反射性晕厥

相信大家可能都不陌生这一幕：一些电视剧中女主角总会在特定的场景下晕倒，然后被诊断为白血病。以至于门诊上，经常会有因晕到来就诊患者来问“医生，我是不是得了白血病？”。当然的确有得白血病的可能。但是这种突发的并且能够完全恢复正常的意识丧失，仅仅只能被诊断晕厥，而且以晕厥起病的白血病十分罕见。而实际上，引起晕倒最常见的原因之一是另有元凶。血管迷走性晕厥是临床上引起晕厥最常见的原因，约占急诊晕厥患者的70%。发病的机理是因为，患者的心脏迷走神经功能出现异常，引起心率减慢、伴随血管扩张、血压下降，从而导致脑供血不足，并发生晕厥。晕厥反复发作、患者意识丧失时可能摔倒，引起外伤。数据显示，2/3的血管迷走性晕厥患者曾因晕厥发作出现不同程度的外伤，这一比例在年龄>60岁的患者中更高。若患者在高空作业时或者驾驶时发生晕厥还可能引起生命危险。晕厥反复发作严重影响了患者生活质量。多项研究表明，血管迷走性晕厥发作其对于生活质量的影响也不亚于慢性心力衰竭。患者晕厥的发作往往在特定的场景之下被诱发，如疼痛刺激、情绪激动、劳累、长时间站立、排尿、处于闷热环境等。对于血管迷走行晕厥的诊断主要通过患者发作时的症状及体征进行临床诊断，目前缺乏简单及有效的辅助检查手段。既往常通过直立倾斜实验来进行辅助诊断，但是该项检查手段的局限性，并非所有患者的晕厥状态都能被稳定诱发出来，此外直立倾斜实验检查过程繁琐，同时患者接受程度差。因此并没有被现有的血管迷走性晕厥相关的管理治疗指南所推崇，也没在国内各医院广泛推广。  由于血管迷走性晕厥发作时患者会表现出明显的血压降低，因此近期一项研究试图通过监测24小时动态血压来辅助血管迷走性晕厥的诊断。此研究发现相比于正常人，血管迷走性晕厥患者更容易被监测到日间血压的下降的情况。在24小时动态血压监测下，出现一次或多次日间血压下降至<90mmHg的患者，其诊断血管迷走晕厥特异性高达91%，敏感性32%。此研究提在血压监测期间示出现血压下降的患者，其为血管迷走性晕厥的可能性很大，但未监测到血压下降的患者则不能排除血管迷走晕厥的诊断。24小时动态血压监测尽管敏感性不高，但特异性很高，同时具有简便易行等优势，即便在基层医院也能顺利开展，具有良好的推广前景。  此外，即便被诊断血管迷走性晕厥，患者也无需过于焦虑。首先，此疾病总体呈良性，猝死报道极为罕见，保持良好的心态就能一定程度上减少晕厥的发作。其次，每个患者其诱发因素都相对固定，避免这些诱发因素亦能效减少晕厥的发作，此外适当的体育锻炼以及倾倒训练也能对抗晕厥的发作。发作频发同时严重影响日常生活，最后也可以考虑起搏器植入或者进行心脏神经消融来改善症状，针对特定的患者来说其有效率高达90%。

古装电视剧里，如果有人晕倒了，靠“点穴”或者“发个神功”，昏过去的人就缓缓地醒了过来。可惜现实不是电视剧。27岁的杭州女孩婷婷（化名）从多年前起似乎就被困在了一个“昏厥”的魔咒里，总是时不时昏倒，却始终查不出原因。在浙江大学医学院附属第一医院，她终于找到了能拯救她的“神奇魔法”。“我不虚弱，为什么总是昏倒？”从多年前起，杭州女孩婷婷就觉得自己似乎被困在了一个叫“昏厥”的魔咒里。“我还记得第一次昏过去，那时我刚结束期末考试，那几天感觉有疲劳、乏力、心慌的感觉，某天我在家里站了大约20分钟，那种乏力感又一下子向我袭来，我感觉到眼前发黑，一下子就晕过去了，什么都不知道了。”婷婷说。当时的婷婷是个性格外向开朗的女孩，爱学习、爱交朋友，家里氛围也很好，她说自己那时还有点“小胖”，并不虚弱，平时身体也很健康。婷婷的父母马上带她到家附近的医院检查，抽了血、做了磁共振、CT，但医生并没有给出诊断，只让她回家多休息，学习压力不要太大。从此之后，婷婷每年都会无缘无故晕厥，失去意识的时间有长有短，有时候几十秒就醒过来，有时候可能要持续四五分钟。尤其是精神压力比较大的时候，像是面临高考等关口，几乎那一两个月每天都会出现眼前发黑、心慌的症状，严重时就会昏过去，但除此之外，没有其他症状，而且跑了多家医院，还住过几次院，仍是没有找出缘由。