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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 可能在日常生活中，很少遇见过肺上沟瘤的病例，大家对此了解甚少。今天就对这类疾病做一个简短科普，希望对您有所帮助。肺上沟瘤是什么？正常情况下，第一肋骨、锁骨下动脉会在肺充气的情况下压迫肺，形成一个生理性的凹痕，即为肺上沟。那么，肺上沟瘤，就是在肺上沟区域以上发生的肿瘤，这个位置位于肺尖水平，肿瘤容易外侵压迫臂丛神经、交感干及锁骨下动静脉，总体发生率不到全部肺癌的5%，但因手术难度大、且有特殊的临床表现、需要特定的手术方式及治疗模式，因此给与单独划分。来自费城的放射学家Pancost HK第一个详细描述了这类特殊的肿瘤，故也称Pancoast瘤，其主要病理类型为鳞癌占50%，腺癌和大细胞癌占其余的50%,小细胞癌则极为罕见。临床症状 该部位发生肿瘤后除了引起其它肺癌相同的症状，比如咳嗽、咳痰的症状以外，还可以引起神经压迫的症状。如果压迫了臂丛神经，会出现同侧的肩部和上臂内侧的疼痛，同时如果压迫了颈部的交感神经节，会出现同侧的Horner综合征，主要表现为同侧的眼睑下垂、瞳孔缩小以及同侧额部、面部没有汗，即交感神经受损的表现。由于肺上沟瘤属于周围型肺癌，要取得其病理学诊断相对困难。纤维支气管镜检查往往难以发现肿瘤及活检，文献报道痰找癌细胞的阳性率也很低。不过由于其临床症状的典型性，对于可能手术的患者，并不强调术前一定要取得病理学诊断的必要性。影像学表现表现为包括肺尖肿块(60％)，单侧或不对称性肺尖胸膜增厚(“胸膜帽”,40%)和骨质破坏(25％)。注意胸膜帽的出现不一定都是肿瘤病变。治疗进展肺上沟瘤的治疗经历了单纯放疗，放疗+手术治疗、同期放化疗+手术治疗的不断发展。20世纪50年代起术前放疗+手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，此后几十年，一直被认为是肺上沟瘤的标准治疗方案。最初，所有接受术前放疗的患者手术完整切除率只有60%，5年生存率只有30%-40%，个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。自20世纪90年代起，同步放化疗联合手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，最新发布的几个前瞻性临床试验证明了术前同期放化疗+手术切除在治疗肺上沟瘤上的可行性和有效性。它可以提高病理缓解率、手术的完整切除（R0切除）率，及获得较以往更高的生存率。此后对于可手术的Pancoast瘤患者,治疗方案一般选择同步放化疗+手术。手术禁忌证：胸腔外远处转移、臂丛神经中干以上受累、椎管、椎鞘的受累、广泛的颈根部软组织及肌肉受侵、纵隔淋巴结转移和明显的心肺疾病者。手术并发症：脑脊液渗漏、Horner征及神经损伤、血胸以及乳糜胸。2021年09月01日
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姚珂副主任医师 医生集团-重庆 线上诊疗科 肺错构瘤是一种起源于支气管的间叶性良性肿瘤，是肺部最常见的良性肿瘤，男性多于女性，好发于中老年人，平均年龄40岁以上，发病率约为0.25％，占肺部良性肿瘤的75～77％，仅次于肺癌和肉芽肿性病变。 其病理组织成分有软骨、纤维组织、平滑肌、脂肪。依据肿瘤内组织成分不同，可分为软骨型和纤维型肺错构瘤；根据发生部位分为中央型和周围型肺错构瘤，以周围型多见。 临床上肺错构瘤可分为三型：1、肺内型最多见，原发于肺表面部位；2、腔内型亦称为支气管内型，占5～10％；3、弥漫型肿瘤数目两个以上，位于一侧肺或双侧肺，女性多见。 临床表现 大多无明显症状，常于体检时胸片发现肺部阴影，部分病人因肿瘤较大压迫或刺激支气管出现咳嗽、咳痰、胸闷不适等症状。腔内型出现症状较早，常伴有哮鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀，被误诊为哮喘。若肿瘤造成管腔狭窄、部分梗阻，可引起继发感染。 肺错构瘤的CT影像学特点 1、结节直径多小于2.5cm； 2、病灶边缘光滑，瘤肺交界面截然，呈圆形或卵圆形，少数病灶边缘可出现浅分叶，甚至深分叶及脐凹，但少见毛刺，尤其是细小的毛刺； 3、结节内CT值-40～140HU的局灶性脂肪组织或与脂肪区共存的CT值大于170HU的钙化区，无空洞是其典型CT表现； 4、增强后病灶无强化或轻度强化； 5、随访病灶生长缓慢但会逐渐增大，钙化逐渐增多。 治疗 肺错构瘤大多数为良性，恶性仅占0.5％左右，但文献也有恶性报道。由于本病有时难于与周围型肺癌鉴别，因此多主张早期手术。对中、老年人肺孤立性病变不能肯定为良性者，均应做手术探查。 大多数肺错构瘤病例可采用肿瘤摘除术或肺楔形切除术。若肿瘤位于肺门，体积巨大，或与肺门支气管、血管不易分离，或已造成远端肺组织不可逆病理改变时，可行肺叶切除术，很少需做全肺切除。无论是肿瘤摘除或楔形切除，术后均无复发。2021年07月20日1818
