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钟华清副主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 我们说啊，现在的孩子为什么心理承受能力那么的脆弱了啊，有些父母就会说，以前呢，我们小的时候啊，就是在家啊，帮爸爸妈妈干农活，还要带弟弟妹妹啊，那那个时候物质啊那么匮乏的年代，我们的心理能力啊都比较强，那为什么反观现在都是啊，物质非常丰富的年代，为什么孩子动不动就说自己焦虑了，抑郁了，厌学了，其实反观来说呢，大家想一想，现在的孩子啊，很多时候他啊，基本上他的生活模式是两点一线的，这个学校的家，然后他的放学啊，上学都是爸爸妈妈带的，其实呢，他跟同伴之间啊，学校以外的一个沟通的时间是非。 非常的少的，更不用说户外的一些啊，嬉戏打闹啊，所以户外的一种沟通运动是比以前是少了啊，如果这个时候他们遇到一些情绪啊，没有通过这个跟同伴的一个很好的户外的沟通，可能就会难以去排解自己的情绪，然后他们现在孩子们呢，更多的一个沟通模式就是在互联网啊，在手机上面啊，比如他们通过打游戏啊，他有些孩子就会说游戏呢，其实他并不是完完全全想玩，是通过游戏是达到一种社交，所以我们说了这种社交由我们以前啊，那个年代家长那个年代户外的社交来变成了啊，其实就是在网络的虚拟的世界里面，所以这个时候孩子往往如果他遇到心理问题啊，03月27日
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李斐心理咨询师 医生集团-北京 线上诊疗科 现在条件好了，为什么孩子却更容易出现心理问题就过去呢？就我们社会生活的节奏，首先没有那么快啊，就看起来其实家长对孩子可能有一些打呀骂呀，有些管教，但是那个时候我印象当中我们小时候都是叫家属院嘛，就实际上可能同一个大院里的孩子都是非常熟悉的，所以我们到了放学就男男孩女孩都在一起，男孩可能就弹这个弹弹那个叫什么弹珠啊，女孩就在一起，这个跳绳跳皮筋，所以就尽管可能家里被妈妈刚臭骂了一顿，或者被爸揍了一顿出来了，那小伙伴们在一起一完了一交流，诶，发现好像大家都这样对吧，然后整个玩下来之后，我们的心情就舒畅了啊，然后压力消解了，然后就回家该干嘛干嘛去了，但是你会发现现在社会首先节奏不一样了，我们的节奏越来越快，就在这个大城市当中哈，就每个人的生活，在我们说开玩笑生活在像鸽子笼子一样。 嗯，然后周围的小伙伴好像大家也很少在一起去交流和游玩，回到家里以后呢，嗯，看起来可能我们每个人都有自己的房间，但是实际上我们都被固定在了自己的那个小格子面前，家长一旦情绪上有什么问题，或者说发现孩子做了一些什么事情，可能我们马上就会把所有的关注点都放到孩子身上，尤其是这个我觉得疫情以后啊，嗯，我们跟孩子这个交流2022年10月09日118
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 教育家爱尔维修有句话说：即使是普通的孩子，只要教育得法，也会成为不平凡的人。然而我发现，现实生活中，多的是不懂教育却还对孩子各种不满意的父母：有的家长习惯性打击、批评孩子，在他们眼中，好像孩子永远有不足。殊不知，越是盯着孩子的缺点，孩子就越是无法长成父母满意的样子。-01-挑剔的家长，容易养出低自尊的孩子作家三毛就曾写信给父亲控诉：我这一生最大的悲哀，并不是要赚得全世界，而是请您欣赏我。父母对孩子充满爱，也总是乐于帮孩子找问题，指出孩子哪里做得不好、有什么缺点——这种题都能做错了，怎么这么笨啊！每天起床这么晚，拖拖拉拉，以后怎么办？要主动跟阿姨打招呼，怎么这么没礼貌……多数家长不以为然，但挑剔，很容易养出低自尊的孩子。一位心理咨询师分享过一位来访者的故事：来访者是位女孩，女孩的母亲是一名老师，对她要求颇为严格。父亲是工厂老板，平时工作忙，很少回家，就算在家，父母二人的交流相处时间也很有限，十分别扭。在她的年幼环境里，母亲总是挑剔和苛责，无论学习、生活、长相、性格，在母亲眼里永远都能找到各方面比她优秀的孩子，常常表现出否定甚至嫌弃。女孩10岁的时候，家里多了个弟弟，她发现父亲很会关心人，母亲也并不刻薄，只不过这一切都仅对弟弟，而她自己，从不配拥有父母的偏爱和特殊对待。《自我觉醒，给孩子最好的原生家庭》一书中提到：父母对孩子的苛责，伤人的态度，偏见，以及不合理的期待，都会内化在孩子的自尊感中从而形成一套反自我的内在声音。从母亲的镜映中，孩子最早形成对自己的感受，在母亲眼里，她看见的是满是缺点的自己，于是她也坚信，自己就是糟糕的。她对咨询师说：虽然别人都说我的条件还可以，但是我很看不上自己。学生时期，她曾担任班干部，成绩很好，待人接物表现得可圈可点，在老师和同学眼中，是个很优秀的人。成年后，遇到很喜欢她的男生，她的第一反应却是“配不上”。她说：谈条件的爱情，对我来说更踏实一些，碰上一个什么都不图只想对我好的，比起惊喜，更多的是惊吓。孩子从小得到的爱，越是苛刻，越是有条件，孩子的自我价值感就越低。工作后，面对有挑战的项目，她不认为自己真的有能力完成。生活中，无论面对朋友还是伴侣，她不相信自己是值得被爱的，也不敢主动付出，怕把握不好分寸，和别人发生矛盾，第一反应是自己的问题，活得畏首畏尾。父母表现出的不满意，孩子可能不会反驳，但不代表打击和伤害会消失。这些阴影，会一直贯穿岁月，永远定格在孩子的生命里。-02-父母越挑剔，孩子越没动力很多亲子矛盾，大多源于父母的不懂欣赏，也源于大人习惯于用大人的眼光来挑剔孩子。上周和家人去露营野餐，所有人都围坐在一张桌子上烤烧烤。吃烧烤的时候侄女因为碗边太烫了，就放在桌子上吃，筷子里的肉都还没夹到嘴边，她爸爸就用一种十分嫌弃的口吻，当着全家人的面说她：抬起碗来吃，十几岁的姑娘了，吃饭没个吃相。就这一句话，就像一盆冷水一把浇灭了孩子的好心情。事后侄女找我哭诉：大家都这样吃饭，只有我，手一抬就能挑出多少毛病，真的很无力，到底要我怎么做他们才会满意啊？父母对待孩子不好的言辞和行为，会让孩子怀疑自己是否真的一无是处。在精神分析理论中，人格结构被分为三层：本我、自我和超我。本我代表了原始的冲动、欲望。超我则代表了道德感。自我是在两者中间，协调冲突。当我们的本我有一些冲动和渴望，超我会用它的道德感去压制本我，从而影响自我的行为选择。如果个体在童年早期，受到了来自父母、同伴、老师或其他权威者过多的指责与评判，超我的力量可能会发展得过于强大，从而形成“虐待性的超我”。具有“虐待性超我”的人看似优秀自律，其实却可以说是一种“自虐”。他们往往会过度地以外部的规范和准则对自我进行评判和约束，不停地指责和贬低自己，对自尊造成伤害。很多父母可能会觉得，这不是挺好的吗？一个人可以对自己要求高，也更容易成功，殊不知，过度要求自己，反而会适得其反。比如有的孩子平时成绩挺好，但一到重要考试就掉链子，有的会厌恶学习，排斥学校；有的难以承受巨大的学业压力，不愿向父母求助，自己又难以排解负面情绪，变得易怒，情绪失控……在这种情况下，他们其实是被迫在保持自律。一旦失败，他们的自我就会被那个虐待性的超我“惩罚”，从而陷入深深的羞愧和自我厌恶。而负面情绪，会显著影响我们的自制力，反而让自律变得更加困难，在追求目标的过程中陷入恶性循环。如《蛤蟆先生去看心理医生》书中所说：没有一种批判，比自我批判更强烈，也没有一个法官，比我们自己更严苛。影响一个孩子变优秀最重要的因素，不是意志力，而是情绪。挑剔、苛责并没有给孩子向上的动力，相反，给孩子带来了坏的情绪，而坏情绪，只会让孩子痛苦，朝着优秀的反方向发展。-03-父母对孩子最大的托举，是深深地理解和接受漫画家宫崎骏说：父母对子女真正的爱，是理解、欣赏和鼓励。我们希望孩子变好，却总是用批评的方式，孩子怎么会可以去做呢？只有先读懂孩子的内心，父母的教育才起作用。1.看见孩子的优点樊登老师曾说：每一个孩子一定有不完美的一面，更多的去看好的地方，发现亮点，才是一个孩子成长进步的方向。当你不断的让亮点变得越来越多，阴暗的地方就会变得越来越少，这才是让孩子获得自尊自信的方法。前几天在朋友圈看到一位妈妈的吐槽孩子难教育，假期里每天追着打着让孩子做作业，但孩子很是叛逆，只知道画画，一天能画一幅。看完孩子的作品，我发现，该教育的不是孩子，是家长。孩子的画作很有灵性，看得出很有天赋，并且对色彩的敏感度很高，用色大胆，线条均匀。最重要的一点是，对于自己喜欢的事情有着极高的自律性。孩子坚持画画的优点选择视而不见，反而只知道批评孩子。如果这位家长能看到这些优点并且表扬他，孩子会有强烈的被认同感，充满自信也会更愿意接受其他挑战。女科学家芭芭拉·麦克林托克有句话：我是一朵秋天的雏菊，我相信，不是每一朵花都在春天里开放。养育孩子，是一门欣赏的艺术，每个孩子都是独一无二的，接纳孩子原本的样子，把目光聚焦在孩子的优点上，孩子才能恣意生长，活出自我。2.直接说出需求，调动孩子的胜任感《非暴力沟通》一书中说：如果我们通过批评来提出主张，人们的反应常常是申辩或反击。反之，如果我们直接说出需要，其他人就较有可能作出积极的回应。认识的一位家长，希望孩子假期能学着做家务。她会每天早上把菜买好，然后跟孩子说：今天妈妈有点事情，做饭的任务就交给你了，我买了一些菜，具体x点的时候你就可以开始准备了。把做饭的流程全给孩子说一遍，最后说：要是你喜欢做什么你就自由发挥，妈妈相信你有这个能力。具体提出要求，孩子才能准确接收到信息从而执行，给孩子留下自由发挥的空间，还能让孩子从中获取胜任感。要求要具体明确，别让孩子猜你的心思，沟通才能更加顺畅，也才能更好地配合。3.注重培养孩子的软实力心理学家钱志亮说：真正决定孩子一生的，永远不是短期内的成绩表现。在孩子的教育上，很多家长都本末倒置，催着孩子努力考高分上名校，只是拥有高分也不够，还要多才多艺考级拿奖给孩子施加压力，这样只会导致亲子双方都身心俱疲。哈佛大学曾经耗时75年，研究个体的成长问题。追踪了724名男性的家庭以及健康的状况。研究表明，那些长大后有出息的孩子往往具备着以下四大特征：一、具备良好的人际关系二、有问题意识和钻研心理三、拥有极强的独立性格四、学习的心理永不止步比起分数更应该培养孩子的品质，真正能成就孩子的是坚持不懈的努力，强烈的求知欲、上进心以及对目标的坚持追求。心理健康、自尊自信的建立、人格发展、思维能力、抗挫折能力、自我管理能力，这些内层能力，才是影响孩子一生的重要“软实力”。多关注孩子自身的成长，强调过程而不是结果。心理学上有个著名的“瓦拉赫效应”，它告诉了我们：孩子的智能发展是不均衡的，都有强点和弱点。一旦找到最佳点，使智能得到充分的拓展，便可取得惊人的成绩。教育孩子，我们都应该懂得一个道理：不是每一颗种子都是橡实，可以长成高大的橡树。不要用父母理想中的完美标准来要求孩子，不满意的高要求背后，是苛求，更是限制。放下对完美的执念，把一个更健康的环境交到孩子手里，而不是努力追赶让自己的孩子成为赢家。2022年09月18日657
