肺结核

肺是人体呼吸的重要器官，我们吸入空气排出人体的废气（二氧化碳）得以生存。由于肺与外界相通，俗话说“肺为娇脏”，指肺是人体最娇弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各种病原体从而导致肺部感染。病原体是指能感染人体的致病性微生物等，自然界存在数万种，如果感染肺部致病则叫肺部感染，我们也称之为肺炎。常见感染肺部的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。肺部感染病原体致病，与这些病原体吸入呼吸道后对人体的攻击力强过人体的防御力有关。每种病原体携带的兵力与武器不同，以及每个人的防御力不同导致最终肺部感染的战况不同（疾病轻重不一）。攻击娇肺最常见的敌人是细菌，但细菌这个家族各类士兵千千万，其中有个历史悠久的世袭异族叫“结核君”，早在300万年前就开始攻击人类。目前全球1/4的人都被它攻击过成为结核潜伏感染，每年全球超过1000万人被它打败患有肺结核。为什么结核君这个异族与其他肺部细菌感染相比对人类危害如此之大？因为它具有：结核君可以乘坐飞艇（唾液、飞沫）自由攻击，当它成功攻破人肺脏患上肺结核后，可以在肺内大量繁殖，同时通过病人的唾液或飞沫传染给密切接触的人让他们也得结核病。结核君是地表最强“潜伏者”。当结核君准备攻击到人体但感觉防御顽强不易攻破时，它可以偷偷潜伏下来，让人毫无知觉，待人放松警惕则攻破人体防线。结核君不仅可以长期潜伏人体，就算它攻破人体防线时也常常逐步蚕食，时刻表现为正人君子形象，缓慢破防，常无任何症状，不易发觉。如不对防御能力不足的人定期做安全检查，很可能发现敌人时已大部分被破防，为时甚晚。结核君生命力非常顽强，不易被杀死，就如打不死的小强，在干燥的痰液内可成活6-8个月。如果已经攻入人体，要打败它一两种武器无能为力，常常至少需要四种武器（四种很强的药物一起用）方能战胜！结核君除了是地表最强“潜伏者”，同时也是最强“伪装者”。它攻击人体后常伪装成其他敌人，让人难分敌友，它常常模仿成其他细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肿瘤等各类肺部疾病，让医生们难以准确识别出这个罪魁祸首。有时会让医生错杀、误杀。肺结核危害如此之大，我们如何练就火眼金星识别肺结核与其他肺部感染呢？1. 对于可能遭遇到结核君的前线部队（活动性肺结核患者的密切接触者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括肿瘤化疗、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制剂治疗患者），我们需要进行结核菌的安全检查（PPD/IGRA和/或胸片）。2. 不伪装的结核君经常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中带血，午后低热等症状，这时我们需要通过雷达系统中的“信号捕捉器”（免疫学检查如PPD/IGRA）确定有无结核菌侵犯；然后通过雷达系统中的“全景扫描”（影像学检查如胸片或胸部CT）全面而详细地展示肺部战场；最后通过雷达系统中的“瞄准器”（细菌性检查如抗酸染色、结核菌培养、分子生物学如TBDNA、TBRNA、Xpert等）锁定结核君。但更多的结核菌不讲武德，它可以伪装成正人君子（毫无症状），也可以伪装成凶神恶煞（其他细菌性急性肺炎出现高热、咳脓痰、呼吸困难等）与你周旋。3. 虽然目前科技发达，雷达常开，可以全景扫描（胸片或胸部CT），每场战役（肺部感染）清清楚楚。但我们也知道结核菌诡计多端，属于百变妖孽。比如通常肺结核有其喜欢出现的肺部位置，常爱钻洞（肺结核胸部CT常表现为空洞）打地道战，又爱爬树（肺结核胸部CT常表现为树芽征），还喜欢堆石头（胸部CT表现为钙化）当堡垒，经常打游击（胸部CT表现为多灶多态），与其他细菌性肺炎喜欢打阵地战有所不同（胸部CT大片状实变），但很多情况下会换一种形式表现出来。4. 当我们看到战场在肺尖或肺下叶背段或者遍地战场时，尤其是战场上可以看到地洞（空洞）、树枝树芽（树芽征）、石头（钙化）时，我们需要端起“瞄准器”精准识别结核君。除了常规的“狙击枪”，我们还需要利用“内窥式狙击枪”（支气管镜）和“穿甲弹”（经皮肺穿刺活检）等多种武器并用，精准识别结核君。总而言之，肺结核是一个需要我们时刻警惕的疾病。本文不仅揭示了其隐蔽性，也提供了有效的诊断和治疗策略。让我们携手，用知识武装自己，共同抵御这一健康威胁！供稿：武汉市肺科医院 杨澄清主任插图：体必康龙云仙来源：体必康