大学后，随着课业压力的减轻，婷婷不定时晕厥的情况有所好转，然而大学毕业后进入社会，随着工作、家庭压力而来的，婷婷又开始经常出现无故头晕、眼前发黑、心慌、乃至晕厥的症状。虽然每年的体检，婷婷的各项指标都算正常，但这无缘无故的晕厥严重影响了她正常的生活，她从来不敢长时间一个人待着，也不敢去游乐园等可能会发生危险的地方，而且从来不敢开车。2021年7月，短时期内又反复发作了好几次的婷婷，再次下决心到医院就诊，这次，经过多方打听，她走进了浙江大学医学院附属第一医院心内科门诊。心内科杨剑副主任医师接诊了婷婷，翻阅了婷婷之前的各项检查报告，又详细询问了她的病史，他初步考虑婷婷可能是患上了一种叫做“血管迷走性晕厥”的疾病。他为婷婷完善了各项检查，排除了脑源性晕厥、心源性晕厥、体位性低血压和低血糖等相关疾病，并对她进行了直立倾斜试验，婷婷试验结果呈阳性，被确诊为血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥，是指由于心脏交感神经活性减低而迷走神经活性增强，使得心排血量减少，进而导致脑部骤然缺血并诱发晕厥的一组综合征。“通俗地说，就是我们的迷走神经，是让我们的血压降低、心跳减缓，也就是让我们‘冷静’下来，而交感神经，是让我们的血压升高、心跳加快，是让我们‘兴奋’起来，正常人这两种神经可以很好地‘配合’，从而让我们保持正常的状态，但有一部分人他们的迷走神经‘太强势’了，就会一下子导致他的血压过低、心跳忽然减缓，从而导致脑部缺氧，出现短暂的意识丧失，也就是俗称的昏过去了。”杨剑副主任医师耐心向婷婷解释道。针对血管迷走性晕厥，目前的治疗方法主要有药物治疗、直立训练、增加水盐的摄入和起搏器植入等，但均很难取得良好的治疗效果。在与婷婷及家人沟通后，杨剑副主任医师为她进行了心房迷走神经节丛导管消融治疗（去神经化）这一微创手术，就是通过心房高频刺激或者解剖学方法定位心房迷走神经节丛，利用射频消融导管对这些区域进行消融，让迷走神经不再那么“强势”，从而有效治疗血管迷走神经性晕厥。手术后，一直到目前，婷婷未再发作过一次晕厥，也没有出现心慌、眼前发黑的症状。术后3个月复查直立倾斜试验已为阴性。“患者还是需要定期随访的，根据实际情况再考虑是否还需要再次进行消融。”杨剑副主任医师说。“晕厥是指突然发作的短暂的意识丧失，可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起，但还有一类属于‘不明原因晕厥’。随着医疗技术的发展，我们发现血管迷走性晕厥是不明原因晕厥中最常见的病因，约占临床晕厥总数的60%，可累及1%的人群。”浙大一院心内科主任郭晓纲主任医师说，“尤其是当情绪受到较大压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身于拥挤、闷热的房间里更容易发作。”目前该病的发病原因不明，多见于学龄期儿童、青少年，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、心跳加快、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10-20秒先兆。在婷婷之外，近期，浙大一院心内科专家团队还陆续接诊了多位多年看病找不到原因，最终被确诊为血管迷走性晕厥的患者。有一位正在南京上大学的19岁杭州女孩，曾有一次在路上行走时突然发作，撞到了马路边的栏杆，造成了较严重的头部外伤；还有一位已经52岁的阿姨，从小学时就出现了经常昏厥的情况，但多年来一直未确诊，从来不敢独自出远门。目前，这些患者都已接受了心房迷走神经节丛导管消融治疗，随访中发现治疗效果都较好。浙大一院专家提醒，如果发生不明原因晕厥，在压力大，疲劳，拥挤、闷热环境中尤其容易发作的，特别是年纪较轻的患者，经过多项筛查后还未明确病因的，要警惕可能是血管迷走性晕厥。虽然该病并不直接威胁生命，但由于晕厥时常发生，非常容易造成意外伤害，一定要早筛查、早干预。本文转自“浙大一院”微信公众号