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郝贵峰副主任医师 临沂市人民医院 临床心理科 童年情绪障碍起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯等情绪异常,与儿童的发育和境遇有一定关系,与成人期神经症无连续性。 概述 情绪 情绪是指个人不同于认知或意志的、精神上的情感或感情(《简明牛津英语词典》从心理学角度给情绪所下定义)，情绪包括愤怒、悲哀恐惧、快乐喜爱、厌恶、羞耻等基本范畴。四种基本情绪是喜、怒、哀、惧。 儿童的情绪发展特点 发展心理学的研究结果显示，儿童的情绪发展有以下特点： ①取决于遗传和环境因素的共同作用。遗传主要体现在大脑皮质和内分泌系统的成熟程度上；环境因素则表现在儿童与其生活中关系密切的人的依恋程度上。 ②在整个儿童时期情绪的分化在不断增加着。儿童本身能体验到的情绪活动逐渐成熟和分化，而且能用语言去形容或描述。 ③儿童情绪发展不断受到认知行为结果的影响。 定义 过去的文献多将童年情绪障碍称为儿童期神经症(childhoodneurosis)。由于儿童情绪的分化不像成人那样明显，故目前很少使用儿童神经症一词，而改称童年情绪障碍(emotionaldisorder)。 区别 儿童情绪障碍不同于成人的神经症，其主要区别在于： ①临床表现较成人简单，往往是躯体症状或某一症状突出，自主神经系统症状明显； ②学龄前儿童的情绪障碍类型难以划分随着年龄增长，临床类型逐渐与成人接近； ③儿童阶段男女患病率差别不大，少年期以后，女性患病率逐渐增多； ④病程多是暂时性的，很少持续到成年期； ⑤儿童期情绪障碍与成人期神经症之间没有明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发育趋向的突出化而不是本质的异常。 原因 童年期的情绪障碍主要由社会心理因素所致。与儿童发育和境遇有一定关系，如：遇有某些应激因素或因家庭环境不良、教育不当等导致的，以焦虑、紧张、强迫、恐惧或害羞等一类情绪障碍。 患者自身感到痛苦，并且影响了正常的学习和日常生活。一般无器质性病变，成年后很少出现神经症性障碍，病程多短暂。 目前，除了个别的常发生于儿童期的病症（如：分离性焦虑症、学校恐惧症）以外，一般还是沿用成人的诊断术语和诊断标准，如：儿童焦虑症、抑郁症、恐惧症和强迫症等。从以上状况不难看出，童年情绪障碍的疾病概念、诊断标准分类比较混乱。如何解决这个问题，仍然儿童精神病学所面临的艰巨任务。 流行病学 童年情绪障碍是比较常见的儿童精神疾患。但详细的、全面的流行病学调查资料较难获得。 究其原因，可能由于儿童心理发展水平的限制，他们在使用语言表述自己的情绪心境体验时，有一定困难，由此影响了诊断，同时也与儿童精神障碍分类及诊断标准的不统一有关。当然，这其中也不排除与不同国家、地区环境和观念对诊断意见不同所产生的影响。 分离焦虑 近些年，分离焦虑渐受关注，国外研究发现分离性焦虑障碍随年龄的增长而增多，在一般儿童人口中占3.5%～5.1%。在青春期及少年中为0.7%～4.1%。曾有报道，对临床91名儿童研究发现：分离性焦虑多发生在13岁以下、低经济水平的白种儿童，过度焦虑多发生在大于13岁、中等或高经济水平的家庭。国内调查各类情绪问题的发生率为17.7%，女性患病率较男性为多。女∶男为3∶1。城市患病率高于农村。发作年龄多为儿童期，平均年龄约7.5岁。 学校恐惧症 学校恐惧症的确切患病率不清楚，美国学者Kenndy推测每年发生率为1.7%。 Chazan发现学校恐惧症占精神科病例的1%左右。 Miller发现在门诊的恐惧症患者中学校恐惧症占60%。 近几年，在上海市心理咨询中心儿童心理咨询门诊，学校恐惧症的发生率有明显增加的趋势。 学校恐惧症可见于儿童期的任何年龄，女孩多于男孩。 儿童抑郁症 一般来讲，学龄前儿童抑郁症患病率很低，约为0.3%。 青少年期抑郁症患病率为2%～8%。 随着年龄增大，患病率有增加趋势，而且女性多于男性。 目前，国内尚缺乏儿童抑郁症患病率流行病学调查的研究资料。 强迫症 强迫症比较常见，在一般人群中的患病率为1%～2%，约占儿童门诊的10%。男童较女童稍多，平均发病年龄为10岁。 一般起病比较缓慢，成人患者中约1/3是在少年儿童期出现症状。 儿童强迫症在美国5个多发地区进行的流行病学调查研究显示：在所调查的18 500各种成人中终身患病率为1.9%～3.3%。排除其他有关疾病后患病率为1.2%～2.4%。该患病率是普通门诊患病率的25～60倍，而且近半数患者是在儿童或青少年期发病的。在儿童的正常发育阶段中的某个阶段，部分儿童可能出现一些重复及强迫动作的现象如按一定顺序摆放物品，或自己的书本或生活用品被更换位置则不高兴，一定要按他的习惯放好，才能放心。这种情况一般不影响他们的正常生活并且在比较短的时期内便消失。 病因 多数学者认为与心理因素和易感素质有关。 心理社会因素 儿童的生活较成人单纯，但在家庭和学校等环境中，也会遇到各种心理社会方面的应激因素，如父母的过分保护，或过分苛求、态度粗暴等家庭不当教育方式，或学校不恰当的教育方式，意外生活事件的惊吓、身处矛盾无法解决等，均能对儿童心理活动造成不良影响，引起过分而持久的情绪反应。 遗传因素 父母将遗传基因传给子代，子代不仅继承了父母的体形外貌，也包括个性和情绪反应特征。该类疾病的发生，多是由于患儿具备遗传性易感素质与人格类型（如情绪不稳定和内向型性格的人），加上外环境作用于易感素质的结果。据报道，双生子同病一致率占47%，患儿家族中有相同病者占16.9%。 儿童时期患严重的躯体疾病 在疾病治疗的过程中，儿童容易产生情绪问题。 锌与儿童抑郁症 抑郁症分类广泛，最为特殊的要数儿童抑郁症。据调查研究发现，16%的儿童抑郁症表现与成人截然相反。除了表现在情绪冷漠、厌倦、自卑、胆小和行为冲动、厌世、不愿与人交际外，身体还会出现食欲低下、胸闷心悸，头痛胃痛，恶心，呕吐等症状。 儿童抑郁症的起因除了来自社会因素之外，还有可能是因为缺锌导致的。临床研究证明，儿童抑郁症患者的血清锌水平普遍低下，如果能及时补充，症状会有良好的改善。因此，锌凭借能够通过影响5—羟色胺的摄取而发挥抗抑郁作用，被认为是最有潜力的抗抑郁剂。 发病机制 根据童年情绪障碍中不同病症具体叙述如下： 儿童离别焦虑症 (1) 欲望得不到满足：按照Freud的心理动力学理论，当个体潜意识中出现心理冲突时则会表现为焦虑，这种冲突是由个体对欲望的需要和现实生活对欲望的限制造成的，是人格结构中“超我”与“本我”斗争的结果。 (2) 遗传因素：焦虑症患儿父母和同胞中约15%也有焦虑表现，MZ的焦虑共病率可达50%。 (3) 亲子关系不良：Bowlby(1977)认为，正常情况下，父母应给子女以安全而温暖的环境，但又不能使他们依赖这种环境。而亲子关系不良时，则表现为一方面对子女态度冷淡、要求苛刻；另一方面又让子女依附于自己，使子女处于一种无所适从的矛盾境地。 (4) 生活事件：在出现离别焦虑之前，往往会有生活事件作为诱因。常见的生活事件有：与父母突然分离、不幸事故、亲人重病或死亡、在幼儿园受到挫折等。 幼儿和学龄前期儿童实际遭遇或有可能与其依恋的人离别时，出现某种焦虑是正常的。 只有当这种分离的恐惧成为焦虑中心，并发生于童年早期时，才诊断为分离性焦虑症。 本障碍与正常分离性焦虑的鉴别关键点在于：针对与其依恋的人（通常是父母或家庭其他成员）分离时产生的过度焦虑，并非单纯是在许多场合的广泛性焦虑的一部分，其严重程度、持续时间及社会功能都异乎寻常（有诊断意义）。分离性焦虑如发生在发育过程中不恰当的年龄段（如少年期），不应在此诊断和编码，除非其是恰当年龄段的分离性障碍的异常延续。 本症的发生可能常常与拒绝上学有关，但拒绝上学是分离性焦虑的表现之一。需要指出，首发于少年的拒绝上学不应在此诊断和编码，除非其本质就是分离性焦虑的表现，并在学龄前就出现并达到了异乎寻常的程度。 学校恐惧症的病因 (1) 亲子关系不良：早在20世纪70年代，Bowlby就已经注意到了，亲子关系的异常可以导致学校恐惧症的发生。这种异常的亲子关系往往表现为：母亲多为慢性焦虑患者，总希望把子女留在家中与自己做伴；儿童害怕当自己去上学时，父母会遭遇到不幸因此自己要求留在家中；儿童担心自己离开家庭时会受到意外伤害，宁肯留在家中；母亲担心儿童去上学会发生不幸事故。 学校恐惧症和儿童离别焦虑障碍存在着十分密切的关系，两者都可能是亲子关系不良的结果。学校恐惧症患儿不愿意上学现象更多体现在不愿与母亲的分离，基本问题是与母亲分开后表现出来的严重焦虑症状。 (2) 学习中遇到挫折：大部分学校恐惧症患儿学习成绩好、自尊心较强。当他们在学校受到挫折或者学习上出现失败时，自尊心受到伤害产生强烈的情绪反应和痛苦体验，患儿不愿意面对这种困境，不想再次尝试这种痛苦体验而采用回避的应付方式待在家中。此时父母不适当的处理方式会加剧症状的严重性：①儿童的行为在家中得到保护和支持；②父母对儿童的不满和害怕采取附和、同情的态度；③父母对儿童的外出、上学表现出焦虑反应时，都可以使儿童的恐惧上学行为得到强化，学校恐惧症状越来越牢固。 儿童抑郁症病因 (1) 遗传因素： 遗传因素在情感性精神障碍发病率中所占的重要性已为多数学者所共认。虽然儿童抑郁症的遗传学研究没有成人患者那么多。以下3种研究也说明遗传的重要性： ①成人抑郁症患者的父母抑郁症较多； ②纵向研究和横向比较研究均发现抑郁症患者的子女患抑郁症的比例较预料的要多； ③一组研究结果显示抑郁症儿童的亲属中情感性障碍的比例较高。其中，Harrington的研究小组于1993年发现抑郁症儿童亲属中抑郁症障碍的终身患病率是非抑郁症对照组的近2倍，这样的结果提示：儿童抑郁症和成人抑郁症存在的遗传性联系。Akiskal(1986)报道情感性障碍MZ同病率为76%，DZ同病率仅为19%。 (2) 心理社会因素： 关于心理社会因素对儿童抑郁症的影响，有以下3种观点： ①亲代对子代的影响亲代的抑郁症可以影响到子代的生活环境，使子代出现抑郁症状疏远亲子关系、家庭气氛不和等，这些因素都可以导致儿童出现抑郁症。 ②早年急性生活事件、丧失父母生活困难逆境、易患素质是儿童抑郁症的诱发因素其中逆境对儿童的影响不仅是困难，更重要的是父母对困难的态度和战胜困难的信心懦弱的态度和信心不足会促使儿童出现抑郁心情。 ③特殊的生活经历使儿童出现抑郁症状，如父母离异洪水、地震等自然灾害战争身处集中营躯体虐待，性虐待和心理虐待，都意味着在儿童抑郁症的发病中起重要致病作用。 从心理学机制上讲，习得的无助感(learned helplessness)是抑郁症的主要心理机制。无助感往往给人带来对期望的等待，无望的等待就会导致情绪抑郁产生消极认知活动，对自己和自己的前途、周围的世界产生消极。 (3) 精神生化异常： 目前基本一致的假设认为：抑郁症患儿体内单胺类神经递质系统功能低下，形成这种观点的理由有两个： 其一是所有能导致中枢神经系统突触间隙(神经细胞之间)单胺递质耗竭的药物，都可以引起抑郁症状； 其二是到目前为止，有效的抗抑郁剂尤其是三环抗抑郁剂，都是通过抑制突触间隙神经递质的再回收，使该部位的神经递质水平增加，从而达到消除症状之目的。 实际上，还可以从一些生物学标志中看到，抑郁症的精神生化异常，如地塞米松抑制试验阳性和睡眠脑电图的异常儿童发病年龄越小，生物学标志的不稳定性越大。 儿童强迫症病因 (1) 基底神经节功能障碍：在精神疾病的研究中通过CT、PET、神经递质和神经内分泌等手段得到的发现显示：强迫症症状与额叶-基底神经节环路功能异常存在十分密切的关系。 在临床实践中，临床医师都会有这样的经验：①脑炎后帕金森病患儿的强迫性运动抽动和仪式性行为，与强迫症患者的“不做不行”行为有很多相似之处。②抽动-秽语综合征是一种基底神经节功能异常所致的疾患而在患强迫症的儿童和少年中伴发抽动-秽语综合征和舞蹈样运动障碍者明显增加。③由于风湿性舞蹈病是因为基底神经节对溶血性链球菌的免疫性反应，发病时表现为不可控制无目的的运动障碍。Chapman(1958)报道了8例风湿性舞蹈病患者，4例出现强迫症状。④很多疾病发病时可以出现强迫症状，这些疾病有：风湿性舞蹈病亨廷顿舞蹈病肝-豆状核变性(Wilson病)特发性和脑炎后帕金森病抽动-秽语综合征等它们都是基底神经节功能障碍的表现 Rapoport(1991)对10例儿童强迫症和10名健康对照者进行头颅CT扫描后发现：强迫症儿童基底神经节的重要组成部分尾状核明显小于正常儿童。 美国国立精神卫生研究所和加州大学洛杉矶分校的研究人员利用PET技术对强迫症患者头部局部葡萄糖代谢率的研究发现：强迫症患者额叶、扣带回、尾状核部位葡萄糖代谢率明显增加，这些部位葡萄糖代谢率的增加，提示额叶-基底神经节通路存在功能异常。 (2) 神经递质异常：目前临床上常用的抗强迫症药，如氯丙嗪和氟西汀，都是选择性5-HT再摄取抑制剂，它们通过有效阻断突触前细胞对5-HT递质的回收而达到治疗目的，推测强迫症时5-HT功能不足或水平下降。 还有研究者观察到，强迫症儿童多巴胺能神经递质功能亢进与精神兴奋剂(苯丙胺、哌甲酯)过量使用时出现的“强迫观念”和“强迫仪式动作”有非常相似之处。 (3) 神经内分泌异常：在对高中生强迫症的流行病学调查中，Flament(1988)发现，男性比女性发生强迫症的人数少、症状轻。强迫症状在青春前期，增加妇女月经前时强迫思维和强迫仪式动作增加，产后出现强迫症等都说明，神经内分泌的改变在强迫症的发病中起一定作用。 (4) 心理因素：精神分析学派认为，儿童强迫症症状源于性心理发展固着在肛门期，这一时期正是儿童进行大小便训练的时期，家长要求儿童顺从，而儿童坚持不受约束的矛盾，在儿童内心引起冲突导致儿童产生敌意情绪，使性心理的发展固着或部分固着在这一阶段，强迫症状就是此期内心冲突的外在表现。 (5) 父母性格特征：早在1962年，Kanner就认识到强迫症儿童多数生活在“父母过分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循规蹈矩、按部就班、追求完美、不善改变等性格特征。 临床表现 儿童离别焦虑症 从发展心理学角度来讲，焦虑情绪是儿童早期社会性和情绪发展的核心。新生儿只有愉快和不愉快两种反应，而且都是与生理需要如饥饿、疼痛等密切相关。半岁前后就会出现对母体的依恋和对陌生人的怯生现象。当跟所依恋的人在一起时，就会出现微笑、咿咿呀呀的说话声，并且有安全感；遇到陌生人或和母亲分开时，则会表现出明显的苦恼反应，即焦虑。