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绝经前女性多毛症的评估与治疗：2018美国内分泌学会临床实践指南
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王彩虹主任医师

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科
定义多毛症是一种过度的毛发生长，在女性中以男性形式出现（表1）。一些性毛生长是正常的，但临床医生通常依据Ferriman-Gallwey评分高于人群的第95百分位数（图1）诊断为多毛症。 Ferriman-Gallwey定义了育龄妇女多毛症的总分如下：美国和英国黑人或白人妇女，≥8；地中海，西班牙裔和中东妇女，≥9至10; 南美女性，≥6; 亚洲女性一样，汉族女性≥2，中国南方女性≥7岁。虽然被广泛使用，但这种评分系统有其局限性，包括其具有主观性，局部显著异常也不能将总分提高到异常程度，以及缺乏对雄激素敏感区域的考虑，如面部侧面从发际线到耳朵下方（鬓脚sideburns），以及臀部。自我评分在临床上可能是有用的，但只与训练有素的观察者的评分相关。 Ferriman-Gallwey得分低也可有临床意义。在一项对633名未选择的白人和黑人女性进行的研究中，约70％的评分≥3，许多评分较低的人认为自己多毛，且大多数人使用某种形式的美容治疗。还有研究表明，当存在月经紊乱时，即使程度较局限的多余毛发也常与高雄激素血症相关。多毛症（Hirsutism）必须区别于hypertrichosis（多毛） - 全身性过度毛发生长，这种生长可能是遗传性的或由某些药物引起的（例如，苯妥英phenytoin，环孢菌素cyclosporine）。全身性多毛（Hypertrichosis）以全身性、非性别模式（即主要在前臂或小腿上）分布，不是由过量的雄激素所引起（尽管高雄激素血症可能使其恶化）。多毛症的发病机制性毛增长完全取决于雄激素的存在。雄激素似乎在性别特异性区域诱导毛囊膜（vellus follicles）发育成末端毛发，毛发较大且色素沉着较多。毛发在非同步周期中生长，并且面部毛发的生长（毛发生长期）阶段（随身体部位而变化）约为4个月。由于毛发生长周期长，激素治疗的效果常需要约6个月才能检测，并且在约9个月才可观察到最大效果。多毛症是由血浆雄激素和毛囊对雄激素的表观敏感性之间的相互作用引起的。毛囊的敏感性部分地由雄激素的局部代谢决定，特别是通过酶5α-还原酶将睾酮转化为二氢睾酮并随后将这些分子与雄激素受体结合。多毛症评分与雄激素水平的相关性并不好，显然是因为雄激素依赖性毛囊皮脂腺对雄激素的反应差异很大。多毛症的病因学大部分多毛症源于雄激素过多（≥80％），多数患有多毛症的妇女（70％至80％）患有PCOS（18,19）。 PCOS的定义是三种症状或检查中的两种组合：其他原因无法解释的慢性雄激素过多症，稀发排卵和超声多囊卵巢形态学。促性腺激素依赖性功能性卵巢高雄激素血症是大多数PCOS病例中高雄激素血症的来源。这可能伴有轻度ACTH依赖性功能性肾上腺雄激素过多症，并且在少数情况下，这种形式的肾上腺雄激素过多症可能孤立地发生（20,21）。 PCOS经常与由胰岛素抵抗和/或中心性肥胖引起的代谢综合征相关，并且需要考虑与多毛症本身不同的因素。肥胖可能会恶化或引起PCOS的特征。许多妇女患有多毛症但没有高雄激素血症。我们将这种没有其他临床证据提示PCOS或其他高雄激素性内分泌失调的正常月经女性称为 “特发性多毛症”（19），但其中一些在超声检查中可能具有多囊卵巢形态，因此符合鹿特丹“排卵性PCOS（ovulatoryPCOS）”标准（24）。特发性多毛症占多毛妇女的5％至20％（19、24）。现有数据表明，在患有轻度多毛症（美国的Ferriman-Gallwey多毛症评分为8到15）的正常月经妇女中，约有一半患有特发性多毛症（16）。但是，尚不明确符合鹿特丹“排卵性多囊卵巢综合征”标准的特发性多毛症女性的百分比，因为尚未对该人群进行经阴超声和/或高质量雄激素测定技术检查。尚不清楚特发性多毛症是由于毛囊中雄激素作用机制的改变（称为皮肤高雄激素症）还是由于毛发生物学其他改变。事实证明，在大多数（但不是全部）人群中，对睾酮之外的雄激素类固醇进行常规检测几乎没有进一步的诊断作用（16、26–30）（见第5节，雄激素检测备注）。在伴和不伴PCOS的年轻女性中，血清总睾酮与血清雄激素生物活性相似并且相关性很好（r = 0.7至0.8）（31）。因此，如果血清总睾酮和游离睾酮正常，多毛症目前不能被视为“雄激素过多的临床证据”。但是，近期发现以前未曾怀疑的循环雄激素有可能导致特发性多毛症（21、30、32）（第5节，雄激素检测备注）。对于轻度多毛症和正常血清总睾酮的正常月经妇女，仅在有其他临床证据提示病因是高雄激素性内分泌失调的情况下，才进行进一步检查。如上所述，在有轻度多毛症的女性中，约有一半患有特发性多毛症。在其余的轻度多毛症和大多数严重多毛症中，血浆总和/或游离睾酮水平升高（16、26、27）（第5节，雄激素检测备注）。大多数血清雄激素水平升高两倍或以上的女性具有一定程度的多毛症或其他皮脂腺反应，例如寻常痤疮、皮脂溢出或女性向男性型脱发。雄激素过多产生的其他原因很少见： NCCAH是这些疾病中最常见的一种，尽管特定种族处于不同风险中，但全世界有4.2％的高雄激素女性存在NCCAH（第5节，雄激素检测备注）（33）。雄激素分泌性肿瘤约占0.2％的高雄激素女性中；一半以上为恶性肿瘤（34）。临床医生在多毛症的鉴别诊断中必须考虑库欣综合征，肢端肥大症，甲状腺功能减退症和（很少）泌乳素过多症，但患者通常会表现出这些疾病的特定特征。在评估多毛症患者时，临床医生必须考虑伴侣局部使用雄激素（35），外源性雄激素或合成代谢类固醇（36）或丙戊酸盐。结论建议对所有异常多毛症评分的女性进行雄激素水平升高的检测。建议对于具有非意愿局部毛发生长（即没有异常多毛症评分）的绝经妇女，无需雄激素水平升高。尽管采取了美容措施（脱毛shaving，拔毛plucking，蜡waxing），对于大多数患者控股率的女性，我们建议从药物治疗开始，并为那些希望获得额外美容益处的人添加直接脱毛方法（电解electrolysis，光脱毛photoepilation）。对于有轻度多毛症但没有内分泌紊乱证据的女性，建议可采用药物治疗或直接脱毛方法。对于药物治疗，建议大多数女性口服复合雌- 孕激素避孕药，如果反应不理想，在6个月后加入抗雄激素。除非使用足够的避孕措施，否则我们建议不要使用抗雄激素单药治疗。建议不要使用降胰岛素药物。对于大多数选择脱毛疗法的女性，我们建议使用激光/光脱毛。

2020年06月09日 5256 0 1

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