肺栓塞

肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞较常见且可致命，各科室临床工作均可能涉及，其临床表现多变，通常无特异性，缺乏典型临床表现，容易漏诊和误诊。全球肺栓塞年发病率约为1/1000人，近20%的患者在发病90天内死亡。因此肺栓塞也被称为“沉默的杀手”，称之“沉默”是因为临床症状不典型，不易被发现。称之“杀手”是因为来势汹汹，死亡率高。一．基本概念    Ø肺栓塞：是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。    Ø肺血栓栓塞症（PTE）：是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血流供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是肺栓塞的一种常见类型。    Ø深静脉血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，肺栓塞常为DVT合并症。    ØDVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病、不同部位、不同阶段的不同表现。二．临床表现    肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，严重程度有差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。（一）症状    1.呼吸困难：最为常见的症状，约84%~90%的患者会出现不明原因的呼吸困难和气促，活动后症状更加明显，严重时甚至会有濒死感。随着病情发展，呼吸困难会逐渐加重，持续时间较长。    2.胸痛：患者可出现轻到中度的包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，咳嗽时加重。    3.咯血：常为小量咯血，多在肺梗死后24小时内发生，大咯血少见。    4.晕厥（一过性意识丧失）：可为唯一或首发症状，由于肺栓塞时心输出量降低导致脑部缺血、缺氧，造成脑供血不足，从而出现晕厥或一过性意识丧失。提示预后不良，部分患者可猝死。    5.咳嗽、心悸等：多为干咳、少痰，主要是因为肺部气体循环异常导致。某些患者还会出现心悸等症状。    经典表现“肺栓塞三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有诊断意义。（二）体征    1.呼吸系统体征：呼吸急促最常见。肺部可闻及哮鸣音、细湿啰音，低氧血症，初期会出现低碳酸血症。    2.循环体统体征：心动过速，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣第二心音亢进（P2亢进），三尖瓣区收缩期杂音。三．肺栓塞临床可能性评估    临床上最常用的评分有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性。简化Wells评分采用二分类法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．临床诊断（一）实验室检验    1.血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差，诊断敏感度为92%-100%。急性肺血栓栓塞时升高，当D-二聚体＜500ug/L时，有排除价值。其主要价值在于排除急性肺血栓栓塞，而对确诊意义不大。对老年患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄10ug/L）；    2.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。（3）血浆肌钙蛋白    3.心肌肌钙蛋白I（cTNI）及心肌肌钙蛋白T（cTNT）：肌钙蛋白升高多提示心肌受累，显示PTE预后不良；    4.B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）:急性PTE患者可导致右室扩大，诱发BNP升高，其临床意义基本等同肌钙蛋白。（二）临床检查    1.心电图：典型心电图为电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%；胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）。    2.胸片：肺动脉栓塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺野局部片状阴影等。    3.超声心动图：超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。    4.核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特别是不适宜做肺动脉CT血管成像（CTPA）的患者。在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。    5.肺动脉CTA检查：目前最常见的肺血栓栓塞症的确诊手段。显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺功能及心腔径线，评估心功能状态；对亚段以下栓子的评估有一定的局限性。    6.肺动脉造影：为有创检查，是诊断肺动脉栓塞症的经典方法。五．