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武志祥副主任医师 上海新华医院 小儿外科 1.儿童胸膜肺母细胞瘤是什么？小朋友竟也会长肺肿瘤？小儿胸膜肺母细胞瘤实际上是一种非常罕见的、恶性程度很高的肺部肿瘤，多见于6岁以下儿童。 2.儿童胸膜肺母细胞瘤的常见症状它的常见症状不具有特殊性，和普通的上呼吸道感染和肺炎的表现相似，例如咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难等，少数患儿会出现胸腔积液、气胸等症状，也会有食欲不振、不明原因的体重减轻等表现。正因为这一点，小儿胸膜肺母细胞瘤的误诊率竟高达96%，因此，如果小朋友出现不明原因的、长期、反复的呼吸道症状伴有全身表现的话，家长和医生们就应该给予重视。 3.儿童胸膜肺母细胞瘤怎么诊断呢？我们通过胸片、胸部CT进行检查，可以发现小儿胸膜肺母细胞瘤多位于肺的周边，甚至位于胸膜上，表现为类圆形的肿块，少数可能伴有胸腔积液。有的肿瘤也可能很大，甚至可以侵占半侧胸部。根据肿瘤的病理切片，可以将胸膜肺母细胞瘤分为I、II、III三型；其中I型是单纯囊性的，多表现为巨大多囊中午，壁厚，和先天性肺囊肿很类似；II型是囊实性；III型是完全实性，不存在囊性结构。 4.儿童胸膜肺母细胞瘤是如何治疗？小儿胸膜肺母细胞瘤总的治疗原则是如果肿瘤可以基本完全切除尽量先手术；不能完全切除的可以先活检，明确诊断之后先化疗再手术。根据不同病理分型和肿瘤分期，I型主要以手术为主；II型及III型术后需要进行化疗，必要时需要2次或3次手术治疗。 5.儿童肺母细胞瘤的预后？小儿胸膜肺母细胞瘤是一种侵袭性的肿瘤，预后较差，常常在手术后1-3个月复发，如果有肺外肿瘤转移（胸膜、膈肌或纵膈）则预后更差。I型预后较好，II型及III型预后较差。胸膜肺母细胞瘤的复发多发生于前2-3年的随访过程中，并且II型及III型比较容易发生脑内转移，因此在随访过程中，即使胸部疾病已经控制，也要注意脑部转移灶的监测。2021年05月18日6299
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 这周一门诊，有一位女士拿着她妈妈的胸部CT找我看，患者不到70岁，因为咳嗽痰中带血丝，在当地医院拍CT发现了左肺下叶有一个肿瘤，这个肿瘤体积不小，看起来得有五六厘米的样子。从形态来看，我觉得首先考虑一下是肺癌。建议她住院，系统检查，根据结果正规治疗。 我告诉患者女儿在疾病治疗过程中有可能会出现发烧。她女儿说现在我们病人不烧，我说正因为现在不发烧，所以我才要告诉您，有可能会发烧，我告诉您的目的就是这样。因为根据经验来看肿瘤一大，里面出现了液化坏死，说明肿瘤发展的比较迅速，里边的坏死组织如果不能咳到体外，被身体吸收就会出现发烧，这样的病例之前有过。如果我提前不告诉您有可能会发烧的话，从患者家属的视角来看，病程的走向是这样的，你看，我们在医院外好好的也不发烧，住了医院反而烧起来了，给我们治坏了吧。所以我提前要告诉您，这个病有可能会出现发烧。 作为医生来讲，要根据经验把病情有可能的走向提前告诉给家属，这样真的出现了相关问题，家属提前可以预知，医患双方的信任还可以维持。毕竟家属不是医学专业人员，如果提前没沟通好，有一部分家属可能会对病情变化产生不理解的情绪。2021年01月29日826
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 在我今天门诊上来了一对夫妻，丈夫是患者，今年六十出头，资料比较简单，就照了一个胸片正侧位。看片子的时候了解了一下病情的就诊经过。这位男士在一个月之前发觉脸肿胀，同时感觉到上半身的皮肤下面的血管都绷起来了，先到附近医院看病，检查心率有些快，医生觉得像是心脏引起的这些症状，于是按照心脏病治了一段时间，症状没有见明显缓解。这位患者吸烟很长时间，每天还有两顿酒喝，以前就诊断过肝硬化，按心脏病治效果不好，他又想是不是我肝硬化加重了引起的？又到了消化科，消化科医生给拍了一个胸片正侧位，发现了肺部的问题，下午就来到了我的门诊。 