也可以这样理解：依恋和焦虑是儿童早期情绪发展中的一对主要矛盾。安全的依恋有利于儿童正常发展，减轻焦虑反应是促使儿童心理正常发展的重要因素。所以，幼儿或学龄前期儿童与他们所依恋的对象(主要是母亲或其他亲近的照顾者)离别时出现某种程度的焦虑情绪，都应被视为正常现象。 只有当焦虑发生在儿童早期，对与依恋对象离别的恐惧，构成焦虑情绪的中心内容时，才成为儿童期离别焦虑障碍。在严重程度上、持续时间上远远超过正常儿童的离别情绪反应，社会功能也会受到明显影响。 儿童焦虑症中一种类型称“分离性焦虑障碍”。当父母或抚养人离开时便会产生问题，如：不能独自入寝，不能离开他们在外玩耍，拒绝上学而要和父母或抚养人待在一起。当硬要将他们分离时出现焦虑，此外，还可伴躯体生理反应，如头痛、胃痛、睡眠障碍。这种分离焦虑的原因不仅是现存的，也可能是既往发生过的，也可能是对今后父母疾病死亡意外事件发生的担忧。年幼儿童的焦虑内容常常涉及走失、怕坏人撞入室内而不让父母离开，拒绝单独入睡，要父母陪着或开着灯睡。 临床表现：多发生在6岁以前。当与所依恋的人离别时产生过度焦虑，主要表现在：过分的忧虑主要依恋者可能会遭到伤害，或害怕他们一去不回；担心会与主要依恋者分离；因害怕分离而不愿或拒绝上幼儿园学校(不是由于幼儿园或学校的原因)；没有主要依恋者在，患儿往往不愿或拒不就寝；持久而不恰当地害怕独处，没有依恋者的陪伴就害怕待在家里；反复出现与离别有关的噩梦；当预料即将与依恋者分离时马上会出现过度的、反复发作的苦恼，可以表现为哭叫、发脾气、痛苦、淡漠或社会退缩；部分患儿分离后会反复出现躯体症状：恶心、呕吐、头疼胃疼、浑身不适等。 学校恐惧症 恐惧情绪是儿童期较常见的一种心理问题。几乎每个儿童在其心理发育的某一阶段，都曾出现过恐惧反应。不同的年龄阶段有不同的恐惧对象。如：害怕黑暗、陌生人声音、雷鸣闪电、动物昆虫、想象中的事物等。 当儿童对恐惧的对象表现出的情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时，则称为恐惧症。根据恐怖内容不同，Miller将恐惧症分为3类：①对身体损伤的恐怖：死亡恐怖流血恐怖、疾病恐怖等；②对自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽静恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等；③社交性恐怖：害怕发言、怕到人多的地方。 儿童期恐惧症不像成人那样常见，临床表现也不十分典型。儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症(schoolphobia)，它是一种特殊类型的恐惧症，虽然目前的诊断标准中没有专门列出该诊断，但在临床工作中非常普遍。 学校恐惧症和社交恐惧症是少年儿童恐惧症的两种特殊类型，估计在儿童人群中占1%，并且其中大多数是学校恐惧症。它可发生在这一阶段的任何年龄但以学龄期比较突出。发病可能较突然，也可缓慢。患儿开始表现对上学的厌倦和推诿如早晨不愿起床，或诉头晕肚子痛，或要求休息看病父母若不同意便大吵大闹甚至扬言要自杀；或要父母答应他们提出的条件才去上学但往往是达到了他们的要求第2天仍然不去上学。有的是在患了某些躯体病休息之后便再也不去上学。父母，老师同学来劝说或陪送上学，或同意他们的“条件”，给各种好处也无济于事。有的父母强制将他们送去学校但还没进教室的门或学校门便要逃跑，表现非常坚决而不得不让其离开学校，回到家里大多患儿在家表现正常可学习，同学们放学后同他们玩耍部分患儿不愿出门，怕见到熟悉的人，生活无规律，不学习，心绪日渐不佳，甚至变得脾气暴躁，怨天尤人蛮不讲理冲动毁物，或打骂父母。临床上可将本病分为两种类型即神经症型和人格型。神经症型的患儿一般表现为胆怯害羞缺乏自信躯体主诉较多并可以此主诉反复在医院看病，合并疾病多为胃痉挛胃十二指肠溃疡等症人格型则表现对父母严重的对抗不服从，挑剔闹事，变得自私对亲人缺乏感情轻则恶语伤人，重则动辄操戈。患学校恐惧症的儿童大多与在校遇到学习的失败、挫折或遭到不公平的待遇或亲眼看到老师对同学的处罚为诱因，少数并无明显诱因，而家族中很可能有情绪障碍病史者在成人神经症的回顾性研究还发现7%学校恐惧症的患者既往有分离性焦虑的症状并且20年后发展成惊恐障碍(王成典1983)。 儿童强迫症 儿童强迫症较成人强迫症少得多，有文献记录显示最小的强迫症患儿年龄为2岁美国国立精神卫生研究所(NIMH)对70例连续就诊的患儿观察后发现，强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前发病越早的患儿其症状越类似于抽动-秽语综合征可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊形式与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。 儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢睡觉前一定把鞋子放在某个地方等这种带有一定规则或者被患儿赋予特殊含义的动作往往呈阶段性持续一段时间后会自然消失，不会给患儿带来强烈的情绪反应不会影响儿童的生活儿童强迫症主要表现为强迫观念和强迫行为两种类型 强迫观念包括：①强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有做好，怀疑被传染上了某种疾病怀疑说了粗话，怀疑因为自己说坏话而被人误会等。②强迫回忆：反复回忆经历过的事件听过的音乐说过的话、看过的场面等，在回忆时如果被外界因素打断就必须从头开始回忆，因怕人打扰自己的回忆而情绪烦躁③强迫性穷思竭虑：思维反复纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为什么把人称人而不把狗称人”的问题中④强迫对立观念：反复思考两种对立的观念如“好”与“坏”、“美”与“丑”。 强迫观念可以分为两类：①针对刚刚过去的事：如强迫回忆；刚刚关好的门总想着没有关好②期待将要发生的事：如家人要外出，总是担心在外面出事遇到意外等。 强迫行为包括：①强迫洗涤：反复洗手、洗衣服洗脸、洗袜子刷牙等。②强迫计数：反复数路边的树、楼房上的窗口、路过的车辆和行人。③强迫性仪式动作：做一系列的动作，这些动作往往与“好”“坏”或“某些特殊意义的事物”联系在一起在系列动作做完之前被打断则要重新来做，直到认为满意了才停止④强迫检查：反复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在门窗是否上销自行车是否锁上等。 强迫行为也可以分为两类：①一定要实现要表达的某种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。②为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了防止某种冲动。 强迫症状的出现往往伴有焦虑、烦躁等情绪反应严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。 儿童抑郁症 对儿童抑郁症的研究不像对成人抑郁症那样多，甚至在20世纪60年代以前，根本就没有“儿童抑郁症”这一名称。自70年代以后随着对儿童抑郁症的重视和研究的增多，对儿童抑郁症也有了明显的认识 儿童抑郁症是指以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿(masked)症状恐怖和行为异常，同时由于患儿认知水平有限，不像成人抑郁症患者那样能体验出诸如罪恶感自责等情感体验婴儿期抑郁临床表现主要是因为婴儿与父母分离所致先表现为不停的啼哭易激动，四处寻找父母，退缩，对环境没有兴趣，睡眠减少食欲下降体重减轻。当与母亲重新团聚后这种症状可以消失。Spitz称之为婴儿依恋性抑郁症 学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为对游戏没兴趣，食欲下降睡眠减少哭泣，退缩活动减少。 学龄期可表现为注意力不能集中思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，对学校和班级组织的各种活动不感兴趣，易激惹，可以出现自杀念头或自杀行为，睡眠障碍也比较突出攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一一部分患儿表现为头痛腹痛、躯体不适等隐匿性抑郁症状。 青春前期抑郁症状明显增多除表现为心情低落、思维迟滞理解和记忆力下降以外另一类较明显的症状是行为异常攻击行为、破坏行为多动逃学说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版(ICD-10)将这种既有抑郁情绪又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。 诊断 童年和少年期焦虑症 诊断童年和少年期焦虑症时要十分慎重一方面必须与正常人的焦虑反应相鉴别以免诊断扩大化；另一方面也要注意焦虑症的隐蔽性以免误诊。CCMD-3对儿童分离焦虑症制订的诊断标准如下。 (1)症状标准：至少有下列3项： ①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返。 ②过分担心自己会走失、被绑架被杀害或住院，以致与依恋对象离别。 ③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学。 ④非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿待在家里。 ⑤没有依恋对象在身边时，不愿意或拒绝上床就寝。 ⑥反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒。 ⑦与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应如烦躁不安、哭喊发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩。 ⑧与依恋对象分离时反复出现头痛恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。 (2)严重标准：日常生活和社会功能受损。 (3)病程标准：起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。 (4)排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧性焦虑障碍以及具有焦虑症状的其他疾病所致。 儿童学校恐惧症 CCMD-3未纳入儿童学校恐惧症。由于这是常见的障碍之一故试订诊断如下供参考。儿童学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。 (1)症状标准： ①对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。 ②对学校环境感到痛苦不适、哭闹不语或退出。 ③患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。 ④不在学校环境或不上学并与家人或熟悉的人在一起时表现正常。 (2)严重标准：社会功能受损。 (3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。 (4)排除标准：不是由于分裂症广泛性发育障碍、情感性精神障碍癫痫性精神障碍广泛性焦虑症等所致。 儿童强迫症 儿童强迫症是指以强迫症状为主要表现的童年和少年期神经症亚型强迫症状的特点是有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在两者的冲突导致病人紧张不安，十分痛苦。病人知道强迫症状是异常的，但无法摆脱强迫症患儿智力水平正常平时较安静，好思考，家庭要求严厉，管束较多。多缓慢起病，病程较长症状时轻时重。强迫症状有可能是儿童分裂症早期阶段的主要表现形式，或孤独症、焦虑症、抑郁症、Tourette综合征的合并症状故应广泛收集资料，及早确诊避免延误治疗。 儿童社交恐惧症 是指儿童对新环境或陌生人产生恐惧焦虑情绪和回避行为。