肺肿瘤

这一段时间，因为新冠感染了有症状去拍CT，发现了肺部有肿瘤和结节的患者有不少，从某种程度来说，起到了肺癌筛查的作用。有一位家住天津市宁河区74岁的老太太，前段时间感染新冠之后，呼吸有些费力，不能躺平，家属先带着她到当地社区医院先拍了个胸片，发现右肺门这个部位有一片影子，建议她到上级医院检查。又到了当地的县级医院拍了CT和增强CT，发现了肺部肿瘤。几年前前在我这里做肺癌手术的一位患者的女儿是老太太家属的朋友，所以推荐他来找我看一下。今天上午，我在查房后接待了从宁河区赶来的家属，我仔细阅读他们带过来的片子，觉得位于右上肺门处的这个肿瘤首先考虑是肺癌，同时肺里面还有多发的片状影像，那些都考虑像是感染。我建议她年后住院，进一步的检查。我了解到这位老太太16年前曾经做过肾癌的手术，但这么多年一直没有检查肺部，如果不是因为近期新冠感染，想起来去做CT，那根本也发现不了肺部这个占位。等到这个肿瘤继续增大，症状明显了再来就医，那治疗效果就更不好了。

当自己以及亲人肺上发现了肺肿瘤后，除了找经验丰富的肺外科医生来看，寻求诊治方案外，有些朋友会很细心，仔细的阅读手里的病历资料，最重要的资料就是胸部CT报告了。这点可以理解，毕竟学习阅片是一个漫长而复杂的过程，短短几天不可能学会，几个月甚至几年也未必能学得会，但是阅读报告，几分钟就能读下来。有一位家住湖南省的肺占位患者的家属在线上问诊平台联系到我，他父亲今年54岁，一个月前在当地拍胸部CT，发现了肺部有一个5厘米的占位，当时他就把资料发给我看，我觉得有肺癌的可能性，建议住院诊治。最近几天，又复查了一个胸部CT，家属又把片子和报告发给我看。他提到了报告中这个占位比之前小了4毫米，并且边缘的描述也有一些不一样的地方。我看到了他递交过来的具体的片子，觉得这个占位虽然报告中描述和之前有所不同，但是这种描述的改变，不会影响对于这个肿块性质的判断，我觉得还是像肺癌，建议抓紧住院，因为将近5厘米的肿块，就不小了。

1、术后切口拆线换药 胸管切口拔管后3天拆除覆盖纱布，保持切口清洁干燥，一般不用换药，可以用碘伏涂擦2次/天，拔管后4周后拆线，可在家附近医院拆线；其余切口是可吸收线缝合不需要拆线。2、术后复查  术后1个月家属需复印病理报告，预约主刀主任医师门诊号，到门诊确定下一步治疗方案。术后第1年每3个月复查1次患者需复查胸部CT、上腹部（肝胆胰腺脾）B超+颈部淋巴结B超、肿瘤标志物。3、术后切口周围疼痛、麻木属于正常恢复过程表现，疼痛程度重者可口服止疼药缓解。4、术后咳嗽患者术后咳嗽多因术后气道高反应刺激，一般1到3月可恢复，期间可使用止咳、化痰药物缓解。5、术后患者如有发热、胸闷、憋气等不适症状，应就近找医院检查胸部CT、血常规等检查，明确诊断，积极治疗。6、术后饮食患者术后需正常饮食，无需特殊忌口。

肺部肿瘤治疗方法有很多，如化学治疗、放射治疗、外科治疗、分子靶向药物治疗、中医医治疗、微创消融治疗等多种治疗方式。因此，很多人在查出肺部肿瘤以后，不知道要选择哪种治疗方式。今天我们一起来聊一聊。化学治疗是利用化学药物杀灭肿瘤细胞。它是一种全身性治疗手段。由于化疗药物的选择性不强，在杀灭肿瘤细胞的同时也会不可避免地损伤人体正常的细胞，出现不良反应。放射治疗是通过射线来抑制肿瘤细胞扩散转移，它是一种局部治疗的方法。临床表明放疗对小细胞癌疗效最佳。放疗的副毒反应也较大，如放射性肺炎，因此对体质较弱或年龄较大的肺癌患者而言耐受较差。传统外科手术治疗是通过手术切除肺叶。例如肿瘤长在右下肺叶时，就将右下肺叶切除；但有时肿瘤太大，则可能要将一侧肺叶全部切除。若肿瘤小于2cm，则可进行局部切除术（只将肿瘤及少部分周围肺组织切除），以保留更多肺组织。由于成年人肺组织切除后无法再生，术前需要仔细评估，尤其是肺功能太差、年龄太大的患者。分子靶向治疗能精准定点寻找并破坏杀死肿瘤细胞，但靶向治疗前需进行人体表皮因子测试，不是所有的肺部肿瘤病人都适合靶向治疗。中医药治疗可与西医治疗起协同作用，提高机体的抗病能力，一般起辅助作用。微创消融治疗是一种微创的局部治疗技术。因为创伤小、不损伤免疫系统、术后恢复快、并发症少，尤其适合心肺功能差、高龄、不能开刀、术后复发或转移性肿瘤的患者。常用的三种消融方式有射频消融、微波消融和冷冻消融。假如属于以下5种情况之一，那就比较适合消融治疗。肺部肿瘤的早期治疗与晚期治疗效果差异非常大。因此，若体检查出疾病，要尽早就诊治疗。一般来说，肺部良性肿瘤可以通过治疗根治，无症状的肺部良性肿瘤可以定期随访。已经发生转移的肺部恶性肿瘤的治疗方式则比较复杂，可选择消融进行局部治疗，并需要根据实际情况同时进行综合性治疗。

