多指畸形

这个5个月的多指宝宝，是从湖南过来的。尽管在产房已经碰到2个和自家情况差不多的宝宝，但爸爸妈妈还是有些不淡定，带着孩子去好几个医院问过。来找我的时候，爸爸妈妈的诉求很简单：在安全的情况下，尽早给孩子手术。孩子多指，没有特殊情况，6个月，体重12斤可以手术。除了手术时间，家长对手术的麻醉问题也比较关心。宝宝多指，我们采用的是吸入式麻醉，也就是吸入镇静药物，让孩子入睡，然后镇痛的药物只打在手术的部位，药物不经过全身，对孩子的智力和发育是没有影响的，和成人的全麻是不一样的。

多拇指畸形是最常见的先天肢体畸形之一，大多散发，单侧多于双侧，男∶女比例约为2.5∶1。发病率为1/3000~1/1000。我国妇幼卫生监测及年报通讯（2020版）报道2018年多指（趾）发病率为21.40/万，居出生缺陷第2位，但没有提供多拇指畸形的发病率。从患儿父母、甚至非专业医生角度来看，多拇指治疗很简单，“去掉一个，留下一个”即可。如何做好多拇指手术，得到一个外观和功能都满意的结果，比想象的要困难。“六指”其实是多指常见的一种类型，在医学上称为多指畸形，小儿多拇指畸形是小儿外科常见的先天性畸形之一。简单的说，就是除了小儿正常手指外有另外赘生指畸形，常与短指、并指等畸形同时存在。多见于拇指及小指，可单发或多发，但以拇指外侧的单发多指较为常见。这种现象主要是由于遗传以及受环境影响等因素。一、多指畸形分型1.软组织多指：多指仅有软组织赘生物，没有骨、肌腱等组织。2.单纯多指：多指中含有指骨、肌腱和血管神经束与正常手指相连，是一个功能缺陷的手指。3.复合性多指：多指为真正的重复，不仅含有指骨、肌腱等，而且包括掌骨孪生，是完整的外生手指及掌骨。二、出现多指畸形什么时候手术最好呢？需要根据患儿的病情，如发育程度、活动度、畸形严重程度等综合考虑。三、多指畸形如何手术：手术治疗的目的不仅仅是改善外观，更重要的是改进手部的功能，尤其复杂多指畸形需根据具体的形态与功能重建的要求进行关节骨骼畸形矫正、关节囊修补、侧副韧带重建、皮瓣成形等，才能重建一个在功能和外观上最大程度接近正常的手指。

宝宝生下来多了根手指咋办？别慌！读完本文，你以可系统地了解多指畸形，正确地选择诊疗方案!1.定义多指（又名重复指），即肢端手指数量超过正常（即5个指头）形成的畸形，重复指常表现为发育不良，弯曲畸形，常常伴有肌腱止点异位、血管神经支配变异。影响美观，也导致手的功能障碍。足趾的数量增多，又称为多趾。发病率多指畸形分为桡侧多趾（重复拇）、尺侧多指、中央多指。多指畸形发病率较高，我中国人发病率约2.5/1000。其中桡侧多指约占50%，尺侧多指约占33%，中央多指约占9%。  病因内因：某些多指有明显的遗传性，为常染色体显性遗传。外因：病毒感染，药物，射线辐射，污染等环境因素，可导致胎儿手指发育受到干扰，导致肢（指）体重复发生。分类中国人重复拇指多见，本文主要以重复拇指为例，介绍多指畸形的治疗流程。Wassel分型（需要结合X线片）将重复拇指分为7型，如图所示：5.治疗手术的方法较多，涉及复杂专业知识，较难理解。本文就重复拇指的治疗原则和经典手术做一介绍：治疗目的：获得保留拇指(切除后剩下的）功能最大的改善，接近正常的外观。重复拇指的治疗原则：从两个拇指变成一个，不能单靠简单地切除一个决定哪一个拇指可以保留不能仅仅切除发育最不全的拇指，而要保留肌腱、韧带和皮肤，来联合、平衡加强保留的拇指在两侧的软组织和骨组织中，第一次手术应该进行尽可能多的矫正除了多余的手指外，需要意识到寻找不显著的解剖变异进行韧带的重建和释放平衡肌腱的固定点尽可能调整皮肤的覆盖面术后的换药需要细致，防治儿童随意去除敷料————好吧！简单地说，治疗的主要思路就是：1.通过精细操作，精准切除赘生拇指，减少留存拇指的副损伤2.通过重建技术，最大可能地修复留存拇指功能缺陷。手术图示：6.常见问题解答问题1：能否保守治疗？回答：多指畸形保守治疗无效，某些保守治疗甚至引起严重并发症，不治疗的多指畸形可能随着生长发育进一步加重。对手部外观、功能造成影响，最终可能导致心理与社交障碍。只能通过手术矫正，才可能达到治疗的目的。问题2：手术治疗的时机？回答：应在不影响手部发育的前提下尽早在学龄前手术，以免影响患儿的心理发育，现多建议1岁左右进行手术。年龄过小不利于多指切除后的重建，年龄过大关节软骨变薄，不利于关节面成形和后期的塑形。问题3：手术是不是切掉多指缝起来就完了？回答：通过前面的分析可以发现，多指畸形手术绝不是简单的切除就能达到目的，核心步骤在保留拇指的功能保留与重建。因为保留拇指也是存在偏斜、关节面畸形、肌腱韧带止点异常等问题，需要手术进一步矫正。问题4：手术切除哪根手指比较好？回答：一般切除发育不好的那一根手指，绝大多数是偏内侧的多指发育较差，即偏离中指最远那一根。问题5：为什么术后手指要穿针？回答：主要作用有偏斜拇指矫正后的位置维持，矫正后单纯靠软组织的重建很难维持，待重建的软组织愈合牢固后再取出，为此手术效果。其次手指过度活动，可导致切口不愈合，穿针固定后可以保护伤口。一般采用0.8-1.0mm的光滑克氏针固定，对周围组织损伤小。问题6：为什么伤口经常不是直线的？回答：手指需要松弛的周围皮肤，以满足灵活的需要。直切口愈合后容易造成瘢痕挛缩，挛缩瘢痕常常影响手指活动，甚至牵拉拇指而出现偏斜。折线等不规则切口可以有效减小瘢痕挛缩的发生，故手部切口大多数的伤口采用折线形，尽量减小这方面的影响。

