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王昌明主任医师 北医三院 介入血管外科 肺栓塞作为静脉系统血栓栓塞性疾病，其危害性正逐渐被医生及病人重视。临床上，其发病率似有增加趋势。实际上，这种增加，可能更多是因为对该疾病认识的普及所带来的检出率的增加。在没有充分认识其危害之前，许多患者可能发生两种极端情况但都错过了肺栓塞的诊断。一种情况，重症患者，可能因为猝死来不及作出肺栓塞的诊断，或者因为没有针对重症肺栓塞的有效治疗，错过了复苏的机会，最终死亡；另一种情况，轻症患者，可能因为症状轻微，而归因于其它疾病，比方，肺炎，肺不张等，而忽略了肺栓塞的诊断及治疗。而中度危险患者，可能更多机会在临床诊断为肺栓塞，并进行有效治疗。从疾病危害程度，最重要的，当然是重症患者的快速诊断及即刻有效治疗，以挽救生命。重症肺栓塞的危害到底有多大呢？在重症肺栓塞患者中，死亡率可以高达15%，这是一个非常惊人的数字。首先，如何迅速判断重症肺栓塞？肺栓塞重症与否的判断首先应该关注的指标是什么？按一般的思维习惯，从疾病的名称看，很自然的，我们会想到关注肺，关注血栓；会想到影像学检查，去发现血栓，去关注血栓的去向。但对重症肺栓塞来讲，首先关注的不应该是这些，而应该是一些非常容易观察的指标，甚至不在都可能得到的指标。这就是患者的生命体征，包括血压，脉搏，呼吸情况。怀疑肺栓塞的患者，如果出现休克表现，指持续低血压，或曾有血压降低大于40mmHg，并持续15分钟以上，就可毫无疑问作出重症肺栓塞的诊断。如果患者在医院内，比方术后发生肺栓塞，可以同时检查到有关心肌受损及右心功能不全相关指标的异常。在重症肺栓塞发生时，如何自救？特别在医院外发生时，应该怎么作？第一时间通知急救中心是毫无疑问的，容易被忽视的，是立刻让患者静卧，以避免栓子的继续脱落，加重病情。松解上衣，减少呼吸阻力，有条件的，立刻吸氧。急救车到后，应该平卧搬运。如果自行转运，也应该尽量平卧转送。绝对避免不必要的搬动，以减少静脉血栓继续脱落的风险。肺栓塞患者栓子绝大多数来自下肢静脉，可能同时会有下肢肿，不要好心去按摩双腿，“促使”血栓脱落，致再次肺栓塞，致患者失去最后生还机会。在医院内发生的重症肺栓塞，主要见于术后患者。往往有下肢制动病史，在首次下床活动时，突然晕倒，严重呼吸困难，生命体征极度不稳定。在紧急进行心肺复苏的同时，可以尝试床旁予抗凝及溶栓药物，以暂时稳定生命体征，争取进一步治疗的机会。对于重症肺栓塞，腔内介入治疗是迅速、有效的治疗手段。对于重症患者，在生命体征初步稳定后，迅速转送导管室，行肺动脉造影，可以迅速明确诊断；确诊后，快速放置下腔静脉滤器，经肺动脉置管，进行机械取栓及药物溶栓可以迅速降低肺动脉压力，稳定生命体征，挽救生命。肺栓塞，特别是重病肺栓塞，一旦发生，会严重危害患者生命。重在预防及发生后的迅速诊断及治疗。但在医院外及基层医院，客观条件限制，抢救条件很难到位，因此预防非常重要。本文系王昌明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月22日11931
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贾卫滨主任医师 临清市人民医院 心内科 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，易引起误诊和漏诊，救治不及时病死率可达20%～43.6%。此病大多数首先来源于广大基层医院，我们曾发表过多项调查研究。对此，就基层医生如何识别肺栓塞作一介绍。1.基础疾病与诱因下肢深静脉血栓形成发生肺栓塞的几率高达23.4%～44.7%，故可以认为它是发生肺栓塞的主要高危因素。其他危险因素有：创伤及外科术后，长期卧床，各类器质性心脏病，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，口服避孕药，肥胖，慢性阻塞性肺疾病，高血压，慢性心房纤颤 ，妊娠及分娩，糖尿病，等。2.易误诊疾病及误诊原因我们对国内肺栓塞误诊文献曾作过汇总调查，我国肺栓塞误诊前五位的疾病依次为：冠心病（26.8%）、肺炎（12.9%）、心力衰竭（8.5%）、胸膜炎（6.8 %）及肺部感染（3.5%），误诊疾病多达70余种，患者涉及内、外、妇、儿等科。分析误诊原因如下：⑴肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。⑵首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率，诊断思路局限。如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等等。⑶对辅助检查重视不足，并对辅助检查中的异常结果不能联想到肺栓塞的诊断。3，临床表现由于肺栓塞缺乏特异的临床表现，容易误诊、漏诊。临床症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主，其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等，体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音，尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺罗音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等。在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛，晕厥是心源性的还是肺源性的，胸痛是胸膜痛还是心绞痛。需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。还要注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。外科术后数日至十几日为肺栓塞高发时间窗，因局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块肺栓塞的可能。妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生肺栓塞。患有慢性心脏病（如先天性心脏病及感染性心内膜炎等）的儿童易发生肺栓塞，但体征不多，早期易于忽略，故要做仔细观察及查体。4.辅助检查由于常规辅助检查对于基层医院诊断肺栓塞关系密切，结合病因及症状，有助于基层医院对肺栓塞做出疑似或初步诊断。（1）肺栓塞的心电图表现多样而复杂，据文献报道其表现可达30余种，以窦性心动过速发生率最高，可达为55.4%，特异性不高。其典型表现SⅠQⅢTⅢ为25.9%～37.1%，在临床上呈现的多是，SⅠ 、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现，多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象，如V1～V4导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞，连同SⅠQⅢTⅢ及各组合表现是提示肺栓塞存在的有意义心电图指标，应列为诊断肺栓塞的重点心电图参考指标。虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。故心电图诊断肺栓塞的价值在于密切结合临床。（2）胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少（Westermark征），未受累部分呈现纹理相应增多（肺血分布不匀）。我们的调查结果显示，以肺纹理增重（46.4%）及肺部阴影（36.1%）多见，但不是肺栓塞的特征性改变。结合文献应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断肺栓塞的较重要参考指标。（3）心脏超声心动图是基层医院诊断肺栓塞的重要手段，资料显示66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图可直接显示（6.8%），对于右心附壁血栓亦可显示。国内外肺栓塞诊治指南中均特别强调超声心动图对诊断肺栓塞的使用价值，它是划分次大面积肺栓塞的依据。故应把肺动脉内血栓、肺动脉高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断肺栓塞的主要参考指标。（4）化验室检查：血白细胞计数、血清酶均可升高，动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降，资料显示阳性率均在50%以上，故应重点参考。我们的调查结果还显示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少见。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能，25.4%的患者D－二聚体不高，有文献报道大面积、次大面积肺栓塞组 D－二聚体明显高于非大面积组（P2010年07月01日4599
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