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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 舍曲林属于5-羟色胺再摄取抑制剂，可用于治疗抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍（PTSD）、经前期紧张症、社交焦虑障碍。在儿科患者中可应用于强迫症治疗，推荐剂量下已有确切可获益的疗效。推荐剂量舍曲林可用于治疗6-12岁儿童强迫症，起始剂量推荐为25mg，每日1次；也可用于治疗13-17岁青少年强迫症，起始剂量推荐为50mg，每日1次。临床试验证明，患者可以在25-200mg/日范围内给药，可有效治疗6-17岁儿童强迫症患者。若舍曲林25mg/日或50mg/日的疗效欠佳，增加剂量（最高200mg/日）可能使患者获益。此外，儿童强迫症患者的体重通常低于成人，给药前应考虑此点，避免过量给药；舍曲林的清除半衰期为24小时，剂量调整间隔不应短于1周。用药注意事项那么舍曲林在应用中有哪些注意事项呢？需要注意以下几点：1.口服舍曲林胶囊时，应吞下整个胶囊，不可打开、压碎或咀嚼；2.在开始使用舍曲林之前，应筛查患者是否有双相情感障碍、躁狂或轻躁狂的个人史或家族史；3.停用舍曲林后可能会发生不良反应，尽可能逐渐减少剂量，而不是突然停用。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年10月10日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01强迫症的问题是由强迫思维和强迫行为的严重程度和强度，以及患者的态度决定的。治疗的核心是打破负反馈循环(强迫思维一焦虑一强迫行为一暂时缓解一强迫思维加重)。重建正确想法，必须毁灭与强迫相关的行为。因此，儿童强迫症的主要治疗是从行为治疗入手。要想做到这点，需要学习处理信息和调节关于想法和行为引起不良情绪和控制的方法。治疗方案应该包括一个长期目标，重点发展提高功能、减少痛苦的信念和模式。短期目标可以专注于教育、认知行为治疗、系统脱敏疗法、眼动脱敏和再加工及认知重建。认知一行为疗法(CBT)具有明显的疗效和成本效益，其重点是扩大治疗中患者的自我效能感、独立、参与、自我监督与控制，但其主要适合学龄儿童，放松训练及自助干预也适用于青少年强迫症患者。对于学龄前儿童应以示范法、消退法和家庭治疗为主。药物治疗方法在急性期非常必要：一是避免形成负性循环；二是有助于心理治疗的成功。目前药理学的进展可以解决与强迫症有关的大脑方面的功能异常。02对于轻度没有共病的患者，CBT是首选方案。当然，其他的如正念治疗、森田疗法都是可以运用的。对于症状严重、共患其他疾病、认知功能低无法配合CBT的患者，推荐5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)药物治疗。如果可以，CBT和SSRIs联合方案最好。美国食品药品管理局(FDA)批准可以用于治疗儿童强迫障碍药物有(排序按照FDA强迫障碍适应证的时间顺序)：舍曲林(6岁以上)、氟西汀(8岁以上)、氟伏沙明(8岁以上)和氯米帕明(10岁以上)，中国国家食品药品监督管理总局批准的有：舍曲林(6岁以上)、氟伏沙明(除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年)和氯米帕明(5岁以下儿童没有相关资料)，SSRIs在治疗第1个月能增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童患者自杀的风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。儿童强迫症的治疗起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后的可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要心电图检查来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年06月01日261
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01国外报道儿童强迫症患病率为0.25%-4.00%，发病平均年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。青春期后性别差异缩小。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。02儿童强迫症可能的病因包括遗传因素、生物学因素、人格发展和环境因素。生物学因素：各种原因导致5-羟色胺类神经递质失衡遗传因素：家族聚集性环境因素：父母对孩子过于苟求，生活规矩、僵化刻板等。突发严重疾病、外伤、急性精神创伤或长期处于过度的精神紧张状态、精神负担过重等，均可成为诱发因素，促使症状出现。显然，儿童强迫症与成人强迫症既密不可分，又各有特点。特别是在后DSM-5时代，DSM-5取消了儿童和青少年专有精神障碍分类，按生命周期排序将儿童和成人精神障碍一起分类，这是由于儿童的精神障碍可以发展成为成人的精神障碍。03 成人的精神障碍也可以在儿童时期发生(超过50％成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期)。儿童强迫症就是这样一类儿童特征明显又不需要单独分类的精神障碍。关键是要把儿童的心理发展特点和临床症状特征弄清楚。简单地讲，两者临床症状术语是一样的，但其内涵、诊断和治疗有所不同。因此，了解儿童强迫症的临床特点，规范儿童强迫症的诊疗行为至关重要。 儿童强迫症的典型表现与成人一样，但是表现形式带有发展和多变的心理学特征，甚至有的儿童将强迫症状当做秘密而隐藏起来。这些都导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。1、强迫观念一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出，但儿童强迫症也会表现出同成人相似的强迫担心或怀疑、强迫回忆、强迫性对立思维、强迫性穷思竭虑等强迫思维。