肺癌

老年女性，三年前发现肺斑片状影在肺癌病理报告中出现“高级别核型”，这通常意味着肿瘤细胞的细胞核具有比较复杂和严重的异常特征。肺癌病理报告中的高级别核型一般提示预后不良。因为这种复杂的核型表明肿瘤细胞具有更强的适应性和恶性潜能。具有高级别核型的肺癌患者可能更容易出现复发和转移，生存时间相对较短。例如，Ⅰ期非小细胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高级别核型的患者，5年生存率可能会下降到30%-50%左右。

治疗前患者右肺上叶开口处肺癌，术前检查未见转移，评估手术可完整切除，患者家属拒绝新辅助治疗。遂予以行胸腔镜下右肺上叶袖式切除。治疗中手术顺利，做了根治性胸腔镜下右肺上叶袖切治疗后治疗后6天术后第1天复查胸片良好，术后第6天复查吻合口顺滑，患者顺利出院

前言：肺癌的手术，若是术前影像混合密度，实性成分明显，但仍有磨玻璃成分，位置比较靠边上，能楔形切除，也可考虑肺段切除，切肺叶也符合原则，这时候到底怎么切，真的非常令人纠结。我是越来越觉得对于这种位于外周仍能亚肺叶切除（包括肺段与楔形切除）的病灶切肺叶下不去手，虽然切肺是最为符合指南精神的。总想着若事实上并无转移，楔切与叶切效果一样时，切多了太可惜了。但这压力或万一复发转移要怪到医生头上来的话，真的吃不消的。而我也多次阐述自己的观点，“真早期”的楔切就够了，“伪早期”的即使切肺叶也不能治愈。所以更加重视生活质量，更好维护肺功能是值得权衡后选择的，但一定要讲清楚后，由患方自主决定取舍。今天分享的这个病例，我心里也不是很有底，但基本仍有较多磨玻璃成分，所以在手术之前从门诊接触时、到入院后手术前、术前谈话时、术后有病理后反复与患方沟通，把各种利弊与可能的风险都讲清楚，并由他们自主选择手术的方式。病史信息：主诉：胸背部疼痛伴干咳1年余。现病史：患者1年余前无明显诱因下出现胸背部疼痛，呈间歇性隐痛，不剧可忍，无放射痛，夜间明显，伴咳嗽，呈间歇性干咳，偶有胸闷气促，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时予莫西沙星1片＃QD抗感染治疗，症状无明显改善，后未进一步诊治。1月前患者因右上肢麻木无力至某省级医院就诊，查胸部高分辨率CT提示：左肺下叶后基底段部分实性结节，肿瘤性病变可能，建议短期密切复查。右肺上叶磨玻璃结节，炎性增殖灶或AAH考虑，建议随访。两肺少许纤维增殖灶。患者现自觉干咳症状加重，胸背部疼痛性质同前，偶有胸闷气促，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。既往史：高血压病史8年余，最高血压200/150mmhg，服药控制（具体不详），自述血压控制欠佳。脑梗16天，服用阿托伐他汀钙片（美达信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示与分析：外院增强CT影像：左下病灶混合密度，实性成分明显，但收缩力不强，磨玻璃成分非常明显，而且轮廓与边界清楚，灶内有小空泡征，表面有分叶，灶内有多支血管走行。纵隔窗见有明显实性成分，磨玻璃成分不可见，走行血管也明显。纵隔与肺门没有见到显著增大融合要考虑转移的淋巴结。连续层面影像展示：病灶轮廓欠清，较为散在，缺乏聚拢性，似乎有些像斑点状。有少许磨玻璃成分出现，较前面层面整体轮廓显得清楚点。到这层面，聚拢性较前明显，密度显杂乱。磨玻璃成分更明显，实性成分也明显，实性部分收缩力不强，表面不平整，感觉边缘毛糙。表面浅分叶，磨玻璃成分明显，实性部分密度较高。表面不平，磨玻璃部分的轮廓与边界清，实性部分占比不小，缺乏收缩力，像是腺泡型。实性成分占比较高，边上有明显磨玻璃成分，说明含贴亚型。灶内有小空泡征，磨玻璃部分轮廓与边界清，实性部分虽明显但毛刺征或收缩力等均不明显。磨玻璃成分以及灶内空泡征。灶内细支气管扩张明显，实性成分缺乏收缩力，考虑腺泡亚型。磨玻璃成分也很明显，考虑含贴壁亚型。上图大部分是磨玻璃成分，边缘的毛刺征，表面有浅分叶。上图层面已经基本上磨玻璃密度，轮廓清，灶内有囊腔样灶，表面不平。边缘略显糊，与膈肌贴着。远侧端有阻塞性炎症的表现，病灶在些层也是磨玻璃密度。边缘区域略显轮廓不清。临床考虑：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整体轮廓与边界多数层面均较为清楚，尤其磨玻璃成分是密度较为均匀的，边界很清楚的，这种明显是恶性的。灶内的实性成分也明显，但其缺乏收缩力、膨胀感也不明显，实性部分也无显著毛刺，所以考虑是腺泡亚型可能性大，一般不至于有高危的微乳头或实体型。所以应该中分化浸润性腺癌可能性大些，从而已经存在微转移的概率相对较小；2、这个位置靠下叶的膈面与脊柱侧，仍是能够楔形切除的地方，如果手术时游离下肺韧带后将病灶翻过来，将后基底段与部分外基底段的范围切除，若切缘阴性也应该是可以的。肺段切除个人一直不推崇，总觉得若有淋巴结转移，楔切不够的话，肺段也是不够的；3、患者脑梗后不到一个月，门诊时我本来是建议她间隔4-6周再来住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，过几周不至于预后有不同。但患者听说考虑肺癌，外院告诉她要行肺叶切除，在家焦急的很，说先来住院，检查完善下也就差不了很多天。但术前请神经内科会诊后认为至少要1个月才能考虑手术，故一是等足1个月后手术，二是手术尽量往小点做，手术时间更短，恢复更快，对机体影响更小为宜。最后结果：患方最后在充分知晓不同术式的区别与利弊情况下，选择楔形切除加淋巴结采样。镜下见病灶的囊腔以及胸膜表面略质硬，偏灰白。标本表现观见略灰，质硬。剖开见切缘应该肉眼是阴性的，当然2厘米的距离是没有的。但已经贴着肺静脉下缘处了。剖面灰白，质较硬。术中快速病理示浸润性腺癌。常规病理示浸润性腺癌，贴壁占70%，腺泡型20%，乳头型10%，高分化。切缘未见癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脉管侵犯也阴性，淋巴结采样阴性，术中探查未见其他显著肿大的淋巴结，所以未系统清扫。应该说术后病理还是相对理想的，也与术前的判断大致符合。感悟：病灶长径大于2厘米，又有实性成分，这样的选择是否最正确，我也不知道。但我总觉得1个月前脑梗过，肿瘤仍含磨玻璃成分，又没有高危亚型与高危因素，存在转移的概率是低的，而且就如之前的阐述，真有血行微转移的话，切肺叶也解决不了问题。这时候关注机体整体情况，减少创伤，减少手术时间，维护肺功能或许会是正确的。为了符合原则而行肺叶切除好，还是为了更小的创伤、更好的恢复、更安全的围手术期，少切更好，这是权衡与取舍的事。都讲明白，然后让患方自行选择决定，我想也是以人为本，也是以病人为中心的体现。

