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孙丽主治医师 中山三院 生殖医学中心 对于很多女性来说,生一个孩子,会让孩子太孤单,生两个孩子的话,可以一起玩耍、一起成长,可是很多女性又不想受2次分娩之苦，所以想一次怀两个......那么 如何才能怀上双胞胎？ 首先我们了解一下，双胞胎是怎么来的~ 正常来说，优势精子与优势卵泡结合，会形成孕育生命的受精卵，而优势卵子一般只有一个，只接受一个精子进入，因此大多数人怀的是单胎。 常见的双胞胎组合有姐妹双胞胎，兄弟双胞胎，龙凤胎，还有种特殊的情况会出现连体婴儿。 根据双胞胎的形成过程，双胞胎分为同卵双胞胎和异卵双胞胎。 同卵双胞胎 如果受精卵在发育过程中分裂成两个或者多个受精卵，就会出现双胞胎或者多胞胎。就是我们通常所说的长相一样，难以区分外貌的双胞胎。 异卵双胞胎 如果卵巢产生两个卵子，两个卵子在子宫内各自与精子结合，就会形成两个受精卵。它们拥有单独的胎盘，各自完成发育，形成独立的个体。不过异卵双胞胎的体征差异性很大，而龙凤胎就是异卵双胞胎的典型。 以下几种方法，可以提高怀双胞胎的几率，但是，这些方法不一定适合你，有些还不利于你和未来宝宝的身体健康，所以不可盲目跟风~ 1、基因遗传 家族中有双胞胎基因的，那么，生双胞胎的几率要比平常人高。如果想生双胞胎，可以先看下男女双方的家族中是不是有双胎基因，有的话，再生双胎的几率更高。如果女性本身就是双胞胎，那么结婚后再生双胞胎的几率达1.7%。 2、坚持服用叶酸 备孕期坚持服用叶酸，有助于增加卵子排出的数量，怀上双胞的几率更高。但是需要警惕的是服用叶酸过量了也不益于健康，因此必须遵医嘱。 3、服用促排药物 我们都知道受精的过程需要精子与卵子的结合，精卵的质量越好，卵子的数量越多，其实一定程度上会提高怀双胞胎的几率。 而促排药物的机制是通过刺激人体的脑垂体前叶，分泌大量的促性腺激素，从而诱发卵巢产生大量的卵子。 但是需要警惕的是，这种药物一般用于排卵障碍的女性，正常健康的女性频繁使用这类药会影响体内的激素水平，出现头晕、恶心、腹泻等症状，严重的还会导致大量腹水和胸水、卵巢增大，甚至导致心肺功能障碍、血液浓缩、肝功能损害等。 所以说，促排卵药物不是你想吃就能吃，那些老一辈迷信的“多子丸，生子秘药”种类非常多，有的可能是促排药伪装的，有的更有可能是其他药物，因此处于备孕阶段的女性一定要警惕使用，以免发生流产、胎儿畸形等后果。 4、试管婴儿 试管婴儿一般会从男方取精，女方取卵，培养多个受精卵，选择优质胚胎，移植到母体。 但是并非想生双胞胎就可以生，能否生双胞胎，医生会衡量母体的健康状况综合考虑。在我国试管婴儿的培育的胚胎数目有明确的规定，一般的原则尽量减少多胞胎的出现。 一般35岁以下首次做试管的移植1-2个胚胎，35岁以上或再次移植的可以考虑移植1-3个胚胎，现在国内医生达成一种共识：提倡单囊胚移植。好胚胎一枚就够了！ 因为多胎妊娠时孕产期并发症发生率会明显增高，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、子宫破裂、产后出血、流产等，这些会对孕产妇生命安全及生活质量造成威胁。 同时，早产、胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫、及出生缺陷等发生率也会显著增高。 研究表明，多胎妊娠死胎率比单胎高5倍，新生儿病死率比单胎高7 倍， 出现脑瘫率比单胎高4 倍。 因此，多胎妊娠的话可能连一个健康的足月婴儿都难以存活，即使存活，早产儿各器官及系统发育也可能落后于单胎妊娠儿。所以，不是每个人都可以生双胞胎的。每对双胞胎诞生的背后都有一位坚强而勇敢的妈妈虽然看着别人家的一对双胞胎非常羡慕但还是希望大家理智选择毕竟宝宝和妈妈的健康是最最重要的！2019年08月19日
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李亚静主治医师 北京友谊医院 儿科 调皮的你，来早了，父母便开始了一生的修行 中国每年有100多万早产儿出生，你，并不孤独。泡在NICU的亚静医生开辟了早产儿专栏愿分享你的酸甜苦辣 陪你等待宝宝回家 呼吸、喂养、发育、成长这一路都与你同行双胞胎的故事——我和我的孪生哥哥01自我介绍我叫小白，这是医院的阿姨们给我起的名字，因为我生下来的时候白白净净，她们都很喜欢我。阿姨们都说我太调皮了，才34+2周就要着急的出来。我出生在一个暖暖的午后，因为早产，担心我们需要被抢救，儿科的阿姨早早地就守在手术台旁边了。哥哥只是比我早出来一分钟，我就成了弟弟。不过看他胖胖的壮壮的，肯定能保护我了，长大被人欺负了我就不用怕了。我很争气，出来就哭了，手术室里的阿姨们都松了一口气。我终于看到我日思夜想的妈妈了，我的脸贴上了妈妈的脸，好激动！妈妈很高兴，但是眼睛红了。02我和哥哥都住进了保温箱因为早产，我和哥哥都住进了保温箱。我们住在隔壁，一转脸就能看到对方。有了自己的房子，终于不用和哥哥争地盘了。在没出生前，我们俩住在一个房间，虽然有各自的帐篷，但是食物都在一起，本来妈妈给我们的都是一样的，但他总是偷我的。我就越来越瘦，他就越来越胖。他体重2650g，我体重1950g，比我重了整整1斤四两！这个坏哥哥！但是不管怎么样，我还是很爱他。03哥哥要“放血”，我要输血，医生阿姨说我病得很重进了保温箱，医生阿姨就对我们做了全面的检查，哥哥皮肤很红，我很白，医生阿姨说他俩体重差那么多，一个红一个白，要警惕双胎输血综合征啊，多关注这两个孩子。不就是哥哥偷了我点吃的嘛，用得着这么紧张吗？结果证实了医生阿姨的判断，哥哥血红蛋白230g/L，HCT 68%,我的只有133g/L，完全符合双胎输血综合征的诊断。哥哥血红蛋白太高，得了红细胞增多症这个病，阿姨说多了不好，我才知道血太多了也不好，会引起很多问题：包括病理性黄疸，紫绀、心动过速、喂养困难等等。我呢？血糖只有1.4mmol/L，要知道人的正常血糖是3.6-6.1mmol/L啊，血白蛋白只有16.5g/L。护士阿姨快速给我输液，说必须让我血糖不能低，低了影响脑子。医生阿姨们还积极联系输血部门，给我备红细胞，说还得输白蛋白。