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王雪京主任医师 中日医院 中医肺病一部 肺纤维化是一种世界级的疑难疾病。我们要了解它，就必须学习、了解并掌握肺纤维化的CT（电脑断层扫描）表现。这样才能更准确地诊断和治疗肺纤维化。肺纤维化的CT表现最主要的特点是病变的分布呈外围性、胸膜下。也就是说，肺纤维化病变首先出现在肺的外围位置，并且靠近胸膜下。肺纤维化的CT表现在不同阶段有着不同的特征。在早期，CT表现为中下肺斑片状毛玻璃阴影，提示为活动性病变，这时的病变是可以逆转的，间质性病变也比较轻微。而到了进展期，CT表现为网格状阴影，小叶间隔不规则增厚，小叶内细小血管明显。在晚期，CT表现为广泛蜂窝状阴影，小叶结构变形，支气管扩张引起的病变在中下肺胸膜下最为明显。磨玻璃影是肺纤维化的重要表现之一，表明病变处于活动期且需要积极治疗。它可以是间质性或实质性病变。而蜂窝状阴影较小的囊状阴影，有厚的边缘清楚的纤维壁，通常出现在肺的外围和胸膜下。蜂窝状阴影明显的部位正常结构扭曲，小叶结构无法辨认，通常与蜂窝状阴影相连的胸膜轻度增厚，是晚期间质纤维化的表现。总之，正确识别肺纤维化的常见CT表现对于准确诊治肺纤维化非常重要。我们要认真学习、了解和掌握肺纤维化的CT表现，以便更好地应对这种世界级的疑难疾病。2023年06月26日
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王雪京主任医师 中日医院 中医肺病一部 今天我要和你们聊一聊肺间质纤维化这个疾病。它是一种常见的呼吸系统疾病，由多种原因引起的肺间质性炎症性疾病。主要影响肺间质和肺泡上皮细胞及肺血管。肺间质纤维化的症状有哪些呢？首先，肺间质纤维化的最主要症状是呼吸困难。患者有劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼煽动和辅助肌参与呼吸。多数情况下，患者没有端坐呼吸。其次，患者还可能伴有咳嗽、咳痰的症状。早期很少有咳嗽，但以后可能会出现干咳或少量黏液痰，已有继发感染出现黏液脓性痰或浓痰，偶见血痰。另外，患者也可能出现一些全身症状，如消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等。了解了肺间质纤维化的症状，我们也应该知道如何治疗这个疾病。早期大部分是肺部炎症和肺部纤维化并存，是肺泡炎完全可以逆转的，只要恢复其正常肺组织还是纤维化，取决于坏死的组织碎片是否被完全吸收，如果不能，就会被纤维组织取代。所以，当肺部出现损害或病症时，应该及时就医，接受规范治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，影响肺功能。最后，我们也要提醒大家注意呼吸系统的保健，远离吸烟和污染物，保持室内空气的通风，并进行有氧运动，这些都可以有效预防肺部疾病和提高身体免疫力。2023年06月14日128
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 囊性纤维化(pulmonarycysticfibrosis,CF)是由囊性纤维化跨膜传导调节因子(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator,CFTR)基因突变导致的多系统疾病，属于常染色体隐性遗传。其主要特征是慢性进展性阻塞性肺疾病伴有多系统受累，包括汗腺、肺、鼻窦、胰腺、肝、胆道、肠道及生殖系统的外分泌腺，其中以呼吸系统受损最为突出。最早于1938年由DorothyAndersen报道，随后的纽约热风暴中大量的儿童中暑甚至死亡，她意外发现了这些患者除了肺部感染外还合并多汗、汗液电解质异常，并提出来汗液电解质测定作为CF诊断的一个依据。CF不同国家和地区发病率不一，新生儿发病率约1/25000～1/1800，在欧美人群中发病率约1/2500，日本发病率约1/35万，亚洲和非洲发病人数远远少于欧洲和北美洲，我国目前尚无流行病学统计数据。囊性纤维化发病原因CF的主要病因是由于CFTR基因突变导致，其基因位于7q31，长度250kb，包含27个外显子，其编码是一条1480个氨基酸的肽链。CFTR存在于上皮细胞膜上的氯离子通道，将氯离子运出上皮，到达内脏中各种通道的黏液中，正常情况下通道有维持黏液的正常流动的功能，在人体的各种管道都存在着CFTR。1、CFTR基因突变导致离子通道异常。①钠离子和氯离子分泌随着异常被阻断，导致通道黏液异常黏稠，出现痰液黏稠。