两个月前，有一位家住天津的老年女士体检发现了肺里有一个结节，这个肺结节位于左肺上叶，直径两厘米，是一个软组织结节。从形态看考虑恶性肿瘤，建议住院系统检查手术切除。这位女士觉得自己没有任何的不舒服，这个肺结节怎么有可能是肺癌呢？她的家属觉得也是这样，所以就没有过来住院。两个月后，这位女士发现自己痰里面带血，这一咯血，她就有些害怕了。马上到医院复查了一个胸部CT，看看咯血是不是和肺结节有关。结果发现这个肺结节的旁边出现了一个空洞，分析咯血是和这个肺结节是有关系的。这下她不再犹豫，到我们科室预约床位住院，这个肺结节切下来之后的病理是一个肺腺鳞癌，从病理报告来看，恶性程度还是比较高的。如果不是这个肺结节两个月后引发了咯血，让她重视起来，还是和之前一样觉得自己没有问题，这个肺癌在生长的过程中，在直径增大的同时，有可能还出现淋巴结和远处部位的转移，从一个早期肺癌变成中晚期，治疗效果就不好了。

几个月前有一位女士在我这里住院做的肺磨玻璃结节手术，术后的病理显示是一个早期肺癌。这个月患者术后恢复的很好，她的女儿又找到我，说自己肺里也有一个磨玻璃结节，看母亲在我这里做手术恢复很好，自己也想把这个肺磨玻璃结节切掉。她今年38岁，发现这个肺磨玻璃结节已经有两年了，但一直没有什么变化，这个结节直径7毫米，里面有个小空泡，外边是一圈磨玻璃密度成分，看起来呈环状，位于右肺上叶后段。这个结节会是肺癌吗？给我的感觉，就像一个典型的早期肺癌，可以手术切除。最终这位女士在我这里办理了住院，手术也顺利的完成，最终她的肺磨玻璃结节确诊为微浸润肺腺癌，这是一个非常早期的肺癌。有些肺磨玻璃结节里面有个空泡，像一个圆环一样，最终被证实为肺癌。