具体表现为：与陌生人(包括同龄人)交往时存在持久的焦虑，有社交回避行为；与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识表现出尴尬或过分关注；对新环境感到痛苦不适、哭闹不语或退出；患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好患儿的社交(包括与同龄人)功能明显受到影响，导致交往受限以上表现至少已1个月。方可诊断。 治疗 多采用以心理治疗为主药物治疗为辅的综合治疗原则。 心理治疗 诸如有支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗及游戏治疗等。在支持性心理治疗中首先耐心听取患儿诉说自己的内心体验对他们的痛苦适当地表示同情，指导他们去适应环境增强克服情绪障碍的信心。注意尽量消除环境中的不利因素避免太多的环境变迁。家庭治疗以改变家庭成员的不良教育方式为主，尽量给予患者更多的感情上的交流和支持，行为疗法以巴甫洛夫经典条件反射原理及行为学习理论为指导来消除或纠正儿童异常或不良行为，在认知疗法的基础上配合行为疗法并结合催眠疗法和心灵重塑疗法从深层潜意识消除负面情绪扭转对事件的观念和看法，往往能取得较好的效果。对于恐惧症和社交恐惧症也可选用暴露疗法、系统脱敏法以及游戏治疗。 药物治疗 配合使用小剂量抗焦虑抗抑郁抗强迫药。以抗焦虑药较为常用，如地西泮劳拉西泮、阿普唑仑等劳拉西泮1～2mg/d，分2次服用阿普唑仑0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可选用三环类抗抑郁剂多塞平氯米帕明等，药物剂量均为12.5～50mg/d，分2～3次服用三环类抗抑郁剂的副作用有镇静口干多汗视物模糊、震颤等使用时应从小剂量开始，缓慢增加剂量当病情缓解后逐渐减少剂量，及时停药无需长期用药。对于年长一些的儿童也可采用新一代抗抑郁剂如氟西汀氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(万拉法新)采取成人半量，均有较好疗效。 儿童离别焦虑症治疗 (1)支持性心理治疗：对患离别焦虑障碍的儿童医师、家长和幼儿园老师要认真、耐心听他们诉说对他们在焦虑时表现出的担心和痛苦要表示理解和同情，消除他们内心的顾虑解释关于产生焦虑状态的原因以他们可以理解的言语进行解释。教会他们遇到困难时如何去解决克服它。如果存在显而易见的导致离别焦虑的原因时，尽量与家长一起去除原因如一个小朋友在幼儿园中不喜欢午睡，而老师非要她睡觉当该儿童在教室不睡觉而走动时，受到老师的严厉批评后而不愿意再到幼儿园去。解决患儿不去幼儿园的关键问题是改变老师不当的教育方法，将儿童的兴趣吸引到幼儿园去。 (2)分散患儿注意力：离别焦虑患儿往往会把注意力完全集中在要依恋的人身上，各种社会功能要受到影响如与人交往效果下降、接受新事物的能力下降。对这些患儿要用活泼、生动的户外活动或游戏，将他们的注意力吸引过去以新的注意对象取代对依恋者的过分注意在活动安排的过程中，要考虑到儿童可能存在的适应困难问题让他们有足够时间去适应环境避免过快的环境或者活动内容的变化。 (3)行为强化治疗：当患儿出现期望的行为时要及时加以鼓励使已经出现的行为得以保持下来在此之前往往需要患儿减轻焦虑程度学会放松和情绪的自我调节方法。50%的离别焦虑症患儿经阳性行为强化治疗后可获得满意的疗效。 (4)药物治疗：对有严重焦虑症状、影响饮食和睡眠躯体症状明显的患儿，可考虑使用抗焦虑药物进行治疗以苯二氮卓药物的疗效好而且不良反应较轻易为患儿和家长所接受地西泮(安定)2.5mg，3次/d；硝西泮5mg，3次/d。也可以考虑使用丁螺环酮、多塞平(多虑平)，最好能在医师指导下服用，对有呼吸功能不全或者心脏疾患儿童要慎用。 在实际临床工作中不应该孤立地采取一种办法去解决儿童的离别焦虑障碍往往几种干预手段综合使用药物治疗可以解决躯体症状，为心理干预打下良好的基础，而心理治疗则会改变患儿的认知状态和行为模式从根本上改善患儿的情绪状态，达到长期治愈的目的。 学校恐惧症治疗 学校恐惧症如果干预及时多数患儿尤其是低年龄患儿都能获得治愈，重返学校。 (1)支持性心理干预：往往需要医师家长和老师的密切配合首先医师要详细了解患儿发病经过发病诱因、客观存在的困难和问题有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。第二医师家长和老师都要表示出对患儿的关心认真倾听患儿的诉说与患儿建立良好的相互信任的合作关系。其中老师要以积极的态度主动的方式与患儿合作；家长不可一味地同情、保护或者武断地批评责备。第三综合各种因素分析使患儿返回学校的可能性通过减轻学习压力、改善教育方式和教育态度建立自信心、提高学习兴趣换班、转学等方法使患儿重新返校第四，在干预过程中，不应该使患儿脱离学校生活，要根据具体情况恰当安排患儿返校的时间和方式。可采取间断上学方法星期一三五上学星期二、四在家；先下午去上学然后过渡到全天上学；也可以由家长陪送到学校或由同学陪同上学等经过支持性心理干预后多数患儿可顺利返校。 (2)家庭治疗：学校恐惧症患儿家庭成员之间多存在“不良的相互关系”(deficientrelationship)常见的形式为亲子之间界限不清情感分化不完善，一方缺乏关注，而另一方则过度关注的异常互补(abnormalcomplementarity)等。家庭治疗就是在训练有素的治疗师的指导下，使已存在的家庭不良关系发生变化。有时还可以请老师加入到治疗中来，这样更多地使家长、患儿和老师之间增加理解和配合。 (3)药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张焦虑躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助增强患儿治愈疾病的信心 常用的抗焦虑药有：地西泮2.5mg，3次/d；阿普唑仑0.4mg，3次/d；艾司唑仑1mg，2次/d常用的抗抑郁药有：多塞平12.5～25mg，2次/d；丙米嗪12.5～50mg，2次/d；氟西汀20～40mg，1次/d在应用抗抑郁剂治疗的过程中要密切注意患儿出现各种不良反应，并及时进行处理。 儿童抑郁症治疗 (1)药物治疗：药物治疗是治疗抑郁症的首选方法尤其是对抑郁症状明显、晨重夜轻规律突出有轻生念头的患儿效果好。 抗抑郁剂的用药原则是从小剂量开始，然后根据疗效和出现的不良反应而逐渐加至有效剂量常用抗抑郁药物的剂量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早中、晚3次口服有效血药浓度为150～300μg/ml。阿米替林的用药方法和剂量与丙米嗪相似氟西汀每天20～60mg，早晨或者早午服用。对伴有强迫症状的患儿使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果较好每天用药剂量要控制在100mg以下。 抗抑郁剂出现疗效多在应用后2周左右在出现疗效前的2周内患儿多数会出现口干、思睡、嗜睡、视力模糊、心跳加快等药物不良反应，这些抗抑郁剂的不良反应一般会给患儿带来日常生活和学习上的更大困难而使患儿产生拒药现象。一般情况下多数患儿可以在较短时间内适应药物不良反应，不会给患儿的智力身体发育带来不良后果 幼儿及有心脏疾病癫痫发作青光眼尿潴留病史者要禁用或在严格临床观察和血药浓度的监测下慎重使用大剂量应用时，家长不可擅自加大使用剂量要与医师保持密切联系以便能及时对所出现的各种问题进行处理。 (2)心理治疗：认知心理治疗是治疗抑郁症的主要和有效心理治疗方法之一通过对当前存在问题的认识然后观察认识观点，使所表现出来的各种情绪行为问题得到解决。认知治疗要通过以下几个步骤进行： ①治疗开始前首先要充分了解患儿病情及有关原因。可由患儿或者患儿父母口述年幼或者不合作的儿童可用绘画的方式补充从病情叙述或者绘画中了解患儿的错误认识，如该例抑郁症儿童认为“自己没有学习好，因而就不是好学生、好孩子”，“愧对于父母和老师”，以区分出现实的问题和认识上的错误。 ②根据了解到的情况有计划分阶段、由易及难地合理安排治疗进程与患儿一起分析其认知上的错误，共同讨论合理化的思维方式每次治疗结束时要布置家庭作业布置家庭作业的目的是让患儿记录下日常生活中造成问题的诱发因素对问题的看法和问题出现给自己造成的后果。 ③针对患儿不同的病情和行为表现，可以采用放松技术阳性强化、消退法等进行行为矫正。 (3)环境治疗：父母要了解儿童抑郁症的性质给患儿以温暖、关心和爱护给儿童创造一个良好的治疗环境。对有自杀念头或行为、冲动伤人行为、破坏行为的儿童提供密切的监护防止各种意外事件的发生。如果家庭环境不能给患儿带来安全保护时住院治疗是最好的安排它可以给患儿提供人际交往、满意的情感接触、学习新知识和新经验紧急医疗保护和发展各种社会能力的机会从临床经验来看儿童抑郁症的住院治疗效果较好。 (4)电抽搐治疗：有明显自杀行为破坏行为经长时间药物治疗效果不明显者、年龄较大的少年或青少年患儿可考虑进行电抽搐治疗。由于该疗法有一定的危险性，在临床实施时要在专科医院住院条件下进行。对年幼儿童不宣选用。 儿童强迫症治疗 (1)药物治疗：药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症治疗的研究结果显示氯米帕明和氟西汀两药效果最好氯米帕明是一种5-HT再摄取阻滞剂血清半减期为17～28h，口服后在肝脏内代谢为去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同样具有生物活性，半减期更长。氯米帕明的临床疗效较DMI为好氯米帕明治疗儿童和青少年强迫症的平均剂量为140mg/d左右，一般情况下治疗3周以后，75%的患儿会有不同程度的改善治疗初期部分患儿会出现口干多汗震颤、眩晕、视力模糊、共济失调等不良反应，使用一段时间后多能自行消退可能会有部分患儿服药后影响听课效率和学习成绩往往在大剂量使用药物时才出现。大剂量用药偶可见心脏传导阻滞心律不齐等不良反应，需要密切的临床观察要在医师指导下进行。 氟西汀与氯米帕明相似也是5-HT再摄取阻滞剂开放性和多中心临床研究显示氟西汀对成人强迫症患者安全有效虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究没有成人多但已有的结果认为儿童强迫症可以耐受10～40mg/d的剂量，而且不良反应较少。 也有一些研究者曾使用氯米帕明联合左旋色氨酸和(或)碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治疗对患儿是否有效尚有待进一步探讨。 单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效但停药后多数患者的病情会复发。如果结合行为治疗同时进行复发率则会大大降低。 (2)行为治疗：对儿童和青少年强迫症患儿进行系统行为治疗研究的报道很少但能用于成人的行为治疗方法基本上都适用于儿童和青少年。 常用的行为治疗包括系统脱敏治疗冲击治疗和暴露治疗，实际上后两种治疗是系统脱敏治疗的变型，在临床实践中应用较多。 在治疗的过程中首先，医师要向患儿及其家长介绍所采用的方法以取得他们的信任和合作然后，让患儿暴露于可引起不良情绪反应的情景之中。这样反复、长期暴露于刺激中之后，不良情绪就会逐渐消退达到治疗目的 例如，在治疗1例反复检查书包的患儿时，让其粗略看一下书包后便将放置在患儿拿不到的地方或者让他直接背上书包上学去，这时候患儿会有明显的情绪反应，焦虑、担心甚至哭闹不管患儿如何反应强烈都要坚持做下去。连续治疗一段时间反复检查书包的现象就会逐渐消失。 对年龄稍大的儿童和青少年，可利用生物反馈手段让患儿学会自我放松技术。在患儿暴露于不良情景时以自我放松方法缓解内心的焦虑和不适，这样经过反复紧张-放松-再紧张-再放松的训练，不良情绪就会消失 (3)支持小组：强迫症治疗的一个进步是建立对患者及其家庭的支持性小组，在这个小组中，除了给患者以安慰鼓励支持以外还可以推荐曾经治疗好的强迫症患者以现身说法给小组成员讲自己战胜疾病的方法，树立患者战胜疾病的信心。通过与家庭成员学校协调，解除患者现实生活中和学习中的压力。培养积极有益的兴趣和业余爱好将患者注意力从“症状”中转移出来可以减轻患者焦虑烦恼等不良情绪。 （4)领悟治疗：对年龄大的青少年患者可以采取认知领悟疗法进行治疗，它是通过一定的会谈技巧，从患者的早年生活经历中找出与患者症状有联系的心理创伤事件，让患者领悟到反复出现的强迫症状是对这些心理事件的“病态”反应患者认识到疾病的性质后就会解除心理压力以达到消除症状的目的 预防 情绪是人与生俱来的心理反应无论成人或儿童不可能总是快乐无忧但孩子在婴儿期的情绪反应则表现突然而不稳定。