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04月29日 18 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 大家拍胸部CT拿到报告,看到肺里有磨玻璃结节肯定最想知道的,就是自己的肺磨玻璃结节是良性还是恶性?有一位家住天津60岁的女士因为体检发现了自己肺里有一个磨玻璃结节,她上网了解了很多关于这方面的知识。她看到一种说法,说如果这个肺磨玻璃结节边界是清晰的,那肯定就是恶性的,如果边缘模糊,那肯定就是炎症。她看了一下自己的CT报告,写着这个肺磨玻璃结节边缘模糊,那是不是说明这个肺磨玻璃结节是炎症呢?通过一段时间的观察,这个肺磨玻璃结节没有什么变化,虽然直径只有10毫米,并且边缘并不清晰,但看起来有恶性的可能。最终,她在我们科室做了手术,病理是一个浸润性的肺腺癌。通过这个病例我们可以知道,肺磨玻璃结节边缘是否模糊不是决定这个肺磨玻璃结节是良性还是恶性的唯一因素,有些边缘模糊的肺磨玻璃结节最终也被确诊为肺癌了。04月27日 25 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言:所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断,病理是金标准,相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了,按病理分期,该随访随访,该化疗化疗,该靶向靶向就要以了。但近期碰到多例网络问诊的病例,发现一个隐蔽但严重的问题,那就是:病理诊断的不一致性!原来切下来的标本,不同的医生看片子,下诊断,意见会不一样的!!这是非常值得重视的问题,因为关系到预后判断、辅助治疗给不给以及随访间隔,需要复查的项目等一系列问题。今天以一个典型的病理不一致的病例为例来表述一下个人的担忧与思考。简要病史:检查发现右肺结节,手术切除。影像展示:右肺病灶出现,磨玻璃密度,部分为实性。大部分实性,边缘少许磨玻璃成分,与肺血管间隙不清。与血管没有间隙(考虑侵犯或紧贴),轮廓清楚。边缘毛糙不平,有细毛刺征;血管被肿瘤完全包裹在内,没有间隙;边缘少许磨玻璃成分。中间实性部分密度很高,与血管完全融合在一起;周围磨玻璃成分明显,但也是整体略偏高的磨玻璃,表面有细毛刺征,瘤肺边界清楚。病灶又实又有膨胀性,边缘毛糙不平,毛刺分叶明显。病灶实性。叶间裂牵拉明显。到了很边缘部分仍是收缩力强,表面毛刺也有,整体轮廓清。影像考虑:这样的混合磨玻璃病灶,有膨胀性、有强收缩力、有毛刺与分叶、关键是实性部分密度高而且与肺血管完全融合,说明侵袭力强。必是浸润性癌,而且应该含高危亚型的。边缘仍有磨玻璃成分,所以少许是贴壁亚型也是有的。手术病理报告:当地医院手术病理报告示:浸润性腺癌亚型:腺泡状90%,贴壁状10%淋巴结转移:第14组淋巴结内1枚癌结节(癌结节的意义等同于转移)。中国医学科学院肿瘤医院会诊病理:浸润性腺癌亚型:微乳头30%、复杂腺体20%;乳头型30%、腺泡型10%;贴壁型10%。高危因素:气腔播散。淋巴结转移:无。思考与迷茫:1、分期问题:按当地医院的报告分期是T1bN1M0(2A期),浸润性腺癌,中分化。没有高危亚型与高危因素;按会诊病理报告分期是T1bN0M0(1A2期),低分化,含高危因素。2、淋巴结有无转移的问题:第14组淋巴结已经是亚段支气管旁的淋巴结。按术前影像来看,若确实医生取了亚段淋巴结,则已经就在肿瘤病灶边上,到底是独立于原发灶的转移癌结节,还是挤压脱落的癌组织,抑或会诊病理的气管播散的关系?这大概已经无法完全明确。但癌结节的诊断是否能确定关系于分期准确性以及后续是否辅助治疗。当然从高危亚型与高危因素来讲,个人认为即使是1A2期,仍可以考虑术后基因检测与辅助治疗的。只是真这样做,则与目前指南是不符合的。3、病理准确性问题:如果我们按术前影像表现病灶的侵袭性、膨胀性、收缩力等表现来看,显然是会诊病理与影像表现更为贴合。