多瓣膜病

Q:瓣膜术后抗凝过程中，有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢？如果瓣膜替换术后发生出血，包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血，或者妇女月经过多等，可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题，包括脑栓塞、肢体动脉栓塞，或者出现心衰，可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下，应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者，可能由于抗凝强度不够，产生血栓卡住瓣膜，从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵，但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常，进行二次手术，重新替换瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢？大部分常用药对INR值没有太大影响，但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高，例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低，例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者，用药时需要特别注意哪些问题？合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响，但是合并房颤的患者，无论有无心瓣膜病，INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点（高0.5左右），这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗？需要注意什么？一些绿色蔬菜（韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜）可能对INR值有一定的影响，但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内，并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃，只要不是每天摄入过量蔬菜，对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些食物不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

在您做了心脏手术复正常饮食和生活习惯后，应注意以下几点： 1、饮食的影响：病人术后饮食可干扰香豆素类药抗凝作用。经常吃菠菜、青菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大者，或经常吃较多肉食，如猪肝或水果等，因为这些食品中含维生素K较多，可使PT值缩短。1）出院后，一般不限制饮食，可以改善伙食，改变食物品种，但不要单调长期吃某一种含维生素K量多的蔬菜，当然也不必改变吃蔬菜的习惯。2）在某一短期内吃维生素K含量多的蔬菜及饮食明显增加或减少时，应复查PT，并根据结果调整。3）饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。2、药物的影响：香豆素类抗凝剂易受其它药物的影响，有的增加，有的减弱，甚至抵消抗凝作用。增强华法令作用的药物有：酒精、西米替丁、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、灭滴灵、磺胺、保泰松、大剂量庆大霉素、甲状腺素、水合氯醛等。减弱华法令作用的药物有：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、消胆胺、巴比妥类药物等。要慎用以上药物，或在医生指导、滥测PT下服用。如有显著干扰作用应避免使用，如维生素K等，有的可用替代药，如用安定期代替其它安眠药。需长期用女性避孕药的，可在开始服药时化验PT，以决定否要增加抗凝剂量。如短期增加某种药物，如感冒药、临时注射几天抗生素等，则不必调整用药，一般不至于干扰很大。３、病病因素的影响：有脂肪痢、胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲亢、外科术后感染、高热等疾病可使维生素K吸收下降，而华法令抗凝作用则增强。充血性心衰、肝肿大、肝功能差或腹水者，因肝脏制造凝血因子受损，对抗凝剂敏感性增强，故应注意化验PT，调整凝药剂量，心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝治疗的耐受性低，PT很快延长，应予注意。此外，华法令药片如潮湿、变质、发霉以及呕吐、腹泻等因素均可影响华法令的抗凝作用

心脏瓣膜病行人工机械瓣置换术后，由于瓣膜上容易形成血栓，所以需要终生服用华法林抗凝。但是如果服用量大了又会引起内出血（严重的比如脑出血）等并发症，所以需要控制好华法林的用量并长期复查。北京安贞医院一般以复查凝血酶原时间（PT检查）检查后INR（国际标准比值）控制在1.8至2.2之间。（以二尖瓣置换为准，主动脉瓣置换可以适当低一些，1.6至2.0，双瓣置换基本安二尖瓣置换为准或稍高一些。）1、正规复查主张出院后3天复查一次，连续复查3次合格。可以改成1周1次，再连续3次合格可改成半个月1次，连续3次合格后改成1个月1次，最少3个月复查1次，即即使非常平稳也应该1年复查4次。我们认为如果条件不允许可以首先5－7天检查1次，2－3次后改成半个月查一次，再过渡到1个月查一次，再正常后最终最好3个月也要查一次。但是如果检查结果严重偏离目标应该从头（即从5－7天查1次）开始。当然初始调量时勤一些，如3天查一次甚至1天1次会更保险。2、我院华发林为进口芬兰产华法林，由于剂量、有效成分不同，以上检查等均应该以患者本人长期口服的华发林为准。（最好固定厂家，固定牌子的华发林，以利于剂量的调整）（比如在当地医院口服的华发林可能服用剂量与我院有较大差异，但是以最终控制的INR值为准）。3、如果INR值>3，建议立即停药3天，然后再减量服用；如果<1.5建议适当加量，增减的标准以四分之一片为准（以我院药物为准），忌较大量的增减药物剂量。< p="">4、饮食问题：少食菠菜、蚕豆类，具体在平时记录的小白本上有详细说明，请仔细阅读；而且是否服用某些食物可以引起凝血机制的改变，可以及时复查PT了解有关情况。本文系刘硕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。