临床上我们常遇到一些患者，肺部CT提示结节，在医生指导下抗炎后观察三个月或半年，再复查结节反而变大了，就以为排除了炎症，应该是肺癌，于是就选择手术了，结果病理是结核性的。这让病人白白挨了一刀！主要原因是因为我们忽视了结核感染后出现的肺结节，结核结节如果没有有效抗结治疗，单纯抗炎肯定没效果，所以结节就发展变大了呀！   我们医院因为经常接触肺结核病人，接触结核性结节多一些，也接触了好多术后病理为结核的肺结节病人，建议对于肺结病人一定要问病人有无结核病人接触史，有无肺核史，更要注意排查一下是否有结核感染！以免漏诊误诊！让患者白挨一刀！

作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16肺结核，乙类传染病，指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。主要分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管（支气管）结核、结核性胸膜炎五种类型。肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一。症状咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。体征早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。肺结节陈旧病灶和肺结节关系紧密肺结核自愈或治愈后遗留的陈旧病灶往往表现为肺结节，而且常分布在结合好发位置（两肺上叶、下叶基底段），需要仔细鉴别，以免误诊。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。预防1.控制传染源及时发现并治疗。2.切断传播途径注意开窗通风，注意消毒。3.保护易感人群接种卡介苗，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。

每当我和病人谈起“结核”，不少病人都会有类似的反应：“现在还有结核病吗？这种菌不是已经灭绝了吗？”让我感到，对这个历史悠久的疾病，不少读者存在一定的认知误区，有必要和大家科普一下。结核，是一种古老的细菌，与人类纠缠了数千年历史。它的表现多样，大多数起病隐匿、进展缓慢，在疾病的早期，有的人可能有低热、盗汗、乏力等消耗症状，有的人甚至没有任何不适；但也有部分病例表现为快速进展型（常见于免疫缺陷患者）。结核可以感染全身各个部位，最常见的是肺部，“肺结核”大家耳熟能详，可以表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷胸痛；肺外结核其实也很多见，比如腹腔结核，淋巴结结核，结核性脑膜炎，结核性胸腔积液/心包积液，皮肤结核，眼结核，甚至于肝脏结核、食管结核、胃结核，我们科都遇到过、诊治过。肺外结核的临床表现就更加多元了，比如腹腔结核：可以有发热+腹痛腹胀，严重者发生肠梗阻；淋巴结结核：常见淋巴结肿痛，破溃，严重时需要外科手术清创，内科外科协同治疗；结核性脑膜炎：可以有发热、头痛、呕吐、认知功能障碍等，凶险，难治，预后较差；结核性胸腔积液/心包积液：源源不断的水（积液）呀，要尽早诊断，把水放掉，否则会造成粘连，影响功能；眼结核：如果不及时治疗，可以致盲哦，千万要当心。。。结核病主要是通过呼吸道传播的，如果您的身边有肺结核患者，要注意感控措施，比如房间里多通通风，肺结核患者不要随地吐痰，如果在疾病的活动期、传染性比较明显的时候，建议肺结核患者最好戴上口罩。从全球来看，结核病高发于人口稠密、经济欠发达地区，比如非洲、印度、中国。我们中国，历来就是一个结核大国，到现在发病率依然不低。我们遇到过很多经济不发达地区来的患者，平时不注意检查身体，等到来看病的时候，很多都已经结核全身播散，很严重了。我们也遇到过很多经济发达地区（比如上海本地）的患者，工作辛苦，学业劳累，抵抗力下降，得了结核病的，绝不少见。大多数结核病患者经过规范的抗结核治疗，是可以康复的。但万事要早，看病千万不能耽误。拖到后面，等结核菌把各个器官都侵蚀完了，就难办了。如果您有发热（反复低热更常见）、盗汗、乏力、明显消瘦，甚至有咳嗽咳痰、腹痛腹胀、淋巴结肿大，不妨筛查一下结核病。