治疗前53岁男患，重度吸烟史，右肺下叶直径5.5厘米肿物，肺门及纵隔淋巴结明显肿大融合，肺内多发小结节，右侧少量胸腔积液。治疗中术中探查见11i组淋巴结已累及中叶支气管和中叶静脉，遂在单孔胸腔镜下完成单向式右肺中下叶联合切除，淋巴结廓清术。治疗后治疗后7天患者术后恢复良好，顺利出院。术后病理结果为ⅢA期肺癌，但患者已是非常幸运了：①术前已有胸腔积液，但术中切除胸膜多发结节，均为良性，排除了肺癌胸膜转移（M1a）；②肺内多发小结节，术后病理证实为错构瘤等良性结节，排除了肺癌肺内转移（T3-4）；③患者吸烟每日约40支，长达30余年，而术后病理结果为肺腺癌，且EGFR有突变，适合靶向药物治疗。作为外科医生，已深感欣慰。祝福患者在后续的靶向药物治疗中继续获益。

目前肺癌的标准手术治疗是肺叶切除术。这意味着只要癌性结节在一个肺叶中生长，就必须完全切除整个肺叶才能完全治愈。一个人只有五个肺叶，左边两个，右边三个。每次手术前跟家属沟通，只要提到这件事，从病人到家属，每个人都非常恐慌。一方面，为了治疗效果，必须切掉；但另一方面，如果一个肺叶缺失，出院后的生活会怎样？如果切除一个肺叶，会丧失多少肺功能？可以恢复吗？对以后日常生活的影响有多大？今天我们就来聊聊这个问题。肺叶是由不同的亚段组成的，不同的亚段所承担的肺功能相当。为通俗起见，下文将亚段，改称为呼吸单位。因此，含呼吸单位数量越多的肺叶，它的肺功能占比就越多。不同肺叶的呼吸单位数目如下：右侧：右上肺——6个；右中肺——4个；右下肺——12个。左侧：左上肺——10个；左下肺——10个。左上肺，包括固有段6个亚段，舌段4个亚段。算下来，一个人总共有42个呼吸单位。那么，我们就可以算一下切掉一个肺叶会丢失多少肺功能了。比如，切掉一个左上肺叶，丢掉的是10个肺单位，那么手术以后的预测肺功能占术前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺叶也是这么个算法。可以恢复吗？要知道，当身体面临各种伤害时，它会进行各种补救措施来弥补。这种补救机制称为代偿。什么是代偿？例如，如果眼睛聋了，耳朵就会很尖；如果右手不能使用，左手会变得非常灵活。在生理条件下，切除的肺不能再生，但身体会补偿损失。在这个目的的驱动下，在肺叶被切除后，体内剩余的肺组织将进一步扩张，以填补缺失的空间。但是，这里需要一个过程：一般来说，急性手术创伤的恢复需要2周时间；手术后2周后，身体的代偿活动将逐渐开始。在这里，我引用2007年发表在《胸心血管外科杂志》上的一项研究来用数据。在这项研究中，作者对18例肺叶切除术后的肺功能进行了随访，并在术后2周、3个月、6个月和1年复查了肺功能。最后画出下图。术后6个月内恢复速度最快，用力肺活量从2周的64.1%直接恢复到81.6%。术后6个月后恢复程度不大，用力肺活量仅从81.6%恢复到82.7%。同时可以看出，术后2周的实际值实际上低于预测值，因为有几个影响因素：包括手术本身的炎症和胸部伤口的疼痛。这些会对个人的肺功能产生不利影响。因此，可以理解为什么有些人双肺都有结节，而胸外科医生却要一侧分开进行。因为如果两边都做了，而且两边都出现了重症肺炎，那就说明病人没有肺可以用了。那将是一个非常危险的情况。不同肺叶切除，身体代偿有区别吗？以上其实是对肺叶切除术后身体代偿的一个非常笼统的描述。但特定肺叶可能存在偏差。因为不同肺叶之间呼吸单位的数量差异大，要切开的肺叶也不同，具体的损失和恢复条件也应该不同。例如，右下肺有12个肺单位，而右中肺只有4个肺单位。所以怎么回事？我发现一项研究发表于2021年。在这项研究中，作者纳入了104名接受微创肺叶切除术的患者，并在肺功能水平后3、6和12个月进行了随访。同时，根据切除的呼吸单位数，计算每位患者术后肺功能预测值。对比发现，肺功能测量值高于预测值。其中，术后3个月升高8%，术后6个月升高11%，术后12个月升高13%。这意味着在一年内，每位患者因代偿而恢复的肺功能将达到基线值的13%。进一步分析发现，不同叶的补偿水平不同。左肺：左上肺切除后，身体代偿10%；左下肺切除术后，身体代偿21%。右肺：右上肺切除术后，身体代偿水平为4%；右中段全肺切除术后，体代偿为3%；右下肺切除术后，身体代偿率为26%。这里的补偿百分比是基于手术后预测的肺功能，而不是手术前的肺功能。不同肺叶切除，术后一年肺功能有区别吗？我知道，大家关心的不是身体的代偿情况。而是，如果我切了一个肺叶了，那么等我身体完全恢复后，我的肺功能还能剩多少？那今天就给大家算一算。