一直以来，孩子脚上的多趾切还是不切的问题，是经常被大家广泛讨论的问题，今天我们再来讨论一下这个问题。我们先来看几个多趾孩子的家长对这个问题的看法：3岁多的小男孩，来门诊的时候，穿着明显大一码的鞋子，走的很慢。孩子不慌不忙，妈妈则比较着急，脱掉孩子的鞋子和袜子后便说：“他的脚穿鞋子磨脚，好了又磨破，买鞋子要买大一码。”我一看，孩子左脚边上鼓出来的地方确实磨得比较厉害。孩子痛苦，妈妈心疼，一直都是买大一码的鞋子穿。妈妈想切，希望孩子能买正常码数的鞋子穿。14岁的体育生，一米九的小伙子，左脚多趾。小伙子的爸爸妈妈说孩子生下来的时候脚趾非常整齐，猛一看根本就看不出异常，只有数的时候才发现有六个脚趾。小时候整整齐齐没问题，长大之后，体重逐渐增加，脚在负重，问题慢慢就出现了。小伙子要打篮球，但脚上的不适已经严重影响体育训练了。虽然小伙子自己说还好，可以继续坚持。但爸爸妈妈不愿意孩子再继续忍，希望能够在合适的时机解决问题。我记得还有一个宝宝，刚出生几天，爸爸就带着她来门诊看多趾了。细心的爸爸说想在宝宝小时候就把多趾切了，因为他说宝宝生下来和姐姐长得像是复制粘贴的一样，长大了肯定很漂亮，不想多趾影响到孩子的心理健康。多趾整整齐齐，切还是不切其实来我门诊的家长，问这个问题的人非常少，大多数家长都是带着切哪根、难度如何、麻醉问题等而来。为什么呢？其实很好理解，再整齐的畸形也是畸形，孩子的前足会宽。不论是单足还是双足的问题，孩子穿鞋子会不舒服。另外，就像有些家长担心的一样，孩子穿凉鞋一看就看出来了，容易引发其他小朋友的好奇。如果小的时候把手术做了，疤痕小，孩子没有印象，不影响以后。而如果成年来做，很不好做，骨结构的异常会非常明显，有时候赘生的跖骨会把其他跖骨都顶开，长的过程中慢慢脚会越来越宽。一个成年多趾病人小时候看不出来，长大了畸形越来越严重，相当于畸形被扩大了。对于我们医生来说，手术难度是增高的。对于病人来说，恢复的效果是变差的。而且成长过程中必须要一直面对畸形的问题。因此，碰到多趾的问题，在有条件的前提下，早做会更好一些。多趾治疗案例这是一个好动的小宝宝，脚上的钉子还没拔，就想玩蹦床。对于多趾，没拔钉子以前，不能剧烈运动，家长照顾时要多注意。拔了钉子以后，早期不宜剧烈运动，要慢慢开始锻炼。术前6根脚趾，术后5根脚趾。“6”变“5”，小脚丫“瘦身”成功！这是双足多趾的一个孩子，左脚和右脚都有6根脚趾，但又有些不同。用孩子家家的话来说，就是一个好搞，一个不好搞。（家家：湖北话，指外婆）现在手术已经做完了，不影响孩子学走路，还能避免孩子长大后出现心理问题。从我的经验来看，脚上的多趾导致最多见的问题就是穿鞋时候的不适和摩擦。因此，对于多趾畸形，家长要为孩子考虑的长远一些。

多指术后，疤痕往往是单侧的，会存在牵拉的问题。疤痕的牵拉是造成术后侧偏的一个非常关键的因素。所以，术后可以通过支具的固定来起到对抗疤痕的牵拉效果，从而达到术后手指的外形、力线一直处于比较良好的目的。

面对孩子存在多并趾的情况，很多家长在门诊时问得最多都是“孩子多并趾，手术后多久可以走路？”。毕竟脚能动，人也相对会更自由。尤其是小孩子，平时皮得很，不让他动，很难让他一直安静地呆在床上。对于多并趾来说，术后多久可以走路，这个取决于病情的严重程度。一般来说，比较简单的并趾，由于只有皮肤组织粘连，一般将并趾分开后，三到四周左右的时间，就可以恢复走路。比较复杂的并趾类型，比如说，第四第五趾的并趾或者是伴有多趾，手术会涉及到截骨，因此，一般需要6-8周左右的时间进行恢复。

拇指尺偏畸形常常由三节拇指畸形，可合并多拇畸形，需要与拇指末节肥大骨骺鉴别！三节拇的中节指骨多表现为三角形骨块，称为delta骨，由于有三角形的“楔子”存在，从而导致拇指尺偏畸形，这种三角骨不同的大小决定了治疗方式的不同。对于年龄小、骨块小的患儿，可以行骨块直接切除，关节面修整手术，并用一枚克氏针固定。术后桡侧关节仍会有一定的间隙，可以期待患儿后期软骨的发育代偿逐步修复。年龄偏大的患儿可以做关节融合术。不同骨块大小决定了不同的截骨形式！术后石膏固定，克氏针固定4-6周！