医生阿姨对我说，把好东西都给你用了，你可得争气呀！我同意地眨眨眼，伸了一下我可爱的小舌头。04低血糖很顽固，我尽力了听说多吃奶可以升血糖，我就努力吃奶，虽然有时会吐，但护士阿姨说我已经很棒了。唯一的问题是，我每天24小时都输着糖，但只要想稍微降一下输糖的速度，我的血糖就偏低。你的低血糖很顽固，医生阿姨说。别怕，我们给你用点别的药。05我的血糖稳定了，哥哥也好多了5天过去了，这5天，是我一生中最难忘的5天。医生不断讨论我的病情，调整治疗方案。糖速终于可以降到4了！医生们听到这个消息，都围在我的暖箱外面看我，别提多高兴了，我感觉自己像个明星一样。其实还有一些小插曲，开始我输了白蛋白，还是低，全身都水肿，扎针都很困难，为了少扎针，护士长阿姨亲自上阵给我做了PICC。哥哥已经不那么红了，黄疸也退的很好，做了个超声心动图心脏也没什么大的问题，因为像哥哥这样的心脏很有可能有问题比如心脏肥厚啊甚至心衰，哥哥真是一个幸运儿。好了，我的故事说完了，再过几天我就可以见到亲爱的妈妈了，我很想她，她一定也想死我了。最后叨叨几句这些天学习到的。[ 亚静医生问诊 ]什么是双胎输血综合征？双胎输血综合征(TTTS)又称胎儿间输血综台征，是指单卵单绒毛膜性双胎，两个胎儿的血循环在胎盘血管有吻合支相通，由于双胎间明显的血流动力学差异引起一系列的病理生理变化，可造成一胎或双胎死亡，且胎儿先天畸形、围生儿的病死率也较高。怎么早期发现？任何时间B超发现以下征象应警惕双胎输血综合征：双胎一大一小，一个羊水多，一个羊水少。应尽早确定，根据医生的指导选择恰当的治疗方式。如果妈妈发现怀的是双胎，应该尽早确定是单/双绒毛膜囊：孕早期是鉴别单/双绒毛膜囊的关键时期，这是因为孕早期时，双绒毛膜囊有两个独立的胎盘，单绒毛膜囊只有一个胎盘，在早孕末期能清楚辨别间隔膜。妊娠晚期不易分辨。我怀的是双胎，有多大几率得这个病呢？没有明确的数据。基于已出生双胎的数据，双胎发生该病的可能性为1/40-1/60,单绒双羊双胎该病发生的可能性为9-15%，单绒单羊双胎该病发生的可能性为6%。有研究显示，胚胎移植比自然受孕该病发生率低。注：参考文献twin-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence: Pathogenesis and diagnosis. Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Apr 23, 2018.Twin-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence: Pathogenesis and diagnosis. Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Apr 23, 2018.图片来源于网络此文章为“亚静医生”公众号原创，未经同意，谢绝转载。转载请联系邮箱：271503039@qq.com或微信号：MSX271503039欢迎关注亚静医生微信公众号2018年07月14日3412
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黄帅主治医师 重医大附一院 产科 说到双胎，周围的人往往投来羡慕、嫉妒的眼光，老百姓都会向往这种“一石二鸟”的事情。随着辅助生殖技术以及促排卵技术的发展，多胎妊娠的发生率逐年增加，但伴随而来的多胎特殊并发症也逐年增多，如一胎畸形、选择性胎儿宫内生长受限、双胎输血综合征、双胎反向动脉血流灌注综合征等。常言道，鱼和熊掌不可兼得，在某些特定情况下，我们只能忍痛放弃一个胎儿，如果不放弃，最后可能连一个健康的宝宝都无法得到。 案例1 孕妇张某某，37岁，不孕十年，后来经过检查确诊为多囊卵巢综合征，多次经过促排卵怀孕了，早期超声只看到了一个胎儿，到了12周的时候发现居然有了三个宝宝，而且其中一个单绒双羊!什么意思呢，简单地可以理解为其中的两个宝宝共用了一个胎盘，两个宝宝存在互相竞争关系，而且可能出现两个宝宝的胎盘血管长到一起，出现一个宝宝的血输入到另外一个宝宝体内，且三胎妊娠本身就存在很大的早产风险。怎么办？（1）继续妊娠，但是最后成功获得三个宝宝的概率不到40%，最后可能功亏一篑。（2）选择减胎，减去一个或者两个胎儿，把妈妈的全部心血给一个或者两个宝宝，成功率80%以上。 案例2 孕妇周某，20岁，刚结婚，家庭经济拮据，意外怀孕，早期有烟酒接触病史，早期超声看到是双胞胎，家里人考虑到是双胎，不容易，就要了下来，18周做超声，发现其中的一个宝宝有严重的心脏病和严重的唇腭裂，在目前的医疗情况下，即使出生后花很多钱进行手术也无法正常生活。而且这个双胎属于单绒双羊双胎，存在高并发症的可能性，就算没有该畸形，最后发生不良结局的概率也达到了15-20%。怎么办？选择继续怀吧，出生一个异常的宝宝，看着宝宝在你怀里哭泣，难道能忍心不救她？让她自生自灭？而且还要冒着并发症的风险。或者直接选择引产，但是会有这么残忍吗？ 针对于上述的孕妇，为了保证至少获得一个健康宝宝，也许要考虑减胎术，传统的减胎方法为氯化钾心内注射减胎，该法是将氯化钾注入胎儿心脏，高钾引起心跳停止。但该方法仅仅适用于独立胎盘的胎儿，对于共用胎盘的病人而言，并不适用，万一胎胎之间存在着吻合血管，氯化钾很有可能从一个宝宝流到另外一个宝宝的心脏，引起另外两个宝宝死亡，因此，新型的减胎术-射频消融减胎术应运而生。 射频消融减胎术有别于心内氯化钾注射，射频消融减胎术是通过超声引导穿刺，将直径约2mm的射频消融电极置入胎儿腹部（脐带根部下方），通过射频消融，阻断脐带血供，停止宝宝的血液供应，从而达到减胎的目的。具有微创、出血少、母体并发症少、对存活胎儿影响小等优点。 手术适应症：单绒双羊一个胎儿严重的结构畸形、双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限，一侧胎儿无心畸形以及早期未明确绒毛膜性需要减胎的多胎妊娠。 手术时间：普遍推荐的孕周是14-26周，但是会结合具体情况具体考虑，如一些单绒双胎在孕30周发现一个胎儿有严重的异常，也是可以采用射频消融减胎的。 