计算方法也很简单，1年后的肺功能=切除肺叶丢失的肺功能+1年内身体代偿所补充的肺功能。肺部手术后的恢复期应分为3个阶段：第一阶段是从手术到手术后2周。在此期间，身体处于修复手术的急性损伤阶段，代偿机制未激活。因此，不建议进行恢复性体能训练，在恢复之前保持安心是重中之重。第二阶段为术后2周至术后半年。在此期间，身体开始启动快速补偿机制。这期间的训练方法与健身过程非常相似。一方面，你用合理的运动来告诉你的身体，你的肺功能需要进一步改善。在体育锻炼方面，建议循序渐进，可以从步行开始，逐渐增加步行的面积和时间，甚至可以快走。第三阶段是手术后六个月及以后。在此期间，肺功能基本稳定，可以逐渐探索自己的活动上限，在这个范围内进行积极的体育活动。因为此时肺功能已经基本达到术前水平的90%，可以开始尝试那些比较剧烈的运动方法，包括跑步、游泳和球类运动。所以，不要担心切掉一个肺叶，虽然它不会长回来，但身体还是有办法弥补它的。因此，切掉肺叶，恢复期秘诀就是多吃、多动、多休息。

肺大细胞神经内分泌癌（Largecellneuroendocrinelungcancer，LCNEC）是一种罕见的侵袭性肺肿瘤，治疗困难，预后不佳。由于缺乏前瞻性证据，早期和晚期患者的治疗策略尚未确定。在目前的临床实践中，晚期LCNEC患者接受SCLC患者常用的化疗方案，在疗效和生存率方面效果相似或更差。最近关于LCNEC分子亚型的研究结果表明，治疗方法可能取决于分子特征，但还需要更大规模的进一步研究。此外，关于ICIs和靶向治疗的疗效，报告了有限但有希望的数据。因此，分子检测可能有助于更好地了解LCNEC特征和为这种罕见疾病选择最佳治疗方法。最后，强烈建议LCNEC患者参加临床试验，以证实新的治疗方案，并将基因组谱与不同治疗策略的疗效关联起来。LCNEC是一种罕见但具有神经内分泌分化的高侵袭性肿瘤，约占所有肺癌的3%。LCNEC最早被Travis等人确定为肺癌的一种独特亚型，随后被世界卫生组织（WHO）归类为大细胞癌（LCC）的一种亚型，即一种神经内分泌非小细胞肺癌（NSCLC）。然而，2015年WHO分类将肺神经内分泌肿瘤（NENs）归为一类，包括4个主要亚型，且预后明显：典型类癌（TC）和非典型类癌（AC），代表中低级别神经内分泌肿瘤；小细胞肺癌（SCLC）和LCNEC，代表高级别神经内分泌癌。SCLC和LCNEC之间的密切关系是基于共同的临床病理特征，如侵袭性行为、与吸烟密切相关、男性发病率高、增殖率高、神经内分泌基因表达和预后差。LCNEC和SCLC患者通常是重度吸烟者，中位年龄为65岁，诊断时患有转移性疾病，而类癌患者一般较年轻，与吸烟无明显关联，预后较好。通常，与低级别神经内分泌肿瘤，即TC和AC相比，LCNEC和SCLC的特征是有丝分裂率较高，坏死范围更广。LCNEC和SCLC都是高度侵袭性肿瘤，晚期患者5年总生存率（OS）分别约为15–25%和5%。考虑到LCNEC的罕见性以及与肺癌中的SCLC和NSCLC的临床病理相似性，LCNEC的治疗方法是从SCLC和NSCLC的治疗方法中推断出来的，因为专门针对LCNEC患者的研究规模小，且为回顾性研究。此外，LCNEC特有的异质性，一些肿瘤携带典型的SCLC突变并伴有神经内分泌生物标志物的低表达，而其他肿瘤表现出典型的NSCLC突变并伴有神经内分泌表达谱，导致LCNEC在临床管理中缺乏基于SCLC指导治疗策略的共识，而非NSCLC。此外，基因组和转录组学分析表明，LCNEC存在不同的分子亚型，这使患者需要接受更个性化的治疗方案。LCNEC的临床管理目前存在争议，并且由于缺乏支持特定方法的明确证据，治疗策略未标准化，因此，有必要确定该侵袭性疾病的最佳管理。本综述的目的是收集目前关于LCNEC的临床和新兴分子数据，并探讨基于新分子亚型的潜在治疗策略。病理诊断及分子特征病理学特征和分子表达谱：大多数LCNEC表现为位于肺周围的结节性坏死肿块。LCNEC的诊断基于免疫组织化学（IHC）染色或电子显微镜（几乎被IHC取代），鉴定出神经内分泌形态和至少一种神经内分泌生物标志物（神经细胞粘附分子[NCAM]/CD56，嗜铬粒蛋白A[CgA]，突触素）的表达。由于典型的挤压伪影，这些鉴定很难在小活检或细胞学涂片上进行。最敏感的神经内分泌生物标志物是NCAM/CD56（在92–98%的病例中表达），但其特异性较低，因为其也在10%的肺腺癌（LUAD）、肺鳞状细胞癌（LSCC）和非神经内分泌大细胞癌中表达。约70%的LCNEC表达CgA，是最特异的生物标志物，但敏感性较低。突触素在87%的LCNEC中表达，但在10%的LUAD和5%的LSCC中也有表达。