临床分类    1、急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14d以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者；    2、亚急性肺栓塞：发病时间15d至3个月；    3、慢性肺栓塞：是指发病时间超过3个月，肺动脉血栓已机化者。六．危险分层    低危险PTE：血压正常，无右心功能不全；    次大面积PTE：血压正常，出现右心室功能不全；    大面积PTE：右心功能不全，低血压，心源性休克。七．治疗（一）治疗原则    溶栓治疗是最重要的治疗方法，抗凝是基础治疗方法，手术是补救治疗方法。（二）一般治疗    肺栓塞患者的一般治疗包括密切监测生命体征及血气变化，如呼吸、心率、血压、心电图及血氧饱和度等。患者需要卧床休息，避免剧烈活动，保持大便通畅。同时，可适当给予吸氧以改善缺氧状况，必要时还会给予镇静、止痛、镇咳，血流动力学和呼吸支持等对症治疗。（三）药物治疗    1.抗凝：目的在于预防早期死亡和VTE复发。    普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。    普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。    低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6～1.0IU/ml，每日给药1次的目标范围为1.0～2.0IU/ml。    磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，每天1次，无须监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重<50kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）应减量50％使用。    华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。国外指南对于年轻人（<60岁）或较为健康的门诊患者推荐起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后根据国际标准化比值（INR）调整每日剂量，当INR稳定在2.0～3.0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法林治疗。我国房颤抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量大约为3mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。    2.溶栓：     ①溶栓时机：溶栓的时间窗一般为14天以内。     ②溶栓治疗的原则：    a.高危患者：对于低血压、右心室功能不全的大块肺动脉栓塞患者，应先行溶栓治疗，再行抗凝治疗。    b.中危患者：对于血压正常，但右心功能不全的次大块肺动脉栓塞患者，是否行溶栓治疗目前尚无定论，但无论是否行溶栓治疗，均应行抗凝治疗。    c.低危患者：对于血压正常，右心功能正常的肺动脉栓塞患者，无需溶栓，直接行抗凝治疗。    临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt－PA，r－PA。    尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）静脉滴注。    rt-PA：50～100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。    一项前瞻性多中心RCT对118例PTE应用50mg/100mg的rt-PA进行对比研究，结果显示两组的总死亡率相似，而50mg溶栓组的出血风险低于100mg溶栓组，尤其是体重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治疗者出血发生率低，同时两组之间疗效对比无统计学差异。在其他研究里同样已证明低剂量rt-PA与标准剂量一样有效，且出血风险更小，更安全。我国2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南亦提出，低剂量溶栓(50mgrt-PA)与FDA推荐剂量(100mgrt-PA)相比疗效相似，但安全性更高。    r－PA是瑞替普酶，推荐r－PA18mg(相当于10MU)溶于生理盐水静脉推注>2min，30min后重复推注18mg。也有研究推荐r－PA18mg溶于50ml生理盐水静脉泵入2h，疗效显著优于静脉推注r－PA和静脉尿激酶的疗效。    急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内溶栓治疗仍有一定作用。（四）其他治疗    外科血栓清除术：术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证    经皮导管介入治疗：介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。    静脉滤器：不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。其和咯血均属于严重且可能致命的临床情况，而抗凝是肺栓塞的治疗基石，咯血可能是抗凝禁忌，治疗存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是临床一难点，应如何平衡两者关系？