②皮肤的汗管氯化钠不能被重吸收，引起非常咸的汗液。③氯离子通道功能异常导致上皮流体在输送到肺、胰腺和其他器官功能失调，最终导致CF的突变，出现一系列的并发症，最终导致慢性残疾、寿命缩短等。2、目前已经报道的CF的CFTR基因突变约2000多种，根据这些基因的分子机制、产生的后果将其分为6类：①I类CFTR蛋白合成受阻，多引起无义突变或移码突变。②II类影响CFTR正常加工或转运过程，使蛋白不能正常地折叠及成熟，在内质网中发生降解，多发生错意突变，如在欧美人群中最常见的突变Phe508del。③III类又称为“门控突变”，CFTR的调节区受到破坏，使之不能正常开启，进而丧失离子通道功能。④IV类改变通道的传导性或对离子的选择性，降低氯离子的转运。⑤V类影响RNA剪接，阻碍mRNA合成，同时产生正常和异常的转录因子，使正常功能的CFTR蛋白质减少。⑥VI类细胞表面CFTR蛋白稳定性降低。囊性纤维化有哪些症状？呼吸系统最常见的表现为呼吸系统受累，导致呼吸道反复感染，进展为支气管扩张、阻塞性肺病，最终可导致呼吸衰竭，肺部疾病是最常见的CF病人死亡原因。此外，大多患者还伴有鼻窦炎、中耳炎。消化系统累及消化系统可表现为胰腺功能不全，吸收不良引起腹泻、脂肪泻，新生儿期可出现胎粪性肠梗阻。患者多数出现肝脏疾病可发展至肝硬化，还会伴有营养不良等。泌尿生殖系统泌尿生殖系统受累表现为肾脏发育不全、男性先天性输精管缺如、不孕不育等。外分泌腺外分泌腺可表现为多汗，其氯化钠含量增高，有氯化钠结晶。内分泌系统内分泌系统受累可引起囊性纤维化相关糖尿病、骨质疏松等，加速肺功能下降且影响营养状况，病死率增加。哪些项目可以检查诊断实验室检查①一般检查检查可出现一些相关引起的并发症，如婴儿氯离子分泌异常出现低钠血症；肺部感染可出现白细胞和中性粒子细胞升高；长期慢性感染可出现血清免疫球蛋白升高；肝功能异常；胰腺功能不全引起早发糖尿病；合并支气管肺曲霉菌病（ABPA）；合并胰腺外分泌功能不全等。②汗液氯离子测定是CF诊断的金标准，收集患者的汗液测定其中氯化物的浓度。不同部位汗液氯化物浓度大于60mmol/L超过2次，基本可以确诊；如果小于30mmol/L，基本可以排除。③汗液电导率检测虽然目前国际指南和欧美囊性纤维化协会等机构未将汗液电导率作为CF的诊断学指标，但一些列的研究证实，其与诊断金标准的汗液氯离子结果之间存在良好的一致性。④鼻黏膜电位差鼻黏膜电位差的产生是由于CFTR突变，鼻腔黏膜上皮的氯离子转运异常，导致CF患者和正常人鼻黏膜上皮的电位差不同。这项操作比较复杂，普及度不高。⑤肠电流测定在鼻黏膜电位差测定结果不足以诊断的情况下可使用。相比于正常人，CF患者肠道上皮分泌的氯离子更少。这个操作比鼻电位差测定普及度更低，而且是有创检测，较难推广。⑥胰腺外分泌功能粪便弹性蛋白酶检测准确度不高，弹性蛋白酶降低为阳性，支持CF的诊断，阴性无临床意义。此外，大便苏丹Ⅲ染色阳性也提示胰腺外分泌功能不全，但是阳性率不高。肺功能检查可发现与其他类型的支气管扩张症相似，阻塞性通气功能障碍。严重可出现混合性通气功能障碍。影像学检查CT检查包括鼻窦CT和胸部CT，常见鼻窦炎、可见双侧对称分布的上叶为主的支气管扩张。生殖系统精液分析和输精管超声等，为明确患者是否存在CBAVD。呼吸道检查早起常可分离出流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，疾病进展还可出现铜绿假单胞菌或洋葱克雷伯杆菌的慢性感染。基因检查Sanger测序辅以多重连接探针扩增技术(MLPA)检测CFTR基因全部27个外显子及包含剪接位点的侧翼序列是最常用的基因检测方法。我国CF患者由于常见新发突变和少见突变，不宜使用国际的商业CF筛查包(panel)进行检测。诊断根据囊性纤维化基金会发布的CF诊断流程，对新生儿筛查中阳性，并存在1种或多种临床特征、有阳性家族史。①汗液试验结果≥60mmol/L，即可诊断为CF。②若汗液试验结果为30~59mmol/L，存在2个引起CF的CFTR突变，即可诊断为CF；若存在的CFTR突变为临床未明确型，则需进一步进行CFTR功能试验并进行随访。③弱患者汗液试验结果≤29mmol/L，则可排除CF。鉴别需要与感染后的支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、α-1抗胰蛋白酶缺乏(AAT)，原发性纤毛运动障碍(PCD)，变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)、低丙种球蛋白血症，胃食管反流病等可导致弥漫性支气管扩张的疾病相鉴别。