麻醉方式：局部麻醉（不是全麻，不是全麻，不是全麻）。 围手术期注意事项： 1.不需要空腹，早上可以进食该手术不需要空腹。 2.术前需要行超声检查评估宫颈管等情况，评估是否存在早产的可能性。 3.术前需要关注有无阴道分泌物异常等情况，因为生殖道感染会加重早产风险。 4.术后可以正常活动，不过考虑到安全，建议术后卧床休息6小时以上即可下床活动。 5.因为操作属于有创操作，术后可能出现出血、破水、感染、流产等风险，术后要严密观察宫缩情况、有没有破水、有没有感染的存在以及另外一个胎儿胎心情况等。 6.被减掉的胎儿怎么处理呢？不做任何处理，减掉的胎儿仍会呆在子宫内，会在后期和健康宝宝一起出来，期间我们会通过超声检查减掉的胎儿的情况和存活胎儿的情况，我们会通过查血常规和凝血相等了解母体的基本状况。 从2013年，我科开展射频消融减胎术至今，多名重庆市及周边省市的该类孕妇前来我院就诊，迄今为止，成功率100%，并发症少，是中国西部地区开展量最大，并发症最少的单位。双胎妊娠不同于单胎妊娠，风险偏大，我们希望大家不要轻易放弃一次妊娠，但是我们也要谨慎对待每一次妊娠，特别是双胎孕妇，因其风险较大，一定要到有双胎管理经验的胎儿医学中心进行产检，当发现其中一个胎儿存在异常时，需要结合您的实际情况进行综合考虑是否进行减胎，比如年龄、经济情况、怀孕难易度等等，这些都是很关键的，一定要做最优选择。 本文系黄帅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 双胎精选系列之射频消融减胎术2017年08月23日7483
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颜华副主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 双胎儿童健康、行为、语言、言语及对父母影响的随访研究摘要：辅助生殖技术的应用易导致多胎儿增多。与单胎儿相比，这些婴儿和他们的父母经历了增多的有时是专属的医疗和心理风险。多胎妊娠时母亲病态率、胎儿及婴儿死亡的发生率增加了，双胎死亡率4倍于单胎儿，三胞胎则6倍于单胎儿，主要原因是早产、极早产导致低、极低出生体重儿。单卵（MZ）双胎儿围生期死亡率和病态率较双卵(DZ)双胎儿上升。除死亡率上升之外，多胎儿病态发生率也上升，特别是脑瘫、智力发育迟缓、语言和言语迟缓，认知迟缓、运动发育障碍、行为问题和父母-孩子间交流困难也很突出。多胎儿父母的压力要比单胎儿父母高。本文旨在重点回顾文献，探讨该主题，并提出进一步研究的领域。[英]Sutcliffe AG…//Early Human Development，2006，82：379-3861多胎儿围生期死亡率双胎儿死亡率4倍于单胎儿，三胎儿死亡率6倍于单胎儿，主要原因是早产和极早产导致低、极低出生体重儿。单台、双胎、三胎低出生体重（＜2500克）和极低出生体重（＜1500克）的发生率分别为39%、42.7%、64%和0.7%、7%、27%。接合性和绒毛膜是很重要的诱导因素：与双卵双胎儿相比，单卵双胎儿围生期死亡率和病态率上升，特别是单绒毛膜双胎。与医源性双胎相比，自然受孕单卵双胎和双卵双胎比例很不同，55%自然受孕双胎是双卵双胎，而95%医源性双胎则是单卵双胎。2多胎儿脑瘫有关多胎儿获得性脑瘫风险的调查研究结果很“复杂”，类似的，是否男性/女性、MZ/DZ多胎儿面临较差的发育结局也有不同观点。所有研究发现多胎儿（尤其是宫内一胎死亡时）脑瘫风险增加。Pharoah和Adi等收集了所有登记的双胎儿资料，双胎之一宫内死亡的也登记。与异性双胎儿（163位）脑瘫发生率29‰（95%CI 6-83）相比，同性双胎存活至婴儿期（434位）脑瘫发生率为106‰（95%CI 70-150）。两组脑损伤发生率相似：同性双胎为114‰（95%CI 80-160），异性双胎为118‰（95%CI 62-196）。双胎之一宫内死亡的活产胎儿获得性脑损伤总风险为20%（95%CI 16-25）。因性别未明确，故上述数据均是混合性的。83‰活产儿（95%CI 57-117）表明有脑瘫，为正常人群样本的40倍。结果显示同性双胎儿发生获得性脑瘫的风险较高，但由于胎儿性别资料收集不准确，性别未明，因此或认为是男性或由父母来判定。不可能知道有多少孩子的性别是如此确定的。该研究设计同性双胎作为MZ和异性双胎作为DZ，是很准确的分类。由于被医师管理的资料只能在父母们允许下处理，因此，可能存在偏颇，尤其是如果未回复的父母的孩子有残疾时。一封由Rodrigues的回信挑战了他们的研究结果。用Mantel-Haenszel检验时，同性和异性双胎间的差异无统计学显著性，任何单胎儿间也无差异。类似的，脑瘫或脑损伤发生率也无差异。也许Pharoah和Adi并没有发送比较性问卷到单胎儿或双胎儿均存活的对照组。Pharoah和Adi的研究基于Williams先前的研究工作，但并未提示两项研究的问卷具有可比性。他们的结论是由于资料收集方法上的差异，脑瘫发生率被严重偏估了。Bonnelie等研究在646位登记的儿童中调查双胎和单胎脑瘫发生率，脑瘫发生率在双胎、男性和低胎龄儿中较高，但是双胎儿脑瘫发生率低于中等范围胎龄的单胎儿。双胎儿痉挛性双瘫发生率高（64.9%），而单胎儿为48.5%。Petterson等调查双胎和三胎的脑瘫发生率，三胎风险（28‰，95%CI 11-63）高于双胎（7.3‰，95%CI 5.7-10），双胎风险高于单胎（1.6‰,95%CI 1.4-1.8）。双胎之一死亡的幸存儿脑瘫风险上升96%（95%CI 36-218），双胎儿均存活的脑瘫发生率为12‰（95%CI 8.2-17）。在三胎之一宫内死亡时，这个趋势也类似，但无统计学显著性。单胎儿和双胎儿在低出生体重组中有类似的脑瘫风险，但是与单胎儿风险增加1.1‰(95%CI1.0-1.3)相比，双胎（出生体重>2500克）的风险增加了4.5‰（95%CI 2.2-7.0）。Petterson的研究发现有脑瘫的患儿，经常8倍发生于双胎妊娠，但是三胎妊娠极少，故86%多胎脑瘫病例来自于双胎。不像Pharoah和Adi的研究，智力障碍的发生率或严重程度未发现有明显差异。