♥一、咯血量如何定义？首先了解咯血量是如何定义的，通常定义24h内咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）为大量咯血，＜100mL为小量咯血，100~500mL则为中量咯血。但临床上有时难以准确评估咯血量，因为咯血时可能会混有部分痰液/唾液，其次患者咯出来的血量并不一定等真实反应其肺内的出血量，如弥漫性肺泡出血时有部分甚至大部分淤滞于肺内，未能及时咳出。因此，有人把大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。♥二、肺栓塞为什么会咯血？肺栓塞之所以出现咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脱落堵塞肺动脉形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滞，引起肺组织水肿及血液外渗，进入肺泡后可经由支气管/气管咳出，便表现为咯血。通常以痰中带血/少量咯血为主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前认为慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出现咯血可能与支气管动脉侧支循环形成存在相关性。因为反复性肺栓塞或肺动脉血栓形成会导致肺循环血流动力学改变，引起肺灌注血管结构重构，从而形成侧支循环，其中支气管动脉-肺动脉瘘是慢性肺动脉栓塞最常见的侧支循环，可能是导致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因。咯血量通常表现为中-大量咯血。国内文献曾报道过慢性肺动脉栓塞后咯血的主要原因可能与支气管动脉-肺动脉瘘存在相关性；Thomas等亦曾报道1例大咯血患者经肺动脉及支气管动脉造影检查后考虑为慢性肺栓塞，且进行右心导管监测，测得肺动脉平均压力为24mmHg，后证实大咯血是由大量支气管动脉侧支循环所致。3.肺栓塞合并其他咯血相关疾病：如当肺栓塞合并肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、肺真菌病等疾病时，均存在咯血可能性，目前国内外关于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文献报道不多见，多以个案及小样本研究为主。病因不同，咯血量不同，从少量至大量不等。♥三、咯血时到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而该问题并非能一概而论。需要对不同咯血原因进行分析，据此来指导是否需抗凝治疗。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中带血/少量咯血为主,如果证实咯血归因于急性肺栓塞，那么应针对原发病进行积极治疗，也就是说应以抗凝治疗为主。有同行可能担心抗凝治疗后的出血风险增加，因而采取减量/停用抗凝剂或延迟抗凝治疗的「保守策略」，反而导致病情加重。而实际上临床上已证明抗凝治疗后急性肺栓塞患者的咯血症状是会得到有效缓解的，应积极给予足量抗凝治疗，不应减少抗凝剂量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要终生抗凝治疗，其一旦发生咯血常表现为危及生命的中至大量咯血，而反复停用抗凝药物则有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的风险，因此治疗难度系数较高。原则上其咯血急性期不应再继续进行抗凝治疗，同时动态凝血指标、使用相关止血药等，亦可根据具体情况选择球囊封堵、血管栓塞术等介入处理。3.合并了其他导致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病时，因咯血量不一，咯血来源不一，抗凝剂及促凝血药物的应用尚无统一定论，但总体原则应是中-大量咯血时，禁用抗凝剂，多以病因治疗、止血治疗为主。例如肺栓塞合并肺结核引起咯血时应即刻进行抗结核治疗，待咯血症状好转后再予以小剂量低分子量肝素试探性抗凝治疗，而后视具体情况缓慢过渡到常规抗凝剂量；又如肺栓塞合并支气管扩张伴咯血的患者，建议待咯血停止3天后再予以抗凝治疗。需注意的是：出现任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的咯血量都应禁用抗凝剂。♥四、急性肺栓塞伴咯血时如何抗凝？如咯血证实为急性肺栓塞所致，建议抗凝治疗优选普通肝素。因为普通肝素起效快，半衰期短，可根据患者的情况变化随时调整抗凝剂量。使用普通肝素治疗期间应密切监测APTT，开始治疗后的最初的24h内建议每4~6h监测APTT,根据APTT调整剂量（下图），使APTT在24h之内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。随后根据咯血量相应调整APTT值，即咯血量较大时，APTT值在目标范围内应控制的相对较低，咯血量较小时，APTT值可适当较高。如患者咯血情况较稳定，根据指南提出相应治疗时机可切换口服抗凝药物。在选择口服抗凝药物时，达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药物相比华法林可能出血风险更小。♥五、急性肺栓塞伴咯血时能用止血药吗？对于咯血是否应给予止血治疗，根据患者的咯血量，可酌情减量或局部使用不增加血栓风险的血管收缩剂、细胞膜稳定剂等止血药物。