此外，TTF-1在大约40-50%的病例中呈阳性，也在85-90%的小细胞肺癌中表达。与NSCLC和SCLC相比，LCNEC的临床病理学和分子表达谱见表1。在模棱两可的情况下，评估RB1的表达可能会有所帮助，因为在95%以上的小细胞肺癌中发现RB1表达缺失，但仅在约50%的LCNEC中发现。非小细胞肺癌(NSCLC)、小细胞肺癌(SCLC)和大细胞神经内分泌癌(LCNEC)的临床病理学和分子特征比较。最近，WHO和国际肺癌研究协会（IASLC）提出了所有胸部NEN的通用分级（表2）。根据分类，分化良好的NEN为类癌，包括低级别和中级肿瘤。分化较差的NEN包括SCLC和LCNEC。此外，根据WHO分类，LCNEC可分为纯LCNEC和混合LCNEC，后者与腺癌、鳞状细胞癌和其他罕见亚型（如梭形细胞癌或巨细胞癌）的成分混合。与SCLC混合的LCNEC必须包含至少10%的LCNEC成分。Ki67指数可能有助于表征混合LCNEC和确定预后。分子特征和亚型：LCNEC具有与吸烟和高肿瘤突变负荷（TMB-H，8.5~10.5Mut/Mb）相关的高基因突变率。此外，下一代测序（NGS）技术的广泛应用使得可以对LCNEC进行基因组研究，并鉴定出至少两种不同的LCNEC分子亚型。Rekhtman及其同事对45例组织学纯LCNEC进行了NGS研究，并确定了两个主要亚组：一个是TP53和RB1共变异SCLC样亚组（40%）；另一个是非RB1和TP53共变异的NSCLC样亚组（56%），以NSCLC典型突变为特征，如STK11、KRAS突变（LUAD的特征）和KEAP1突变（LUAD和LSCC的典型特征）。此外，发现第三个亚组为类癌样LCNEC(4%)，该亚组未携带RB1和TP53变异，以低肿瘤突变负荷和MEN1变异为特征，这是类癌的标志。值得注意的是，与肺LUAD相比，STK11突变在NSCLC样LCNEC中发生率更高（60%vs16%），STK11突变与肺LUAD中的快速肿瘤生长和转移相关，这表明LCNEC的侵袭性临床行为可能与STK11突变相关。此外，SCLC样亚组含有SCLC的特异性变异，例如MYCL扩增、SRY-SOX2扩增、PTEN突变/缺失和FGFR1扩增，以及不发生STK11和KRAS突变，而NSCLC样亚组偶尔出现SCLC典型变异（例如MYCN扩增）。最后，该研究强调了与常规NSCLC和SCLC相比，SCLC样和NSCLC样亚组的肿瘤突变负荷更高，表明LCNEC可能对免疫检查点抑制剂（ICIs）敏感。同样，George及其同事对75例肺LCNEC（19例混合组织学）进行了综合分子分析，确定了两个具有特定转录模式的不同基因组亚组：I型LCNEC（37%），以TP53和STK11/KEAP1变异为特征，类似于肺腺癌和鳞状细胞癌；II型LCNEC（42%），TP53和RB1同时失活，这是SCLC的典型特征。关于转录模式，I型LCNEC表现出神经内分泌表达谱，ASCL1和DLL3基因高表达，NOTCH通路基因（ASCL1高/DLL3高/NOTCH低）下调，而II型LCNEC表现出神经内分泌标志物的低表达，NOTCH通路基因（ASCL1低/DLL3低/NOTCH高）上调。值得注意的是，II型LCNEC也显示出免疫相关通路的上调，这可能会影响对ICIs的反应。根据这些数据，I型LCNEC的突变模式与NSCLC相似，但基因表达谱为典型的SCLC，而II型LCNEC的突变模式为SCLC，但神经内分泌标志物的低表达与NSCLC相似。Miyoshi及其同事对78例LCNEC样本（包括65例手术切除病例和13例晚期病例）进行了基因组图谱分析，并与141例SCLC的基因组图谱进行了比较（包括50例手术切除病例和91例晚期病例）。该研究显示，LCNEC和SCLC之间的基因组图谱相似，包括高频率的TP53和RB1失活突变（LCNEC中RB1突变的发生率显著低于SCLC（40%））和PI3K/AKT/mTOR通路的基因变异，这可能代表潜在的治疗靶点。此外，LCNEC还存在其他潜在的可靶向激活变异，包括FGFR1（5%）、ERBB2（4%）和EGFR（1%）。值得注意的是，在10例LCNEC和NSCLC混合病例中，该研究检测到两组分之间高度一致的基因变异，包括驱动基因变异，中位一致率为71%。这些结果表明，两种成分（LCNEC和NSCLC）有一个共同的前体细胞，靶向这些突变的药物可能对这两种成分都有活性。由于高级别肿瘤的典型基因变异在低级别肿瘤中被发现的频率较低，一些研究表明，高级别神经内分泌癌可能由先前存在的类癌发展而来。