接合性信息基于同性或异性双胎登记，并未记录胎儿的死亡信息。有时候，存活胎儿被记录为双胎（当他们实际上为三胎妊娠时）。该研究仅限于存活至1岁后的儿童。那些在1岁前因脑瘫死亡的或未出现症状的儿童被排除在外，但是所有这些研究都存在问题：参与者经常重复记录为脑瘫；如何综合这些登记信息并不清楚；新生儿期和分娩资料并不包含在内。而Petterson的研究例外，因产后因素所致脑瘫的病例可能充当一个混淆因素，这提示剖腹产发生率增高可能是另一个混淆因素，而不是双胎自身。3多胎儿神经学发育结果和长期健康结果研究发现多胎儿神经学和长期健康结果要比单胎儿差。Garitt等回顾了从23-35周胎龄的多胎儿和单胎儿每一周龄影响生长、死亡率、病态率的因素，12302位双胎、2155位三胎儿、36951位单胎儿入住NICU。直到29周，各胎龄儿各组间平均出生体重相似。此胎龄后差异主要归因于较小双胎的体重，而较大双胎或三胎妊娠的体重与直到35周胎龄的单胎儿是可比的。宫内发育迟滞与上升的死亡率有关，但如无宫内发育迟滞，则并未发现各组间死亡率存在差异。类似的，在无宫内发育迟滞时，双胎间差异并不预示死亡或病态。强调使用儿童体重而不是用体重上的差异来作为预测因子。该研究并未包含死产发生率，新生儿室各种条件上的差异也应当是一个混淆因素。Shinvell等用全国性人群队列研究来了解绝大多数是否与极低出生体重新生儿病态和较差结局（死亡、慢性肺疾病、不良神经学结局）发生率高有关。收集了许多围生期和新生儿期资料，活产极低出生体重儿童3717位单胎儿、1394对双胎、483对三胎儿进行相关变量比较，如新生儿期皮质激素的治疗及其方式。三胎儿发现很可能是接受了辅助生殖治疗，他们接受皮质激素，并为剖腹产生产。多胎儿易发生呼吸窘迫综合征，尽管充分暴露于产前皮质激素。三胎儿发生死亡、呼吸窘迫综合征的风险高，但并不是由于不良神经学结果和慢性肺疾病。该研究的局限是多胎儿体重与单胎儿体重相比，单胎儿的比例也许很小，但他们的体重也许足以等于三胎妊娠的体重。一项研究发现在出生到18月间获得粗大运动的里程碑时的平均年龄双胎儿要遭遇单胎儿，认为遗传因素明显有利于某项运动的发育结果，但是这种影响在早期里程碑发育时不明显。Monset-couchard等进行了研究以评估小于胎龄儿（SGA）和极低出生体重（ELBW）多胞胎是否与3-17岁的适于胎龄之（AGA）多胎儿在生长、神经发育学结果、学习成绩间存在差异。36对双胞胎适于胎龄的多胞胎被评估。与AGA相比，sga儿发生运动缺陷、智力发育迟缓、视觉异常（虽有轻微听力损伤）、行为障碍和语言问题的趋势增多，身材也要比AGA儿矮小。他们先前的研究发现随着年龄增大，极低出生体重的SGA儿幸存者发生学习困难的概率增高。4多胎儿认知发育和社交障碍多胞胎认知障碍和社交障碍也被记录为损伤。双胎早期发育研究（twins early development study,TEDS）重点放在儿童期最常见心理问题的早期发育上：交流障碍、轻微智力损害和行为问题。TEDS双胎按时间连续在2、3、4、7、9、岁时被评估以调查遗传和环境对语言和认知发育的变化及连续性的影响。采用较大样本以研究正常发育过程中的异常发育。双胎儿根据出生记录来判别别。15000对双胞胎入选TEDS项目，参与的家庭很有代表性。7岁和9岁时，评估儿童的语言和认知发育及行为问题。老师也评估他们的行为问题和学习成绩。结果发现相同基因有助于语言和认知发育，相同基因影响了正常的和异常的发育，结果提示基因异常也许是一个较好的研究目标。获得5000对双胞胎的DNA，用于分子遗传学研究以判定涉及正常和异常发育的特殊基因。当前研究包括了语言损害、多动症、孤独症系谱疾病、反社会行为、阅读、书写和计算等问题。在Akerman和Uurvees的有关不同年龄双胎儿智力和认知发育的随访研究中，采用能力测试和问卷来评估他们的兴趣、对学习和娱乐活动的态度。16岁时的Wartegg画画测试（旨在检查判别及创新的能力）发现双胞胎儿明显难于发展独立性和正确的判别力。并未发现早产、性别、接合性与16岁时的认知发育存在相关性。该研未设立对照组，研究样本也小（仅32个家庭）。Feldman 和Eidelman的研究验证了是否多胞胎是认知发育损伤和母子关系较差的一个危险因素。23对三胞胎、23对双胞胎、23 个单胎儿进行比较。三胞胎在6月、24月龄时社交障碍影响较少，贝利智力发育指数得分较低。65.2%三胞胎体重差异超过15%。这些三胞胎在12月、24月龄时认知技巧差，2岁内社交较差。Ronalds等采用双胞胎家庭设计研究来比较双胞胎与单胎儿间认知差异。为了消除潜在的家庭因素，他们将双胞胎与其同一家庭内单胎的兄弟或姐妹进行比较。发现双胞胎7岁与9岁时的IQ要低于单胎儿，而且这些低分数部分是由于双胞胎胎儿发育和胎龄较短所致。他们的结果与Dutch的研究结果一致。5多胎儿行为和情绪问题多胎儿是否行为和情绪状态较差，依据不明确。Moilanen等比较了122对双胎和545位单胎儿的行为和情绪问题。采用发送问卷到老师、父母及孩子本人的方式进行评估。父母报道单胎和双胎女孩的行为问题无差异。老师评估发现双胎比单胎儿一般不易被干扰，双胎男孩要比单胎男孩情绪状态好。每组儿童压力自评间无差异。但是该研究也存在缺陷：双胎样本小、参与者未匹配好，单胎儿参加了特殊学校，行为问题的程度和类型并未特别说明，参与者来自一个全国性的心理学研究。Reieve等做了一项3-12岁双胎的交叉研究以调查在7、10、12岁时的注意力问题和多动症的发生率。采用DSM-IV版评估。遗传影响（估计达90%）很高，环境影响占其次。女孩虽比男孩表现出较少的问题行为，但是二者青少年时期注意力问题均较少，也未出现情绪问题。同胞为男孩的双胎之女孩表现出多动、注意力问题要比同胞为女孩的双胎之女孩多，相反，这种影响并无适用性，同胞为女孩的双胎之男孩与双胎男孩一样有较多问题。该研究推定注意力问题可预测ADHD。6多胎儿父母-婴儿关系多胎儿可以分享母亲的关注，要比他们的单胎同胞较少接受父母的关爱。考虑到多胎儿可能使父母疲竭，特别是那些首次做父母的。高压力已表明对母亲敏感水平及父母与孩子间沟通能力有一个折中的影响。