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董刚主任医师 郑大一附院 超声科 多囊肝病（APLD）是一种遗传性疾病，以肝脏多发散在的囊肿为特征，常常伴有多囊肾。早期无明显临床症状，随着囊肿进展，肝脏体积增大，可出现腹痛，腹胀、恶心、呕吐等临床表现[1,2]。目前，多囊肝病的临床治疗复发率高，并发症多，效果不甚理想，而且临床上没有统一的治疗方法[3]。我科在国际上首次对多囊肝病患者实施了超声引导下射频消融治疗，已成功完成13例，充分证明了经皮射频消融治疗多囊肝病的有效性及安全性。 1资料与方法 一般资料 本研究回顾性分析2018年1月-2019年12月在我科接受射频消融治疗的14例多囊肝病患者，其中，男性4例，女性10例，年龄35-64（51±8）岁。14例多囊肝患者的临床资料如下（见表1）。14例患者均经肝脏增强CT或增强MRI确诊为多囊肝病,且引起临床症状,如腹胀、腹部隐痛等。肝功能Child-Pugh分级A级。凝血功能正常，无其他全身性感染等禁忌症。 1.2 仪器与设备 采用绵阳立德公司生产的多极射频消融系统（冷循环），型号为LDRF-120S。超声设备为PHILIPS EP IQ7，变频探头型号为C5-1，探头频率为1～5MHZ,用于超声引导治疗。 1.3 方法 术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病、心肺功能等检查。术前禁食水8 h，酌情行肠道准备；术前行超声检查，评估消融范围及拟定消融进针方案。手术操作：患者平卧位，常规消毒、铺无菌单，全麻（为了尽可能多的消融囊肿，延长手术时间），超声引导下先行17G消融电极（带抽吸侧孔）进入囊肿内，待抽净囊内液体后，启动消融设备，起始功率设置为150W，进行囊壁RFA治疗，至囊壁完全被强回声覆盖，消融结束。治疗方案（图1）：a.对于单个囊肿直径＞5cm或者单个囊肿2cm＜D＜5cm且相邻囊肿直径之和＞5cm，先行射频电极依次进入囊内，抽净囊液，待囊壁皱缩至附着于电极，然后启动消融，对囊肿回缩区进行消融，至囊壁被强回声覆盖，消融结束。b.对于囊肿直径＜2cm，无需抽液，射频电极直接进入囊肿聚集区，启动消融，至囊肿及囊壁被强回声覆盖，消融结束。若有足够正常肝实质代偿情况下，尽可能多的消融囊肿。若没有足够正常肝实质代偿，对于此类小囊肿可达到a中标准时再做处理。 1.4 疗效评价 观察术后并发症(出血、胆瘘、腹水等)；平均住院时间；比较射频消融治疗前与治疗后12个月患者肝内囊肿总体积（使用CT机的 Volume测量软件对囊肿体积进行测量并记录）；检测治疗前与治疗后1周肝功能（ALT,AST，TBIL），评价射频消融治疗对肝功能的影响。 1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量单位以均数±标准差（(X±S）表示，比较射频消融治疗前与治疗后12个月肝内囊肿总体积，射频消融治疗前与治疗后1周肝功能改变，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 射频消融后并发症等情况 1例患者因术中出血，终止治疗。余13例多囊肝患者射频消融治疗后即刻囊腔消失、肝内囊肿总体积缩小。术后腹胀较术前明显好转。术后第1d，3例患者出现上腹部轻度疼痛，疼痛评分4级（考虑术后反应），给予保肝、抗炎等处理，腹部疼痛较前好转，2例患者自诉夜间恶心呕吐，无其他不适，给予患者营养支持、补液等对症处理，症状好转，余8例患者无其他不适。术后1周，症状明显缓解率为92.31%(12/13)。患者平均住院（5±2）d。术后12个月，1例患者因肝内最大囊肿囊壁未消融完全,囊肿复发。 2.2 比较射频消融治疗前与治疗后12个月患者肝内囊肿总体积 射频消融治疗12个月后肝内囊肿总体积与治疗前相比，治疗前的囊肿总体积为（2573.35～5960.11）cm3，平均值为（4068.91±1145.11）cm3 ，治疗后12个月为（1305.70～2862.23）cm3，平均值为（2027.17±584.70）cm3，采用配对t检验，t＝9.259, P＜0.05，差异有统计学意义（见表 2）。