耳外伤

目前由于工业的发展和交通工具的普及，严重外伤有逐渐增多的趋势。对于一些外伤后出现严重的耳鸣及听力下降的患者来说，需要注意是不是外伤导致了听骨链的脱位和断裂，这种情况主要表现为严重的听力下降和耳鸣。由于外伤的患者大多是在颅脑等外科就诊，对于耳朵的一些细微变化不能及时的发现，有时会导致没有及时治疗的现象多有发生。下面这位患者就是伤后快三个月了找到耳鼻喉郑立岗医生，结果就发现听骨链脱位断裂了，最近做了耳内镜微创手术，修复了听骨链，提高了听力。患者阙，女，44岁，广东韶关乳源人。患者诉约于82天前（2021-06-06）上班时不慎被机械撞到左侧头面部，当即致左侧头面部肿胀、疼痛、麻痹，无意识不清，无胸闷心悸气促，无肢体乏力、肢体抽搐，无二便失禁，当即就诊于佛山市南海区第九人民医院就诊，查头颅CT示左侧颞骨多发骨折，并颅内及骨折周围积气、积血/液，右侧颞骨岩部骨折，蝶窦积血，考虑颅底骨折，环池左侧密度增高，考虑少量积血。颈椎CT示未见明显异常，枕骨右侧份骨折，胸部CT未见明显异常。复查头颅CT示双侧颞骨骨折，左侧多发，并颅内及骨折周围结构积气、积血/液，较5小时前片各处气体略吸收减少，脑沟、裂、池变窄，脑水肿考虑，蝶窦及左侧上颌窦积血、较前增多，考虑颅底骨折，左侧头部帽状腱膜下出血，8月17日复查头颅CT示脑实质平扫未见明显异常，颅底多发骨折，左侧乳突、中耳积血。住院保守治疗，经治疗后患者头痛较前稍缓解，仍有左侧颞顶部肿胀、疼痛，伴麻痹感，左侧咀嚼无力，伴咀嚼时有牵拉痛，为进一步诊治来院就诊，为进一步诊治，在颅脑外科治疗后耳鸣比较严重，听力下降明显，无改善。耳鼻喉郑立岗医生会诊后考虑左侧颞骨骨折，听骨链断裂，转入我科拟行进一步手术治疗。根据术前听力检查和CT检查可以明确是颞骨的骨折导致听骨链的断裂，鼓膜有小的穿孔。这次做的是全麻耳内镜鼓室探查手术，插管全麻后就开始了手术。在耳内镜下不用做任何的体表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以见到鼓室中有大量的粘连带，术中予以清理后可见听骨链断裂，锤骨内移，镫骨板上结构消失，被肉芽组织包裹。砧骨长脚消失，术中予以取出移位的锤骨，找到镫骨底板后用钛质全人工听骨重建听骨链，真皮基质修补鼓膜。整个的手术用时约100分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于严重外伤导致听力下降的患者，一定要及时的检查听力，如果怀疑有听骨链脱位的需要加做中耳CT检查，予以进一步明确。如确定诊断后及时的做耳内镜微创手术，修复听骨链，就可以恢复听力。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

伤口可用碘伏先清洗。伤口周围消毒可用酒精、碘酒；正确操作应从伤口内向外进行消毒，不要用擦过周围皮肤的棉球再去擦伤口；最好不用红汞、龙胆紫涂擦伤口；如果伤口较小、较浅，没有任何消毒液时，可以用纯净水或者生理盐水将伤口冲洗干净，一般情况下，用0.9% 的生理盐水清洗伤口，是最好的处理方法。 1、75%酒精 一般用来对伤口周围的皮肤消毒，但是不适宜眼、鼻、口等部位的消毒，不能直接涂擦伤口，因为刺激伤口，疼痛难受。 2、碘酊 用来消毒伤口周围的皮肤，因含有酒精不能直接涂在伤口上，且涂后需尽快用75% 的酒精进行脱碘处理，以免烧伤皮肤。 3、碘伏 比酒精消毒范围更广泛，比碘酊对皮肤的刺激性更小，安全性更高。