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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 多汗症是指不受外界温度影响的汗腺异常分泌亢进的状态,是一种由外分泌腺引起多汗的疾病,主要为手掌、足底及腋下多汗,有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也会多汗,汗浸淋漓不止,给生活和工作和社交带来难堪与妨碍。 目前，内镜下胸交感神经切除术（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治疗多汗症唯一有效且持久的方法。通常，在第二肋骨和第六肋骨之间进行交感神经干或神经节切断。然而，这一方法的副作用是代偿性出汗( compensatory sweating，CS)，其特征是背部、胸部和腹部出汗过多。代偿性出汗被认为是体温调节反应，目前认为无法治愈。迄今为止，学者们提出了多种改善代偿性出汗的方法，包括在较少或较低水平上离断交感神经链，在保持交感神经链完整的同时仅横切分支，以及夹闭交感神经链。然而，这些方法均未对代偿性出汗的发生率产生明显影响。 鉴于此，来自日本的学者开展了一项研究，该研究表明代偿性出汗不是生理反应，确实可以治疗。研究结果发表在近期的JTCVS杂志上。 手术方法:术前进行胸部X线断层扫描以排除肺或胸部疾病。所有患者均行单侧神经节切除术,手术采用单肺通气，患者全身麻醉后取侧卧位。在第4、6、7肋间腋中线切开3.0 mm皮肤切口。术中胸部X线片显示第二、三、四、五肋骨头水平的交感神经链和神经节。当发现胸腔粘连时，所有粘连均在尽可能靠近肺的位置进行分离。然后进行相应交感神经节切除术。所有患者均未留置胸管，伤口用无菌手术胶带封闭。术中监测温度的激光散斑血流图(LSFG)用来确定与CS相关的交感神经和神经节的正确位置，然后进行相应交感神经节切除术。用外科电装置刺激每个交感神经和神经节时，监测LSFG中可见的皮肤血流灌注的瞬时变化。当电刺激交感神经和神经节出现一过性皮肤血流灌注下降时，可以推测与CS相关的靶神经回路。 随访：在术后3个月、6个月和12个月进行3次随访和数据收集，以评估CS。收集的数据包括症状缓解，术后并发症，CS的严重程度，症状复发的发生率，以及对二次手术的满意度。在患者完成2组以上40次深蹲后，在室温为29℃、湿度为55%的环境中，用照片和热成像评估CS的范围。 结果：当用LSFG刺激交感神经节时，观察到CS区域的皮肤血液灌注量暂时减少。所有手术无中转开胸，无术中死亡，没有观察到术中或术后包括霍纳综合征或气胸在内并发症。所有患者均于手术当天出院。CS在靶神经节切除术后立即得到改善，所有患者在随访期间均未报告CS复发，满意率为100%。 接受ETS后，出汗减少的皮肤区皮温升高，这是因为皮肤中血液循环增加。交感神经具有促进汗腺分泌和皮肤血管舒缩的功能，全身麻醉使汗腺分泌减弱，但皮肤血管仍可舒缩，通过LSFG可以观察到皮肤血流灌注情况，这就是使用LSFG的原因。 此前，CS已经被认为是ETS引起的无汗症的体温调节反应。然而，研究者发现虽然无汗部位面积扩大了，但其他皮肤部位的CS并没有增加，因为无汗区的热辐射增加，所以者在神经节切除术后并没有失去体温调节功能，患者的体温保持恒定。因此，CS可以被认为不是由体温调节反应引起的。 所以，每个交感神经控制的皮肤区域都可以通过激光散斑成像技术进行检测。在所有患者中，与代偿汗有关的神经节或交感神经切断后代偿性出汗得以解决。 综上所述，代偿性出汗是由内镜下胸交感神经切断术影响的交感神经变性引起的，而不是生理反应的结果。通过激光散斑造影，可以识别出与身体各部位出汗有关的交感神经。以前认为治疗背部，胸部和腹部代偿性出汗比较困难。但是，可以用这种技术治疗代偿性出汗。 （参考文献：The management of compensatory sweating afterthoracic sympathectomy）2020年05月09日
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