近期另外一例病理错误的病例:术前影像:手术的病理报告:这是一份奇怪的、看不懂的病理报告:诊断的组织类型是微小浸润性腺癌,非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中,却是:绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长,小部分呈贴壁样生长。而肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义,其中的微浸润性腺癌是指:小于等于3厘米的单发腺癌,界限清楚,以附壁生长为主,浸润癌形态应为附壁以外的其他形态,浸润间质最大径小于等于5毫米,除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断,但要除外肺内播散的可能性。显然按微浸润性腺癌的定义,这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主,少部分贴壁,怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢?这个病理诊断必是错误的!既往有关病理不一致的统计:安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师,国家自然科学基金项目中,对多例肿瘤患者进行了病理会诊,所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊,并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下:1、1226例(96.2%)患者获得病理诊断,49例(3.8%)患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊,与原病理诊断一致性如下:完全一致占69.8%、部分一致占22.3%、不一致占7.9%。也就是说良恶性判断大致一致,但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。感悟:都知道病理是金标准,但当这金标准也有不一致的时候,我们该怎么办?这其实是并不罕见,也是非常值得大家重视的一个领域。我们能不能大胆的猜测有些良性的肿瘤被病理误诊为恶性,以致术后或吃中药后长期存活?有没有许多病人良性病变误诊为恶性从而接受了包括放化疗等在内的一系列抗肿瘤治疗,并获得非常好的治疗效果?而又有许多病人因为病理类型中分期不准确,从而明明术后说是早期的,却在不久以后复发转移?当然其中肯定更多的是确实恶性程度高,病理类型差所以才治疗效果不好的。我个人不成熟的想法是:对于早期肺癌,有时候评估术后风险要将病理结果要结合术前随访进展情况、术前影像特征等综合来分析评估危险性,而不是单一只看病理报告。今天分享这个例子的目的是为了说明病理诊断在不同医院与不同医生之间可能存在不一致性,这将影响到肿瘤病人的整体治疗决策与预后复发风险评估等方面。医疗行业内部有必要,也理由提升病理诊断的一致性!当然我不是鼓动大家都来质疑所在医院的病理科,都要到最大的医院去会诊,那显然也是不必要的。04月22日 148 0 2
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 前段时间有一位家住河北省的男士在当地医院拍胸部CT,发现肺里有一个结节。接着他又做了一个PET-CT,显示这个肺结节恶性可能性比较大。他的家属在线上问诊平台联系到我,把父亲的资料发给我看。通过仔细阅读提交过来的资料,我建议手术把这个肺结节切掉。通过几天的商议,他的家属给我留言,说打算在我这里住院做这个手术。我给预约好床位,然后告诉他可以过来住院了,并且提醒他把院外的资料都带来,外面做的那个PET-CT也要把报告复印过来,因为它可以替代一些检查,我们就没有必要重复做了,但报告需要放在病历里留存。他的家属说PET-CT是一整本,需要把这一张本都复印过来么?有做过PET-CT的朋友会知道,现在的PET-CT报告是挺厚的一本,不需要把整本都复印过来,只需要把前两页文字报告复印过来就可以。那个硬皮本您带过来,我们需要看的时候随时会找您看,但这个本是不需要放在病历里的。