文献发现多胎儿中父母与孩子关系不是最佳的。Feldman等比较了23对三胎儿、23对双胎儿、23位单胎儿的发育，当孩子在新生儿期、3个月、6个月、12个月时评估母亲敏感性。发现三胎儿经历较少母亲敏感性、较差认知能力，这个在那些体质较差的孩子来说尤为明显。三胎儿母亲在压力、焦虑、社会支持水平上并无差异。该作者的另一项研究比较了从出生到2岁的社会情绪发育。评估因素包括社会支持水平、亲子关系。发现三胎儿亲子同步性较差，联系程度较高、离开母亲期间压力低、较易达到一致。母亲协调和区别能力差。7 父母紧张和母亲压抑发生率多胎儿父母紧张是专属的，要比单胎儿父母更紧张。研究发现多胎儿父母心理状况较差。Swanson等回顾了66 位配偶丧亡的三胞胎母亲，这些女人在围生期痛苦评估量表上得分明显高于单胎儿母亲，这归因于其他人不知晓三胎妊娠母亲的痛苦。Thorpe完成一项双胎和单胎母亲压力发生率比较。母亲年龄、社会等级、孩子的障碍被考虑。双胎儿母亲明显发生压抑风险高，尤其是双胎之一死亡时。Bryum的文献调查了多胎儿童家庭经历的影响。如果一个多胎儿残疾而另两个没有残疾时母亲会经历一种怨恨和内疚的混合情感。母亲可能关注到健康儿童，或者花更多时间在体重较弱儿童，导致健康儿童被忽略。8多胎儿干预策略为了减少多胎儿发生早产的风险，如多胎妊娠减胎术（MFPR）、胎胎输血综合征激光治疗的这些方式被使用。Dimitrion等MFPR结果以了解是否它可增加脑瘫的风险，基于三胎或双胎宫内死亡的幸存儿发生脑瘫风险高的事实。发送调查问卷到他们的妇产科医师。在三胎妊娠减少到2胎时，脑瘫发生率为13.8‰，类似于未进行减胎术的三胎儿童（18‰）。减胎术一般在妊娠后期进行，因此可预期较低的脑瘫发生率。当按胎龄分层时，23-34周生产的三胞胎有类似于单胎和双胎的结果（MFPR组为17%，正常多胎组为40%），这些结果也许并不可靠。而其他研究表明了这种方式的积极效果。Evans等宣称双胎妊娠通过减胎可获得一个活产儿的可能性要比获得2个活产儿可能性大很多。三胎流产率为20.7%，而减少到2胎时流产率为8.7%。类似地，宫内激光治疗胎胎输血综合征也发现如上结果，Banek等注意到宫内激光治疗的儿童中的11%出现较少神经学缺陷，11%严重缺陷。Sutliffe等报道激光治疗后发生脑瘫率为9-13%。9自然多胎与医源性多胎比较虽然多胎妊娠继续成为与辅助生殖技术有关的一个重要问题，但很少有研究用于说明医源性多胎随访的重要性。大多数情况下，辅助生殖技术的儿童的随访及与自然受孕儿童的比较仅限于单胎儿，尤其是ISCI和IVF单胎儿。已有许多研究表明，在辅助生殖技术单胎儿，早产、低出生体重、胎儿发育受累、围生期死亡的风险明显增高。因此，表明复合组生殖技术双胎儿要比单胎儿围生期结果较差和发育较差，可能有2个原因：出生时为双胎；他们为人为生殖的结果。Belgium研究比较了在自然受孕和医疗助孕双胎儿中的胎龄和早产率，并评估接合性和绒毛膜的作用。与自然受孕双胎相比，考虑到出生年代、母亲年龄、产次时，体外受精助孕双胎发生早产的概率为1.3%（95%CI 1.1-1.5）。考虑到出生年代、母亲年龄、产次、胎儿性别、剖腹产时，接合性和绒毛膜时早产发生概率为1.6%（95%CI 1.3-1.8）。 低生育力经治疗的父母的双胎早产风险增加，作者发现在低生育力夫妇中第一产的风险更大，相反，早产风险实际上因保护效应被平衡了。接合性是重要的调节变量，在自然受孕和医源性双胎中分布不同：55%自然双胎是接合性的，而在医源性双胎比例为95%。与DZ双胎相比，MZ双胎围生期死亡率和病态的增加。当比较自然多胎和医源性多胎儿时，接合性和绒毛膜应该被考虑。 几个有关ICSI儿童智力发育的对照研究提供了矛盾的结果。对采用ICSI技术受孕的儿童的可能的负面影响的担心在1998年被强调。当与自然受孕儿童或采用IVF技术受孕儿童相比时，发现1岁ICSI儿童智力发育迟缓风险增加了（相对危险R=9.2）。Sutcliffe 和Bonduelle的发现却无差异，Leslie等采用韦氏学龄前儿童发育量表之智商评估了97位ICSI、80位 IVF、110位自然受孕（单胎和双胎）儿童5岁时的智力发育，作者推断ICSI儿童发生认知发育迟缓（总IQ分低于85）的风险并没有上升，低于平均IQ总分的唯一明显独立的预测因子是母亲的受教育水平。父母认知的遗传影响要比判定ICSI儿童长期认知能力的概念方式更重要。近来在丹麦和瑞典进行了有关辅助生殖技术出生的双胎、辅助生殖技术出生的单胎和自然受孕的双胎的对照研究。作者采用全国登记的双胎和单胎病例，发现辅助生殖的双胎与自然受孕双胎儿有一样的发生神经学后遗症的风险，但是与丹麦双胎研究结果相反的是，瑞典双胎研究表明IVF双胎发生神经学后遗症的风险要比IVF单胎儿高。该两项研究局限主要在于对象并未包含那些非辅助生殖技术而进行了卵巢刺激或者功能增强的妇女，另外他们的资料仅限于已登记的，并没有进行个体化随访。 许多对照研究仅限于IVF或ICSI妊娠，而通过卵巢刺激或者功能增强受孕的资料常常被遗漏。通过IVF 和ICSI技术而受孕已引起了许多对于卵巢发育不良的非侵袭性医学治疗的担心。另外，许多国家已经支持生殖监督，卵巢药物的使用通常不会登记。然而，即使在非IVF机构里，卵巢诱导技术已广泛使用，因此既往研究就会将一些接受卵巢诱导技术的妇女误分到自然受孕的妇女。在Pinborg的研究里，大约15-20%的对照组妇女实际上就是通过卵巢刺激受孕的妇女；在Verstraelen的研究中，进行卵巢诱导技术的妇女占了所有医源性双胎的一半。通过卵巢诱导技术的双胎与IVF、ICSI双胎发生早产的风险一样高。总之，到目前有关人工生殖技术出生的多胞胎的长期随访研究局限在于小样本、无标准化评估体系、随访率较差、缺乏对照或对照匹配差。由于双胞胎和多胞胎极易发生早产和低出生体重，在适当的流行病学背景下对医源性双胎进行长期随访是很重要的。这个允许进一步探讨那些接受生殖治疗的夫妇发生双胎或多胎妊娠的风险。10 重要指南1除了死亡率增加以外，多胞胎有较高的病态发生率。主要原因是早产、极早产导致低、极低出生体重儿。2虽然多胞胎仍然是与辅助生殖技术有关的重要问题，但是很少有研究说明对医源性多胞胎长期随访的重要性。3对于有双胎或者多胞胎的家庭来说了解接合性和绒毛膜知识是很必要的。4由于双胎的高风险，对这些风险的警觉应该放置到任何全国性的儿童调查研究里去。11研究方向1、多胞胎看上去面临许多健康的和心理的风险，因此需要无偏颇的资料来真正评估这些风险的影响。2、由于辅助生殖技术致多胞胎妊娠大量增多，因此有必要进行无偏颇的医源性多胎妊娠和自然多胎妊娠的比较。3、双胎的原因尚未清楚，需要进一步的研究。 （颜华 摘译） 本文系颜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年06月09日2317