可直接用到粘膜上进行消毒，对皮肤黏膜无刺激、无腐蚀，可在创面上形成一层保护膜，不易让细菌及尘埃再次侵入伤口。适合于婴幼儿皮肤消毒。 4、安尔碘与无痛碘 两者的区别是无痛碘不含酒精，无刺激，尤其适合于婴幼儿皮肤消毒。 5、双氧水 擦拭到创伤面，会有灼烧感，但安全性较高，需要注意的是，在应用双氧水时要严格控制浓度不高于3%，否则会引起局部皮肤烧伤 6、龙胆紫又称紫药水、甲紫，由于近年来发现龙胆紫是潜在的致癌剂，因此使用减少。 7、红汞又称汞溴红、红药水，因红汞的穿透力很弱，且含有重金属汞，对人体有毒，红汞不能与碘酊混合使用或同一部位先后使用。

今天门诊来了一位三十岁左右男性，自述6天前与人发生冲突，右耳遭击伤，当时除了整个人及耳朵都懵圈了外，没有其他不适。两天前右耳胀闷感明显，嫌麻烦不想来医院就诊，在药店自行购买滴耳液滴耳，没想到滴了两天药没好转反而加重了，这才想着来看看。 额镜下看到该患者右耳外耳道潮红，白色脓性分泌物附着，清理后见右侧鼓膜紧张部不规则大穿孔，鼓室内潮湿。已然一派感染化脓表现。 外伤后鼓膜穿孔，需要及时就诊，无明显感染情况下，可自行观察，如果鼓膜充血，炎症明显，则考虑口服抗生素。一般会在3天到2月左右完全长好。但有一点千万记住：不能让耳内进任何水剂，更不能给患耳滴水剂药！！

中耳手术术前、术后须知大连大学附属中山医院耳鼻咽喉科 王志强术前：为什么做耳手术1. 解决症状由于慢性中耳炎、中耳胆酯瘤、其他良性或恶性肿瘤、外伤、先天发育异常等疾病所引起的耳慢性（反复发作）流脓、听力下降、鼓膜穿孔，以及面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。2. 排除隐匿的病灶因为疾病某些人没有上述任何临床表现，但做头部CT检查或MRI检查发现外耳道，中耳腔，侧颅底的良、恶性肿瘤、囊肿等。3. 预防疾病进展引起的并发症防止因为中耳炎和胆酯瘤等疾病进展而诱发面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。术前身心准备1. 对疾病有正确的认识，清楚手术的目的以慢性化脓性中耳炎为例:手术的目的有三：A.清除病灶并解决中耳乳突结构隐患防止复发；B.防止病情进展导致听力进行性损害或出现面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。C.修复鼓膜重建中耳传音结构，提高听力。但要具体问题具体分析，对已经破坏内耳出现感音神经性耳聋的患者，中耳手术不能提升听力。对肿瘤而言则是通过手术有效治愈疾病或延长生存期。2. 选择信任的手术专家耳外科手术相对较难，从事耳外科的专家较少。选择信任的专家很重要，医患关系的基础是信任，信任是双边的，缺乏相互的信任，尽量不要进入手术程序。3. 对手术有正确的预期在门诊与手术医生交流清楚手术的目的、自己的预期和了解达成这些预期的成功机率。如果是择期手术，则不宜着急，建议多次、深入交流，切忌冲动手术。以化脓性中耳炎为例：手术的成功率（术后中耳不再化脓）在90%以上，但听力提高的满意率约为70%，术前一定要了解清楚。4. 配合好术前检查耳外科手术是相对较难的手术，故术前检查十分重要，基本的专科检查包括：听力学检查了解耳的功能状况，颞骨CT了解耳的骨破坏情况，查脑CT或头颅MRI了解肿瘤的性质、是否有颅内并发症等。5. 