肺鳞癌

目前，肺癌的死亡率在全球仍居于恶性肿瘤的首位。近年来，我国国家癌症中心发布最新的全国癌症统计数据，肺癌在国内的发病率及死亡率仍居于恶性肿瘤的首位。近十余年，肺癌的治疗方面已不断取得突破，自2000年以

肺鳞癌到底要不要做基因检测？前言随着近几年分子靶向治疗的快速发展，基因检测已经成为了非小细胞肺癌的常规操作，在临床中主要见于肺腺癌。虽然肺鳞癌与肺腺癌这两种非小细胞肺癌常见病理类型在发病比例上不相上下，但是在基因检测应用方面却可以说一边是海水，一边是火焰。之所以会出现这种情况，除了肺鳞癌患者的基因突变率较低以外，更深层次的原因很可能在于对肺鳞癌的基因检测状况了解的不够深入。那么肺鳞癌的患者到底需不需要做基因检测呢？这其实是一个需要全面考虑的问题。基于此，在下文中，我们将结合权威的询证医学证据从临床应用的角度对肺鳞癌基因检测的必要性进行分析，希望能够对大家提供一定的帮助。1晚期肺鳞癌的治疗现状目前比较普遍的观点认为，肺鳞癌基因突变的概率比较低，但是其实并没有太多的人去关注到底肺鳞癌的基因突变概率是多少？突变概率是否在肺鳞癌的不同人群（比如吸烟与不吸烟的患者，病理类型为混合型与纯和型的患者等）中是否存在差异？尽管如此，一个无法否认的事实是，肺鳞癌与肺腺癌的基因突变率确实是无法相提并论，这也间接导致了肺鳞癌在分子靶向方面也与肺腺癌确实不在一个层次上。尽管肺鳞癌没有分子靶向治疗方面的优势；另一方面，即便是在最近几年风头正盛的免疫治疗，虽然早期的疗效显示肺鳞癌与肺腺癌患者在免疫治疗的疗效方面没有差异，但是随着临床数据的积累，越来越多的证据显示从长期疗效上来看，晚期肺鳞癌接受免疫治疗的总体疗效比肺腺癌还是差了那么一丢丢；尤其是对于PD-L1低表达的患者，尽管似乎双免相比于单免有可能会弥补一点免疫治疗对PD-L1低表达的肺鳞癌在免疫治疗疗效方面的不足，但这显然有点杯水车薪。所以，其实概括来讲，肺鳞癌在免疫治疗方面似乎也与肺腺癌存在一定的差距，而导致这种差距的原因目前还是未知的。因此，从精准诊疗的角度来讲，晚期肺鳞癌的患者其实更应该行基因检测，无论是从分子靶向治疗层面还是免疫治疗层面，一来可以寻找可作用的靶点拓宽治疗的思路，另外也有助于临床研究的开展以开发新的治疗模式或者手段。2肺鳞癌做基因检测的证据尽管肺鳞癌在基因检测领域是一个容易被忽视的群体，但是推荐对肺鳞癌的患者做基因检测其实是有权威证据支持的，代表性的即为NCCN指南与ESMO晚期非小细胞肺癌指南。指南推荐的依据就在于晚期肺鳞癌基因突变的总体概率约为10%左右，检出的主要靶点为EGFR,ALK/ROS1，BRAF以及c-Met扩增或者c-Met14号外显子跳跃突变等，检出率分别为2.8%,1.3%，1.5%以及5.1%。虽然总体检出率只有约10%左右，但是考虑到晚期肺鳞癌在非小细胞肺癌中占比近40%，同时缺乏有效的治疗手段，所以推荐对肺鳞癌患者做基因检测其实还是有理有据。3哪些是重点人群？由于基因突变存在着所谓的“高发人群”，比如EGFR敏感突变19号外显子缺失突变或者21号外显子L858R突变常见于亚洲、女性、不吸烟的肺腺癌；另外，ALK融合也常见于年轻不吸烟的女性患者；所以在肺鳞癌中也存在着一些基因突变的“高发人群”；比如在混合病理类型的肺鳞癌中基因突变检出率可达16%。此外对一些小标本的肺鳞癌行多基因检测时发现至少有一个靶点的肺鳞癌（比如EGFR,c-Met 14号外显子跳跃突变，微卫星不稳定等）的比例高达38%，其中在不吸烟的患者中比例高达47%，这也就是为什么指南特别强调要在小标本，混合病理类型以及不吸烟的晚期肺鳞癌患者中首推基因检测的主要原因。