04月18日 13 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津50多岁的女士前几天来我们医院进行了复查,她在半年前体检时发现了肺里有一个磨玻璃结节,想着隔几个月再复查一下看看变化。我给她安排好了复查的CT,等出来结果后她联系我看。她上次体检也在我们医院做的,所以我可以登录系统看到她这两次的CT。在她的左上肺叶有一个直径六毫米的磨玻璃结节,这次和上次比,变化不显著,虽然直径不是很大,但看起来首先考虑早期肺癌,位置比较靠近外周,可以考虑手术切除。看到这里,可能有些朋友会问,如果是肺癌的话,那不应该复查的时候比之前变大才对么?对于小的肺磨玻璃结节型肺癌来说,很可能在复查时变化不大,如果位置比较靠外,可以采取积极的态度来对待,用微创胸腔镜手术做个楔形切除就可以达到治愈的效果。04月14日 23 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言:在传统的观念里,总觉得肺癌是年纪大的人的疾病,至少也得40岁以上的人群,而且肺癌指南中的筛查人群建议也是不包括年轻人的。但随访肺结节检出的增多以及磨玻璃结节越来越多被发现,其中许多是早期肺癌。而30岁以内,甚至20岁以内查出肺结节结果是肺癌的并不鲜见!在我的感觉中,自从磨玻璃为表现的早期肺癌异军突起之后,肺癌早就不再只是老年人才会得的癌症。前段时间有位结友问诊,又是只有23岁,他才刚考上研究生,但他的结节影像上却极不舒服,对比既往CT资料更是有明显进展,要考虑肺癌的。病史信息:基本信息:男23岁。疾病描述:一月前因咳嗽发烧盗汗遂去医院拍ct,肺部出现空洞阴影,服用头孢半月后症状消失,一月后复查大小变化不大。三年前,ct显示该处有肺囊性病灶。希望获得的帮助:需要如何处置?影像展示与分析:先看2024年2月的关键几个层面的影像:病灶实性密度,有明显异常增粗的血管进入病灶,而且进去后没有出来,病灶整体显得有膨胀感,周围没有卫星病灶。见有支气管扩张,结节表面不平分叶明显,部分边缘区域有少许磨玻璃成分,血管征可见,形态不规则。病灶混合密度,大部分实性,分叶明显,密度稍不均,周围肺野清晰。再看2021年时同处的影像:2021年时同样部分已经有病灶,但当时呈囊腔型,囊壁厚薄稍不均。年纪才20岁,即使囊腔灶的壁不均,也一般不首先考虑肿瘤性质。但现在再回头去看,显然还有许多恶性的囊腔型肺癌的影像特点的:囊壁磨玻璃密度,厚薄不均,壁内血管走行,表面不光滑显毛糙等。我的回复:右下这个病灶非常不舒服,像恶性。整体轮廓与边界较清(不似炎性的模糊)、有明显血管增粗进入(说明血供有要求)、表面分叶(说明生长速度不一)。个人建议要手术切除。术中可先楔形切除送快速病理来确定性质。意见供参考!感悟:现在真的很奇怪,肺磨玻璃结节是肺癌的越来越年经化,前几天看到有位同道在头条上发的,才十几岁的小孩,影像上非常典型浸润性癌表现的混合磨玻璃结节;再前些天有位来我门诊咨询的在国外求学的女孩,也才20几岁,左上叶非常典型的恶性的混合磨玻璃结节,毛刺征非常明显,一看就是肺癌的(国外还在让她查结核,反复拍胸片,还要做气管镜)。到底是什么因素导致的?我个人认为绝不能单纯用“三霾五气”的理念来解释肺结节的高发以及磨玻璃肺癌的年轻化。或许大气方面是因素之一,但我总认为化肥、农药、转基因、学习生活压力、工业化发展等综合因素的共同多因素作用导致了目前癌症的高发。而且我一直认为磨玻璃肺癌不管从其致病因素、生物学行为、治疗手段的选择、预后的评估以及随访策略都应该有别于传统肺癌,它是一类新的疾病,至少当它没有发展成纯实性密度肺癌时是不同于传统实性肺癌的。我一直呼吁出台专门的针对磨玻璃肺癌的诊疗指南,将它与传统肺癌区别开来,指导目前无比混乱的随访诊疗与手术现状。04月14日 219 0 0