ACs和LCNEC的比较转录组学分析确定了三个具有特定基因组模式的转录集群：集群1（LCNEC富集组），包括20个LCNEC和1个AC，显示TP53和RB1共失活（100%），SMARCA2（19%）、STK11、KEAP1和MYCL1（各14.3%）高频变异；集群2：包括14个ACs和8个LCNEC，表现为TP53（40.9%）高频变异，其次是MEN1（22.7%）和RB1（18.2%）；集群3（AC富集组），包括20个ACs和4个LCNEC，特征是MEN1（37.5%）和TP53（16.7%）高频突变，无RB1变异。这些集群与Rekhtman和George定义的分子亚群有一些重叠。富含LCNEC的集群1与Rekhtman等人研究的SCLC样LCNEC亚群和George等人研究的II型NSCLC样LCNEC具有相似的分子特征，而集群2与Rekhtman等人研究的NSCLC样LCNEC亚群和George等人研究的I型具有相似的分子特征。此外，集群2中的ACs可能与最近识别的“supracarcinoids”重叠，这是一个肺NEN亚组，具有类癌形态，但具有典型的LCNEC分子特征。这些数据支持恶性肿瘤通过基因变异的累积从类癌进展为高级神经内分泌癌的假说。目前尚不清楚是否应将类癌视为ACs或LCNECs。值得注意的是，循环游离DNA（cfDNA）测序可能是LCNEC基因组分型的可靠替代方法，因为其与肿瘤DNA的一致性为90%（详见下文）。考虑到预后和潜在的治疗意义，应尽可能对晚期LCNEC患者进行基因表征。预后因素LNCEC患者的预后总体不佳，晚期患者的五年生存率低至8%。在基于人群的研究中，年龄、性别、原发肿瘤大小、淋巴结转移和分期被确定为预后因素。此外，原发肿瘤的手术与生存率独立相关。此外，最近的一项多机构回顾性研究调查了251例LCNEC患者手术切除后的预后，结果表明，只有淋巴浸润是一个独立的预后因素。正如该研究和63例手术切除的LCNEC系列研究所报道的，IHC中同时表达至少两种神经内分泌标志物与手术切除和辅助化疗后较差的生存率相关。事实上，非三阳性LCNEC患者（即肿瘤对所有三种神经内分泌标志物均无免疫反应）的5年生存率与三阳性患者相比，显著更高。新发现的LCNEC分子亚型目前缺乏明确的预后相关性：与NSCLC样LCNEC相比，SCLC样LCNEC与更短RFS（无复发生存期）相关的趋势并不显著，在OS方面没有差异。这些数据表明，淋巴侵袭和神经内分泌IHC标志物可能是LCNEC的预后因素。治疗早期患者：约25%的病例在早期诊断出LCNEC（即I-IIIA，根据第7版AJCC），尽管缺乏有力证据，对于适合手术治疗的早期LCNEC患者，手术被认为是治疗的基石。根据分期，接受手术的患者处于I期的5年生存率为27-67%，II期为18-75%，III期为8-45%。回顾性和基于人群的研究表明，手术可显著改善早期LCNEC患者的生存率，并与更长的OS独立相关。关于手术类型，对来自SEER数据库中的数据进行分析，包括1530名任何分期LCNEC患者，结果表明，与全肺切除术或楔形切除术/节段切除术相比，肺叶切除/双叶切除术预后更好。此外，与单纯手术相比，多模式治疗（手术加化疗和/或放疗）与更好的预后相关，尤其是手术联合化疗与其他类型的治疗相比，显示出显著的生存改善。考虑到术后复发率高（一年内64%，三年内91%），围手术期新辅助治疗和/或辅助化疗可提高生存率，即使是淋巴结阴性患者。目前还缺乏支持早期LCNEC患者管理的专门指南。现有数据表明，手术是目前可切除LCNEC患者的主要治疗方法，而放疗应优先用于不适合手术的患者，特别是在包括化疗的多模式方法的情况下。相关研究见表3。局部晚期患者：约20%的病例诊断为局部晚期LCNEC，即IIIB-C期。目前关于III期LCNEC患者管理的实践源自回顾性试验或对NSCLC/SCLC患者进行的研究。许多回顾性研究表明，晚期LCNEC对以顺铂为基础的化疗的ORR与SCLC相当。一些研究者还表明放疗（RT）在局部晚期患者可发挥作用。一项针对5797名局部晚期LCNEC患者的大型回顾性研究比较了根治性放化疗与单独化疗，结果显示，放化疗组的mOS为16.1个月，而化疗组为11.9个月。另一项研究也报告了类似的结果，其中接受放化疗治疗的无法切除LCNEC（包括I期和II期）患者在OS方面比单纯接受化疗的患者有更好的预后。考虑到有限的数据和目前缺乏大型前瞻性临床试验，四个周期的铂-依托泊苷放化疗可能是不可切除的III期LCNEC患者的有效治疗。对于放化疗后完全缓解的局限期SCLC患者，预防性脑照射（PCI）与症状性脑转移的风险降低和OS改善相关。