随着年龄的增长，父母们都希望能够帮助孩子学会纠正自己的不良情绪使之向健康方向转化这里介绍几种方法，以供参考。 恐惧心理 一个人若不知道害怕，就很容易遇到危险但恐惧过多，也难以过上正常的生活克服恐惧心理的关键在于： (1)理解孩子的恐惧：三四岁儿童开始关注周围的世界由此产生许多担忧和恐惧经常无根据地对人或事产生惧怕心理。对此家长应表示理解并以轻松的语调与孩子谈论他害怕的事情 (2)与孩子讨论所惧怕的事情：如果孩子对现实生活的事物(如地震、洪水、战争等)感到恐惧家长可以针对这些事情与孩子进行讨论，告诉他在这样的事发生时有哪些措施可以保护自己和家人不受伤害 (3)如果孩子对幻想的东西产生的恐惧家长应明确告诉他这样的东西是根本不存在的。 (4)如果孩子在一段时间里经常害怕但又说不出为什么家长应耐心地倾听孩子的谈话，从中找到困扰他的原因。 如何教育 有的家长由于工作或生活不遂意，常迁怒于“不听话”的孩子习惯打骂并施使早期教育蒙上“阴影”。为此美国现代心理学家指出家教是一门艺术孩子是否听话，取决于家长是否教导有方过多采取打骂来胁迫孩子“就范”“听话”，必将事与愿违。 (1)爱是前提：在凝聚力很强的家庭内，爱是沟通思想感情的桥梁 (2)心平气和：大人一激动便可以讲出一些随后自己也追悔的话。如果有怒气先压一压待情绪稳定后再说，我们对成年人并不轻易发火，这个态度同样适宜对待自己的孩子。 (3)话不宜多：唠叨不休往往导致子女充耳不闻，这种说教经常用“当我像你这么大的时候”作开场白，继之以“将来你就会明白的”之类的词句由于孩子生长在现实环境中家长教育最好用流行的语言因势利导就事论事。 (4)尊重孩子：要给予子女在讨论日常家务时的发言权。有事跟孩子商量商量事情总好办些。同时也好借此让他意识到其在家庭中的地位与身份 (5)耐心倾听：孩子有话让他说完，别随意打断话头，等他讲完后不妨把他的主要意思复述一遍，弄清究竟，然后提出建议。如果孩子丢掉了心爱之物即使那东西对大人微不足道，家长也要有足够的耐心来满足孩子稚朴的童 (6)掌握时机：谈家常最佳时刻是就寝前。开头可问问孩子当天诸事是否顺利等你一言我一语交换看法增进了解。另一谈心的黄金时间是趁小孩子随大人干家务活之际。 孩子愤怒时 (1)坚持要求孩子用语言而不是用动作来表达愤怒当孩子生气时，鼓励他大声讲出来并尽可能说出原因。 (2)帮助孩子找到愤怒的原因。孩子有时需要成人的提示来回想自己生气的理由。如：“你是不是因为某某拿走了你的小汽车才对他发火”? (3)对孩子的情绪表示理解。如“我知道你等得有些不耐烦了。可没办法谁都得这样等”。 (4)禁止孩子在发怒时打人一旦出现这种行为，家长应立即给予惩罚。 (5)鼓励孩子直截了当地表达自己的愿望而不是用委屈和抱怨的消极态度。如孩子告状说：“他打我……”家长可以回答说：“大声告诉他别再打你。” (6)为孩子做个榜样当你生气时，大声讲出来以免控制不住时突然大发雷霆。家长不用在孩子面前掩饰自己愤怒的情绪。让孩子从你身上学到如何恰当地表达自己的愤怒但切记，不要用侮辱性的话对孩子表达你的情绪只客观地表示你的感觉和原因即可，如：“我很生气！”“别乱动我的东西！”等。 教育“软化”倾向 近些年来现实生活中存在着令人忧虑的教育“软化”倾向。如一些幼童的家长担心孩子晒黑了，玩野了因此不让他们到户外玩水、玩泥玩沙子而把他们关在屋子里抱洋娃娃玩“过家家”，有的对儿童生活中可以自理的事情包办代替。这些做法使得孩子胆小懦弱，依附心理强缺乏社会角色意识与独立意识竞争能力弱如何培养孩子的勇敢精神呢？ (1)对子女的不合理要求，从小就对他们说“不”、“不行”、“不可以”比百依百顺一味迁就有益得多。 (2)注意儿童年龄特点上的个性差异如幼儿喜欢模仿，可以讲一些古今中外名人科学家成才的故事，培养孩子良好的意志品质。 (3)有意识地进行一些“挫折”教育，如节假日徒步郊游体验一下劳累的滋味，设置一些高于他们心理承受能力的“难题”让他们解答，帮助他们掌握对付挫折的正确方法激发其在逆境下克服困难的勇气信心与毅力。 (4)与子女下棋打牌玩游戏竞赛时，不要任意让他们要通过玩有意识培养他们的竞争力，克服输不起的心理障碍。 (5)教育子女不要轻易被别人的评语激怒要相信自己，提高心理承受能力，消除受挫折引起的负性情绪，维持内心平衡。 (6)在一个大目标下，可先确定近期能有成效的短目标，使其获得不断成功的喜悦驱除紧张心理当然“逆境”锻炼须注意适度方法要正确要循序渐进。 孩子感情 脆弱一般来说，感情敏感、脆弱只是孩子个性的一个方面它可能有助，也可能有害于孩子性格的正常发展。 (1)敏感的孩子容易与同伴发生争吵。平时，家长同孩子谈话时可提出各种问题，让他想想遇到这样的问题时，应采取什么不同的方法来避免感情冲动。 (2)当孩子悲伤时让他好好地哭一场此时，成人无需过多地干预只要平静地坐在孩子身边，让他(她)感到你的体谅和支持。有时孩子。会投入你的怀抱，需要你紧紧地拥抱和轻轻地抚摸。但有的时候，他只需一个人独处，静静地体味自己的悲伤 (3)要帮助孩子学会做出冷静的反应只有在他安静下来后才能逐步帮助他深切地体察事物教他更好地处理不愉快的事。 (4)在问题棘手的情况下可暂时让孩子回避一下换个环境休息一会儿，过会儿再帮他解决问题。 孩子发脾气 孩子最初发脾气是为了发泄愤怒和不满，当他发现这样做可以控制成人，让成人满足自己的各种要求时发脾气就成为一种向成人提要求的手段而表达愤怒和不满倒显得不那么重要了当孩子出现这样的问题时，应加以控制和纠正。 (1)不在这时候答应孩子的任何要求。不让孩子以为发脾气就能得到他想要的东西有什么要求可以直接讲不能用拉长脸的方式向大人提要求。孩子应学会直接用言语表达自己的需要。 (2)在孩子一开始发脾气时就想办法制止。你可以走开，不理睬他，或把他领到自己的房间里去也可以严厉地高声训斥他……不论用哪种方式目的是制止这种情况继续下去，同时准备采取下一步措施…… (3)孩子发作之后对其加以适当的惩罚，让他记住，下一次绝不可以再这样做如果这次是重新犯错误还可以给予一些具体的处罚如不许玩玩具，不许看电视等等。总之要让孩子感到发脾气带来的后果简直糟透了，以后再也不能这样做了。 (4)当你发现孩子要发脾气时不妨抢先一步发火。孩子在一些地方特别容易发脾气，如在商店里或家里来客人时，家长在这些场合往往态度过于温和妥协使孩子有可乘之机。所以，家长越是在这样的场合越要态度坚决语气强硬使孩子不收再利用这些机会提要求。 (5)当你特别忙无暇顾及孩子的时候为孩子做适当的安排不要让他卷入成人紧张枯燥的事情中去。 若孩子心胸狭窄应学会宽容 (1)家长应有意识地多在孩子面前夸赞别人的优点，包括与自己有矛盾的人。尤其是在孩子同别人发生纠纷后更要积极引导孩子多想别人的长处谅解别人。如果是自己孩子的错，应督促他主动道歉，与人和好。 (2)宽容是以理解和尊重他人为基础的，孩子在与同伴的交往中应该要求他们理解和尊重伙伴，不侵犯伙伴的权益做事要互相谦让宽宏大量，与伙伴友好相处。 (3)父母对自己的孩子也应给予更多的理解和宽容，不要见到一点缺点错误就揪住不放，甚至翻老账，揭老底儿，指责他“从小就如何如何”等刺伤孩子的自尊心。 (4)帮助孩子克服“自我中心”这种不良心态，要求孩子心中有他人。让孩子懂得：好吃的不能自己独吃，应大家分享；玩具不能一人独占要同伙伴一起玩。 (5)必要时让孩子有一些吃亏让步的体验以便锻炼孩子的克制能力使其具有宽容忍让、豁达大度的涵养。 (6)家庭成员间要友爱宽容，让孩子从小就生活在一个温馨、和谐友爱宽容的家庭环境中，使其在潜移默化中，逐渐形成稳定且宽容谦让的优良品质。 分离焦虑症 (1)对在家庭中单独养育的儿童要让他们尽量多接触一些家庭以外的人员要培养孩子与陌生人打招呼道“再见”的习惯以防孩子胆小怕陌生、怕人多等不合群现象。 (2)要注意培养他们的生活能力让他们学会自己吃饭洗手大小便、穿衣鞋等防止过分依赖大人，不能适应集体生活，进托儿所后过分紧张、恐惧。 (3)在送托儿所之前，应做好入托前的准备工作，父母应经常向孩子介绍托儿所的情况，使他们在入托之前就有爱托儿所不怕托儿所的思想准备。 (4)如果发现孩子有胆小，不敢去托儿所的不良现象不应生硬地把他们推进托儿所了事应该先带他们去那儿玩玩看看，熟悉环境然后再正式进托儿所，以防发生分离性焦虑。 (5)如果发现有分离性焦虑反应，应立即暂停去托儿所，一面请医生矫治一面补做入托前准备，千万不可操之过急，以防加重焦虑发作。2021年11月02日1928
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杨利主任医师 江西省儿童医院 内分泌遗传代谢科 暑期门诊患者众多，经常有家长反馈发现自己家孩子在入睡前或者醒后，又或者是一个人安静待着的时候，会出现交叉双腿、用力摩擦的情况，家长们既害怕又担心，这到底是什么原因呢？其实，这有可能是孩子出现了擦腿综合征，也叫情感性交叉擦腿综合征，是孩子通过夹腿擦腿、摩擦私处引起兴奋的一种心理行为障碍。出现这种情况的年龄较早，常见于1-5岁幼儿，其中又以1-3岁的女孩为多见，一般几天发作一次。为什么孩子会出现擦腿综合征呢？ ①炎症刺激，或裤子太紧刺激外阴，孩子私处发痒，会出现擦腿综合征。 ②有些幼儿因为家庭气氛紧张、缺乏母爱、遭受歧视等，感情上得不到满足，可能会通过自身刺激来寻求宣泄，从而出现擦腿的动作。 ③年龄稍大的孩子受黄色录像、刊物的影响，也会导致擦腿综合征。孩子出现擦腿综合征有什么危害？ 最主要的危害是会严重影响孩子的身心健康。儿童擦腿综合征好发于成长发育时期的孩子，如果是两到三岁的孩子，这种行为属于正常的生理反应，家长们不需要过度担心，大多数到了上学后会自行消失。但是也有一部分到了青春期又出现加重，此时可能会对孩子体内的激素水平产生影响，导致孩子出现手淫行为，影响孩子的生长发育，还有可能会出现性早熟。日常该如何进行防护呢？ ①生活防护: 家长们要培养孩子良好的卫生习惯，尽量避免孩子穿开裆裤，内裤要宽松，孩子大小便后要清洗外阴，保持外阴清洁，毛巾及浴盆等物品要专用。 ②情感防护: 家长们要多给孩子情感上的温暖，多跟孩子接触，避免让孩子处于孤独、无聊的状态，平时可以培养孩子广泛、健康的兴趣和爱好，让孩子生活愉快，解除心理压力，鼓励孩子参与各种游戏活动，转移孩子的注意力。2021年07月25日2091
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丁凯景副主任医师 杭州市第七人民医院 儿童心理科 一、什么是感统失调感统失调全称感觉统和功能失调（Sensory integration dysfunction，SID），这一定义由美国心理学家Ayres于1972年提出。感觉统合功能是指个体将来自不同感觉通路（如视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉以及平衡觉等）的信息，通过大脑加工处理整合后指挥身体做出正确的反应。感统失调即一系列感觉加工维度的功能异常，主要集中在触觉、本体感觉和前庭系统，也称为感觉加工障碍（SPD）。感统失调在自闭症谱系障碍、注意缺陷多动障碍等神经发育障碍的患儿中多见，但并非感统失调的孩子就一定存在上述疾病，也并非存在上述发育疾病的孩子就一定存在感统失调。二、感统失调的原因我国于上世纪90年代开始对学龄儿童感觉统合功能失调的发病率、发病病因、治疗方法和疗效等展开研究。发现3～6岁幼儿中轻度感觉统合失调发生率为28.5％，重度感觉统合失调发生率为8.9％，男孩和女孩感觉统合失调率分别为28.3％和30.7％。除遗传因素外，父母生育年龄较大、母亲受教育程度高可能是感统失调的保护因素，父母拒绝或偏爱的养育方式、母孕期患病和服用治疗性药物、母孕期阴道出血、胎儿臀位，婴幼儿时期患病可能是感统失调的危险因素，婴儿的分娩方式和分娩过程等是可疑危险因素。另外，孩子并非由父母照料、家庭支持系统差、居住环境恶劣，父母对孩子不切实际的期望，父亲年龄偏大和母亲年龄偏小都可能对孩子的感觉统合功能发育造成负性影响。三、如何判断感统失调儿童感觉统合能力发展评估量表是评价感统失调的常用测量工具，由父母填写，具体条目如下：（一）大肌肉及平衡能力（前庭觉）1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。3. 虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。6. 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。8. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。12. 分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）触觉敏感及情绪稳定15. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16. 害怕到新场合，常常不及就要求离开。17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。21. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。22. 早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。23. 容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。25. 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。26. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。27. 不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。28. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。29. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。30. 不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。31. 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。32. 、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。33. 过分安静或坚持奇怪玩法。34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。35. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。（三）本体感及协调能力36. 穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、 系鞋带，动作缓慢、笨拙。37. 顽固、偏执、不合群，孤僻。38. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。40. 懒惰、动作慢、做事没有效率。41. 不喜欢翻跟头、打滚和爬高。42. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己挪屁股。43. 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。44. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。45. 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。46. 怕爬高，拒走平衡木。47. 到新的环境很容易迷失方向。（四）视听觉及学习能力48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字比划常颠倒。50. 不专心，坐不住，上课常左右看。51. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字满而且常超出格外。52. 看书容易眼酸，特别害怕数学。53. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。54. 混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。55. 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（五）十岁以下儿童的家长填写以下问题：56. 使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。57. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。58. 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。以上的父母测评量表较为主观，常常也需要临床医生和测评技师对孩子的行为进行评价，才能较为客观地反应孩子的发展水平。部分“感统失调”的孩子可能存在更显著的发育问题，如自闭症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、精神发育迟滞等，建议到有儿童精神科、发育行为儿科、儿童心理科等有资质的医疗机构就诊，避免错过了最佳治疗时间。四、如何治疗感统失调预防大于治疗，现代化“精细“的养育方式，有时反而让孩子们失去了原先可以拥有的活动或交流的机会。在孩子出生后，家长要尽量为孩子拓展活动空间，在保证安全的前提下，尽可能多地提供“触摸、攀爬、看、听、说”的机会，不要让孩子困在“圈养”的小空间中，或者这也“不可以”，那也“不可以”，尽可能多给孩子“尝试”和“逐渐独立”的机会，让孩子自行探索和锻炼。如果发现孩子存在感统失调，可进行针对性训练，一些医疗和教育机构有完善的感统训练课程。家中也可以进行感统训练，如秋千、滑板、蹦床可锻炼前庭平衡觉；抛接球、翻跟斗、倒立可以锻炼本体觉；抓痒游戏、玩橡皮泥、按摩球可以锻炼触觉；吹泡泡、躲猫猫可以锻炼视听整合。五、感统失调的预防及预后 儿童感觉统合功能随着年龄增长而不断发育，因此感统失调可随着生长发育而逐渐缓解。既往研究发现6年自愈率为48.3%，本体感失调自愈率为69.7%，触觉防御失调自愈率为81.6%，前庭平衡失调自愈率为72.0%，学龄前有行为问题儿童的自愈率为70.6%。“感统失调”不是一项医学疾病的诊断，总体预后较好，家长需理行看待“感统失调“，到正规的医院就诊，避免过度焦虑、病急乱投医。参考文献：[1]王燕玲,黄悦勤,刘宝花,等.3—6岁幼儿感觉统合失调的病例对照研究[J].中国心理卫生杂志,2001(3):199-200.[2] Camarata S, Miller LJ, Wallace MT. Evaluating Sensory Integration/Sensory Processing Treatment: Issues and Analysis. Front Integr Neurosci. 2020 Nov 26;14:556660. doi: 10.3389/fnint.2020.556660.[3]黄悦勤,刘宝花,王燕玲,等.北京市城区3—6岁幼儿感觉统合失调的现况调查[J].中国心理卫生杂志,2001(1):44-46.[4]黄悦勤,李旭东,王玉凤.儿童感觉统合失调的随访研究.中华儿科杂志,2002,40(5):260-262.2021年05月06日3463
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刘金同主任医师 山东省精神卫生中心 儿童青少年心理科 众所周知，心理健康是工作学习的基础和成功的关键，特别在当今竞争日益激烈的社会中，良好心理素质显得更为重要。儿童青少年时期是人们心理发育的重要时期，可塑性强，是培养良好心理素质的关键。但是，近几年来研究发现约10-15%在校中小学生存在这样或那样心理行为问题，主要表现为焦虑、抑郁、情绪不稳、学习困难、说谎、网络过度使用等。如果不给予积极预防和纠正，不仅不利于他们的学习和身心发育，而且会严重影响成年后的工作和生活。因此，我们应当及早识别儿童青少年心理行为问题。 一、情绪问题 儿童青少年情绪问题主要有情绪不稳、焦虑、抑郁等。他们可能因一点点小事而暴怒、喊叫、摔砸物品、甚至攻击他人。还有的孩子当遇到很小挫折时，变得紧张不安、坐卧不宁，或者郁郁寡欢、伤心流泪，个别孩子甚至会出现割腕自伤、离家出走等严重行为。 学校恐惧是比较常见又比较容易忽视的一种心理障碍。他们表现为对学习环境产生了强烈的恐惧体验，每到上学时就会出现头痛、心慌、恶心等表现，不上学时一切正常。许多家长认为是孩子故意装病不去上学，致使他们不能得到及时治疗。 二、学习问题 儿童青少年时期的学习问题主要包括厌学和学习成绩不理想等。前者主要表现为学习兴趣低下、上课不认真听讲、不主动完成作业、严重时甚至逃学等，后者则主要表现为虽然比较努力学习但学习成绩与自己的努力或智力水平不相符。造成厌学的原因很多，如有的家长和老师对孩子的要求过高，当孩子的成绩不理想时总是批评、指责、甚至打骂，使孩子丧失学习信心而厌学。有的家长则对孩子过分溺爱，对孩子的学习放任不管，不能培养孩子的良好学习习惯，使他们逐渐失去了学习的兴趣。还有的孩子迷恋网络游戏或其他活动，而对学习不再感兴趣等。影响学习成绩的因素大体可以分为两大类，即智力性因素和非智力性因素。前者主要与遗传、大脑发育等因素有关，后者与学习兴趣、学习时注意力等因素有关。其中，注意缺陷多动障碍是常见的影响学习成绩的非智力性因素之一。他们的智力正常，突出表现为学习时注意力不集中，不能认真听讲，东张西望，小动作多，作业潦草，常因粗心大意出错而影响考试成绩。 三、行为问题 儿童青少年行为问题可表现为网络过度使用，花大量时间在网络上聊天、打游戏、看小说、浏览不健康网页等。有的行为问题则表现为明显不服从、与家长对抗或挑衅行为。他们在外面经常招惹别人，与同伴吵架，总要求同伴按照他们的想法去做。常拒绝或者不理睬家长和老师的要求或者规定，经常暴怒，与家长或老师争吵；怀恨在心，心存报复；故意干扰别人；说谎、逃学、吸烟、结交不良朋友等等。 四、其他问题 有的儿童青少年可能表现为顾虑重重、反复检查物品是否摆放整齐、反复洗手；或者变得敏感多疑、疑心别人故意针对他、孤立他、不合群等；或者一反常态，与自己既往的表现明显不同。 造成儿童青少年心理问题的原因是多方面的，包括家庭、学校和社会因素，当然也包括儿童青少年自身和家庭遗传等因素。因此，对于儿童青少年心理行为问题的矫治，应当在专业人员的指导下采取综合性措施进行积极干预。 应当特别指出，儿童青少年正处于心理发育的重要时期，可塑性强，及时的干预治疗往往会取得比较良好的效果，而延误治疗则可能会严重影响其心理发育并给以后治疗带来更多困难。2021年04月13日2513
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董继雪副主任医师 张家口市沙岭子医院 精神科 孩子是最佳的学习者，他们时刻以敏感于成年人三百倍的身心，观察、模仿父母的言行举止。 当一个家庭生了病，一定会有一个或多个成员，把家庭的病症表现出来。 而这个人往往会是家庭中能量较弱的，敏感度较高的，年龄较小无力自我保护的那一个——我们的孩子。 脆弱的孩子越是想扮演好角色，帮助父母，家庭的不良状况越会持久不变。 当孩子因承受不了压力，而把自己变成“问题儿童”，则可能唤醒父母反观家庭的文化背景及个人成熟度。 家庭和各种社会系统一样，有自己存在、运行的规则和需求。 家庭需要一对关系良好的父母。 只有父母之间的婚姻关系运作正常，他们才能安心抚养孩子，孩子才有机会健康成长。 如果夫妻之间关系不佳，家庭中的成员就会被迫做出不良的适应，利用自我防卫来保护自己。这些即时、自动的防卫方式，既伤害自己，也伤害他人。 许多父母因为孩子的行为偏差而求助。在接受一系列的辅导之后，往往发现是他们的婚姻先有问题。她们进一步成长之后，了解到孩子的偏差行为，是为了化解父母婚姻关系中的冲突和压力。也就是说，孩子借着自己的问题行为，来维系整个家庭的平和，他们宁可成为“问题儿童”，也要为家庭带来一些帮助。而且，他们往往成功地做到了这一点。 心理疾病（长期积累导致生理疾病）、行为偏差（多动、暴躁、饮食失调、网恋、早恋、辍学、逆反、自卑、自大、忧郁、精神分裂等），永远不是单独的、个人的现象。是因为家庭本身生病了，有行为问题的某一成员，只是病态家庭的“发言人”、“代理人”而已。 个人的问题意味着家庭的病态。家庭系统的病态，则反映出整个社会体系的病态。 当孩子出生，进入原生家庭系统，成为家庭系统三角关系中的一角后，孩子也会成为父母关系的焦点。 家庭系统中缺席的角色，会有人自动补缺，这个人往往是孩子或孩子中的一个。 