1、反射性晕厥：最多见，良性临床经过常见于站立过久（如站军姿）、密闭环境等发作，另有一些情境性晕厥，晕血、晕针、咳嗽、排尿等。此类晕厥多数有先兆症状，大多是良性的，一般没有致命的危险，主要是避免诱因，避免摔伤。2、心源性晕厥：多见，恶性临床经过各种缓慢性和快速性心律失常，如心跳太慢低于40次或超过3秒以上的停跳；快速性房性或室性心动过速；室颤等。心脏结构异常，如肥厚性梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、左房粘液瘤卡顿二尖瓣等。心源性晕厥1年的死亡率为18%-33%，需要晕厥诊断和排查重点，一旦确诊需积极治疗。3、神经源性晕厥：多见，恶性临床经过最常见于短暂性脑缺血和癫痫发作，用力吸屏气的时诱发者需要考虑卵圆孔未闭。晕厥的评估：涉及心内科、神经内科、影像科、超声科等多学科，因选择有晕厥中心的医院就诊，进行详细检查，找出原因，预防猝死1.超声心电图：发现心脏的结构异常，评估心脏病的严重程度2.直立倾斜实验：诊断反射性晕厥最重要的检查3.常规心电图或24小时动态心电图：诊断心律失常相关晕厥，但发作间歇期往往无法确诊。4.长程或植入式心电监测设备：目前的可穿戴设备，可以进行长达一个月长程监测；而植入式心电监测设备，体积小巧，连续监测3年之久，即便在洗澡、出行、做检查时，它都能正常工作，不受影响。5.其他：如心脏电生理检查、头颈神经影像学检查（神经源性晕厥）、右心室声学造影（卵圆孔未闭）等

小A今天站着交班又晕倒了，这一一次是她第三次晕倒了，头2次以为是没吃早饭低血糖发作，可后两次她是吃饱了早饭，可仍然晕倒了，显然不是低血糖的原因。 小A的症状是站个十分钟就有头晕的感觉，然后就头就有发朦

反射性的晕厥，也叫神经介导性的晕厥。包括我们常见的血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征，以及各种场景性晕厥，包括咳嗽、打喷嚏、吞咽、排便、胃肠疼痛、运动后、大笑等等的一些诱发因素及动作产生的晕厥。 我们知道，反射性的晕厥在晕厥当中占的比例比较高。虽然预后一般比较好，但是对于很多患者会影响患者的生活质量。某些患者因为发作次数比较多，对患者的工作生活影响还比较大。对部分患者心理上还产生更大的一些恐惧性的影响。 对于反射性晕厥的患者，极少数人需要进行起搏器治疗。很少数的患者需要进行药物的干预。对于大多数的患者来讲，不必要使用药物以及器械治疗。只是想方设法来减少反射性晕厥的发作即可。那么，我们可以用什么样的办法呢？我们可以用什么样的锻炼或训练能够减少反射性晕厥的发作呢？ 第一类的训练，是身体的抗压动作。什么是叫身体的抗压动作呢？抗压动作分两类，一类是上肢，一类是下肢。 对于上肢来讲，就是两个手握住之后，使劲往两侧拉。这种情况也叫等长收缩。等长收缩地向外牵引。这种训练比较简单，不必要使用任何器材，随时随地可以做这种训练。 上肢训练动作里面还有一种比较简单的。是用手握东西攥。握东西可以核桃也可以握线团。现在，我们还有一种专门设计的锻炼工具，是一个橡皮的握力器。可以放在自己工作娱乐的工作台旁边。比如说电脑旁边，电视旁边。经常不断地左手握握，右手握握。这种情况也是属于一种上肢抗压动作的训练。 下肢的抗压动作，比较简单的有双腿叉腿站立。同时腿部、腹部和臀部的肌肉让它们紧张起来。两个腿互相的挤压。还可以反着交叉，换腿反着交叉。 下肢的抗压动作，除了双腿交叉站立之外，还可以坐位双腿交叉。也就是坐着的时候一条腿放到另外腿上，就是咱们所说的翘着二郎腿。左翘右上，右翘左上。 下肢抗压动作，还有一个动作是下蹲。下蹲可以蹲在地上，也可以一条腿踩在一个高处，踩在一个高的地方，身体前倾或向前弯腰。踩台阶上，踩在凳子上都是可以的。相当于咱们一个腿踩在某个台阶，或者凳子上系鞋带的姿势动作。踩在高处的动作是我们推荐的。而两腿完全蹲在地上这种低位训练可以做，但是刚开始的时候容易出现站起来的时候低血压和晕厥。刚开始不太建议做这种低位的，或者做这种低位的时候也小心起来时候的晕厥。 下肢抗压训练里边还有一个动作是单腿站立。单腿站立的难度比较大，在刚开始的时候尽量是扶着一个东西，单腿站立，而且旁边最好能有地毯或软垫子。防止自己摔伤碰着。 第二类的训练方法，是倾斜训练。