如：卡络磺钠/卡巴克络不引起血栓增多，而是通过降低毛细血管通透性、增强受损毛细血管收缩，理论上对急性肺栓塞无不利影响；普鲁卡因、酚妥拉明等通过降肺动脉及支气管动脉压而达到止血，这些不影响体内凝血的药物亦可考虑使用；需警惕的是部分止血药物可导致血栓栓塞加重，应予以避免。如：氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纤溶药物应禁止使用，酚磺乙胺因有增强血小板聚集性和黏附性而慎用。♥小结1.咯血量有时难以准确估计，不应仅仅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均视为大咯血；2.肺栓塞、咯血同时存在时，咯血来源是由急性肺栓塞还是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，应仔细进行甄别；3.咯血时是否应进行抗凝，应根据不同原因进行具体分析，如证实为急性肺栓塞所致咯血，严密监测，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血时，抗凝治疗优选普通肝素，密切监测APTT；5.急性肺栓塞伴咯血时，应避免选用增加血栓风险的止血药物。

已经用于临床肺栓塞治疗的那些机械取栓装置InariFlowtrieverInariflowtriver是第一个被米国食品药品监督管理局(FDA)批准用于PE的血栓抽吸系统。它由一个经导丝系统组成，有16、20和24F尺寸，可以通过股静脉或颈内静脉通路使用。它结合了一种方法，既可以通过注射器系统抽吸血块，也可以在其尖端使用三根镍钛诺网棒来中断和捕获血块，以便进行机械血栓切除术。关于该系统治疗PE的效用和疗效，已有大量行业界资助研究的证据。于2023年3月在米国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology)会议上发表的FLAME研究是关于PE介入治疗的最大前瞻性研究。结果绝大多数是积极的，使用Inariflowtriver系统的死亡率为1.9%，而使用其他方法的死亡率为29.5%，最常见的治疗方法是全身溶栓和单独抗凝。此外，使用flowtriver系统的住院不良事件发生率为17%，而使用其他模式的不良事件发生率为63.9%。FLARE登记系统是另一项评估该系统安全性和有效性的前瞻性、单组、多中心研究。与基线相比，48小时时的RV/LV比值显著降低了25%，且未发生与装置相关的主要不良事件。此外，本研究记录了较短的重症监护病房住院时间和总住院时间。值得注意的是，只有2%的患者在手术期间接受了溶栓治疗。FLASH登记系统代表了另一个参与类似研究设计但结局持续至6个月的患者队列，结果显示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者无呼吸困难或有轻度呼吸困难，中位步行距离为398米，只有1%的患者发生慢性肺动脉高压。在纳入的800例患者中，血流动力学立即改善，30日随访时的死亡率低于1%，且无与装置相关的死亡。展望未来，PEERLESSII试验是一项全球性、前瞻性、多中心随机对照试验，将比较中危PE患者接受Inariflowtriver系统治疗与单纯抗凝治疗的结局。本研究将在全球约100个中心纳入多达1200例患者。试验设计在2023年心血管造影和干预学会(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions)科学会议上发布。将评估临床结局，包括死亡率、临床恶化、再次住院和呼吸困难。Penumbra’sIndigo抽吸系统Penumbra公司的Indigo抽吸系统于2014年推出，用于清除外周动脉和静脉的血栓以及治疗PE。与Inariflowtriver系统相比，该系统的优点是不需要经过导丝。虽然Penumbra’sIndigo抽吸系统的证据不像InariFlowtriever系统那样丰富，但它从一开始就在建立。EXTRACTPE试验是一项前瞻性、多中心、单组研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系统对次大面积PE患者进行血栓抽吸术。共纳入119例患者。结果显示，经计算机断层扫描血管造影测定，术后48小时右心室/左心室比值下降。并发症(心脏、肺、器械相关、大出血和临床恶化)风险非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了术中溶栓治疗。STRIKEPE是一项正在进行的前瞻性、多中心研究，评估了Indigo吸入系统，并试图评估治疗PE的长期安全性和结局。本研究于2021年6月开始，预计患者纳入工作将于2024年9月完成，研究将于2026年3月完成。Penumbra继续开发新的装置。LightningFlash是一款越来越多地用于PE的新产品，它利用PenumbraENGINE抽吸源提供-29inHg(或98.2kPa)的连续真空。它有16F鞘，长度分别为80厘米、100厘米和115厘米。该产品的主要优点之一是尺寸更大的抽吸导管，与其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。AlphavacAngioDynamics公司的Alphavac是目前市场上治疗PE的最新装置。该公司的MMAF1885系统是一种紧急一线装置，目前已被米国FDA批准用于清除静脉血栓。该系统包括一个符合人体工程学的手柄，一个85度角的18F套管，一个闭孔器和一个废物袋组件。到目前为止，只有使用该系统的特定病例报告发表，其中一个例子是将该装置用于清除心内血栓。APEX-AV是一项旨在评估AlphaVacMMAF1885系统治疗急性中危PE的疗效和安全性的临床研究。