经济准备中国现代医学已发展到一定阶段，尽管与大多数国家相比，医疗费用还相对廉价，但设备、技术、病人对手术效果的要求已比肩发达国家水平，与医保的“低水平、广覆盖”设计矛盾明显，故手术中有一些项目（尤其是高质耗材）会是自费或半自费，对大多数公立医院而言，都会在手术效果、医保支付水平、患者支付能力、技术、手术应用的高质耗材间找一个平衡。以化脓性中耳炎为例，自费项目主要是人工听骨、填塞止血材料等，大约5000元左右，总住院费用大约在20000到30000元之间，故术前一定要了解清楚，并及时缴纳，否则会引起一些不必要的不愉快。6. 微创手术目前耳外科的主流技术还是耳显微外科，切口多在耳后，在手术显微镜下进行，一般从面部看不到瘢痕，不必担心。了解可能出现的手术风险：1. 术中、术后出血：手术中主要是损伤乙状窦、颈静脉球、颈内动脉引起的大出血，如果医生没有特殊交代，则发生率不高，我本人千余例手术中尚未出现。如果病灶已有破坏大血管的可能，医生会有特殊交代，并制定相应的方案。术后出血主要是伤口渗血，多数依靠压迫止血即可。极少出现术后多日还有伤口渗血的情况。2. 颅内并发症：有脑脊液耳漏、颅内血肿、颅内感染等，我本人没有类似病例发生过，因为是在手术显微镜下操作，出现误损伤的可能性极小。但这些风险是存在的，脑脊液耳漏可能因为颅底骨质、硬脑膜被肿瘤或炎症破坏；血肿可能因为天盖的小血管缩回颅内所致，一般情况下，脑脊液耳漏术中即可修补，但颅内血肿需要神经外科协助处理，感染蔓延到颅内引起的脑膜炎，脑脓肿也需要神经外科协助处理。3. 面瘫:是比较严重的耳科的手术并发症，因为面神经在中耳穿行，生理情况下周围是有骨头保护的，两个原因易损伤：A.手术中需要磨除骨质处理干净面神经周围的气房，将面神经骨管轮廓化，造成误伤。这个比较少见；B. 面神经周围的骨质被炎症或肿瘤破坏了，造成面神经裸露，并与周围的病灶粘连，分离处理病灶的时候牵拉或划伤面神经，引起面瘫。对于经过良好颞骨训练的医生来说，在显微镜下操作，造成面神经中断发生永久性面瘫的几率不高，多数手术本身造成（例如：牵拉）的面瘫是可以恢复的。就我本人来讲，开展耳科手术至今，还没有手术致面瘫这样的病例。所以，面瘫并非常见。4. 眩晕：因为主管平衡的感觉器官——前庭是和内耳长在一起的，与中耳相邻，常见三个原因：A.如果前庭的骨性结构被炎症或肿瘤破坏了，手术刺激就可能引起眩晕。B.手术后中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。C.手术为了清理干净病灶而损伤了封闭前庭窗的镫骨足板或环韧带，中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。手术刺激引起的眩晕，一般数天内会缓解，手术引起的迷路炎则恢复时间较长，但很少发生。5. 术后听力下降：首先要明确一点，中耳手术的听力恢复满意率只有70%左右。关于术后听力的恢复问题：A.取决于病人术前耳朵听力到底是什么程度。因为有很多中耳炎的病人内耳（感音器官）已经破坏了，是一个混合性耳聋的患者，我们手术只能够解决传音障碍，只能保证术后的气导听力和骨导听力非常接近，而不可能超越耳蜗的感音水平，不可能把耳蜗的听力水平再往上提高；B.手术做得再成功，还要看患者的恢复，或者说局部愈合成什么样，因为鼓膜和中耳内壁之间的距离只有两个毫米，在愈合过程中可能粘连。也可能听骨链移位，造成术后听力不好。对个别的病人来说，他们认为听力稍微差一些，也可以接受，不流脓就行，则无需处理。对有的人来说，对听力还有要求，那么有粘连或者听骨链移位导致听力恢复不满意的，我们可以做翻修手术，这样也能提高这个这时候的听力水平。