我们知道，对晕厥患者检查原因的时候有一种检查叫直立倾斜试验。是从直立到倾斜，诱发患者出现晕厥的一种检查方法。我们在反射性晕厥患者也可以使用类似的方法来进行训练，来减少以后晕厥的发作。倾斜训练，可以采取单纯的站立训练。每天三分钟到五分钟，每天两次到三次。以后时间可以逐渐延长，半个小时到40分钟。如果是在住院期间，可以在医生的安排之下反复进行直立倾斜试验。刚开始可能出现晕厥，以后慢慢晕厥减轻，逐渐出现不晕厥。这样以后我们的出现晕厥的阈值、晕厥的诱发强度就会上升，出现晕厥的次数就会减少，程度就会减轻。在家庭当中，进行倾斜训练需要患者上身靠墙，下面的脚踝离开墙根大约15厘米，站立不动。最好有家里人陪同，安静的舒适的环境当中进行。站立附近最好有地毯或软垫子。不能有尖锐的容易伤人的东西在附近。以免患者患者摔倒的时候碰着着伤了。 上面的两类训练方法包括抗压训练和倾斜训练。可以混合进行，选择自己比较方便容易执行，容易反复，容易长期坚持的项目。长期进行，能够减少和减弱晕厥的发作。 另外，对于有一些反射性的晕厥比如说情景性的晕厥像咳嗽、大笑、腹痛等等诱发动作非常明确，往往在晕厥之前患者有一些先兆症状，比如说头晕出汗等等的情况。这种时候尽量学会使用上述一些抗压动作来紧急预防，减少患者的发作，来减少本次患者的真正发作，减弱本次发作的程度。方法呢，一个是双手向外拉的动作，或者是踩凳子的动作，或者双腿交叉站立。把力气加到最大。这些动作有可能能预防住患者真正的晕厥发作，或减弱程度。

反射性晕厥，也叫神经介导性的晕厥。包括好几个类型。 第一个，是血管迷走性晕厥。 第二个，是颈动脉窦综合征。 这两者我们都有另外单独的题目讨论。另外还有第三个，叫场景性晕厥。场景性晕厥包括的范围比较宽泛。诱导晕厥的动作五花八门。 最常见的一类场景，是咳嗽和打喷嚏。也就是在咳嗽或者打喷嚏的时候出现晕厥。不一定每次咳嗽、打喷嚏出现晕厥，但是晕厥多数紧随在咳嗽或打喷嚏之后。 第二大类的场景，是胃肠道的刺激。有些患者在做吞咽动作之后出现晕厥，还有排便之后出现晕厥，或者是胃肠道等内脏的疼痛出现晕厥。经常有患者说我肚子疼，疼晕过去了。往往就是属于胃肠等内脏痉挛性的疼痛之后出现的晕厥。 第三大类，就是运动后出现晕厥。某种运动，或者是泛泛的运动到一定运动量的运动之后出现晕厥。这种临床上也是比较常见的。 第四大类，是餐后晕厥。吃饭以后出现晕厥，这种情况一般跟餐后低血压有关系。 第五大类，是其它杂七杂八的情况情况。例如有些患者在出现大笑的时候出现晕厥，有的在出现自己举重的时候出现。一举，一用力，双膀一较力，晕厥。还有的是在演奏某种乐器的时候出现晕厥。这种演奏往往是需要自己呼吸去吹的，或者某些特别呼吸动作的。大笑和用呼吸演奏的时候出现的晕厥，在某种程度上与咳嗽打喷嚏，它的反射机制有相似之处，都是呼吸道的反射。 上述就是反射性，晕厥的一些表现，一般来讲，反射性晕厥。患者的预后比较好。

反射性晕厥的临床表现和治疗指南“晕厥Syncope”是一种临床综合征，其中的“短暂的意识丧失”是由“一段时间的脑营养不足”而导致。晕厥最常见于“全身性的血压突然下降”。“反射性晕厥”（以前称为“神经介导性晕厥”）由一种包括“血管扩张”和/或“心动过缓（罕见为心动过速）”的反射性反应而导致了“短暂的意识丧失”。正是这种“反射性的反应”导致了“全身性低血压”和“全脑低灌注”。分类“反射性晕厥”的类型包括：①血管迷走性晕厥②情景性晕厥③颈动脉窦性晕厥④一些没有明显诱因的晕厥到目前为止，“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。发生机制●“反射性晕厥”最常见的发生机制是“混合的血流动力学反应”，尽管“个别晕厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心脏抑制”或“混合反应”。“血管抑制反应”是由“减弱的交感神经活动”所引起，甚至在没有“严重心动过缓”的情况下也会导致“症状性低血压”。“心脏抑制反应”是由“副交感神经活动增加”所引起，可表现为：窦性心动过缓、PR间期延长、“高度房室传导阻滞”和/或“心脏停搏”。