2、强迫行为强迫性仪式动作、强迫计数、强迫检查、洁癖和强迫洗涤在儿童中也很常见，但是这类儿童，如不让他重复这些动作，会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果他们反复进行这些动作，也并不会像成年强迫症患者那样，有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，孩子对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已；但严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。3、一过性强迫值得注意的是，在儿童正常发育阶段，也会出现一些强迫现象。例如：不可克制地去碰触周围的一些东西；走路遇到路面有裂缝时就不自主地跳过去或总重复唱一名歌词；上床脱衣服时，总有拍胸捶腿等习惯性动作。然而这些动作没有痛苦感，也不影响儿童的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。4、替代性或感应性强迫儿童不但自己有强迫行为，还要求他的父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲出现和孩子同样的强迫行为，多见强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等。主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，以独生子较多见。如有些照料者(主要是单亲母亲或祖母较多见)不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为是常见的共患现象，应注意仔细分析和识别。04 儿童强迫症的临床评估主要是通过详细的病史询问、精神检查、体格检查和必要的辅助检查对临床特点进行评估。注意有些年龄小的儿童自我表达能力有限，往往由父母或监护人代主诉，要注意他们对症状描述的准确性。精神检查也多采用经典的观察结合交谈的方法，对年龄较小、性格胆小、适应困难的儿童，以观察和关心式询问结合游戏来完成精神检查。注意观察儿童对陌生环境的反应、对父母离开的反应、对玩具的兴趣、玩玩具的方式、有无重复的言语和行为；了解言语及非言语沟通的能力以及有无多动、抽动和刻板怪异动作等。有些心理评估量表可以作为参考，如儿童耶鲁一布朗强迫症评估量表儿童版；Achenbach儿童行为量表。但要注意应用量表不能代替医生做诊断。从文字上看，儿童与成人的诊断标准是一样的，关键是如何识别儿童的强迫症状和临床特点，如何个体化地使用这些标准。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年05月26日405
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王晨阳副主任医师 南京脑科医院 儿童心理研究中心 案例：12岁男孩，反复检查，洗手，买东西二年余。两年前，孩子因没有听清老师要求而遭老师批评，后渐渐出现放学后，打电话问老师相关问题，有时候，晚上10点过后也要打电话，影响老师休息。一次，作业本掉在地上弄脏了，被老师批评后，就反复检查作业本有没有破，有没有脏，甚至，作业一写错就要重写，发展到把旧的作业抄到新本子上。一回家，进门要反复检查身上干不干净，东西带没带，常常需要40分钟以上。反复检查作业，检查书包，经常检查到凌晨1-2点钟。作业本及书包一有皱褶就要换新的，常常两三天就要买一个新书包。有时候，强迫母亲反复洗手，直到自己认为干净为止。上厕所，常常需要40分钟，洗澡要2-3小时，反复擦洗。 这是一名患有强迫障碍的孩子。强迫障碍是一种真实存在，困挠本人及家人的一种慢性疾病。常会影响孩子的学习和生活。 儿童少年在心理发展过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式样动作，如走路数格子，反复折叠手绢等，这种带有一定规则或被孩子赋予特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消退，不会给孩子带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。而强迫障碍是一种病因复杂、表现形式多样的疾病，是以反复出现的强迫观念和强迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和对各种事物适应困难的一种慢性疾病。 强迫动作常表现为：强迫询问、强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫仪式性动作等；强迫观念常表现为：反复害怕细菌、害怕自己会偷东西、害怕自己会伤害他人；强迫怀疑，对刚说过的话或做过的事加以怀疑，学龄儿童怀疑自己作业完成没有，做错了没有，上课书带齐了没有，一般情况下强迫怀疑和强迫动作同时出现；强迫回忆；强迫性穷思竭虑；强迫对立观念等。孩子常会试图用其他思想动作来对抗强迫观念。 儿童少年强迫障碍的临床表现与成人有所不同，有的孩子强迫症状突出但不典型，无明显的反强迫倾向和相应的焦虑情绪；有的孩子以繁杂的仪式动作为主；有的孩子不仅自我强迫还摆布其父母参与，如果不能满足他们的愿望，则暴躁不安，甚至冲动伤人，迫使父母就范，以配合其强迫动作。 从发病年龄来看，较早的报道有2岁，6岁，8岁儿童，但更多的强迫障碍起病于青春期。男性发病年龄常在青春前期，女性发病年龄常在青春期。大约50%的成人强迫症患者起病于青春期。如果不治疗，青少年强迫会影响终身，会增加罹患焦虑、抑郁、回避型人格障碍的危险性。从病因来看，强迫障碍是一种大脑物质代谢异常和某些区域功能异常所导致的疾病。部分孩子与A型溶血性链球菌感染后免疫有关。成功的治疗主要包括药物治疗和心理治疗两个方面。SSRIs是最优选择，其次可以选择氯丙咪嗪。心理治疗中，认知行为治疗是唯一被研究证实有效的心理治疗手段。生物反馈治疗，精神分析治疗或内心导向性的心理治疗已被证实对强迫障碍无效（Rapoport,2007）。至于森田疗法，国内张向阳1994年的研究发现森田疗法治疗强迫症有较好的疗效，但有学者研究报道在森田疗法中绝对卧床期出现大量幻听、不得不终止。如果孩子有让家长担忧的强迫行为，一定要向专业人员求助。儿童少年期强迫障碍发病率不低，但治疗率很低。70%得到有效治疗的孩子会持续获益。2009年06月08日9132
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