其实，在发达国家，很多中耳炎（胆酯瘤）手术都是分成两次做的，第一次清除病灶，半年后做第二次手术安装人工听骨，提高听力，这样成功率就会高一些。在中国，因为种种原因，都是两次手术并成一次，而且，我个人的经验需要做翻修手术的不到20%，所以做翻修手术并非过度的负担。C.在手术过程中是不可避免的听骨链扰动，一般不影响，但个别病例会引起高频听力下降，甚至全聋。D.合并突发性耳聋，这种情况极少见，正常人也会发生突发性耳聋，所以在手术群体中发生是可以理解的，多数与与患者的焦虑，紧张、疲劳相关。6. 耳鸣：耳鸣是一个比较麻烦的问题，在正常人中的发生率也是比较高的，在手术患者中总体发生率不高，但涉及到的因素很多，多数与患者的焦虑，紧张相关。中耳手术引起耳鸣的原因可能有以下几种：A.中耳手术常规填塞物包括明胶海绵等生物材料，这些材料是可以水化从咽鼓管排出或吸收的。但排出或吸收干净以前有人会感觉有耳鸣，通常是低频音，可能与填塞物中耳肌肉的刺激有关系，也可能是堵塞造成中耳传音功能下降引起的，当然由于人的耐受性不同，是否产生耳鸣也不一定。B.听骨链的扰动，在手术过程中扰动是听骨链不可避免的，但一般是不影响的，过度的扰动类似于外伤引起的听骨链过度运动，这种情况引起的损伤多数不会引起症状，少数会引起耳鸣，大多数同时伴有高频听力下降，这种耳鸣多数是高音的。这种情况早期可以使用营养神经和改善微循环的药物，后期需要声治疗。C. 患者本身在手术前就存在高频听力下降，这种情况根据目前的耳鸣产生机制来看是存在耳鸣的，只是已经代偿，患者自己并没有感觉到，手术本身对患者情绪的影响（焦虑、抑郁）都会是耳鸣的诱发因素，从而感觉到耳鸣，这种耳鸣不需要针对耳朵的药物。D.手术后恢复不良，有少数患者修补的鼓膜生长不良，穿孔仍然存在，或者鼓膜尽管完整，但是鼓膜与中耳鼓室内壁粘连，听骨链移位，听力没有改善，这些因素都是可能引起耳鸣的。对应的处理包括，有的需要再次手术，有的不适合再次手术。对于耳鸣的处理，主要还是针对性的解决没有解决的问题，同时结合耳鸣综合治疗。E.合并突发性耳聋，这种情况极少见，正常人也会发生突发性耳聋，所以在手术群体中发生是可以理解的，之所以罕见，是因为，突聋的发生率低，而且要刚好在手术期间发生，几率就更低了，多数与患者过度紧张相关，这种耳鸣不需要特殊处理，只要按照突聋来治疗就可以，后期如果恢复不良，还有残余听力的可以使用助听器改善听力，音乐治疗改善耳鸣，完全没有听力的需要人工耳蜗植入恢复听力和改善耳鸣。F.麻醉、药物的影响，某些药物也可以引起耳鸣。总之，耳鸣是一个极细微的人体感受，引发的原因极多，中耳手术可能诱发，但多数情况会在各种因素消除后好转，而且中耳炎本身引起的耳鸣多数也会随着手术的成功而减轻或消失。少数需要经过耳鸣的综合治疗来逐步改善。7. 术后感染：术后感染就是术区红肿化脓。一般来说中耳手术后，感染的几率不高，但一旦感染即可能导致手术失败，所以，我们常规都会在术后使用抗生素，术区里放引流。术后只要耳朵没有明显的疼痛，伤口没有明显的肿胀就没问题。术后注意事项：1.术后不能擤鼻子（避免中耳气压升高冲击造成人工听骨和重建鼓膜所用的移植筋膜移位）。术后软食，减少颞颌关节运动术后伤口保持干燥，避免感染。术后一般疼痛较轻，多数病人无需镇痛。术后防止感冒，避免经咽鼓管途径感染。2.一般术后2天第一次换药，拔皮下引流条，3到5天可出院，术后7天拆线（第一次门诊复诊）。3.