效果来看，高强度他汀组、低强度他汀+依折麦布组，低剂量他汀+EPA组，以及PCSK9组实现了动脉粥样硬化斑块体积比的缩小，而其他两个用药组未观察到体积比的显著降低。在体积比降低幅度方面，低剂量他汀+依折麦布的改善效果最好，动脉硬化体积比降低了4.07%，其次为低剂量他汀+EPA组，降低了3.52%，高剂量他汀和PCSK9组分别使体积比降低了1.01%和1.39%。2、对于动脉粥样硬化斑块的总体积变化，降脂药物治疗平均使总斑块体积下降了5.84立方毫米，而经过不同用药组的亚组分析发现，高强度他汀组是导致动脉斑块消退的主要驱动力，高强度他汀治疗组的动脉斑块减少体积达到了7.60立方毫米，其他亚组均未观察到动脉斑块总体积的显著降低。对比各个治疗组的低密度脂蛋白胆固醇降低情况与动脉硬化斑块体积缩小的关系，研究者发现，不论是低密度脂蛋白胆固醇低于1.8mmol/L还是高于这个值，连个亚组均显示出了动脉斑块体积的显著降低，低于1.8组的降低幅度略高。3、在其他动脉硬化指标方面，研究发现，他汀类药物治疗会使纤维帽厚度增加，降脂药物治疗平均使纤维帽厚度增加了26.20μm，这也与之前的相关研究结果是类似的。通过上述研究，研究者对相关药物对动脉粥样硬化的改善作用进行了评估和分析，在这项分析中，进一步肯定了他汀类药物在动脉粥样硬化改善方面的重要作用，不管是降低动脉粥样硬化的总体积百分比，还是改善纤维帽厚度，稳定斑块等方面，他汀类药物都显示出了良好的保护作用，这也提示我们，对于有高血脂问题，需要控制动脉粥样硬化性心血管疾病风险的人群，他汀类药物在安全耐受的剂量范围内，还是应该坚持服用。研究发现高剂量的他汀能够有助于实现斑块的消退，但这样的用药方式并不适合我们国人，高剂量的他汀虽然从一定程度上缩小了斑块的体积，但同时也会带来更大的不良反应风险，肝功能受损，肌肉痛，血糖升高等不良反应，都与他汀的用药强度密切相关。因此，在降脂药物治疗选择方面，低剂量他汀与其他降脂药物联合应用，应该是一种更好的，同样也能够改善动脉粥样硬化的治疗方法，还能够更好的保证用药的安全性。例如研究中提到的低强度他汀+依折麦布，低强度他汀+高纯度单组分鱼油（EPA）制剂等方式，都是很好的药物组合。总而言之，合理的降脂药物治疗对于动脉硬化性心血管疾病风险的控制，是一种行之有效的方式，特别是在用药方案中含有他汀的方案，能够有助于延缓动脉粥样硬化进展，缩小斑块，缩小脂质核心和增加纤维帽厚度，稳定斑块。参考文献：RiveraFB,ChaSW,VaronaMC,FernandezCoEM,MagalongJV,ApareceJP,DeOliveira-GomesD,KaurG,GulatiM.Atheroscleroticcoronaryplaqueregressionfromlipid-loweringtherapies:Ameta-analysisandmeta-regression. AmJPrevCardiol. 2024Mar11;18:100645.

最近，经常有人找我开外购处方药，因为医院里经常没有患者想要的那种进口药。尤其是公立医院目前多数都是非常便宜的“集采药”，价格非常亲民。就拿阿托伐他汀来说，国产的只有2毛5一片，而进口的则需要6块1一片。价格相差24倍多，如果同样吃一年，就这一种国产药就能至少省下来两千多块钱。集采药到底好不好？效果怎样？我告诉您简单的判断方法。所谓集采药，是政府以招标的形式购进的药品，价格十分低廉。它是在药品一致性评价的基础上择优采购。能够充分保证药品质量，由于省去许多流通环节，价格会比正常采购的低很多。说白了，您目前吃的低价集采药，如果不参加集采，可能也会是几十块钱一盒。有人担心集采药效果会大打折扣，其实，许多药咱们都有临床评价的方法。就拿高血压药来说，降压的集采药是否有效，看看降压的效果就一目了然。对于阿托伐他汀这种抗动脉粥样硬化的药物，咱们可以看几个指标：一是看它的降脂程度，尤其是低密度脂蛋白胆固醇的控制效果。如果吃药后能起到很好的效果，那说明药效肯定很好。二看斑块进展的程度。如果吃他汀类药物后，低密度脂蛋白胆固醇控制较好，并且颈动脉斑块在半年内没有明显进展，那说明药物的效果很理想。三看药物的不良反应。吃任何药物都要观察药物的不良反应，定期复查肝功能和肌酶的水平，注意他汀类药物的副作用。其实，不论国产还是进口药，既然成分一样，它的副作用也大致相同。总之，不要总是迷信进口药，国家给老百姓提供优质价廉的药品使用，大家要充分把它应用好。#第五批国家药品集采平均降价56%#