我把他的胸片发到了下面，大家可以看一下，在右上肺有一个比较大的肿瘤，虽然没有拍CT，但我觉得这个肿瘤很可能压迫了上腔静脉，使上半身血液回流受到了影响，所以会产生脸肿的现象，让他把上衣撩开，可以看到上半身皮肤下面的静脉都是曲张的，这也是上腔静脉受到压迫之后的身体的一个代偿反应，原理其实很简单，人体头面部跟上半身血液回流，要通过上腔静脉回到心脏，上腔静脉受到肿瘤的压迫，就会使头面部跟上半身血液发生淤滞，会产生这位患者的症状。 前段时间我刚发了一篇患教短文，就是关于上腔静脉被肿瘤压迫的病例，今天门诊又见到了一例。我再次提醒，如果有长期大量吸烟史，每年要进行规律的体检，不要等有了症状，肿瘤长得很大才想起来就医，这样治疗效果就没那么好了。 这位患者下面的胸片，我并没有标肿瘤的位置，所以我觉得这个肿瘤很大，在此也想和各位非医学教育背景的朋友们做一个互动，看看大家能不能找到这个肿瘤。我发的这套胸片一个是前后的正位，另一张是侧位，大家找找看，肿瘤在哪？2020年06月22日1611
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张百华主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 正医官张博士随着肺肿瘤的发病率日渐上升，我们身边发现的肺肿瘤病人也越来越多，虽然大多与我们自身没有太直接的关系，但是耳濡目染地逐步储备一点肺肿瘤相关的知识，也许以后总有一天会用得上。尤其当你是资深烟民的时候，多了解一下如何早期发现肺癌，是对自己和家人负责任的表现，在关键的时候，还可能会起到很大的帮助。最近，我碰到一家人，60岁的哥哥体检发现了肺肿瘤，弟弟也马上去做了体检，结果更不幸，发现两侧肺都有肺肿瘤，两兄弟都做了微创手术，幸运的是，两兄弟都是早期肺癌，手术切除干净以后就彻底治愈了，如果再晚一点发现，可能结局就完全不同了。这一家人的例子，生动地向我们证明了体检在早期发现肺肿瘤中的重要性。我们也经常碰到这样的病人，在发现肺癌以后，经常会懊恼地抱怨一句话：“我没有任何感觉，咋就发现肺癌了呢，而且还是晚期了！”这就和肺脏的本身特点有关系，肺脏——处在我们的胸腔之内，由于部位较深，外面看不见摸不着，通常在早期会没有任何症状，所以很多病人是不会有任何感觉的。但是也有少数幸运的人，肿瘤长在支气管里面或者靠近支气管的地方、或者长在肺的表面，都会引起咳嗽症状，通过持续的咳嗽不见好转，才引起病人的重视而去检查发现肺部肿瘤。除此之外的大多数人，肺部肿瘤在初期都是不会有太多症状的。这么说来，那我们都只能听天由命了吗？非也，非也，就如我刚开始讲的那个例子，我们还有一件早期发现肺肿瘤的利器——体检。通常肺部的体检有两种方式，一种是X线（胸片）检查，另一种方式是CT检查。我们也经常碰到一种情况，就是在单位每年体检明明结果都挺好的，为什么到了医院却检查出了肺部肿瘤？那是因为，一般的单位体检，使用的都是X线（胸片）检查，这是一种比较老旧的检查方式，在以前技术不太发达的年代，胸片检查是主要的方式。而现在很多单位体检，因为经费的限制，仍在采用这种方式。胸片对于肺部＜2cm的肿瘤，发现率是比较低的，另外也容易因为肋骨、膈肌、心脏等的阻挡，发现不了一些特殊部位的肿瘤。这就容易出现漏诊的情况，虽然检查做了，但却没有达到效果。那么，最值得推荐的肺肿瘤早期检查手段是什么呢？那就是——低剂量螺旋CT，这是目前为止，国际上通用的最好的肺癌早期发现手段。低剂量螺旋CT的优点有哪一些呢？首先，发现肺肿瘤的能力大大优于X线胸片，能发现直径＜5mm的肺部小结节，美国的大型研究表明，低剂量螺旋CT比胸片降低了20%的肺癌死亡率；其次，一次低剂量螺旋CT照射的射线辐射剂量只相当于常规CT的1/5到1/10，辐射量可以低于1mSv，相当于100天的自然辐射量，对人体的影响可以忽略不计。因此，目前全世界都推荐使用低剂量螺旋CT作为肺部体检的首选，如果下次单位安排或者自己去体检，记得一定要求做这一项检查。当然，不是所有人去体检都建议接受低剂量螺旋CT，目前的癌症早期筛查指南，还是强调对一些高危人群一定要做这项检查，而对于其他发生肺癌风险相对较低的人，不做强烈推荐。这些肺癌高危人群包括：1、 年龄≥55岁，吸烟≥30包年（每天吸烟包数*吸烟年数），且戒烟＜15年；2、 年龄≥50岁，吸烟≥20包年，且有一个以上危险因素（比如家族史、癌症病史、肺部疾病史（慢性咳嗽）、长期暴露于石棉、煤焦油等制品）；这两类人都推荐每年一次低剂量螺旋CT检查，各位看官记得不但自己，也包括家人在内，有这些危险因素的都需要常规每年去体检一次。如果有异常发现，记得联系我，随时为您解疑答惑！2019年06月30日3208
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