“混合反应”则同时包括“心脏抑制”和“血管抑制”。临床表现●与“晕厥事件”相关的临床特征非常重要，这种特征可能具备诊断性的。在年轻人中，“血管迷走性晕厥”通常与“恶心、苍白和发汗”等前驱症状相关，这与“增加的迷走神经张力”相一致，尽管在某些个体中，特别是在老年人中，这些症状可能不存在或难以与晕厥发作相关联。●对因“反射性晕厥”而导致的疑似“短暂的意识丧失”的患者的初步评估，有助于确立诊断和预测预后。初步评估对几乎所有的患者而言，初步评估应该包括获得“全面的病史采集”、体格检查结果（在老年病人中可能进行小心的颈动脉窦按摩）和心电图检查。对此类“疑似反射性晕厥”的患者很少还需要其它“额外的诊断评估”。●已经明确诊断为“反射性晕厥”的患者一般不需要进一步的诊断评估，尽管偶尔可能需要进行一次“验证性试验”。对于初次评估后怀疑有“反射性晕厥”的患者，尤其是那些“疑似为反射性晕厥的”、具有“非典型表现的”患者，为了明确诊断，或反之，为了排除诊断，需要给以特定的确认性试验：包括“直立倾斜试验”或“动态心电图”。治疗推荐●没有哪种治疗方法被证实对“复发性血管迷走性晕厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性晕厥”的患者和其家属都应该对反射性晕厥的良性本质（从死亡风险的角度来看，但仍有“结实的伤害风险”）感到放心。受影响的疑似患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。●对于“血管迷走性晕厥”和有前驱症状的患者，我们建议采用“物理性的等长反压手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉绷紧”（Grade 1B）。如果能够安全地进行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。这些动作应该在第一次认识到有“先兆症状”时就立即开始实施。●针对>40岁的、反复发生晕厥的、且为心电检测证实为“血管迷走性心动过缓”或“心搏停止性晕厥”的患者，如果“倾斜试验”并没有发现导致患者“低血压”的主要血管降压成分，则放置“永久性心脏起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被诊断为“复发血管迷走性晕厥”的患者，我们不建议给以“β-受体阻滞剂”进行治疗(Grade 1A)。预后●在大多数情况下，当“晕倒”被认为是“反射性晕厥”时，患者被认为是处于“近期死亡”或“复发性晕厥”的低风险状态。在早期死亡或“反复晕厥导致损伤”的风险方面，“反射性晕厥”的结果被认为是相对良性的，但不一定和“跌倒与损伤”有关。大多数情况下，这些病人可以“接受治疗”并“出院回家”进行进一步的门诊评估。●由于“对驾驶的规定和限制”因当地法律的不同而有很大的差异，目前还没有一个关于“发作反射性晕厥后的患者”的“驾驶能力”的普遍建议。临床医生应当熟悉这方面的相关地方法规。来自魏社鹏的解读：知识在你迫切需要的时候，它就是力量。医师是个帮助人的职业，我们只有终生学习，才能更好的帮助别人，才能不得痴呆。原来“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。原来这种毛病也是治疗指南。这种患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。中英对照晕厥：Syncope反射性晕厥：Reflex syncope晕倒：collapse血管迷走性晕厥：Vasovagal syncope短暂的意识丧失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality结实的，牢固的：substantial倾斜试验：tilt test

反射性晕厥（Reflex (neurally mediated) syncope）是指因为发射性反应包括血管扩张和或心动过缓（罕见心动过速）所导致的系统性低血压和低脑灌注压引起的短暂性的意识丧失。反射