近期，不少单位展开一年一度的体检工作。40岁以上的朋友体检时，一般需要进行颈动脉超声检查，拿到体检报告后，发现超声报告上有颈动脉斑块的诊断，十分担心，不知道该怎么办。斑块是什么？一、颈动脉斑块是什么怪兽？颈动脉斑块不是外星来的怪兽，它其实是血管壁上的“水垢”。想象一下，你的颈动脉就像家里的水管，长时间水流携带的矿物质在管道壁上沉积下来，形成了垢。不过，血管的水垢是由脂肪、钙和一些炎症细胞组成的，时间长了，就可能形成斑块，让血管变窄，流动的空间就小了，影响血液流动。二、斑块和年纪的关系：老了就得有？随着年龄的增长，颈动脉斑块的发生率直线上升。40岁以上的人颈动脉斑块检出率是40%，到了60岁以上，这一数字跳到了惊人的90%。看来，斑块就像是对年龄的一种生物积累，跟皱纹一样，几乎避无可避！斑块可能是岁月在你颈部留下的时间印记，是一个自然的过程。斑块是血管上的时间印记三、为何斑块瞄准了你的颈动脉？颈动脉斑块的形成，和血管内皮的损伤有关。不良的生活方式，比如抽烟、吃得太油、运动不足、熬夜成瘾等，都是推波助澜的帮凶。此外，颈动脉的一些特殊结构，比如血管的分叉处，流速变化大，内膜容易受到损伤，斑块就趁虚而入。当然颈动脉也成为我们了解全身血管斑块的一个窗口。四、斑块会导致脑梗塞吗？不一定。虽然颈动脉斑块与脑梗塞有一定关系，但并不是说有斑块就一定会中风。大多数斑块是安全的，除非它们生长到严重狭窄或表面溃疡、出现损伤（不稳定），才有可能引发脑梗塞。事实上，超过60％的脑梗塞是颈动脉狭窄造成的。所以，全面了解斑块的具体情质非常重要。因果中的斑块与卒中五、颈动脉斑块的检查与评估如何做？想知道你的颈动脉里的“沉积物”怎么样了吗？首先，用超声波做快速侦察，看看有无堵车，有无大碍。如果超声发现异常，CTA、MRA和DSA三剑客将深入揭秘，精确地定位和评估斑块及血管狭窄程度。还有颈动脉斑块MR分析专家，专门分析斑块稳定性。这就是我们如何对付颈动脉斑块的检查全过程——从初步探索到深入勘察，再到持续监控，保证你的颈动脉通畅无阻，让血液畅快淋漓地流动！六、斑块的自我修复能力如何？好消息是，现代医学研究表明，不是所有斑块都会继续恶化。有的斑块在一定的生长后会进入一种纤维斑块期，稳定下来，不再对健康构成直接威胁。只有极少数斑块在变得不稳定后，出现脱落，导致血栓形成，血管闭塞，可能会导致脑梗塞或其他严重问题。有的不稳定斑块经有效管理甚至可以实现逆转，血管逆生长。CAS颈动脉支架成形术七、如何管理你的颈动脉斑块？如果体检时发现了颈动脉斑块，首先不要惊慌。你需要按照医生的建议，控制血压、血糖和血脂，戒烟戒酒，保持健康的生活方式，必要时行他汀药物治疗，或手术治疗。定期的复查和监测斑块的大小及其稳定性，是非常必要的。八、特别情况下的治疗选项对于斑块严重的情况，可能需要考虑药物治疗，比如使用他汀类药物来降低血脂，稳定斑块，预防斑块进一步恶化。在特定情况下，还可能需要通过手术（比如颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术）来解决问题。斑块的AB面九、复查是关键对于颈动脉斑块，每年至少复查一次颈动脉斑块，监测其是否有增长，颈动脉中膜厚度，斑块的易损性变化。通常，颈动脉斑块每年的增长不会超过1毫米，所以不必过于频繁的检查，但定期检查是必不可少的。就像定期检查车一样，确保一切正常运行，保持血路畅通。十、颈动脉斑块，恐怖如斯吗？尽管听起来颈动脉斑块似乎是个大威胁，实际上，它更像是一种提醒，一声警钟：我们需要更加注意自己的生活方式和健康状况。颈动脉斑块不是死刑判决，而是一个可以管理和控制的状况。发现颈动脉斑块后，我们如何动脉斑块和平共处？就像处理生活中的任何挑战一样，与颈动脉斑块的共处需要理智和科学的态度。健康的生活习惯、定期的医学检查，加上积极的预防措施，能让你和你的颈动脉斑块和平相处，迎接每一个美好的日子！