有一位家住天津的男士前段时间感觉咳嗽有些频繁，呼吸还有些不顺畅。他的家属带他到当地医院拍了胸部CT，结果发现在右上肺有一个直径七厘米的肿瘤。大家看他的CT，觉得这个肿瘤还算是比较光滑的。但实际上，这是一个肺癌，他在我们科室住院治疗，最终这个肺肿瘤确诊为肺鳞癌。这位患者抽烟时间比较长，但之前从来没有到医院体检过，没有拍过胸部CT，因此就没能在这个肺癌比较小的时候发现。不论现在多大的肺癌，都是从几毫米到一厘米，然后逐渐的长大。如果能在很小的时候发现，及时的手术，很多都可以达到治愈的效果。只不过很多人觉得自己现在没有任何的不舒服，不可能肺里长了东西。实际上，在肺癌很小的时候，也就是肺结节阶段，症状并不重，基本也不明显。

肺小结节随访没变化，但考虑是肺微浸润癌，该不该做手术？我经常讲：有两条路可以选。1、继续定期随访，因为这种肺小结节，并不会影响寿命，万一复查过程中出现大小、密度变化，再来做手术和现在手术，效果是一样的；2、近期找时间做手术，有些朋友老是担忧，担心结节会突然变了，或者突然转移了，十分焦虑，影响到睡眠和正常生活。其实这两条路都是正确的，如果做手术切的很小，楔形切除或肺段切除就能解决，对肺影响也不大。但如果结节长得很中间，需要切很大的肺，我就强烈不建议手术。那到底要选哪个方式好？我是希望和患者能商量着来，但最终还是取决于患者真实情况。就我个人而言，多数情况下会倾向于观察，毕竟结节小，不做手术短期内也不会变化，但确实有些病人特别害怕，连班都上不了了，结节长得位置也好，那就考虑手术吧。另外，肺结节也没有说一定要长到8mm甚至1cm才能手术，我们主要还是看肺结节是否有变化，权衡利弊为患者提供最佳方案。