13例肝内囊肿总体积缩小率26.33%～63.03%,平均（49.60±10.04）%。 2.3检测射频消融治疗前与治疗后1周肝功能（ALT,AST,TBIL），评价射频消融治疗对肝功能的影响 13例多囊肝患者射频消融治疗前与治疗后1周的 ALT、AST、TBIL均无显著差异（P＞0.05）（见表3），射频消融对患者肝功能影响较小。 3 讨论 临床上治疗多囊肝病的常用方法有超声引导下囊肿穿刺抽液及硬化治疗，腹腔镜下或开腹开窗去顶术，肝部分切除术，肝切除联合囊肿开窗以及肝移植等。但是这些治疗方法存在不同程度的缺陷[4,5]。如囊肿抽液及硬化治疗，缺点其一是酒精过量会致使酒精中毒；其二是囊壁冲洗不干净，致使硬化剂不能充分接触囊壁，囊壁毁损不完全，容易导致复发，常需要多次引流及硬化治疗；长期后果是肝脏组织纤维化，抽液减压后，囊肿不易回缩[6,7]。囊肿开窗术仅适用于靠近肝表面的囊肿，位置较深的囊肿无法开窗，因此，单纯的囊肿开窗不能有效治疗多囊肝病[8]。肝叶切除可使症状消失，复发率低，但术后并发症发生率较高，其中最多见腹水、胸腔渗液、肝功能衰竭、胆漏等，临床很少采用[9]。肝切除联合囊肿开窗可弥补单纯囊肿开窗不足，对深部囊肿进行肝部分切除，可在缓解症状的同时，有效缩小肝体积，但也带来了手术所造成的相应并发症如腹水，胸腔积液，胆漏等[10]。唯一有效的肝移植治疗，病人需终身免疫治疗，尚且考虑到肝供体缺乏，风险大，费用高，临床慎用[11,12]。因此，对于多囊肝患者，探究一种新型有效治疗方法，能够减小肝内囊肿总体积、减少术后并发症、降低术后复发率、提高患者远期生存率及生活质量，具有重要的临床意义。 近年来，射频消融在治疗实体肿瘤方面已广泛开展，疗效确切，显示了其创伤小、安全性高、可重复应用等优势[13,14]。张庆帅等[15]报道射频消融治疗复发性肝囊肿，取得了良好临床效果。本研究团队前期成功射频消融治疗了多例卵巢癌肝内多发转移患者，部分肝转移以囊性或混合性形式存在，这些临床经验为射频消融治疗多囊肝病提供了新思路。射频消融通过电极发射频繁变化的高频交变电流，使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向，相互振荡，摩擦产生热能，导致局部温度达100℃左右，使组织细胞迅速发生蛋白变性并产生不可逆凝固坏死，从而达到治疗目的。多囊肝病是源于与胆道系统脱离的胆管上皮细胞过度扩增和过度分泌，形成肝内大小不等的多发囊肿。本研究利用射频消融的热效应，使囊肿内壁细胞凝固发生不可逆坏死，毁损囊壁，失去分泌能力，囊壁毁损致使囊肿复发的基础不复存在。相对于传统的开窗去顶术及切除手术，射频消融治疗对周围组织损伤小，降低术后并发症。本研究亦表明，在保证有足够正常肝实质代偿条件下，实施射频消融治疗，对肝功能几乎没有影响。 本研究14例多囊肝患者,13例成功完成消融治疗，1例患者因术中出血终止治疗。术后1周，症状明显缓解率为92.31%（12/13），肝功能正常。术后12个月，12例患者肝内囊肿总体积明显缩小，肝功能均正常；1例患者因最大囊肿囊壁毁损不完全，囊肿增大。笔者认为，选择合适的病例及合理的消融布针方案是降低术后并发症及消除复发因素的关键。射频消融治疗多囊肝的关键点：①穿刺抽液过程中，避免囊腔压力骤减引起出血，应缓慢抽吸。②对于大于5cm的囊肿，直接先行抽净囊液，后启动消融，毁损囊壁，致使囊肿复发基础不复存在。对于小于2cm的囊肿，有潜在长大的复发因素，直接启动消融损毁，彻底消除复发因素，避免以后复发，有望达到临床彻底治愈。③术中根据肝内囊肿数目、大小及分布范围等，必要时调整消融电极的位置及方向，实现1个穿刺点消融尽可能多的囊肿，以达到微创、安全的目的。 综上所述，射频消融治疗多囊肝病创伤小，恢复快，囊腔即刻消失、迅速缓解症状，能够减少并发症及降低复发率，因此，射频消融治疗多囊肝是一种安全有效的新型治疗方法。由于本组样本量少、随访时间短，所以还需进一步的临床研究，以确保其安全、有效。2022年02月14日
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