如果母亲忙于事业，整天在外奔波，没有在妻子和母亲的位置上；或者母亲停留在少女时代，不从父母处独立，而是带着孩子寄养在自己的原生家庭，那么由于母亲没有扮演她的角色，家庭在亲密关系上就会出现空缺（真空）状态。 然而，家庭需要完整的婚姻，必须有人扮演跟父亲平等的角色，来维持婚姻关系。于是，女儿可能会成为妈妈的“代理人”。 当爸爸忙于工作时，也许孩子会担负起照顾家庭、妈妈及更幼小孩子的责任。 这样的孩子会变成“超级负责人”或“代理父亲”。 如果一个家庭中，有两个或两个以上的孩子。其中一个孩子会扮演可爱滑稽的角色取悦家庭成员（尤其是父母），这样的孩子是减少父母摩擦的“开心果”。还有一个孩子会在家中扮演“超人”、“圣人”或者叫“英雄”的角色。在班里永远是第一名、赢得荣誉、当选班长，这个孩子荣耀父母，为家庭提供面子。也许会有一个孩子产生反社会行为，借着这些行为，来表达父亲（母亲）隐藏在内心的对母亲（父亲）的愤怒。这个孩子也许是不学习、惹麻烦、多动、忧郁、自卑，他（她）的问题可能会转移父母之间的冲突，甚至会使父母因为担心他（她）而彼此亲密起来。 独生子女家庭，往往由一个孩子，反串所有的这些角色，由唯一的孩子承担家庭的一切问题和需求。 因父亲家外有家，在父母濒临离婚的几个月间，上中学的安静、文雅、优秀的女儿，突然成绩下滑、忧郁、辍学、自闭，最后离家出走并试图自杀。 当母亲因为女儿的状况向父亲示弱，父母二人协力来关怀女儿，并因为血缘关系难以割舍，父亲最终回归家庭之后，女儿豁然痊愈。父亲因此感慨万端，演绎一出“浪子回头金不换”的故事。 家庭中的儿子，上中学时极其优秀，功课均优，几乎每个学年都以全票当选班长。初三下半年中考前几个月，却出现腹痛、腹泻症状，持续多月，无法正常上学。父母带着他去上海、北京各大医院检查，均无法查出病因。无奈休学，重读初三。 此时的家庭状况是：父亲有关系亲密的女友，常常在外留宿，母亲极为苦恼。 当儿子因莫名其妙的病症，影响中考和身体的成长时，父亲开始回归家庭并全力治疗儿子，夫妻关系因齐心协力关照儿子而缓和。暑假过后新学期开始的时候，儿子复原了。 这样的孩子，便是家庭中的“代罪羔羊”。 “替罪羊”通常是家庭问题的承担者、“代理人”，而家庭也往往因为这个孩子的问题寻求治疗，使家庭有机会面对真正的问题。可以说，孩子为家庭提供了正面的牺牲、贡献和服务。孩子这么做是出于家庭动力，而非个人选择。 家庭系统中的个人，有填满处于“真空”状态关系的倾向，孩子，往往是自动满足系统需求及隐含空缺的人选。家庭中的每个人都受到父母关系的影响。当家庭关系面临危机时，个人会扮演多种角色以适应压力，而失去真正的自我。 而脆弱的孩子，越是想扮演好角色，来帮助父母，家庭的不良状况越会持久不变。 当孩子因承受不了压力而把自己变成“问题儿童”，则可能唤醒父母反观家庭的文化背景及个人成熟度。 如果父母的婚姻关系良好，则对独生孩子是好的；倘若家庭处在不良婚姻中，独生子会承担所有潜藏的问题。 在健康的家庭中，每个人扮演健康的角色。 父母的角色主要是提供示范： 如何扮演男人或女人的角色； 如何扮演丈夫或太太的角色； 如何扮演父亲或母亲的角色； 如何培养亲密关系；如何做个正常、健康、有价值的人； 如何与他人保持适当界线而不做逾越角色的事情 …… 孩子是最佳的学习者，他们时刻以敏感于成年人三百倍的身心，观察、模仿父母的言行举止。 孩子是最糟糕的诠释者和表达者，他（她）没有建构起完整的、逻辑的、合理的意义的能力，也没有对应的丰富词汇来表达出他（她）思考、怀疑和好奇的一切。 作为学习者，孩子特别需要父母的指引。 找出自己家中特有的问题，是每个人的重要功课。 一旦我们根据因果律，知道了事情的来龙去脉，便能做出些补救措施。 家中的焦虑便不会由一个人吸收和承担，造成“问题儿童”、“精疲力竭的妻子（丈夫）”或身心病症。2021年04月06日1290
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叶萌副主任医师 武汉市精神卫生中心 心理科 16 岁那年，小北不能去上学了，他没力气走出家门，也没法控制自己的喜怒哀乐。 他去医院看精神科，被诊断为人格障碍。后来休学的四年里，身边总有人说他脆弱，一位长辈拿贫困山区的孩子和他作比较： 人家连饭都吃不上，你有吃有穿的，你这不就是作吗？ 母亲张晴带小北去了甘肃会宁，那里是国家级贫困县，也是个高考状元县，她想以此激励儿子，人家能跳出寒门，咱们也能克服困难。 一番教导后，小北说，“ 妈妈，其实我挺羡慕他们的。 他们的苦，别人一眼就能看见，还会说他们不容易。我的痛苦，都没有人承认。” 要坚强、要看到还有人过得更糟，张晴也听过太多类似的说法，但她也没能从中获得安慰。 丈夫去世后，她独自抚养小北。刚确诊的时候，她无法接受孩子生病休学的事实。 每天下了班，她骑车回家总会路过一所中学，看到孩子们走出来，她在心里问自己：为什么别人的孩子都能上学，我的孩子上不了学？ 回到家，她要面对生病后喜怒无常的小北。有时候，小北喊她来自己房间，一定要她一直待在身边。 可是没过多久，只是一句话没对上，小北又叫她躲得远远的。每晚走到楼下，张晴就会感到紧张。 她抬头看自家窗口，盼着那里没有亮灯，那意味着孩子出门了，“ 我终于能过一个轻松的晚上。” 在一个由 496 位青少年精神疾病患者家属组成的微信群里，家长们分享着和张晴相似的感受。 他们的孩子大多患有抑郁症或双相情感障碍，被迫休学。 有的孩子易怒，在家砸东西，有的孩子起不来床，常常止不住地流泪。 一位母亲在群里晒做给孩子的饭菜照片，“ 我是怕自己哪天后悔，没有好好待孩子。” 另一位母亲向群友求助：孩子休学，可大人不能不上班，怕孩子在家出意外，不知道该怎么办。 “ 不想当妈了，不知道自己还能扛多久，我都怕死在她前面。” 有时，家长们会聊起孩子的病因，他们都想知道却又很难理解，孩子是怎么走到这一步的： “ 我家孩子是剖腹产，不知道有关系没？”“孩子爱看太宰治，我怀疑是这些东西害了他。” “ 我这些年接触青少年精神疾病，最大的感受就是说不清。” 抑郁症社群 “渡过” 的创始人张进说，从他的观察来看，最近两三年，青少年精神疾病呈现爆发性增长态势。 但家长和孩子面临的困境，始终在于疾病的复杂性难以破解。 精神疾病的个体化因素太多，无法明确归因，疾病与心理问题之间的分界也模糊不定。 比起成年人，青少年精神疾病还有更多的干扰项，症状不够典型，疾病和青春期叛逆也常常难以分清。 疾病的复杂性，造成了孩子往往不容易获得有效的诊断和治疗。 在 “渡过” 社群里，不少家长带着孩子奔走各省，遍寻名医，但甚至连到底是什么病，都不能得出统一的结果。 为了给小北治病，张晴找过社会上的心理咨询师，也在精神专科医院换过三位大夫。 2017 年 5 月，求医半年后，他们找到了北京大学第六医院儿童精神科医生林红，开始接受家庭治疗。 治疗室里，林红为他们分析疾病背后的问题： 小北的父亲在他 9 岁时因病过世，而张晴和小北的母子关系过度紧密，养育孩子的方式过于强势。 这些都可能是影响孩子精神健康的因素。 在家庭治疗的概念里，生病的不只是孩子自身，还有他和周围人的关系。 林红从业 15 年，接诊过数千个家庭，来看病的孩子承受着不同精神疾病的困扰：抑郁症、强迫症、多动症、儿童情绪障碍…… 在她看来，尽管影响疾病的因素纷繁复杂，但家庭和养育，对于孩子的精神健康至关重要。 如果把影响孩子的诸多生物、心理和社会因素看作一个系统，“ 家长一个人的改变就会带来整个系统的改变。” 而改变的第一步，是要认识到从健康到疾病是个连续谱，不能只看到疾病出现的一瞬间，每个孩子的病一定是有理由的。 面对疾病，要做的不是指责，也不只是在医学意义上消除它，我们要去理解疾病背后，孩子们的生活中到底发生了什么。 以下是林红的讲述： 理解症状，而不只是消除它 前段时间，我给一个省精神专科医院住院部的大夫做督导，他们提出想给住院的孩子做集体活动，但怕出问题。 现在自伤的孩子比较多，在手腕上割道子，会渗血。五六个孩子在一起，都有自伤倾向的，他们会在一块儿割。 我听到了一个自伤的孩子和医生之间的对话。医生问，你为什么要割自己？ 孩子说，看到渗血会觉得释放压力，挺舒服的。是从什么时候开始的呢？有一年多了。 那你有压力，跟父母说过吗？说了，父母觉得没什么。 最后医生说，你这样伤害自己，我们真的很担心，你万一失血过多，有生命危险怎么办啊？ 孩子笑了，说没事儿，我知道深浅，我知道大动脉在哪儿，我是不会割大动脉的。 其实你就会看到，自伤的孩子，包括自杀的，走到这一步，前面往往经过了一个很长的时间。 他们中有相当一部分是在呼救：你们不觉得我有什么困难，我自伤了，是不是就开始重视了？ 最近，我看到了很多少年自杀的新闻，有人评论说孩子太脆弱，这么一点事就死了，我就感觉到，社会对这个群体还是有很多偏见。 每一个生命都不可能那么容易就自我毁灭的。 自杀的孩子毕竟是少数，但从他们身上可以看到，我们的家庭、学校和社会有很多事没有做到。 我是学系统式家庭治疗的，这是一种以家庭为单位的治疗技术，一种以系统观念来理解和干预家庭的心理治疗方法。 简单来说，个体心理治疗通常把关注的焦点放在个人的内心精神状态上，挖掘深层的心理问题； 而系统式家庭治疗比较注重家庭成员的互动关系，以及生活中需要改善的相处问题。 为了消除存在的症状，系统必须有所改变。 我受到的很多训练，是让我们不要只害怕症状，不要只想着把症状去掉，而要看症状它在说什么，它在替它的主人呼唤什么。 来我这边看病的孩子，最小的还在上幼儿园，最大的已经上了大学，但主要的群体是小学高年级的学生和初中生。 也就是即将面临小升初和中考的孩子，他们最大的共性就是不能上学了。 学生的社会功能主要是上学，不能正常上学，就叫做社会功能受损。 这背后的原因复杂多样，涉及到家庭、学校和社会等很多因素，而且往往是多种原因交织在一起。 包括亲子关系、师生关系、伙伴关系，全方位出现困难。有些主要因为学业压力，有些主要是无法处理和老师、同学的人际关系。 表现出来就是这些孩子坐在教室里过于紧张，听课时注意力难以集中，情绪上焦虑、恐惧、抑郁，止不住流眼泪。 一部分孩子会经常和家长发生剧烈的冲突，在家摔东西，哭得很厉害，家长对此完全失控了。 一部分孩子会表现出 “退行” 的症状，也就是在心理上退回儿童的状态，对家长高度依赖。 我们要理解这些症状，就不能只看行为本身，而是去看那个情境。 也就是说，孩子在什么时候、什么样的状况下、跟谁，做出了疯狂的行为；什么情境下，就很少甚至没有这样的行为。 我接诊的一个初三女孩出现了情绪障碍，就表现为退行。 每天不定什么时候，她要让妈妈抱，抱不到就会害怕；每天她要问很多遍：妈妈你爱我吗？ 他们一家来看病，妈妈很苦恼，说林大夫，我怎么办啊，我说爱她，但怎么跟她保证也没用。 正在治疗着，女孩的爸爸突然提到了一件事，语气很严厉地指责孩子：“ 你是怎么回事？奶奶来给你陪床，你还不好好理奶奶！” 这话刚落，孩子又失控了：“ 妈，妈，你抱我，你抱我。” 妈妈有点迟疑，不想抱，我说那妈妈赶快抱一会儿吧。其实妈妈只抱了她一会儿，就那么两三分钟，她就好了。 我就问家长，我注意到刚才爸爸一说话，女儿就突然要妈妈抱，这是为什么，你们怎么看。 这就是刚刚说到的，要在情境中去理解孩子的症状。 后来那女孩说，她爸爸在两年前打过她，打得特别狠，她就很害怕。 她爸爸一说话，就会让她想起自己被打的经历，这就是一个创伤。 再加上这对父母长期以来就有很多冲突，最近他们办了离婚，孩子的症状就突然很明显了。 我跟妈妈说，孩子最近有退行的表现，可能是孩子内心缺乏安全感，没有感受到足够的爱。 那么对于妈妈来说，先别害怕，也别自责，就大大方方地抱孩子，满足她的需要。 母女俩甚至可以讨论，一天主动抱几回、什么时间抱，是两个人都可以接受的。 假如能做到每天固定抱六回、八回，固定几点就开抱，她可能抱够了，就不需要突然间让你抱了。 妈妈觉得，这些建议对她很有帮助。从前她心里害怕，觉得孩子这么大了，这不对头啊，抱的时候也很纠结。 现在，她能理解孩子的行为了，就把配合孩子看作了治疗的一部分。 “ 你是病了，不是在作 ” 我们医院是精神卫生专科医院，大众对于看精神科是挺顾忌的，所以走到我们医院的家庭，往往都在外面经历了特别长的时间。 首先家长不知道孩子是精神问题，比如孩子发脾气，就是不听话嘛，家长不认为这是个病。 其次是精神科的问题常常会伴随一些躯体上的症状：头疼、眼睛疼、牙疼、脖子疼…… 还有发烧的，一般是在周日晚上，因为周一要上学了。 家长带孩子去综合医院，查了一圈，查不出问题，大夫就会建议转诊，看是不是精神科的问题。 当然这也说明，我们其他专科的同行这方面的意识提高了。 一些孩子是被学校要求来的，他们因为生病，成绩不好，给班级拖了后腿。 