在局部晚期NSCLC治疗后无进展的患者中也观察到类似的数据，PCI改善了脑转移率和RFS，但没有改善OS。一项针对72名III-IV期LCNEC患者的意大利回顾性研究表明，PCI（总剂量为25Gy，分10次）与mPFS（20.5vs6.4个月，p=0.09）和mOS（33.4vs8.6个月，p=0.05）延长趋势相关，因此可以在这种情况下考虑PCI。晚期患者：大多数LCNEC患者（40-50%）被诊断为转移性疾病。转移性LCNEC的一线治疗仍然存在争议，因为它是一种整体罕见的疾病，与SCLC和NSCLC具有共同的临床和分子特征。由于关于IV期LCNEC的研究规模较小且为回顾性，缺乏大型前瞻性临床试验，大多数数据都是从SCLC和NSCLC实践中推断出来的。对于晚期LCNEC患者，许多研究支持使用SCLC的治疗药物，即铂-依托泊苷，这与NSCLC中常用的药物（即铂培美曲塞/吉西他滨/紫杉烷）相反。唯一的前瞻性证据来自一项II期多中心研究，该研究评估了42例未经治疗的晚期LCNEC患者中使用顺铂-依托泊苷的疗效。mPFS为5.2个月，而mOS为7.7个月，略低于接受相同药物治疗的SCLC患者的mOS。不同化疗药物的疗效可能因肿瘤的基因组特征而不同，cfDNA分析是对LCNEC进行分组和推动治疗的一种有用且方便的方法。在一项回顾性研究中，63例LCNEC患者根据cfDNA和肿瘤DNA图谱分为SCLC样（RB1和TP53均缺失）和NSCLC样亚型。与NSCLC样组相比，SCLC样组OS较短，对化疗的ORR较高。然而，与培美曲塞铂或吉西他滨/紫杉烷铂（分别优先用于腺癌和鳞状组织学的NSCLC样方案）相比，SCLC样组患者在铂类依托泊苷化疗（SCLC样方案）中显示出更高的ORR和更长的OS。与此相反，与铂-依托泊苷和铂-培美曲塞相比，NSCLC样组患者在铂-吉西他滨/紫杉烷化疗中的OS较短。因此，RB1野生型晚期LCNEC患者在接受NSCLC化疗（即铂-吉西他滨/紫杉烷）时的OS明显较铂-依托泊苷化疗更长（分别为9.6个月和5.8个月），而RB1突变患者接受不同的化疗方案时则没有差异。与之前报道的数据相比，一项回顾性研究评估了49例IV期LCNEC患者，其中70%（N=26）接受铂-依托泊苷作为一线治疗，30%（N=11）接受其他方案。与接受其他方案治疗的患者相比，接受铂-依托泊苷治疗的患者OS更差（mOS分别为8.3个月和19.5个月）。然而，考虑到所有可用的证据，晚期LCNEC患者通常使用4至6个周期的顺铂或卡铂联合依托泊苷，但预后仍然很差，mOS约为8-12个月。由于晚期LCNEC对一线治疗始终会发生进展，因此研究了其他化疗方案对这些患者的疗效。不同的化疗方案（铂类联合方案或伊立替康、长春瑞滨或多西紫杉醇单药治疗）可能对LCNEC有效。例如，一项对无法切除的LCNEC患者的回顾性研究表明，与SCLC患者相比，两组患者的ORR相似，LCNEC患者为50%，SCLC患者为53%，mOS分别为10个月和12.3个月。此外，在22例晚期LCNEC患者中，伊立替康和紫杉醇（通常用作SCLC二线治疗的药物）表现出一定程度的活性，ORR为70%，mOS为10.3个月，一年生存率约为40%。同样，在前面提到的一项研究中，与NSCLC常用的化疗方案（培美曲塞、吉非替尼或厄洛替尼，N=34）相比，紫杉烷或伊立替康（N=11）显示出更大的疗效。一项II期研究调查了伊立替康与顺铂联合治疗晚期LCNEC患者（N=30）与SCLC患者（N=10）的疗效。LCNEC和SCLC患者的ORR分别为40%和80%，mOS分别为12.6个月和17.3个月，表明该方案在LCNEC中的总体活性低于SCLC。依维莫司是mTOR的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。一项多中心II期试验在49名未接受化疗的IV期LCNEC患者中评估了依维莫司联合紫杉醇和卡铂4个周期、随后依维莫司维持治疗直至进展的疗效。结果显示，ORR为45%，疾病控制率为74%，mPFS为4.4个月，mOS为9.9个月，耐受性良好。这提示该药物联合可能是转移性LCNEC的一线治疗。转移性LCNEC的一线治疗仍然存在争议，因为大多数可用的研究都是小型和回顾性的，一些研究也显示了相互矛盾的结果。然而，铂-依托泊苷化疗似乎比NSCLC常用的其他方案更有效，但需要进行更大规模的前瞻性研究来确定这种情况下的最佳治疗方法以及分子变异（如TP53和RB1状态）的预测价值。相关研究见表4。