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原鹏波副主任医师 北医三院 产科 近年来双胎妊娠发生率逐年升高，其中很多不乏怀孕困难的高龄产妇，患者及家属本身对妊娠已有很多疑虑和困惑，再加之是双胎，比单胎面临的问题更多、更复杂。首先要解决的问题就是双胎的卵性和膜性的判断，其中更为重要的是膜性判断，如果在早孕期没有诊断明确，在中晚孕期出现异常再转诊过来，再优秀的医生可能也无法进行诊断和治疗。所以无论是双胎患者，还是产科医生，都应该高度重视在孕早期进行绒毛膜性判断。1. 卵性：也成为合子性。双胎根据卵性诊断可分为两种：双卵双胎和单卵双胎。 在一次排卵周期中有两个卵子成熟并受精形成的双胎称为双卵双胎( Dizygotic twins，DZ) ，占双胎总数的2/3。两个受精卵形成各自独立的绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊和胎盘(双胎盘可融合成为一个胎盘) 如下面的图1。而单卵双胎(Monozygotic twins,MZ)则是胚胎在三胚层前由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的1/3，两胎儿共用一个胎盘（如下面的图2），其绒毛膜性可分为三种情况。 图1 DZ 双卵双胎 图2 MZ(MCDA)单卵双胎中的大多数情况-MCDA2. 膜性：即双胎的绒毛膜和羊膜的组成形式。双卵双胎中除了极个别情况以外，绝大多数均呈双绒毛膜双羊膜形式，即两个胎囊的间隔为2层绒毛膜和2 层羊膜。单卵双胎根据受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，产生以下几种不同的膜性：（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎（Dichorionic diamniotic, DCDA） 受精卵分裂发生在受精72小时内，此时内细胞团（桑椹胚）已形成，而囊胚外层的细胞滋养细胞尚未转化成绒毛，则发展为两个羊膜和两个绒毛膜，称为双绒毛膜双羊膜囊，在单卵双胎中约占20%~30%。这种单卵双胎与双卵双胎在宫内的发育情况类似，虽然两胎儿共用一个胎盘，但两胎之间无血管交通，因此不会互相干扰，即使一胎儿发生宫内停育或死亡，对另一胎儿也不会产生不良影响。（2）单绒毛膜双羊膜囊双胎（Monochorionic diamniotic, MCDA） 受精卵分裂发生在受精72小时后至第7天的早期囊胚期，此时绒毛膜已分化形成，羊膜囊尚未出现，内细胞团在同一个囊胚腔内分裂，所以在单一的绒毛膜腔内形成两个羊膜腔、两个卵黄囊和一个胎盘，两个胎囊间隔2层羊膜。这种双胎在单卵双胎中占大多数（约70%左右），由于两胎儿共用一个胎盘绒毛膜板，胎盘表面及深部存在交通血管吻合，因此两胎儿之间存在血液交换，如果血流动力学不平衡或胎盘分割比例不均，可能导致双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎反向动脉灌注序列（即无心畸形）等复杂性双胎并发症，所以此类双胎孕妇一经诊断，应格外重视孕期产检和超声监测（有条件应每2周一次），以早期发现并发症及进行早期干预。（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎（Monochorionic monoamniotic, MCMA） 受精卵分裂发生在羊膜腔形成之后（晚期囊胚期），即受精后8~13天，由于羊膜腔和卵黄囊也已经形成，所以绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊都只有一个，胎盘也是一个。可以想象，此种情况的两个胎儿在一个羊膜腔内发育，中间没有任何分隔，所以两胎儿发生脐带相互缠绕打结的概率是非常大的，可能随时出现脐带意外导致双胎胎死宫内【详见另外一篇文章:关于单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕的问题】。总体来说，MCMA在单卵双胎中的比例约为1%，在整个人群中的发生率约为4/10万。 图3 单羊膜囊双胎（4）单羊膜囊双胎中的一种特殊情况——联体双胎（Conjoined twins） 若受精卵分裂发生在胚盘形成之后，即受精后的13天以后，可导致不同程度、不同形式的联体双胎，根据两胎儿融合部位的不同可分为胸部联体、脐部联体、骨盆联体及头部联体等类型。如果在早孕期明确诊断，大部分情况下会建议终止妊娠。如果双胎患者进行远程咨询，请首先让您的产检医生告知早孕期的绒毛膜性质，如果超声报告上未明确写出，可联系给您做超声的医生调出原始图片进行判断，如果超声医生也无法明确诊断，可以让他将电脑中的原始图片保存在您的移动设备上，上传至网络再看能否进行判断。图片来自于网络，仅供患者学习和参考。2015年05月03日20475
