二尖瓣狭窄

对于年轻患者，如果二尖瓣解剖合适，建议首选二尖瓣球囊扩张。因为二尖瓣球囊扩张可以反复多次进行，手术效果良好。等到不能再进行球囊扩张的时候，如果年龄足够，可以直接换生物瓣，这样的手术方案设计整体生活质量比较高。对于高龄患者，如果外科手术高危的话也可以考虑进行球囊扩张术。

风湿性二尖瓣疾病是我国心脏瓣膜病的主要病因之一，是影响国人健康的重大疾病。近年来，风湿性二尖瓣的修复手术已在国内多个中心开展，手术例数逐年增加，相关手术技术总结、中长期随访结果的研究论著也陆续发表。鉴于此，国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，最终形成并正式发布的2022年版《风湿性二尖瓣病变外科治疗指征中国专家共识》。以下情况下，中国专家共识中认为达到手术时机，应尽早手术：现实中，很多患者虽然已经达到了手术指征，但因为症状不重，以及对手术治疗的顾虑，选择继续保守治疗。然而，这些患者并没有意识到，风湿性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蚀着心脏功能和预期寿命。下边我来介绍一个具体的案例。吴女士，68岁，吉林省人，4年前出现活动后胸闷、心悸症状，当时检查心超即发现存在风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄。吴女士及家人考虑症状还可以忍受，所以继续药物治疗。随后症状每年都在加重，尤其是近期轻度活动即出现气短，日常生活明显受限，这时才决定接受外科手术。入院后，心电图提示：心房颤动QT间期延长；心超提示：风湿性心脏斌，二尖瓣重度狭窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通过心超视频可见，二尖瓣瓣叶增厚，瓣缘处尤为严重，前叶瓣缘下可见钙化结节，活动度明显下降，后瓣叶尤为明显。心脏彩超视频吴女士有以下特点：1.二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2；2.有心房颤动；3.心力衰竭，心功能III级；4.左心房前后径明显增大＞45mm，这些说明吴女士的手术指征明确，符合条件越多，越说明手术时机偏晚。手术如期进行，术中探查二尖瓣瓣叶病变严重，无法进行瓣膜修复，且瓣环较小，不适合生物瓣植入，因此只能换了机械瓣。手术同期做了房颤的射频消融。术后恢复顺利，复查人工二尖瓣机械瓣工作正常，心律恢复窦性心律。试想，如果将手术时机提前，在房颤出现之前，可能通过二尖瓣的修复即可以达到治愈的目的。

心脏二尖瓣病变，包括反流和狭窄，是成年人中最常见的心脏瓣膜病。这些病变如干预不及时，会出现房颤，而房颤的出现会明显加重病情。对于二尖瓣疾病合并房颤的患者，在处理时如何看待两者的重要性呢？房颤的治疗仅是“锦上添花”吗？王女士，57岁，江苏省人，发现风湿性二尖瓣狭窄10余年，一直保守治疗。近2个月，患者心悸症状加重。查心超提示：风湿性二尖瓣重度狭窄，轻中度三尖瓣反流，肺动脉高压。心电图提示：快心室率房颤。入院后，查动态心电图，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反复出现心悸症状，心电监测提示白天心率多在130-150次/分。完善术前准备后，同期行二尖瓣手术+三尖瓣修复+房颤射频消融术，术中切除左心耳，见左心耳内血栓形成，按照国际公认的MazeIV方案，行房颤的射频消融。术后患者不仅获得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流动力学结果，同时恢复了正常的窦性心律。通过这个案例，我们可以看到及时处理房颤的重要性，尽管王女士术前已经在吃华法林抗凝，但还是形成了左心耳血栓。一旦发生血栓脱落，则可能发生脑梗等严重并发症。如果只处理瓣膜，房颤不处理，那么王女士术后还会有心悸的症状，药物很难改善，心脏功能及生活质量也会受影响。根据我们的经验，对于合适的患者，采用标准的MazeIV消融方案，治愈房颤是很有把握的，这对二尖瓣疾病合并房颤患者是非常重要的。

心脏外科手术让很多患者有种莫名的恐惧，因为未知、所以恐惧，可以理解。很多患者对心脏外科手术还有很多认识上的误区，常常听到患者问到的一个问题：医生，心脏开刀我的骨头要被拿掉吗？心脏外科手术的种类很多，不同的手术方式，手术入路也不尽相同，但是可以肯定的回答是：心脏手术不需要取掉患者身上的骨头。传统经典的心脏外科手术入路是胸骨正中切开术，胸骨由三部分构成：胸骨柄、胸骨体、剑突构成，胸骨正中开胸是沿着胸骨正中线打开，手术结束后再采用钢丝或胸骨固定装置（钢板、扎带等）进行胸骨复位固定，通常两三个月骨头可以愈合。随着心血管外科技术的进步，有很多心脏外科，如主动脉瓣、二尖瓣、升主动脉手术，手术可以通过部分胸骨切开的方式来完成，这样切口更加小、美容效果更佳优越。还有一些单纯瓣膜病变，如二尖瓣手术，主动脉瓣手术，可以通过肋间手术切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，术后患者的康复也非常快速。总而言之，心血管外科手术并不像广大患者所认为的，手术非常危险，开了胸，整个人就不完整了。目前心脏外科技术、体外循环技术、心血管麻醉技术、重症监护技术及护理团队的进步，已经让心血管外科手术变得非常安全。

二尖瓣位于左房和左室之间，起单向阀门的作用，心脏舒张时二尖瓣开放，收缩时二尖瓣关闭。正常人二尖瓣开口面积在4～6平方厘米之间。风湿会侵犯二尖瓣，导致二尖瓣交界粘连，瓣叶增厚钙化，腱索粘连增粗短缩，最终致二尖瓣开口面积严重缩小，二尖瓣重度狭窄，开口面积小于1.5平方厘米以下。这就是我们临床上常见的“鱼嘴样”二尖瓣狭窄。重度二尖瓣狭窄需行外科手术，瓣膜条件好的可以修复，如果钙化严重，瓣下结构差，则行二尖瓣置换，根据病人年龄，身体情况和需求置换机械瓣或生物瓣。