这是一项单组试验性器械豁免研究，在米国多达20家医院的研究中心纳入了确诊的急性中危PE患者。主要疗效终点是右心室与左心室比值从基线到术后48小时的降低。主要安全性终点是主要不良事件的发生率，包括最初48小时内与装置相关的死亡和大出血。患者将在首次手术后接受30天随访。本研究估计在2022年10月至2023年11月期间纳入了122名受试者。其他技术虽然上述装置是最常用的，但也使用了其他方式的机械血栓切除术。一项单中心回顾性研究在有溶栓禁忌证的高危PE患者中使用了带抽吸的猪尾巴导管和/或Aspirex抽吸导管。他们的技术包括使用猪尾巴导管旋转和浸透血栓，然后使用大腔8F导向导管或AspirexS抽吸导管(8F和11F)抽吸血栓。虽然他们的结果没有显示患者的血流动力学发生任何变化，但三尖瓣收缩期峰值压差有统计学意义的降低，总体技术成功率为80%。历史上，Aspirex导管被用于治疗下肢深静脉血栓形成、动脉血栓形成和其他几种适应证。AngioJet是另一种具有药物机械血栓切除术功能的治疗PE的方法，如2例患者的病例报告所示。本文作者评论了该装置的简单性、安全性和耐受性，其中1例在装置使用期间发生了显著的缓慢性心律失常，另1例在装置使用后发生了一过性血小板减少。对于不能耐受药物溶栓治疗的患者，AngioJet既可作为溶栓工具，也可作为机械工具，它既可用于脉冲模式，也可用于血栓切除模式。然而，鉴于AngioJet装置可能发生包括死亡在内的严重不良事件，FDA已经发布了使用该设备的黑框警告。以上这些已经用于临床肺栓塞治疗的机械取栓装置，在本微信号历史消息中用关键词基本都能搜索到详细图文信息。附：相关背景信息肺栓塞(PE)是医院中常见的疾病，患病率约为每10万人中60~70人。鉴于其与肺动脉梗阻、右心衰竭和心脏前负荷降低相关，而所有这些最终均可导致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其发病和死亡风险显著。尸检研究表明，30%~45%的患者在死亡时有肺栓塞的证据，这使得肺栓塞是导致相当一部分人群死亡的一个重要因素。多年来，PE的管理已经发生了转变。目前，表现为肺栓塞的患者被分为三组：低危、次大面积和大面积。用于对患者进行分层的主要标准包括就诊时的症状(胸痛、呼吸困难和晕厥)、血流动力学状态(心率、氧需求和血压)、心脏生物标志物(肌钙蛋白和脑钠肽)和影像学检查结果(胸部计算机断层扫描血管造影和经胸超声心动图)。低危患者的症状通常轻微，血流动力学稳定(心率正常至临界性高，需要氧最少至不需要氧，血压稳定)，无心脏生物标志物紊乱，超声心动图上无右心室功能障碍(RVD)。相比之下，大面积PE患者则属于另一种情况，患者常在病危时出现显著的心肺症状、血流动力学不稳定(心动过速、氧需求持续增加和低血压)、生物标志物水平升高以及RVD及扩张。大面积PE最重要的鉴别因素是低血压。次大面积PE的中间类别是管理方面的主要争议所在。该患者队列常表现为一些心肺症状、血流动力学临界性改变但无低血压、生物标志物水平轻度异常以及超声心动图显示RVD及扩张。毫无疑问，大面积PE的治疗对于降低死亡率至关重要。目前的争议在于次大面积PE的治疗，次大面积PE的死亡风险较低，而传统的抗凝治疗似乎有效。然而，这些PE的长期后果与慢性肺动脉高压和RVD的发展有关。次大面积PE的发病率和死亡率与RVD相关。Grifoni等人注意到，在他们前瞻性研究的209例血流动力学稳定的患者队列中，有31%的患者存在RVD，其中10%会发生休克，5%的死亡风险。Kucher等人在I-COPER登记系统中报道了更高的死亡率，包括39%的右心室运动功能减退患者，右心室运动功能减退患者的死亡率为16.3%，而无右心室运动功能减退患者的死亡率为9.4%。随着时间的推移，观察到死亡率降低至10%以下，这可能归因于对次大面积PE采用了更积极的经皮介入治疗，而不是单纯的抗凝和支持性治疗。如果不治疗，次大面积PE已被证明会导致持续的功能限制、生活质量下降和心肺功能障碍，称为PE后综合征(post-PEsyndrome)，近30%的患者发生这一综合征。此外，超过35%的患者在PE住院后发生RVD，而RVD与症状之间明显缺乏关联。长期以来，系统性溶栓被认为是有血流动力学意义的PE的金标准治疗。然而，大出血的风险一直是这种治疗模式令人担忧的并发症，经常导致毁灭性的并发症。导管接触性溶栓和经皮机械血栓切除术的出现为医务人员提供了一套独特的工具，用于治疗可能不适合接受全身性溶栓治疗的PE患者。另外，关于成本费用的情况。使用这些经皮机械血栓切除术装置时需要考虑的一个重要因素是相关的费用。虽然关于这些装置的效用和临床效果的数据越来越多，但也有关于使用这些装置的经济负担的信息。在米国，Inari取栓导管的价格从1700刀（美元）到8500刀不等，取决于F尺寸，鞘的价格从1800刀到3600刀不等。相比之下，PenumbraLightning12Indigo系统的价格为9000刀，而抽吸导管的价格最低为1300刀。虽然装置的价格通常是根据不同医院的合同进行协商和购买，但这些装置的成本仍然很高，毫无疑问会影响整个医疗系统。然而，如果这些装置可以减少住院时间、出血并发症或显著的长期肺部并发症，则可以适当抵消这些费用。因此，需要对这些装置的成本效益进行正式评估。