总结 综上所述，在精准治疗浪潮的推动下，肺鳞癌的治疗也出现了新的进展，患者也有了更多的治疗选择。但是同肺腺癌相比，肺鳞癌无论在总体治疗手段还是在疗效方面都存在着差距。这也就要求我们在临床中在肺鳞癌的治疗上应该更加注重精准以及个体化，一方面尽可能通过基因检测筛选出优势人群，同时，也可以避免不必要或者无效的治疗模式对患者造成不必要的伤害。另外，考虑到当前晚期肺鳞癌的治疗瓶颈，所以在无有效治疗手段或者已有治疗手段疗效不佳的前提下，鼓励患者参加临床试验也很可能是一个不错的治疗选择。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/k4YZZ7xcyaqRZM23mXrUpA

目前，肺磨玻璃结节的早期治疗如火如荼，很多患者都在最早期就进行了切除，获益匪浅。但作为肺癌曾经的老大肺鳞癌却很难早诊早治。很多患者发现时候都是中期或者局部晚期了。之前单纯化疗的效果不佳，很多人没有手术机会，但免疫治疗的出现给这些人新的希望。于是就有了新辅助治疗，通过治疗将肿瘤降期，缩小，甚至完全消失。免疫治疗在肺癌尤其晚期肺癌取得了革命性进展，已被指南推荐为一线治疗手段。免疫治疗的“长尾效应”使部分治疗有效的患者获得了超长时间的疾病缓解，不仅改善了生活质量，还实现了长期生存。新辅助pcr“是在进行局部治疗，如手术或放疗前所做的全身化疗后的病理检查结果。“PCR“是“ pathologiccompleteresponse的缩写，意味着患者在接受新辅助化疗后，肿瘤病灶从病理学上达到了完全临床缓解的情况。这通常表明患者对化疗有较好的反应，肿瘤体积缩小，提示预后可能较好。因此，“新辅助pcr“通常被视为患者治疗效果良好的一个标志下面这个患者就是新辅助化疗联合免疫治疗的pcr的例子。男性患者，60岁，发现肺结节5月，入院CT可见病变纵隔多发淋巴结肿大，转移待排，做了两周期的化疗联合免疫治疗。效果非常好，肿瘤几乎看不见了。术后患者第三天就出院了，没有任何并症。术后需维持化疗4周期，免疫治疗维持1年。

随着时代的发展，人类文明的进步，人民的生活水平显著提高，医疗技术不断取得突破性发展，但恶性肿瘤的治愈仍是人类急需解决的重大难题之一，据统计，2016年我国全国共有429.5万例恶性肿瘤患者，其中258.7万例为男性，170.8万例为女性，从全国范围来看，肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位，同时也是我国恶性肿瘤死亡首位，本期我们将讲述肺部恶性肿瘤的一种常见分型-肺鳞癌。01肺癌的分型肺癌是指发生在肺部组织中的恶性肿瘤。根据肺癌发展的方式和细胞类型的不同，可以将其分为多种不同类型。其中最常见的肺癌类型包括：1.非小细胞肺癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）：占据肺癌病例的大部分，约占85%至90%。NSCLC包括肺腺癌（adenocarcinoma）、鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）和大细胞癌（largecellcarcinoma）等亚型。其中肺鳞癌约占原发性肺癌的40%-50%。2.小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）：占据肺癌病例的约10%至15%。3.