未来展望靶向治疗：虽然可靶向致癌驱动突变很少在纯LCNEC中检测到，但可发生在混合LCNEC腺癌中，尤其是EGFR突变。大约10年前报道了首例使用EGFRTKI治疗的EGFR突变LCNEC：一名66岁从不吸烟的女性被诊断为IV期LCNEC，携带EGFR19del，并接受了第一代EGFR抑制剂吉非替尼治疗，治疗两个月后表现出显著反应，无进展生存期超过六个月。另一例携带EGFR19del并用埃克替尼治疗的转移性LCNEC病例表现出长达八个月的持久反应。报道了少数LCNEC携带ALK易位的患者，这是年轻非吸烟非小细胞肺癌患者中常见的另一种致癌驱动基因变异，患者接受了选择性TKI治疗，结果存在争议。PI3K/AKT/mTOR通路的改变在SCLC和LCNEC中常见。日本的一项研究对SCLC和LCNEC样本进行了基因组分析，报告了LCNEC组中PI3K/AKT/mTOR通路基因变异，包括PI3KCA（3%）、PTEN（4%）、AKT2（4%）、RICTOR（5%）、mTOR（1%），以及EGFR（1%）、ERBB2（4%）和FGFR1（5%）的变异，这些基因的变异频率与SCLC组相似。除了上述对mTOR抑制剂依维莫司的研究之外，迄今为止，还没有靶向PI3K/AKT/mTOR通路激活或LCNEC携带的其他突变的药物。在LCNEC中发现VEGF、HER2和c-KIT的高表达率，表明靶向这些变异的药物可能发挥作用，例如抗血管生成药物、HER2抑制剂（如曲妥珠单抗）和KIT抑制剂（如伊马替尼）。由于前瞻性研究很难在这种罕见且有争议的疾病中进行，因此需要国际上的努力，希望通过现代设计的试验，如伞式试验，来调查LCNEC患者靶向治疗的活性和疗效。到目前为止，鉴于LCNEC靶向治疗疗效的有限数据，NGS不被常规推荐，但在一线治疗后进展或非吸烟患者中可能具有一定的临床效用。免疫治疗：最近，免疫治疗联合铂-依托泊苷化疗已被确定为晚期SCLC的标准一线治疗，该确定基于两项随机大型前瞻性试验结果：与单纯化疗相比，免疫治疗联合铂-依托泊苷化疗显示了显著的OS获益。然而，到目前为止，由于LCNEC的罕见性以及缺乏前瞻性证据，免疫疗法在LCNEC中的疗效尚未确定。大多数数据来自小型回顾性病例系列和病例报告。一个小病例系列包括10名铂类一线治疗进展的晚期LCNEC患者，患者接受单药纳武利尤单抗或帕博利珠单抗治疗，ORR为60%，mPFS约为14个月。最近的一项回顾性研究在37例晚期LCNEC患者中评估了ICIs活性和安全性，这些患者分为两组：A1组（N=23）接受单一疗法或不同ICIs联合疗法进行免疫治疗，A2组（N=14）未接受ICIs治疗。A1组患者预后良好，ORR为33%，mPFS为4.2个月，mOS为11.8个月，与ICI治疗NSCLC患者的疗效相似。目前，一项前瞻性、开放性、多中心II期试验正在研究伊匹木单抗联合纳武利尤单抗对多个罕见肿瘤的疗效和安全性，最近报告了非胰腺神经内分泌队列研究的结果。值得注意的是，在32名符合条件的患者中，其中19%患有肺部高级神经内分泌癌，ORR为44%。目前，许多针对晚期和转移性LCNEC免疫治疗的临床试验正在进行中，详见表5。对NCDB的661名IV期LCNEC患者进行回顾性分析，评估ICIs对37名患者OS的影响。结果显示使用ICIs治疗与OS改善相关，ICIs治疗组12个月和18个月生存率分别为34.0%和29.1%，而非ICIs治疗组分别为24.1%和15.0%。此外，一项真实世界的回顾性分析在125名晚期LCNEC患者中调查了ICIs治疗结果，这些患者分为两组：A组（N=41）在任何治疗线接受ICI治疗，B组（N=84）未接受ICI治疗。研究表明ICI治疗可延长OS，接受ICI治疗患者的mOS为12.4个月，而未接受ICI治疗患者的mOS为6.0个月。值得注意的是，ICI给药、化疗给药、诊断时的ECOG-PS和肝转移与OS独立相关。另一项回顾性研究在51例晚期LCNEC患者中评估了纳武利尤单抗的疗效，其中17例患者在≥2线中接受纳武利尤单抗治疗。患者从开始接受纳武利尤单抗治疗的mOS为12.1个月，ORR为29.4%，DCR为58.8%，mPFS为3.9个月，中位缓解期为6.5个月。正如最近所观察到的，对于非神经内分泌SCLC炎症表型（SCLC-I），在化疗中添加抗PD-L1抑制剂，易感性增加。但迄今为止，尚未观察到LCNEC分子亚型与ICIs疗效之间的相关性。由于ICIs免疫治疗对其他肿瘤类型（如NSCLC、黑色素瘤和肾细胞癌）的显著疗效，在LCNEC中研究免疫治疗，可能对改善预后至关重要。、