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熊安稳副主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 前面提到了我们发生肺癌的一些可能的一些影响因素,那么这里要给大家分享的就是哪些人是需要着重啊关注肺癌,并且需要做定期复查的,其实这里面需要讲内容和我们上一期的一个内容呢,是有一定的一个相关性的,也就是说你只要是肺癌的高发人群的话,那相对来讲你的定期体检的意义就是非常非常大,这里面我们再把上次的话题呢进行简单的捋一捋,首先第一个来讲,就是你本身有一定的家族聚集室的,比如说你的直系系统当中有多个啊得这种肺部恶性肿瘤的话,那这种人群其实来讲定期复查意义就非常非常的大,那第二个呢,就是有比较啊不良好的这样一个习惯,或者是有重度污染的这样一个工作环境的人,那其实在临床上来讲,也是需要做这种定期的一个复杂的,尤其是对。 这种比如说是长期吸烟的患者,那么到了一定的年龄之后呢,比如说我们临床认为在45岁以后的话,其实定期复查的一个意义呢,是非常非常重要的。04月13日 77 0 5
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌有没有家族聚集性?有没有一个家族里边很多成员都确诊为肺癌的呢?前段时间有一位家住天津六十多岁的女士在我这里住院,做的肺磨玻璃结节手术。肺磨玻璃结节也就是我们常说的GGO,这位女士肺里面有三个磨玻璃结节,手术切下来的病理大一些的是浸润性肺腺癌,两个小一些的是微浸润肺腺癌。也就是说,她的三个肺磨玻璃结节都是恶性的。据了解,这位女士的父亲和两个姑姑都诊断为肺癌,我在和这位女士的儿子沟通的时候也一起分析来着,看起来是有一定的遗传因素,推测异常来自于她的父系基因。有些朋友可能认为这都是偶然,家族成员之间得肺癌并不具有关联性,但我确实在临床工作中遇到了很多一家里有好几位成员都得肺癌的病例,这也是为什么肺癌筛查指南里边给大家专门提到的,如果您的一级亲属诊断为肺癌,那您也需要到医院每年做CT排查肺癌的原因。04月11日 72 0 0
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毛玲娜副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 全科医学科 很多人在体检的时候发现血清癌胚抗原(CEA)升高,尤其老年人,很担心自己得了癌,又不知如何处理。近期,诊室里来了不少血清癌胚抗原(CEA)升高的患者,经过“探案分析”,导致他们这个指标升高的原因各不相同,我们先来看看这些病例吧:案例1:63岁的陆先生,“CEA进行性升高3月”。这三个月以来,他的血清CEA指标从6.2上升至最高21.4,期间曾经在别的医院住院,做过胃肠镜、CT、B超等各种检查,没有发现肿瘤性疾病。然而,面对不断升高的CEA指标,陆先生夜夜在床上辗转反侧,生怕自己得了癌症。经过多方打听,他来到毛医生的诊室,要求再次住院检查。经过仔细的询问和资料分析,毛医生发现陆先生有一个小问题被一直忽略了:他的结肠内容物较多,平素大便有便秘情况。于是,和他约定先药物调整肠道菌群和通便治疗,半个月后再来复查CEA。果不其然,半月后,陆先生的血CEA略有下降,1月后再次下降,3月后,指标从21.4逐渐降至5.6。陆先生终释重负。案例2:72岁孙大伯,“发现血CEA升高1年半”。半年前他曾在当地住院做过全面的检查,住院期间他的血CEA高达160,此次门诊复查结果达190。一看到这个结果,毛医生直觉孙大伯肯定有问题,于是建议再次住院。孙大伯认为自己身体向来健康,近期身上也没有任何不舒服,非常抗拒再次住院。毛医生先做通了家属的工作,然后一起劝说孙大伯,最终同意住院。经过系列检查,最终发现患者肺部有一个肿块(图2),后期经过支气管镜活检提示肺癌。案例3:59岁的傅大姐,“发现血CEA升高半月”,当时指标为8.9。傅大姐在别的医院已经做了系列检查没有发现异常,但依然担心自己得了不好的毛病,于是来毛医生门诊咨询。问诊过程中,毛医生发现傅大姐居然有吸烟的习惯,只不过因为她是女性,很多人可能都忽略了这个问题。于是叮嘱她戒烟1月后再次复查。1月后,血CEA指标回复正常。案例4:40岁的李工程师,反复CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生长期排便不规律,有时稀便一天两三次,便时腹痛,便后缓解;他对于喝泻药清肠一事有着说不清的抵触,拒绝做肠镜检查。他不吸烟,略有饮酒。在毛医生门诊接受了大便相关检查和排便功能改善的相关药物治疗,近半年的血CEA都在正常范围。CEA的由来:CEA为啥叫“癌胚抗原”呢?那是因为它最早发现于结肠癌和胎儿肠道组织中。