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指因各种栓子阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环和右心功能衰竭的临床综合征。下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是PE血栓的主要来源，而PTE和DVT是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。急性肺栓塞是一种发病急、猝死率高的疾病，因此快速有效的治疗对于急性PE患者至关重要。急性肺栓塞患者危险分层右心功能不全(RVD)的诊断标准:影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD,超声检查符合下述表现:(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9);(2)右心室游离壁运动幅度减低;(3)三尖瓣反流速度增快;(4)三尖瓣环收缩期位移减低(＜17mm)。CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD:四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9)。血流不稳定定义根据危险分层制定临床治疗方案抗凝治疗1.普通肝素：负荷剂量2000~5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。2.低分子量肝素：均按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，Q12H）。3.华法林：起始剂量为2.5~3.0mg/d，3~4日后开始测定INR，当稳定在2.0~3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝。溶栓治疗溶栓治疗时间窗一般定为14d内；48小时内开始溶栓治疗效果最好。2.常用溶栓药物2018年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐的溶栓药物有尿激酶、链激酶和阿替普酶（rt-PA），rt-PA临床运用最多文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶回外省的老家过年。除夕刚过，又再度驱车，星夜兼程返回福建。去也匆匆，来也匆匆。回来没几日，便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现，患者系左下肢全肢型静脉血栓，同时，部分血栓栓子已脱落，填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”（高危型）！年纪轻轻，便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗，位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固，形成血栓，进而堵塞血管，造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）两种情况。下肢静脉，在解剖上属于静脉系统的“上游”，故下肢静脉血栓（DVT）常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者（发源地）”；而肺脏（以及心脏），解剖上属于静脉系统的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死！这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在！本例小伙，不仅“上游”发生了下肢静脉血栓，“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广，血栓数量（负荷）巨大，死亡风险极高！小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭！经过仔细的影像评估及术前准备，我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案，并立即予以实施。患者症状明显缓解，生命征持续平稳，最终顺利“过关”！说到小伙此次发病的原因，下肢为什么会形成静脉血栓？我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸！一个多世纪前，正是这位杰出的德国病理学家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤，奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例，患者长时间连续开车/坐车（长达8-10小时）、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足，加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢，最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车，其他场景，诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机（尤其是长途的洲际航班），都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人，就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场，坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症，还有一个更贴切的名字——经济舱综合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动，可以避免血流缓慢；适当饮水，也可以避免血液高凝…总之，科学的、健康的生活方式，就是我们健康所系、安全所依！