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高羽主任医师 中山六院 产科 随着孕妇年龄的增加和辅助生育技术的推广，双胎发生率有逐年增加的趋势，最新资料显示双胎发生率达1-3%。大多数家庭当得知腹中胎儿为双胎时，总是充满了喜悦和骄傲。但作为母胎医学专科医师我们不得不提醒各位妈妈，双胎妊娠为高危妊娠，不但孕产妇发病率较单胎妊娠高，而且胎儿及新生儿发病率也明显升高。双胎妊娠孕妇有哪些风险？妊娠合并高血压性疾病：双胎妊娠的妇女并发妊娠期高血压的危险为单胎妊娠的3-5倍，并且这种危险随着孕龄的升高而增加。如并发严重高血压，可出现抽搐、脑出血、心衰、胎盘早剥等严重并发症。产后出血：双胎妊娠由于子宫过度膨胀，产时产后子宫收缩乏力，易发生大出血，严重者甚至危及生命。难产：双胎中，第一个胎儿娩出后，另一个胎儿易出现横产式，发生嵌顿性难产，造成子宫破裂、胎盘早剥，或第二胎死产。双胎妊娠时胎儿及新生儿的风险有哪些？早产：双胎妊娠由于子宫张力大，容易发生胎膜早破和早产，早产率接近50%。早产，尤其是孕34周前的早产儿，可能会出现肺透明膜病变、缺氧缺血性脑病、DIC、甚至围产儿死亡。胎儿宫内生长迟缓：双胎妊娠在孕28后，每个胎儿的发育逐渐落后于相应孕周的单胎胎儿。子宫的容量有限，尤其是身材矮小、肥胖、瘦弱的孕妇，有限的空间和营养供给，势必造成两个胎儿均发育迟缓（称非选择性胎儿发育迟缓），或者其中一个胎儿发育远远落后与另一个（称选择性胎儿发育迟缓）。发育迟缓的胎儿发生缺氧、新生儿脑瘫的机率明显升高。自然流产：双胎妊娠中自然流产的发生率为单胎妊娠的2倍。由于超声诊断技术的提高，越来越多的早期流产和双胎中一胎死亡的病例能够及时诊断。因此建议每个育龄妇女一旦获知已经受孕，应及时行超声检查，确定胎儿数量。单绒毛膜双胎特有并发症：不管是自然受孕还是通过辅助生育技术怀孕的双胎，都有机会为单绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎虽然在全部双胎中仅占30%，但它可能发生严重的胎儿并发症，如双胎输血综合症、选择性胎儿发育迟缓、双胎反向灌注综合症（又称无心双胎）、双胎贫血-多血质综合症、双胎一胎畸形、双胎一胎死亡。如未予重视，可并发两个胎儿同时死亡、新生儿脑瘫、新生儿心衰、新生儿死亡。双胎有哪些类型？那种类型双胎最危险？根据卵性分为单卵双胎和双卵双胎。顾名思义，单卵双胎即两个胎儿由同一个受精卵分裂发育而来，双卵双胎即两个胎儿分别由两个受精卵发育而来。双卵双胎全部为双绒毛膜双胎（DCDA）。根据绒毛膜性质，单卵双胎又分为双绒毛膜双胎（DCDA）和单绒毛膜双胎（MCDA和MCMA）。受精卵分裂的时间决定了单卵双胎的绒毛膜性质。受精卵在受孕后72小时内发生分裂者，形成双绒毛膜双羊膜囊双胎(DCDA)，每个胎儿拥有独立的绒毛膜和羊膜腔，相对胎儿并发症少，胎儿预后好。受精卵在受孕后4-8天分裂者，形成单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）。受精后8-13天分裂者，形成单绒毛膜单绒毛膜双胎（MCMA）。不管是MCDA还是MCMA双胎，两个胎儿均共用一个绒毛膜腔，胎盘相互融合，胎盘上会形成大量的血管交叉吻合，这种类型双胎仅占全部双胎的30%，但胎儿死亡率高达50%。因此早期诊断胎儿绒毛膜性质，筛查单绒毛膜双胎的并发症非常重要。如何诊断双胎的绒毛膜性质？诊断绒毛膜性质需要根据分娩后胎盘病理检查确定。如两个胎盘完全分离，胎儿间隔膜为4层膜组成，则为DCDA双胎。如胎盘融合为一个，而且胎儿间隔膜由2层膜组成，则为MCDA双胎。如胎儿间无间隔膜，则为MCMA双胎。在早孕期也可通过超声检查预测绒毛膜性质。如孕6-10周，可以通过妊娠囊数量判断，如果超声下可见两个独立妊娠囊，则为双绒双胎；如果超声下仅见一个妊娠囊内有两个胚芽，则为单绒双胎。孕11-16周，超声下观察胎儿间隔膜厚度及与胎盘间夹角，如间隔膜较厚，夹角呈λ型，则为双绒双胎；如果间隔膜较薄，夹角呈T型，则为单绒双胎。需要强调的是，孕20周后，胎儿间隔膜厚度及与胎盘间夹角已不能准确预测绒毛膜性质。因此，一旦得知双胎妊娠，应在早孕期及时判断绒毛膜性质，以指导后续监测，为预防并发症争取时机。什么是双胎输血综合症？有何治疗方法？双胎输血综合症（TTTS）是单绒毛膜双胎中最常见的并发症。发生率为单绒双胎的30%。其围产儿预后差，孕母并发症风险极高，因此是母胎医学最为关注的疾病之一。由于单绒毛膜双胎胎盘间存在大量的血管交通，两个胎儿血液直接沟通。一个胎儿为供血胎，发育迟缓，贫血，少尿，羊水过少，低血压；另一个胎儿为受血胎，多血质，尿多，羊水过多，心脏肥大，高血压，水肿。供血胎由于胎儿窘迫，可能胎死宫内。受血胎也可能由于心脏衰竭死亡。诊断主要通过超声检查。最早在孕14周即可发现胎儿头臀径、颈后皮层厚度的差异。孕18周后逐渐出现两个胎儿间羊水量差异、膀胱容积差异、血流多普勒频谱改变、水肿。目前对于TTTS的治疗主要有序贯性羊水减量术、选择性减胎术、胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术，可根据发病孕周、疾病严重情况、胎儿并发症情况、家长对胎儿的期望值等，选择不同的治疗方法。我院对双胎妊娠监护有何特色？中山大学附属第六医院产科学科带头人高羽副主任医师，博士毕业，师从国内胎儿医学的奠基人之一方群教授，先后在香港、美国、新加坡先进的胎儿医学中心学习工作，积累了丰富的双胎妊娠监护、治疗经验。尤其针对单绒毛膜双胎的并发症，如双胎输血综合症、选择性胎儿发育迟缓，有深入的临床及基础研究，相关论著发表在多种国际SCI学术期刊上。经过多年的积累和与国际先进胎儿中心的密切交流，我们已形成双胎妊娠监测的流程：1. 在妊娠8~12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性质，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交代双胎的风险，充分履行知情同意原则。2. 在妊娠11~13+6周行超声检查，测定各个胎儿的头臀径及NT值。NT值异常者转“双胎妊娠专科”（每周一上午）。3. 对于单绒毛膜双胎，孕16周起，每2周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转“双胎妊娠专科”。4. 注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断妊娠期高血压疾病，并给予相应处理。5. 妊娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。6. 无特殊情况者，妊娠36~37周住院，与孕妇及家属讨论胎方位、胎儿大小、有无并发症，决定分娩方式，择期计划分娩。2014年06月12日7948