特别提醒：个人观点阐述，仅供参考！前言：之前一直想不明白，明明是手术过的早期肺癌，肿瘤不大、淋巴结全阴、术前全身影像检查也无转移，术后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是肿瘤大小在1厘米以内的，五年生存率也是92%。那些仍活不过五年的到底是怎么转移出去的？既然手术时没有转移，原发灶又完全切掉了，癌细胞就没有道理转移出去呀！从目前理论上来说的肺癌转移方式就以下几种：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！但是有一天，我突然觉得这主要是目前肺癌分期做不到完全贴合临床现实的关系！目前分期只在意三个维度：肿瘤大小、淋巴结有无转移（依手术清扫的病理来定）、远处有无转移（以术前影像学检查有无转移来定）。但正像目前的浸润性腺癌，贴壁为主型的几乎不转移，而实体或微乳头型的很容易转移，说明亚型的不同是决定生物学行为的重要因素。而目前临床的血化验、影像学检查根本不足以真正明确是存在转移。所以如果我们把临床判定的早期分为“真早期”与“伪早期”，一切都就豁然开朗了！（一）为什么有些肿瘤巨大却术后多年一直不有复发转移，而有的虽然很小，但很快转移？就是因为大也可能是真早期，小也可能是伪早期！下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！（二）为什么肺癌术后辅助治疗指南说术后化疗只提高了5%的五年生存率？就是因为真正起作用的，延缓复发转移被检出的只是“伪早期”的病人，真早期的只是陪着受罪，做的是无用功！而获益的这部分病人是不是能治愈呢？显然仍是不能够的，打个比方：原来不化疗或不予以辅助治疗，伪早期的要在2年时出现转移灶（被检查出来有转移），予以化疗或辅助靶向治疗后，只是将这时间推迟到3年，或者4年时，癌仍在体内，仍无法完全杀灭，仍不能治愈。但临床上来说，当然是有效的，因为延长了无复发生存期。而对于真早期的患者来说，不管定期复查或化疗或靶向治疗事实上都是多余的，因为切除后已经没有癌细胞在体内，也不会复发转移。（三）当淋巴结已经有转移时，为什么有研究证实肺叶切除较肺段切除并不能取得更好的效果？就是因为已经有淋巴结转移了，就不是早期，就已经是全身性疾病，局部的扩大切除无法改善预后！我们来看下面的文章：这是2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。我们来看其中的关键之处：关键点之1：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；关键点之2：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。关键点之3：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。（四）对于早期非小细胞肺癌，在接受肺段切除术后，如果最终病理显示病理N1或N2阳性，有研究证实肺段切除并不亚于肺叶切除的效果，反而存在优势。这也说明已经有淋巴结转移时，本就不是早期，不是扩大手术范围就能取得更好的预后的。杂志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery发表时间：2024-11-19影响因子：3.1摘要：目的：对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除术后，如果最终病理结果显示为病理N1或N2疾病，完成肺叶切除可能被认为是治疗选项之一。我们探讨了在临床IA期NSCLC患者中，隐匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除术后的结果。方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和较短的住院时间（aRR=0.76，p<0.001）相关。结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。全文总结与点评：这项研究通过分析国家癌症数据库中的数据，探讨了临床IA期非小细胞肺癌患者在接受肺段切除术后的治疗结果。研究结果表明，尽管在最终病理结果显示为pN1或pN2的情况下，肺段切除术在短期内的生存率、死亡率和再入院率方面表现出优势。此外，肺段切除术的住院时间较短。但本文未详细探讨不同病理类型的具体影响因素，如肿瘤大小、位置等。未深入分析患者的长期生存率，特别是超过2年的生存情况。总的来说这项研究为临床IA期非小细胞肺癌患者的治疗提供了有价值的数据支持，提示在特定情况下，肺段切除术可能是一个有效的治疗选项。然而，还需要更多的长期随访研究来验证这些短期结果的可行性和长期效果。（五）基于“真早期”与“伪早期”的猜想，个人觉得以下的观点或许会将证明是正确的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；伪早期的肺癌，切得再多也达不到根治的目的，复发转移不可避免。但关键是如何判定真早期还是伪早期，但这在目前的医疗水平下，仍难达100%准确，不过可以通过病理亚型、MRD、随访发展情况等综合评估考虑，从而决定是否予以术后辅助治疗。传统TNM分期要参考，但或许不必完全拘泥；2、磨玻璃密度为表现的早期肺癌，尤其是随访确定发展缓慢或几乎不进展的，不需要过于关注病理是不是浸润性腺癌，预后都良好，切除都几乎治愈，也就是说极可能都是真早期。而且此类肿瘤干预时机并不需要与传统肺癌一样，提倡”早发现、早诊断、早治疗“，而可以”不焦虑、不放任、长关注、适干预“以及”与魔共舞、有限躺平、重点打击“的《叶建明说结节》提出的策略来应对；3、手术方式上，既然说有淋巴结转移后再切肺叶并解决不了复发转移的问题，而且有上述研究反而认为亚肺叶切除对预后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴结有没有清扫，除了评估TNM分期，并给是否予以术后辅助治疗提供依据以外，对生存期的影响或许真的有限。等发现转移再治疗与先予以治疗能有多少总生存率的差别？所以我一直宣扬临床判断早期的，能楔形切除的尽量楔形切除，因为多切没用呀！4、内科治疗，包括化疗、免疫治疗以及靶向治疗的发展，为”伪早期“，也就是说实际上并非早期的肺癌患者提供了更多的延缓病情发展的手段，手术本身在晚期肺癌”包括伪早期，因为这些病人是实际上的4期“的综合治疗中所占的地位并不如多年前，内科没有这么多办法时重要，也就是说内科治疗的发展让外科切除不那么重要了。所以缩小切除范围，反而由于恢复更快、机体创伤更小、更能耐受全身性治疗等，反而有利于生活质量的提高与最终的生存期获益。我觉得自己的”真早期“与”伪早期“的猜想与提法，能解答早期肺癌相关的诸多问题，可完美诠释困扰医生与患者的”为什么明明早期仍治不好“的疑问。对以患者利益为中心的肺癌治疗理念有非常积极的作用。当然这只是逻辑上的推断，而不是科学的诊断。而且只是叶建明一家之言，但有什么关系呢？能解释问题、能对患者有利、能弥补现有理论体系的不足，或许多年以后，大咖们证实确实是这样呢！延伸阅读：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！

有一位家住河南信阳的中年男士把自己体检的片子发给我看，在他的体检报告里写着有一个肺结节，他把电子图像取了出来，想让我看看具体的片子。我仔细阅读他的胸部CT，在他的左下肺靠近胸膜的地方，有一个实性的肺结节，直径八毫米。从形态看，这个肺结节首先考虑是良性的，继续观察就可以了，目前不需要手术。他自己这几天也一直在研究片子，问我这个肺结节距离胸膜是不是很近？位置不太好吧？如果是良性肺结节距离胸膜近问题倒不大，因为本身有些肺内的淋巴结就会是这种实性肺结节的表现，也在胸膜边上。如果是恶性的肺结节，距离胸膜近，就有可能会侵透胸膜，造成胸腔内种植转移。但如果做到这件事，那也不用害怕，什么事呢？就是及时发现，尽早手术切除，避免恶性肺结节发展到那么晚的阶段，也会取得很好的治疗效果。