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑膜的叫结核性脑膜炎，出现在颈部淋巴结的叫颈淋巴结结核，出现在肾脏的叫肾结核，出现在肠道的叫肠结核，出现在腰椎的叫腰椎结核等等，这些除了肺结核的身体其他部位的结核统称肺外结核。相对于肺结核，所有肺外结核的传染性微乎其微，因此，不需要在专门的结核病医院进行治疗。

在有症状的结核病（活动性结核病）中，肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，肺结核之所以常见，是因为结核菌主要通过呼吸道飞沫途径传播。肺结核的常见症状主要包括：发热，咳嗽，胸痛，多汗，食欲减退，体重下降，疲倦，有的病人有咳血。也有少部分肺结核没有任何症状，但是，如果做检查可以发现病人体内的结核菌和肺部损害的表现，这部分肺结核病人大多是在体检中被发现的。

感染结核菌之后，90%的人都是无症状的，我们称之为潜伏性结核，被感染的人自己是察觉不到的，只有通过看医生和做相关的检查，才能做出诊断。一旦出现症状和造成人体组织细胞破坏的结核菌感染，就被叫做活动性结核。活动性结核有如下特点：（1）有症状，如出现发热、咳嗽、全身无力、食欲减退、多汗、体重下降，女性有月经周期紊乱或停止等。（2）检验检查异常，如出现血细胞降低、血沉加快、肺部X线检查出现阴影、胸水、腹水等。（3）在病人的痰液或其他体液中找到结核菌。由于活动性结核不仅影响病人的健康，也有可能传染给他人。因此，必须加以治疗，必要时需要隔离，特别是活动性肺结核。

不一定。人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。少数人（包括肺结核易感者）感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，则会进展为活动性肺结核。需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。

有一位50岁的男士发现自己有肺结节已经半年多了，在之前在我们医院复查过几次，这个肺结节没有什么变化。前段时间，他按照计划要来我们医院复查这个肺结节，还是和之前差不多，他看到放射科报告里面提到这个肺结节，性质待定，不除外恶性肿瘤，想着这样一直隔几个月就复查一次CT，不知道要复查多久，不如做手术把这个肺结节切掉算了。他的肺结节直径一厘米出头，比较靠近外周，是实性的，我在手术前和他进行了多次沟通，对于手术后是良性结节这个结果，他家里能够接受，于是进行了手术。我手术把这个结节切下来，剖开后里面流出来的脓一样的东西，我知道这不是一个肺癌，因为肺癌不是这样的，最终的病理显示是一个结核瘤。这位患者吃几个月抗结核药，以后就不用隔几个月就复查一次了，解除了他的心理压力。肺结节如果是结核瘤，手术切除后有没有传染性？有些朋友会提出来这样的问题，回答是没有传染性，结核菌被一个硬壳包裹在里面，形成肺结节，手术是完整切除，没有经过穿刺破坏这个肺结节完整，所以结核菌是包在里面没有播散出来，所以是不具有传染性的。如果哪天机体免疫力低，或者里边结核菌进一步生长，突破了肺结节周边的硬壳屏障，就会形成播散性的肺结核。

潜伏性结核是指体内有结核菌，但没有结核相应症状的结核菌感染，也叫无症状结核或隐性结核。有症状的结核叫显性结核或临床结核。与显性结核不同，潜伏性结核不具有传染性，因此，也不需要住院或居家隔离。在潜伏性结核中，大约有10%的人会发展为显性结核，目前尚不清楚，同样是潜伏性结核，为什么有的人会发展为显性结核，而有的人不会发展为显性结核。下列人群得了潜伏性结核容易发展为显性结核：（1）糖尿病病人；（2）肿瘤病人；（3）慢性肾脏病病人；（4）接受激素或者化疗药物治疗的病人；（5）老年人；（6）年幼儿童；（7）艾滋病病人；（8）矽肺病人；（9）胃肠切除的病人。为了防止潜伏性结核发展为显性结核，可以采用预防性抗结核治疗，常用的药物为异烟肼和利福平。