老师建议家长带孩子去看医生，家长就很不高兴，认为老师是在推卸责任，想让孩子拿回一个诊断。 这样的情况下，家长来就诊的动机不是治病，而是想证明自己的孩子正常，就导致我们问诊的时候，家长不太配合。 这其实是一个机制问题，怎么能让老师、家长、医生为了孩子达成合作。 在美国和德国，精神科医生和学校的心理老师有合作，会定期去学校发现一些有问题的孩子。 也有相关的法律规定，如果精神科医生提出要带孩子去医院就诊，家长不带还不行。 但在我们这儿，家长最终带孩子来看精神科，往往是因为孩子已经不能上学了。 在这之前，家长会用各种方法把孩子弄进学校：威逼利诱、打骂，还有说是从校门口给踹进去了。 到了我这儿，家长往往是带着愤怒，说林大夫，我悄悄跟你说，我觉得他没病，就是装的，就是不想上学。 每到这时，我就会告诉家长，我相信没有哪个孩子是没什么事就不想去上学的。 之所以没能上学，他是有困难，上不了和不想上是完全不一样的。 这也是我们做治疗的时候，和家长沟通很困难的一点，就是让家长理解，孩子这是病了。 80 % 以上的家长不能理解孩子怎么了，还会觉得孩子有点作。 孩子很容易受到家长的影响，所以最开始，孩子也会问，我怎么了，我不想这样，我是不是在作？ 我就会明确地说，你现在病了，不是在作，你这不过是疾病的一些症状。 这句话本身就能帮到孩子，孩子会感觉好很多，知道自己不是故意的。我也告诉他，治疗后你会好转的。 从健康到疾病是一个连续谱，如果家长对孩子的状况保持敏感，及时干预，可能就不会发展到疾病。 比如当孩子的成绩突然出现很明显的下滑，家长要引起重视。 要问问孩子怎么了，也要找老师沟通，了解孩子在学校有没有什么特别的事情发生。 但是，也要避免一个常见的误区：很多家长只看成绩，只要成绩好，哪怕孩子每天上学都很痛苦，甚至间断性地上学，也不觉得是个事儿。 成绩之外，家长要关注孩子的情绪、行为（是否出现退缩或暴力倾向）、人际关系（是否频繁和人发生冲突）。 躯体上的症状也是常见的信号，一旦在综合医院排除了身体疾病的可能，就要考虑是不是精神科的问题。 察觉到这些信号，要尽早带孩子来就诊。 孩子是否有精神疾病，是一个非常复杂的医学问题，要区分一般的心理问题和精神疾病是很困难的。 特别是未成年人，他们的生长发育正处在快速变化的阶段，在某些情境下是病理性的，过一段时间或者换一个情境，他就不是病理性的。 所以我们要相信专业人员，不要自己下结论，也不要先去找社会上的咨询师。 孩子到底病没病，是什么病，病得有多重，需不需要药物治疗，是要由精神科医生来判断的。 孩子的病是系统的症状 一个孩子为什么会患上精神疾病？医学上很难归因。但我们有个概念叫做 “易感人群” ，是指容易出现心理问题的群体。 一方面和遗传有关：有的人神经递质有特殊性，容易情绪波动、钻牛角尖； 另一个因素是创伤性经历，比如遭受虐待、车祸、亲人离世…… 再有就是家庭和养育。我做家庭治疗，认为只治疗孩子，不帮助家长，孩子很难彻底好转。 有的家长过于看重学业，孩子成绩不好就过度焦虑，高度控制，甚至偷偷在家安摄像头来监控孩子。 治疗中，我引导家长反思：面对孩子成绩不好的事实，家长单方面的焦虑和控制，对提高孩子成绩有帮助吗？ 家长告诉我，不但没有用，还有反作用，导致孩子更逆反了，有的孩子甚至破罐破摔，不肯学了。 我说既然没用，我们就换换别的办法。其实，我们需要弄明白的是，孩子为什么成绩不好呢？ 是他原本就有学习障碍，一直成绩就不好？还是他最近遇到了什么特别的困难，需要特别的帮助？ 或者孩子确实就不是学习的料，他的人生也许就不适合挤这条独木桥呢？ 关键是要弄明白孩子怎么了，给孩子他所需要的支持和帮助，而不是只去指责和控制。 但即使孩子病了，家长也很难放下对孩子的要求。 我们在临床上经常被家长逼问：孩子是不是该复学了？孩子能不能参加中考了？ 现实是，很多孩子真的还没治好，甚至他的病本身就和学校有关。 我见过不少孩子带病上学，结果病情加重，又回来，后面几年都上不了学。 也有的家长同意休学，但有前提要求，要让孩子写时间表并承诺做到：几点起床、几点到几点做什么…… “ 你得制定计划啊，你不能光休学在家待着啊。” 这就造成休学之后，孩子和家长还是冲突不断。我们只有劝家长，孩子现在病了，他在家首先需要的是休息养病。 更难解决的情形，是家长自身就有病理性的问题。 我接诊过一个患抑郁症的女孩，她告诉我，爸爸失业了，找不到工作，妈妈就每天心情不好。 妈妈很多次问她：假如有一天我自杀了，你怎么办？我问女孩，你是怎么想的？ 她说自己特别害怕，“ 妈妈要是真死了我怎么办啊。” 和妈妈访谈的时候，我发现妈妈有比较严重的抑郁症状，却没有及时就医。 这是我们很多医生的困扰：作为父母的成年人会有更强烈的病耻感，不愿意走进精神科，或者认为自己 “没事儿，能扛”。 因此要让成年人去面对他们自身的问题是特别难的，但这往往是导致孩子生病的部分原因，并影响对孩子的治疗。 另外，当我跟妈妈讲，她跟孩子说自杀这样的表述会给孩子带来很大的压力时，妈妈说，没想到跟女儿说这些会造成这么大的影响。 “ 我也没处说，我也没啥朋友，我就只有跟女儿说。” 这里就能看到社会支持系统的缺失。中国人有句话，叫做家丑不可外扬。 家庭出现问题，遇到了困难，我们很难开口跟别人讲，压抑到承受不住了，就把这种压力转嫁给孩子。 这是我们社会文化的问题，我们的文化其实不是很保护孩子的，包括要求孩子服从、懂事，等于是让孩子也压抑自己。 常见的一种情况，是老师向家长告状，家长不站在孩子的角度把事情搞清楚就打骂孩子，结果是误解了孩子。 日积月累，孩子出了问题。治疗的时候，家长会说，传统观念里孩子应该听话、尊重老师，孩子没有做到，我就很没面子。 所以你看我们的文化里，其实我们最在乎的是自己的面子，是孩子的外在表现，而不是孩子内在的感受。 我在治疗中常听到孩子说，我不想活了，活着有什么意义啊？ 家长就说，你怎么这么自私，父母养育了你，老师教育了你，你怎么能说不活就不活啊？ 我问家长，那我挺好奇的，您认为活着是为了什么？家长一脸茫然：是啊，为什么活着？ 很多家长自己也没想过这个问题，没有感受到活着的美好。 他们没有让孩子为自己而活，只用责任、道义来绑架孩子，强调应该为别人活着。 当家长重复着成绩成绩，孩子问，为什么你认为那所学校好，我就要去考？我都不想活了，为什么还要去考呢？ 这些问题，家长答不上来。 精神科的问题，往往会触发人生的终极命题。 我们的社会对人有一套统一的衡量标准，家长内心不够强大，就会容易被这种文化绑架，孩子就很难做自己了。 治疗的过程中，很多孩子这样跟我说：林阿姨，我发现我不能好。我问为什么。 孩子说，我但凡一好转，爸妈就要现原形了。我说怎么个现原形啊？ 孩子说，他们从前对我要求高，我病了，不敢要求了。 我这一好，成绩啊，排名啊，就又来了；我这一好，他俩又开始折腾离婚了。 所以你看，我们的医生通常都会说，你看你有什么症状，你得吃药，你得治疗，这样症状才能好。 可是，很少有医生问病人：假如你的病好了，有什么让你害怕的事情发生吗？ 临床上，我看到很多孩子并不是有意的，不是装病，可是他会害怕康复后又回到过去的生活状态。 这种恐惧就成了治疗的阻碍，让他总也好不了。 我接诊过一个七岁的男孩。有一天，他的眼睛突然看不见了。 他去看眼科，查不出问题，后来就说是不是精神科的问题，转到了我们医院的病房。 我去做家庭治疗的时候，就发现孩子的父母正在闹离婚，整天打，已经打了很多年。爸爸把妈妈推到地上，妈妈摔到了腰。 两个人闹到法院，妈妈就让儿子给她作证，说是爸爸推的。结果还没上法庭，孩子的眼睛就看不见了。 治疗的时候，我告诉这对夫妻，你们离了，妥善处理这段关系，孩子也可以很健康。 但如果真的过不下去还勉强在一起，每天这么打，孩子反而不健康。 另一边，我也做孩子的工作，引导他尽量从父母的关系中抽离出来。经过一段时间的治疗，后来，他的眼睛也看见了。 所以说，症状的出现必然有它的土壤。这也是我们在家庭治疗中常说的：不能单纯说是孩子病了，我们认为是系统病了。 家庭、学校、社会都是系统的一部分。系统出了问题，很容易体现在孩子生病，因为孩子最脆弱。 做医生，有时真的很无力 我 2005 年开始做心理治疗，2009 年开始学习家庭治疗，十几年来能明显看到需求的增长。 我想一方面是精神卫生越来越受重视，特别是汶川地震后，大家开始关注心理了，这是社会进步的体现； 另一方面，我们社会的整体压力更大了，大家普遍焦虑，也会影响到孩子们。 问题在于，医疗资源还没跟上增长的需求。我们国内的儿科医生少，精神科医生也少，儿童精神科医生就更少了。 这个岗位的工作难度大，因为孩子的表述一般不是很清楚，症状不典型，病情不容易弄明白。 这一代都是独生子女，稍有闪失，家长就不满意；再加上儿童精神科开药少、检查少，医生的收入偏低，造成人才流失很严重。 另外，这门学科的发展还没到成熟的阶段，国家层面也没有把精神科医生分得这么细。 像北大六院这样专门开设儿童精神科的医院非常少，大部分医院都是孩子和成年人混在一起看的。 专业人员少，挂号就很难。精神科的诊断是比较主观的，不同的医生看法不太一样。 所以按道理，孩子最好固定看同一位医生，这样诊断和治疗可以保证连续性，实际上却很难做到。 这和家长的心态有关，会带孩子看很多医生，很难去相信某一位，总算相中了一个大夫，又挂不上号了。 等到看上医生，问诊的时间也只有 15 到 20 分钟，这是一般门诊的情况。 我做家庭治疗，能给到 45 到 50 分钟，代价是能看的病人更少。 早些年，我能做到每个家庭每周都看，后来候诊的越来越多，接诊的频率渐渐变成两周一次，三周一次，到现在三四个月甚至半年才能看一次。 作为医生，我会有内疚和自责，面对太多家庭的信任和求助，我却没有时间及时提供帮助。 有时候我也不太确定，我们能做的这么有限，对病人能起到多大作用呢？ 我在美国参观波士顿儿童医院，儿童精神科的主任说，会让每一个孩子在这里得到最好的治疗。 我好奇怎么做到这一点？ 他说首先是不能随便挂号的，都是社区医院先发挥作用。 治疗困难的再转诊到儿童医院，转诊单上会把病情和转诊理由写清楚，这样医疗更加层级化。 其次他们的医生都是经过规范化培训的，先训练在成人精神科工作，再学习治疗儿童的部分。 这样医生既了解孩子，也能把握家长的心理。并且，他们是一个团队，有精神科医生、咨询师、治疗师、护士、社工…… 孩子需要配备什么样的治疗，关键力量是什么，都能提供相应的服务。 在国内做医生，有时真的很无力，我们在精神科能做的只是一部分。当一个孩子需要其他层面的治疗，我们就转不过来了。 所以，我真的希望我们的孩子都不要病。越是医疗资源不够的时候，越需要重视预防。 但对于那些已经来看病的家庭，我会告诉家长，孩子病了，不能说是好事。 但是在十几岁，还没有完全长大的时候，他病了真的不完全是坏事，这给了我们家长很多机会去反思自己，做出改变。 我也对孩子说，现在我们花几个月、一两年，也许三四年来好好治病，不能正常上学，看着是落后了； 可是，我们能用这些时间比同龄人更早地思考： 如何看待和处理生活中的很多问题，以及我们想成为一个什么样的人，想过怎样的人生。 大多数孩子没有机会想这些，他们在各种压力下不停地学习，也许到 30 岁、40 岁的时候才去想。 很多同龄人现在没有表现出症状，不代表他们具备处理这些问题的能力，而这些是一个人早晚要面对的。 曾经有一个家庭，女孩是我们普遍推崇的好性格：完美主义、勤奋、自我要求高。 她写家庭作业，不允许自己出一点错，写不好就要改，改不完就熬夜，有时写到晚上 10 点睡觉，凌晨 4 点又起来接着写。 家长也觉得是好事，夸奖孩子精益求精。后来学业越来越重，孩子作业写不完，整宿不肯睡，上不了学了。 家长和老师商量，说这作业咱可以不写了，要保证正常睡觉和上学，但孩子这时已经不能饶过自己。 不写完作业就不肯睡觉，出现了强迫和抑郁的症状，当然也没有办法上学了。 直到这时候，家长才觉得不对，反思过去的观念是不是错了。在我们的社会评价体系里，追求完美是优秀的表现。 那些能放过自己的人被认为是不好的，但实际上也体现出他们的灵活性更强。 那么到底什么是好的，要成为怎样的人，需要家长和孩子共同去探索。 心理治疗的基本目标是消除症状、治愈疾病，而终极目标是人格的成熟和完善。 我有一位病人的父亲是公司老板，孩子康复后，他找到我说，从前他对孩子的要求特别高，对自己的要求也特别高，什么都不容商量。 陪孩子治疗的过程中，他学会了调整自己，变得不那么苛刻了，也喜欢去倾听别人。 现在不仅亲子关系变好了，和员工的关系也变好了，自己的心情舒畅多了。 我也见证过太多的孩子，他们的康复很艰难，但在这个过程中，他们慢慢想通了。 最后，他们不光是病好了，也会对这个社会理解得更深刻，这是一个成熟的表现。2021年03月29日4666
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