“胸痛”症状在我们生活中很常见，多数人都会遇到。很多人认为胸痛就是心脏有问题，这是个误区。其实胸痛的病因有很多，处理方式也差别很大。那么，什么样的胸痛无需慌张，什么样的胸痛需要及时就医，引起重视呢？1、 遇到这样的胸痛，莫慌！a. 若胸痛的部位固定，伴有压痛，一般为局部炎症引起，多数可自愈，但如有进一步加重趋势，或局部有肿、痛的感觉，需考虑胸外科疾病。b. 若胸痛位于胸骨后，呈烧灼感，伴反酸、胃部不适，则可能是胃食管反流，需考虑消化道疾病。c. 若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸时可诱发加重，则可能是肺部疾病。d. 若胸痛持续时间极短，瞬时或数秒钟好转，多为神经痛，通过改善作息、注意休息，一般可自愈。2、 若发生以下性质的胸痛，及时就医！a. 心绞痛：表现为胸骨后压迫感、烧灼或沉重感，偶可放射至颈、下颌、肩、左上肢、背部、上腹部；体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续2-10分钟，休息或服用硝酸甘油可缓解。应尽早心内科门诊就诊，若拖延病情，可能进展为急性心肌梗死威胁生命。（注：心绞痛并不都表现为胸痛，也可表现为胸闷症状）b. 急性心肌梗死：性质同心绞痛，但程度加重，突然发作，通常持续时间大于20分钟，多伴有出汗、气急、乏力、恶心、呕吐，伴发严重心律失常时也可表现为短暂意识丧失。立即就诊c. 肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，有时可伴有咯血，持续不缓解。立即就诊d. 主动脉夹层：突发的剧烈、撕裂样前胸部疼痛，可放射至背部，难以缓解，多发生于高血压、潜在结缔组织病如马方综合征的患者。立即就诊划重点：胸痛这件事儿，可大可小，若胸痛突发，或程度较重，伴胸闷、呼吸困难等，立即就诊！

在我们日常生活中，可能很少听说过的“肺栓塞”，但它却是一个可以致命的严重疾病。那么，肺栓塞是什么呢？它又是如何影响我们的健康的呢？本文将为您科普肺栓塞的相关知识。一、什么是肺栓塞？肺栓塞是由于各种原因导致的肺动脉或其分支被栓子堵塞，最常见的栓子是血栓。当血栓脱落并随血液流动到肺动脉时，就会阻塞肺动脉，阻碍血液流向肺部，这就是肺栓塞。除了血栓，其他可能导致肺栓塞的栓子还包括脂肪、羊水、空气、肿瘤组织等。二、肺栓塞的症状肺栓塞的症状可能因人而异，但常见的症状包括：呼吸困难：肺栓塞可能导致肺部无法获得足够的氧气，导致呼吸困难。胸痛：这种胸痛通常是突发的，类似于心绞痛，可能随着深呼吸或咳嗽而加重。咳嗽：可能会咳出带血的痰。心悸：可能会感到心跳加速或不规则。晕厥：严重的肺栓塞可能导致晕厥或休克。三、肺栓塞的诊断诊断肺栓塞可能需要进行一系列的检查，包括心电图、血液检查、超声波检查、CT扫描等。这些检查可以帮助医生确定是否存在肺栓塞，以及病情的严重程度。四、肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是使用抗凝药物和溶栓药物，以防止血栓的形成和扩大，以及帮助溶解已经形成的血栓。对于严重的肺栓塞，可能需要进行手术治疗，如肺动脉血栓切除术或肺动脉导管溶栓术。五、预防肺栓塞预防肺栓塞的关键是防止血栓形成。以下是一些预防肺栓塞的建议：保持活跃的生活方式：定期进行有氧运动，如快走、跑步、游泳等，可以促进血液循环，减少血栓形成的风险。保持健康的体重：肥胖是肺栓塞的一个风险因素，保持健康的体重可以降低肺栓塞的风险。避免长时间久坐：长时间久坐会增加血栓形成的风险，因此，如果需要长时间坐着，应尽可能每隔一段时间就站起来活动一下。控制慢性疾病：如高血压、糖尿病、高胆固醇血症等，这些疾病可能增加血栓形成的风险，因此应积极治疗和控制这些疾病。总的来说，肺栓塞是一个可以致命的疾病，但只要我们了解它，积极预防和治疗，就可以降低其对我们健康的影响。如果您或您身边的人出现上述症状，应立即就医，以便及时诊断和治疗。

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是由来自静脉系统（以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为肺血栓栓塞症。年龄大于40岁者较年轻者发病风险增高，其风险大约为年龄每增长10岁风险增加1倍。好发人群为高龄人群，有肿瘤、静脉曲张及静脉血栓栓塞症病史患者发病率较高，另外，手术后患者发病率也较高。肺栓塞的诱发因素：1.遗传性因素：与凝血、抗凝、纤溶过程相关的基因突变或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纤溶酶原缺乏等等。2.获得性因素：（1）血液高凝状态：高龄、肥胖、口服避孕药、妊娠或产褥期、植入人工假体，部分疾病，包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肝素诱导血小板减少症、肾病综合征、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等等均可使血液呈高凝状态。（2）血管内皮损伤：手术（尤其是全髋关节或膝关节置换手术）、创伤或骨折（多见于髋部骨折和脊髓损伤）、中心静脉置管或植入起搏器、吸烟、高同型半胱氨酸血症、肿瘤静脉内化疗等因素均能够导致血管内皮损伤，诱发肺栓塞。（3）静脉血液瘀滞：如瘫痪、长途航空或乘车旅行、急性内科疾病、住院、居家养老护理等。肺栓塞的症状比较多样，且没有特殊的辨识性症状。有些患者栓塞不严重，可能没有症状，有些会出现呼吸短促、胸痛或咳血等症状。