肺部良性肿瘤，大部分手术后对肺功能影响很小。因为肺部良性肿瘤，切除的肺组织很少，和肺的恶性肿瘤不同，该疾病强调切除彻底，可能要做肺段、肺叶的切除。肺的良性肿瘤，尽可能选择局部切除或者楔形切除，切除的肺组织很少，术后对肺功能的影响几乎可以忽略不计。但是有少数肺的良性肿瘤，如果长的特别大又特别深，可能切的肺的范围比别人要多，肺功能会降低更多。但是肺有代偿的作用，切除一部分肺组织以后，剩下的肺组织会膨胀变大，基本上都能弥补切除的肺功能。术后鼓励做深呼吸、咳嗽，或者肺功能的锻炼，能够使手术后切除的肺功能，尽可能的从其它正常的肺弥补。

疫情常态化，很多患者手术后希望就近复查，针对我院肺手术后的患者，特推出本期内容供参考：一、复查的频次和项目：不同类型的肿瘤，各有不同。良性肿瘤和低风险肿瘤（磨玻璃结节、亚厘米结节）复查间隔时间长；恶性程度高的肿瘤，包括低分化癌，肉瘤样癌一般都需要术后辅助治疗，治疗后需要密切随访或遵医嘱。术后或治疗后复查的医嘱信息一般会在出院病历中写明，有时患者住院时间短，比如胸腔镜手术后3天出院，病理结果还不到回报时间，这种情况下建议术后2周左右，去门诊找主诊医生或主管医生进行病情评估和咨询；如果需要进一步治疗或病情评估为高风险的患者，医生也会在出院前告知及时返院治疗。二、出院病情评估、术后病理评估：这两项内容决定了术后是否辅助治疗，或单纯复查，也是术后复查频次和项目的主要依据。1.病情评估：术后恢复顺利，一般情况稳定；化验检查指标逐渐恢复正常；如期拔除引流管、切口拆线，愈合良好；能下床自主活动，胸片或胸CT确定无感染，主管医师确认后，可以办理出院。2.术后病理评估的关键信息（内容体现在手术记录和常规石蜡病理报告单）：术中所见（肿瘤位置、大小、质地、形态、侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等）；原发肿瘤类型（鳞癌、腺癌等）和亚型比例（贴壁、腺泡、乳头等）；有无脉管侵袭，阻塞性感染等；淋巴结转移情况及比例、有无包膜外侵犯；治疗后病理转归（若术前做过化疗、免疫或靶向治疗）；免疫组化（一般用于部分病理指标的鉴别与细化）；分子病理（非常规，需根据分期确定基因检测的项目、内容、免疫位点另列）。以上病情和病理评估，一般要求副高级以上职称或主诊组长确认，部分病情复杂或需要综合治疗的患者，需要提交医院多学科会诊，评估后的随诊方案分为以下三种情况：分期IA或IB，仅术后复查；分期IB伴高危因素，或IB以上分期，或姑息手术，术后1个月内返院辅助治疗；分子病理提示有异常驱动基因或ctDNA(+)，由于可能涉及新药或新型治疗，遵医嘱。三、术后复查频次与间隔时间：定期复查对每一位肿瘤患者都很重要。参考研究文献和试验结果，肺癌术后复发转移的高峰期在术后1-2年内，因此2年内勤复查，间隔时间短，以早期发现复发并积极治疗，部分患者仍有较好的疗效。参考标准如下：术后2周内做第一次复查，磨玻璃癌、亚厘米癌等低危肿瘤可推迟到术后1个月；术后3个月内每月复查一次（低危肿瘤建议术后1个月，术后3个月各一次）；3个月后、2年内每3个月复查一次（低危肿瘤患者每半年一次）；2年后、5年内每半年复查一次；5年后每年复查一次。三、复查项目：建议患者出院后自评以下内容：饮食、睡眠、大小便情况；是否咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、心慌等，第一次复查时将上述情况反馈给接诊医生，以便综合体检和其他辅助检查做判断。以下为肺肿瘤专项复查项目：1.血液检查（门诊化验室，空腹抽血）：基本项目：血常规、肝肾功、血生化；饮食不好需要增加血电解质；若合并糖尿病、肺气肿、心脏病等需要增加血凝分析、心肌酶谱、糖脂等；血标志物：CEA（癌胚抗原）、NSE(神经元特异性烯醇化酶)、Cyfra21-1(人细胞角蛋白片段)；鳞癌：上述项目+SCC（鳞状上皮细胞癌抗原）。2.影像检查：术后3个月内或低危肿瘤患者推荐胸部平扫CT就可以，必要时强化扫描；3个月后，对于高危肿瘤、接受过辅助治疗或目前正使用靶向药物等患者群体，建议胸部+颅脑强化CT，并参考病情复发风险增加以下检查项目：每年至少有一次用颅脑磁共振（MRI）替代颅脑强化CT，即胸部强化CT+颅脑MRI；颈腹部超声：同上，每年至少一次；骨扫描：同上，每年至少一次；PET-CT：仅推荐上述结果不能明确复发或转移，或高危肿瘤患者。不推荐术后3个月内使用PET-CT复查，由于术区组织修复的原因，可能存在假阳性代谢增高灶。3.其他：包括心电图、肺功能等若有必要，请遵医嘱。以上是患者关心的关于术后复查的项目和问题，供参考。