因为手术中中耳腔和外耳道都要填塞可吸收材料以固定鼓膜，所以术后耳内有气过水声或耳闷是正常的，我们一般术后10到14天吸出外耳道液化的止血材料（第二次门诊复诊），所以术后耳内有血水样物是正常的。此后需使用抗生素滴耳液耳浴1-2周。4.吸出外耳道液化的止血材料后一周复诊（第三次门诊复诊），我们做两项检查：一是耳内镜了解鼓膜成活情况、形态如何，外耳道有无粘连等；二是纯音听力了解听力的大致情况。5.术后3月复诊（第四次门诊复诊）因为此时中耳腔内液化的止血材料已基本排空，鼓膜变薄，听力也基本稳定，此时需查纯音听力了解听力的恢复情况；查CT了解乳突腔和中耳腔瘢痕形成情况，此时治疗基本结束，患者可以在半年或一年随诊一次。6.术后三个月内，一般不乘坐飞机，因为中耳腔里边儿的填塞物需要三个月左右才能吸收、排空，因为气压的原因，坐飞机有可能引起鼓膜的位置改变，或者听骨的位置改变。7．手术后三个月之内要持续的使用改善咽鼓管功能的药物，一般我们使用糠酸莫米松喷鼻、桉柠蒎口服。8. 手术后三个月之内要避免剧烈的运动以免听骨移位。9. 如果说两个耳朵都需要做手术，则两次手术的间隔时间一般要三到六个月。让先手术的耳朵听力和结构都稳定了，我们才能做另一侧，确保手术成功。

患者：小学3年级时，炮仗导致左耳鼓膜穿孔，当时社区医院给配的药水，滴了，后来到省医院才知道滴药水是不对的，不滴的话自己会慢慢长好的，本来要做手术，因为年纪小，当时没有做，到现在已有20年了，最早有血痂，到现在偶尔发炎的时候会流脓水，一两年大概一次，平时不是水样的，但是和正常耳屎不一样，比较臭。不发炎的情况下，耳朵也不会痛。后来没有专门治疗过，只是发炎的时候，滴点药水，严重时打点滴。听力有影响，但还是能听到一点。 因为所患时间比较长，不知是否可以做手术，要开刀还是显微镜下做？做了有没有什么后遗症？非常感谢您。无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：可以做手术，是显微镜下做

耳廓暴露于头颅两侧，容易直接遭受机械性创伤。耳廓创伤可分为顿挫伤、撕裂伤和切割伤等。顿挫伤主要是由于各种钝器撞击或受挤压造成，如拳头击中耳部或耳部撞击坚硬物体等，可造成皮肤擦伤，软组织肿胀，皮下组织或软骨膜出血，形成耳廓血肿。撕裂伤多由于暴力牵拉造成，可致皮肤不规则的裂伤，软骨暴露甚至软骨断裂，也可致耳廓组织的部分缺损或断离，甚至完全断离。切割伤主要由锐器造成，伤缘整齐，轻者可见皮肤及软骨的部分断离，严重的可将部分或整个耳廓切下，可见软骨暴露。

外伤后当时应及时压迫止血，对完全断离的耳廓组织不能丢弃，应保存好，及时随病人带回医院。耳廓未完全断离的，应及时清创缝合，清创时应用生理盐水反复冲洗，清除异物，操作应轻柔，不能轻易丢弃皮肤和软骨。缝合时，修整伤缘，尽量保存软组织，用小针细线准确对位缝合。缝合时不应贯穿软骨，外露软骨必须用皮肤覆盖，如有皮肤部分缺失，可将软骨略作修整再对位缝合。耳廓完全断离，不超过5小时，可将断耳用生理盐水清洗后，抗生素溶液浸泡15~20分钟，再行对位缝合，并加强抗感染治疗。对耳廓血肿，应在无菌操作下，用注射器将积存血液抽出，加压包扎。耳廓撕裂伤应酌情注射破伤风抗毒素。

患者：左耳外伤膜穿孔3月,耳呜,左膜紧张部前部大穿孔4MM。不用手术可以治疗吗?医药费要多少?中山大学附属第二医院耳鼻喉科陈穗俊：常见的鼓膜外伤性穿孔多于1～３月内愈合，若逾期则很难自愈，需手术治疗，小穿孔我院可在门诊进行修补．术前注意防止进水致感染．门诊手术费约1000元.加上听力学检查200元.必要时要行CT检查.