它在我们正常人体内有微量的存在。它于1965年首次被描述,是一种相对分子质量约为180×103的糖蛋白,由大约40%的蛋白质和60%的碳水化合物组成。CEA产生于胚胎及胎儿期,妊娠2个月后胎儿的消化道产生并分泌CEA,因此在羊水中CEA水平随着胎儿消化系统的发育逐渐升高,但在出生后其分泌被抑制。虽然CEA最初的产生与怀孕有关,但研究显示,整个孕期,母体的CEA水平都在正常参考值范围内,即都小于5ng/ml。CEA的检测方法有夹心酶联免疫吸附测定(ELISA)、化学发光免疫测定(CLIA)和免疫比浊法等方法。不同测试方法使用的程序不同、不同的医疗机构使用的测试仪器不一,可能会造成CEA水平的差异。因此,要结合测试方法进行仔细分析、并将结果的差异与测试方法进行关联。目前,市面上普遍将健康人的血CEA的参考范围定为小于5,单位为ng/ml或者μg/L。CEA与肿瘤的关系:在临床上,它的主要用途是监测多种原发肿瘤初次切除后发生局部转移和肿瘤复发,也可用于肿瘤化疗或放疗等非手术治疗的效果。它可在多种癌症疾病中显著升高,诸如:结直肠癌、肺癌、甲状腺随样癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宫内膜癌等(图)。由于它并非存在于特定的肿瘤性疾病之中,因此,它不适合用于筛查肿瘤。但是如果它持续升高或者说升高的幅度很大,我们就要警惕肿瘤找上门。有研究显示:CEA连续4年升高的人群比CEA连续2年升高的人群,确诊为肿瘤的概率要大30倍;在CEA水平升高1倍的人群中肿瘤检出率为0.72%,而升高大于2倍(超过10)的人群者中,各种肿瘤检出率超过10%。CEA在良性疾病以及健康人的表现:在良性疾病,如胃炎胃溃疡、肠炎、十二指肠溃疡溃疡、糖尿病、慢阻肺、慢性肾脏疾病等其他急慢性炎症状态可以轻度升高。本文前述的四个案例,三个都是良性疾病。在正常人群,CEA的在人体内的含量还受到种族、年龄(随年龄升高略有上升)、体质指数(BMI)、和是否抽烟饮酒的影响(吸烟、饮酒可导致CEA升高)。另外,有研究显示,每周2-3天的运动可以降低老年人的CEA水平。结合文献报道和个人多年的经验,总结癌胚抗原升高的原因如下:总结:所以说,癌胚抗原升高并不等于癌症,它在我们人体内的含量,受到年龄、体重、运动、烟酒、炎症性疾病、糖尿病、消化系统良性疾病等多种因素的影响。但以下情况:1.持续升高2.升高幅度很大(超过10以上)的CEA指标,3.或者升高不多(未超过10)但有身体不适还有个肿瘤家族史啥的。我们还是要保持警惕之心。临床上,我们会仔细地结合每位患者的具体情况进行具体分析;必要时,我们会做一些相应地检查和治疗以明确升高原因。参考文献:[1]周孟杰.非肿瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究进展[J].检验医学与临床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,吕正有.吸烟对血清癌胚抗原含量的影响规律[J].中国医药导报,2009(11):1.图片来源:王居祥等,《常见肿瘤标志物临床手册》,东南大学出版社。03月29日 64 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位肺癌患者的女儿在线上问诊平台把父亲最近复查的结果发给我看,他父亲接近十年前在我这里住院做的肺癌手术,前几天在我们医院进行了例行的复查。通过仔细阅读他这次复查的结果,我回复给患者的女儿,告诉她目前已经稳定,可以继续定期复查。她问我这次病情稳定是一切正常的意思么?现在距离手术的时间已经很远了,将来能不能两年复查一次,而不是一年复查一次?肺癌术后复查病情稳定,意味着目前没有肿瘤的复发和转移,可以认为是一切正常的意思。对于某些肺癌患者来说,手术可以达到治愈的效果,也有很多的肺癌患者距离手术时间很远,超过了五年,这部分患者要多久复查一次呢?我自己的经验是建议每年复查一次,不是说每年复查肯定就会出现问题,而是说假设有问题就不会耽误。03月24日 41 0 0
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