罕见的肺癌类型，如肺黏液腺癌（mucinousadenocarcinoma）、肉瘤（sarcoma）和类癌（carcinoidtumors）等。每种类型的肺癌在病因、临床表现、治疗方法和预后上都可能有所差异。因此，如果有任何肺癌疑虑，建议咨询医生进行进一步评估和诊断。02肺鳞癌的诱因肺癌对人类的健康危害很大，那么肺鳞癌的诱因又是什么呢？据统计调查，吸烟及二手烟与外界环境如：粉尘、汽车尾气、空气污染、慢性炎症和慢性肺炎及肺的纤维化等是引发肺鳞癌的主要原因，除此之外，家族遗传因素也是肺鳞癌发生的重要危险因素之一。 03肺鳞癌的症状和筛查早期肺鳞癌并无明显症状，一旦出现了以下症状应立即就医：1.持续性咳嗽，包括咳嗽有痰或咳嗽变化（比如咳嗽变得更加严重或咳嗽有血痰）。2.呼吸困难或气促。3.胸痛或肩背部疼痛。4.不明原因的体重下降。5.持续性疲劳感、无力感或体力下降。6.反复性呼吸道感染，比如肺炎。但是出现上述症状后往往提示已不是早期，因此定期行胸部CT扫描，有助于早期肺鳞癌的诊断和筛查。04肺鳞癌的诊断肺鳞癌的诊断方法一般有：1.影像学检查肺癌的方法主要包括CT以及PET/CT。主要用于肺癌诊断和鉴别、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是除病理学评价肿瘤的最佳方法，应根据不同的检查目的，有效、合理的选择多种或一种影像学检查方法。2.病理学诊断，是诊断恶性肿瘤的金标准，肺鳞癌也不例外。因此影像学高度怀疑肺部恶性肿瘤的患者，应根据医生的建议，结合患者的具体情况，行手术，纤维支气管镜，超声支气管镜，或CT引导下肺穿刺活检，获取肿瘤组织，明确诊断。05肺鳞癌的治疗肺癌的早发现对其治疗具有重要意义，绝大多数的早期肺癌都是可以通过治疗有效控制的，尤其对于早期肺鳞癌，手术的临床治愈很高。对于局部晚期肺鳞癌，应采用多种治疗方案相结合的综合治疗模式，如手术治疗，化疗，放疗，免疫治疗。如果治疗得当，生存率会大大的提高，对于已经远处转移的患者，也应当积极的采取治疗，以化疗、免疫治疗等全身治疗为主。治疗方法通常包括以下几种：1.单纯手术治疗：对于早期肺鳞癌，通过手术切除病变部分来彻底清除癌细胞。2.化疗：化疗对于晚期、复发或转移性肺鳞癌可以有一定的疗效。常见的用于肺鳞癌的化疗药物通常包括以下几种：紫杉醇类药物，铂类药物等。该类药物可以抑制癌细胞增长，同时也可以改变肿瘤细胞的生存环境，提高其对于免疫治疗和放疗的敏感性。3.放疗：使用高能射线来杀灭癌细胞。放疗可以用于手术前的新辅助治疗，以及手术后的辅助治疗，或者是控制不可切除患者的肿瘤生长，从而减轻相应症状。4.免疫疗法：利用免疫系统来识别和攻击肺鳞癌细胞。免疫疗法是一个相对较新的治疗方法，包括免疫检查点抑制剂和肿瘤疫苗等。免疫检查点抑制剂程序性死亡配体1（PD-L1）与程序性死亡因子1（PD-1）是最具代表性免疫检查点。因为极大程度提高患者的生存率，免疫检查点抑制剂联合化疗已迅速成为肺鳞癌的首选治疗方案。免疫检查点抑制剂在改善患者预后方面发挥着重要作用，为晚期LUSC患者带来了希望。最新指南推荐肺鳞癌治疗方式从早期至晚期分别为：单纯手术，手术联合辅助治疗，新辅助治疗联合手术或放疗，单纯药物治疗。对于晚期的肺鳞癌患者，有研究指出放疗联合全身免疫治疗及化疗治疗晚期LUSC疗效显著，不良反应可耐受。上海市肺科医院胸外科经过几十年的经验累积，中央型尤其是肿瘤侵犯支气管或血管的鳞癌或是纵膈淋巴结转移的患者，建议行3-4周期新辅助免疫联合化疗治疗后，续贯手术治疗，术后予以辅助免疫维持治疗，提升根治性切除率，降低术后复发率，从而提升预后。