肺栓塞的典型症状为呼吸困难（活动后更明显）、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。可以有腿部疼痛或肿胀、皮肤湿冷或变色（紫绀）、发热、出汗过多、心跳快速或不规律、头晕或眩晕等伴随症状。肺栓塞可能会危及生命。如果出现不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，请立即就医。根据患者症状、体征及常规的血液、心电图、胸片、超声等检查会初步怀疑此病。下一步确诊的话，就需要进行肺动脉增强CT检查，甚至需要进行肺动脉选择性的造影检查。 肺栓塞治疗的目的是使栓塞的肺动脉再次开通，并防止形成新的血栓。医生会根据患者病情严重程度制定个性化的治疗方案，药物治疗是肺栓塞的基本治疗手段，可分为抗凝、溶栓、病因治疗等。及时有效的治疗对预防严重并发症或死亡至关重要。抗凝药包括华法林、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐卢定等。不同患者抗凝治疗的持续时间不同，需严格遵医嘱执行。肺栓塞会危及生命。大约三分之一未确诊和未治疗的肺栓塞患者无法存活。但当病情被及时诊断和治疗时，存活率会上升。此外，肺栓塞的复发率较高，肺栓塞的复发多在治疗后的6-12个月，且男性高于女性，恶性肿瘤人群复发率最高。日常生活中尤其高危人群应注意多喝水、多运动，尽量避免久坐不动，合理饮食，必要时可在医生指导下用药物或穿加压袜等措施进行预防。

肺栓塞的发病率较高，病死率亦高！过去我国医学界曾将肺栓塞视为“少见病”，随着对该疾病认识的深人以及诊断技术的提高，现在这种观念已被彻底改变。近年来国内肺拴塞的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院病人中PTE的比例从1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需待殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。今夜班发现一例怀疑为“肺栓塞”的病人，经会诊再次印证！望大家重视！

这又是一篇整理性学习。定义：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D-二聚体升高，说明机体具有高凝状态，容易导致血栓事件。但是，并非D-二聚体升高就表明形成血栓，需要抗凝。是否需要抗凝，还需要动态监测D-二聚体，同时结合出血时间、国际标准化率（INR）等进行判断。D-二聚体的半衰期为7-8h，并且在血栓形成后2h即可被检测到。该特点能很好的能与临床实践相匹配，不会因为半衰期过短而很难被监测到，也不会因为半衰期过长失去监测的意义。D-二聚体病理性升高时候，表明体内存在频繁的纤维蛋白降解过程。常见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血(DIC)、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。同时，一些非血栓性疾病，如动脉夹层、严重感染、恶性肿瘤、心衰、房颤、先兆子痫、严重肝病和肾功能不全都会表现D-二聚体升高。D-二聚体的临床意义排除肺栓塞D-dimer检测在PE的排除诊断中发挥着比较重要的作用，有文献报道D二聚体检测总体敏感性为90%-95%。相关研究表明将D二聚体值500ng/mI作为排除PE诊断的临床界值，对于PE的诊断和安全排除临床评估有中、低可能者，有较高的阴性预测值。弥漫性血管内凝血(DIC)弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种病因导致的出血性病理过程。D二聚体在DIC早期就会升高，随着病程的发展，D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根据有关文献报道，D-Dimer在DIC诊断中阳性诊断率是100%，预测值为91%，特异性为97%，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。深静脉血栓(DVT)的筛查对于临床评估高度可能的DVT患者，D-dimer的检测结果不影响临床诊断。专家推荐在诊断DVT时，联合采用D二聚体和临床预测患病率作为筛选指标，不仅提高了敏感性，也使整个诊断程序更安全有效。脑梗死诊断及预后判断中的价值对于脑梗死患者的诊断和疗效观察，头颅CT是重要手段，但多数脑梗死患者于发病24h内CT不显示密度变化，加重患者负担，延误时间。而D-二聚体填补了这一缺憾。脑梗死急性期血浆D-Dimer水平与正常对照组差异有统计学意义，恢复期其水平较急性期下降者，预后良好，较急性期上升者，预后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在发病过程中，肝细胞不断发生坏死和再生，体内存在病毒和抗体复合物易导致血管内皮受损，造成纤溶抑制活性过低及对纤溶酶类激活物清除障碍，多种凝血因子减少及D二聚体增高。恶性肿瘤细胞具有高水平的纤维蛋白溶酶激酶的特征，此酶可诱发局部纤维蛋白溶解，使血浆D二聚体增高。因此，血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判断具有一定价值。抗凝治疗的监测研究表明，D-二聚体水平可用以调整低分子质量肝素(LMWH)的用量，是检测术后凝血激活情况以及LMWH抗凝预防治疗的良好指标。因此，D-二聚体检测，具有敏感性高和特异性低的特征。当出现其升高时候，应当先排查非血栓性疾病。如果结合临床和辅助检查分析，排查了其他疾病。那么，要对VTE发生引起足够重视。