囊性纤维化相关治疗因CF可造成多系统疾病，其治疗也应多学科联合治疗，包括物理治疗、营养支持、遗传咨询、心理辅导、运动指导等多个方面进行。呼吸道清理目前主要方法是通过一些物理的方法和排痰药物治疗。包括体位引流、呼气末正压通气、高频胸壁振荡排痰等，均取得较好的疗效，临床应用广泛。药物治疗①抗炎治疗CF患者肺部恶性循环的主要原因在于炎症，所以需要及时治疗，避免炎症导致呼吸道不可逆的损害。在早期主要包括口服皮质激素、布洛芬、阿奇霉素，其中阿奇霉素较为安全，糖皮质激素和布洛芬不良反应较多。②抗生素治疗CF患者呼吸道感染也较常见，治疗主要包括吸入性的妥布霉素或氨曲南，一般隔月使用。阿奇霉素口服和妥布霉素吸入联合治疗较单用妥布霉素吸人治疗能够更好地改善患者的肺功能，提高生活质量。③依法卡托为依伐卡托(ivacaftor)，经临床前和临床研究，2015年7月2日美国FDA批准上市，可单一用药,或与鲁玛卡托(lumacaftor)合用，治疗囊性纤维化患者，可显著改善囊性纤维化病人的肺功能。④Trikafta2012年FDA批准ivacaftor/lumacaftor组合药物orkambi上市，主要用于F508del基因突变型的CF患者。2019年10月21日，FDA批准Trikafta上市，用于12岁以上的至少有1个F508del基因突变的CF患者，这是目前FDA批准的唯一用于治疗多种基因突变的CF三联复方治疗药物。⑤Bronchitol2021年11月04日，瑞士专注利基药和孤儿药的EffRxPharmaceuticalsSA公司宣布已获得瑞士医药管理局Swissmedic对Bronchitol的上市许可，用于治疗成人和6岁及以上儿童的囊性纤维化(CF)作为其他药物的补充。目前Bronchitol已在澳大利亚、俄罗斯、欧洲和美国获得批准并上市销售。⑥基因治疗基因治疗是被看做很多基因突变疾病的有效治疗方式，前景广阔。阳离子脂质体和质粒载体是用来研究如何改善CFTR功能的方法，非CFTR靶点也作为肺部治疗的研究方向。手术治疗在CF患者治疗中肺移植是具有重要意义的，能够延长患者的生存时间。营养改善在过去20年内随着cF早期诊断、早期干预包括营养干预，患者的营养状态明显好于过去。营养管理的目标是确保婴幼儿生长发育正常，2岁以F体质量指数达到第50百分位，成人达到正常水平。相关药物一般用药：阿奇霉素、妥布霉素、多粘菌素E、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、沙丁胺醇、维生素K、阿尔法脱氧核糖核酸酶CF专用药：依伐卡托、复方鲁玛卡托、Symdeko、Trikafta、Bronchitol相关的诊疗机构首都医科大学附属北京儿童医院徐保平主任医师、医学博士、呼吸科主任擅长：儿童呼吸系统感染性疾病、哮喘及喘息性疾病、呼吸系统疑难病，如原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、变应性支气管肺曲霉病、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、肺含铁等的诊治。出诊科室：呼吸科出诊时间：周二下午周三全天具体时间以实际挂号为准北京协和医院徐凯锋主任医师、教授、博士生导师疑难与罕见呼吸系统疾病，包括肺泡蛋白沉积症（PAP）、淋巴管肌瘤病（LAM）、结节性硬化症（TSC）、肺动脉高压、肺纤维化、Birt-Hogg-Dube综合征、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，囊性肺纤维化（Cysticfibrosis）等。出诊科室：呼吸与危重症医学科复旦大学附属中山医院宋元林教授、博士生导师、呼吸病研究所副所长擅长：慢阻肺，哮喘，肺部感染，肺损伤和呼吸衰竭救治，流感诊治，支气管扩张，肺部阴影诊断出诊科室：呼吸科出诊时间：周一上午周三上午具体时间以实际挂号为准诊断技术我国CF并不算罕见，随着检测技术的越来越成熟，各种罕见疾病的确诊患者数量也越来越多。治疗效果与最初1938年报道的患者中位生存时间低于2年相比，近年的多学科联合治疗方式，让儿童病死率明显下降，中位预期寿命已超过40岁。中国化诊治CFTR基因突变特点及基因功能检测对诊断及治疗尤其重要，应积极开展多中心大样本量的研究，制定中国人群CFTR基因突变谱，逐步形成适合中国人的诊断和治疗管理指南，以提高患者的生活质量并延长生存时间。2022年07月15日536
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