我院开展了多项关于围手术期免疫治疗结合手术的前瞻性临床研究。其中LungMate-013研究已于今年年初在我院启动，现受试者入组招募中，拟纳入治疗前不可切除III期NSCLC患者，拟评估抗PD-1抑制剂联合化疗的诱导方案对不可切除III期NSCLC患者经治降期可手术的转化率；同时对比经治疗可手术患者行根治性肺切除术与根治性放疗的疗效。上述临床研究正处于受试者入组阶段，期待招募更多的符合条件的受试者，为受试者提供经研究证实安全、高效的新辅助治疗方案，提供更大程度的生存获益，给予更优质的医疗服务，为受试者带去更多福音。06肺鳞癌的预防1.避免接触刺激性气体：避免接触汽车尾气、二手烟等，积极戒烟，不可长期居住在空气污染严重的环境中。2.改善生活方式：日常注意膳食均衡，增加维生素的摄入，适当进行健身运动，可以增强肺功能，提高抵抗力，降低发病风险。3.定期体检：日常定期进行肺部体检，长期吸烟或患有肺部基础疾病者发病风险较高，可适当增加检查频次。参考文章1. 郑荣寿,张思维,孙可欣,等.2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2023,45(3):212-220.2. 郝玉凤，原发性肺鳞癌和肺腺癌的临床及CT征象对比分析苏州大学2018年11月01日3.HanBaohuiWangjieChineseMedicalAssociationguidelineforclinicaldiagnosisandtreatmentoflungcancer(2023edition)Published：2023-07-184.Zhen-XiNiu,Ya-TaoWang,NanLu,Jin-FengSun,PengNie,PietHerdewijnAdvancesofclinicallyapprovedsmall-moleculedrugsforthetreatmentofnon-smallcelllungcancerEuropeanJournalofMedicinalChemistry  PubDate : 2023-10-11 5.JianQin,ShouhuiYi,HanjingZhou, Efficacyofradiotherapyincombinationwithfirst-lineimmunotherapyandchemotherapyforadvancedlungsquamouscellcarcinoma:apropensityscoreanalysisFrontiersinImmunology PubDate:2023-05-16。6.JayM.Lee,EricVallières,BeiyingDing，Safetyofadjuvantatezolizumabafterpneumonectomy/bilobectomyinstageII-IIIAnon–smallcelllungcancerintherandomizedphaseIIIIMpower010trialTheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery  PubDate : 2023-01-21专科问题找专家，去哪里找我们呢？