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陈雷宁主任医师 广东省第二人民医院 生殖医学中心 “医生，我想生双胞胎，能不能帮我做试管婴儿？” “医生，我们做一次试管婴儿不容易，花了不少钱，能不能多放几个胚胎提高怀孕机会？”这些都是我几乎每天在生殖医学中心门诊听到的患者诉求。那么，仅仅是为了双胞胎就来做试管婴儿对不对？多放几个胚胎真的有利于不孕症患者吗？多胎妊娠：害了妈妈害了娃试管婴儿技术的诞生是医学史上具有里程碑性质的伟大事件，至今全球已有数以百万计的试管婴儿分娩，为无数家庭带来了欢乐和幸福。然而，伴随着试管婴儿技术的迅速普及和成功率的显著提高，多胎妊娠等问题也日益凸显，引起了医学界的广泛关注。调查显示，近30年来全球多胎妊娠率的急剧升高与辅助生殖技术的广泛开展密不可分， 70%~90%的多胎妊娠与实施促排卵和试管婴儿相关，其主要原因是医生和患者都寄希望于一次诱导多个成熟卵泡排出以及移植多个胚胎以提高妊娠几率。其实，围产医学研究早已证明多胎妊娠与母胎结局不良密切相关。从生殖生理学的角度来看，人类生殖属于单胎妊娠，女性生殖系统的结构和功能的“自然设计”都仅仅适于一个胎儿的成长发育，一旦打破这个常规“设计”将对母亲和胎儿均造成多种不利影响。多胎妊娠令孕产妇的身心负担显著增加，使漫长的孕育过程危机四伏，一旦重要脏器功能失代偿将导致一系列严重后果。与单胎妊娠相比，多胎妊娠孕妇发生妊娠期贫血、妊娠期糖尿病、羊水过多的可能性明显增高；发生早产和子痫前期-子痫的风险分别增高2倍和5倍以上；高达86%的多胎妊娠需要剖宫产；产科出血和孕产妇死亡率也显著升高。对于胎儿来说，多胎妊娠也不是好消息，多个胎儿在有限的子宫腔内相互竞争、彼此影响将带来不良产科结局。研究证明约有50%的双胎妊娠最终自然流产（最近香港歌手陈慧琳的试管婴儿双胎妊娠发生早期流产就是例子），早产极为常见，出生体重普遍偏低，先天畸形儿、智力低下和残疾儿的风险增高2~3倍，进而导致新生儿死亡率急剧上升。由于母婴患病率增高导致医疗费用明显高于单胎妊娠，从而为家庭与社会带来沉重负担。这些触目惊心的数据无一不提醒着我们：试管婴儿的最终目的不是仅仅获得怀孕，而是为了分娩一个身心健康的孩子。因此，多胎妊娠实际上是试管婴儿技术的并发症， 是育龄女性无法承受之“多”。2010年欧洲人类生殖与胚胎学年会上有专家就提出口号：试管婴儿的单胎妊娠是成功，双胎是失败，而三胎是灾难。所以，如果仅仅是为了生育双胎而要求医生采取试管婴儿助孕，其实是以严重影响母婴健康为代价，无异于舍本逐末，必然会遭到生殖医学工作者的反对。因此，我国卫生部制定和颁布了严格的试管婴儿治疗所必需的指征，要求所有生殖医学中心严格把握和切实执行。正规治疗，减少多胎为了尽可能减少多胎妊娠的发生，需要从多个角度进行控制。首先，必须严格控制促排卵药物的滥用。近年来由于患者自服和非生殖专科医师使用促排卵药物导致高序列多胎妊娠（三胎妊娠及以上）的病例有愈演愈烈的趋势，关于四胞胎、五胞胎的新闻也屡屡见于媒体报道。打算怀孕的夫妇必须明白，促排卵药物（俗称“多仔丸”）仅适用于罹患排卵障碍的不孕症妇女，没有排卵障碍的妇女绝对不能把促排卵药物作为怀“多胎”的灵丹妙药。滥用“多仔丸”不但可能导致多胎妊娠几率大增，还可能导致卵巢过度刺激综合征，甚至引起不孕，严重的会导致血尿、腹水、肝肾功能衰竭甚至死亡等多种严重后果。在我的临床工作中曾经见到自行服用促排药物后妊娠五胎的妇女发生重度卵巢过度刺激综合征，最终所有胎儿均流产、母亲也因产后出血差点死亡的悲剧。中华医学会生殖医学分会颁布的诊疗指南明确指出，未经正规生殖医学训练的医生不得开具促排药物处方，禁止在没有超声和血清性激素检查条件的单位开展促排卵治疗。因此，不孕症患者应在正规医院经过卫生行政部门审批建立的生殖医学中心进行促排卵治疗。另外，生殖医学专科医生应该严格掌握促排卵和移植胚胎的指征。美国生殖医学会规定：在常规促排卵指导同房的过程中，如果发现有4个以上成熟卵泡应终止该周期治疗并要求患者严格避孕。我国卫生部早在2001年就颁布规定，要求35岁以下并且是第一次接受试管婴儿治疗的女性，每次可植入2个胚胎；而35岁以上或第二次接受该技术的女性，每次最多可植入不超过3个胚胎。自2010年开始，英国已经开始全面推行单胚胎移植，严格要求40岁以下妇女在任何情况下均仅能移植一个胚胎。有患者可能会担心限制移植胚胎数量会不会导致妊娠率降低。事实上，随着目前试管婴儿技术的迅速提高，相当一部分生殖中心妊娠率已经达到50%，个别优秀的中心更加高达60%~65%。研究显示，在高水平的生殖中心减少胚胎移植数量不但不会导致妊娠率的显著下降，还有利于提高活产率、减少早产和新生儿畸形发生率。最后，如果发生了多胎妊娠怎么办？我国卫生部2003年颁布的辅助生殖技术规范中明确要求对采用人类辅助生殖技术后的多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。因此，不孕夫妇在进行人工授精和试管婴儿治疗前都要签订《多胎妊娠减胎术同意书》。减胎术最好在孕6~8周进行，术前常规给予肌注镇痛药物，在阴道B超的引导下用细针穿刺抽吸目标孕囊，采用机械绞杀或局部注射药物的方法杀灭多余胚胎，保留1~2个正常胎儿，整个过程出血极少、没有太大痛苦，绝大多数患者均能耐受。现在已经有部分中心建议双胎妊娠者接受减胎术。我们建议既往有早产史、习惯性流产史、中隔子宫、单角子宫、双子宫和宫颈机能不全的双胎妊娠患者积极考虑接受孕早期减胎术，仅保留一个胎儿有利于这些患者最终获得接近足月的健康新生儿。总之，为了母胎健康，需要育龄夫妇和医生的共同努力、更新观念，积极预防和减少多胎妊娠的发生。————本文部分在《家庭医生》杂志2012年第8期发表，已删节。转载请注明出处，违者必究。2014年05月28日21965
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