之前给大家科普过许多次吸烟的危害，在我国现有临床数据来看，每年约有11万-16万的肺鳞癌患者且多发于中老年男性（其中吸烟是重要的危险因素），多见于中央型肺癌，并常向胸腔管内生长。肺鳞癌由于其特殊性，对于放化疗敏感性不强；经手术、放疗、化疗等综合治疗后，其5年生存率仍低于15%。中晚期肺鳞癌患者预后普遍较差，中位总生存期约为10个月。现阶段针对肺鳞癌治疗更多的是综合性的手术/免疫治疗，一线单药治疗（非小细胞肺癌PD-L1强阳性的派姆单抗）、一线联合免疫治疗、二线免疫治疗（含铂双药目前仍是晚期肺鳞病患者一线标准化疗方案）。其中一线单药治疗PFS（无进展生存期）、ORR（客观缓解率）、DOR（持续缓解时间）、一年总生存率都有着明显的优势。所以若是PD-L1表达状态≥50%，且EGFR、ALK、ROS1（靶向药无效）突变阴性，则建议接受派姆单抗治疗。所以今天这位朋友，您别着急。您父亲现在的情况不是很好，是需要进行一个针对性的治疗。而为了保证更好的治疗效果，分期非常重要。可以让父亲先做个petct进行一个准确分期，若是1-2期，可直接手术；3a期，可以先辅助治疗，缩小病灶再手术；4期，不建议手术，根据具体情况和主治医生商量免疫治疗或其他方式。以下转自结友的网络咨询：尊敬的戴主任您好，我父亲今年64岁，吸烟三十余年，12月22日在老家齐齐哈尔做双源CT增强，被诊断为恶性肿瘤建议马上手术，打听到您是肺部权威专家的天花板，恳请您百忙之中看一下我父亲的检查结果，给予建议和指引。谢谢您了。1.右肺下叶恶性肿瘤并阻塞性肺炎、肺不张，淋巴结转移，右下肺静脉受侵，请结合临床。2.双肺微小结节，建议复查。3.左肺钙斑。4. 冠状动脉粥样硬化，必要时CTA检查。5.考虑：气管憩室。6.所见：肝囊肿；左肾囊肿，建议复查。本人没有电脑文化低，也不知道链接能否打开。电子胶片没有链接，按顺序下载原图保存，原图上传。同时感谢戴主任助理的帮助，谢谢您。我的回复：可以做个petct准确评估一下分期。1-2期，可直接手术。3a期，可以先辅助治疗，缩小病灶再手术。4期，不建议手术。

近年来我国晚期肺癌患者的生存状况已得到显著改善，其中很大一部分原因是靶向治疗等新疗法的问世。然而，对于约占全部肺癌三分之一的肺鳞癌而言，常见基因突变的发生率却很低，导致只有少数肺鳞癌患者能接受靶向治疗。因此，目前化疗在晚期肺鳞癌的治疗中仍有着不可替代的地位。铂类药物是肺鳞癌化疗的基础药物。奈达铂在晚期肺鳞癌患者中具有一定自身优势，并且骨髓抑制等毒性反应的发生率也较低。所以在患者不能耐受顺铂和卡铂的时候，奈达铂也可以作为晚期肺鳞癌的一线化疗药物。维持治疗是指在联合化疗之后，采用一种化疗药物继续维持治疗的方法。这种疗法是肺腺癌的标准治疗模式，但近期研究显示，采用吉西他滨或多西他赛进行单药维持治疗，同样能够延长晚期肺鳞癌患者的生存时间。如前所述，晚期肺鳞癌患者较少出现EGFR等常见基因突变，但FGFR、PI3K等突变却较为常见。针对上述靶点已经制备出了一些靶向药物，但遗憾的是总体临床效果并不理想，因此还没有被列为推荐药物。期待未来会有肺鳞癌靶向药方面的突破。免疫治疗在恶性肿瘤治疗中进展迅速，对于晚期肺鳞癌亦为如此。由于免疫治疗单药能力有限，因此目前不管是国内还是国际的晚期肺鳞癌的一线治疗方案，均推荐应用化疗联合免疫治疗。采用两种不同类型药物的双免疫治疗在晚期肺鳞癌患者中也得出了积极结果。由于不良反应方面的考量，肺鳞癌患者并不推荐应用贝伐单抗等抗血管药物。但国产抗血管靶向药安罗替尼在临床试验中取得了积极疗效，延长了晚期肺鳞癌患者的生存时间，因此作为三线治疗已纳入到指南之中。总体而言，对于晚期肺鳞癌治疗，化疗目前仍是基石，免疫治疗具有良好的应用前景，抗血管治疗的价值更多体现在后期，靶向治疗则仍在艰难探索之中。