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江丹副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 眼科 飞蚊症了解一下大家好，我是眼科医生姜丹，飞蚊症我们每个人都可能体会过，它在医学上被称为玻璃体浑浊。玻璃体是我们眼球组织体积最大的一部分，99%以上的成分是水，剩下不到1%是由胶原、透明质酸、蛋白多糖、水溶性维生素等组成。 眼外伤、糖尿病性视网膜病变、黄斑变性等引起的眼内充血可以产生玻璃体浑浊。眼球内部炎症、高度近视、自然老化等也会产生玻璃体浑浊。此时玻璃体内的透明质酸由原先的凝胶状态变成液化状态，活动度变大了，所以我们就感受到了跟随眼球转动的黑色、灰色、点状或者线状的小飞纹了。 如果休息后飞蚊仍不能缓解甚至加重，同时伴有视力下降、眼前频繁的闪光感、视物遮挡等，应该及时就医，排除视网膜裂口、出血等严重的眼底疾病。2023年08月02日
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李海东主治医师 温医大眼视光医院杭州院区 眼底病中心 要说，“好蚊子”（“生理性”玻璃体混浊），尚可放其一条生路，然而，“坏蚊子”（“病理性”玻璃体混浊），却决不能轻易放过，因为，“好蚊子”最多也就是烦人，而“坏蚊子”却真的是要伤人的！所以，“坏蚊子”必须消灭，而且，关键是要捣毁它们的巢穴！健康的视网膜有两个关键特性，一个是视觉性，即“看东西”，另一个是密闭性，即“防水”。简单的说，眼球里面装的基本都是水，而视网膜作为眼球的最内层，就像一块防水的布料，不能漏水。然而，防水布料经过天长日久的使用，难免会有磨损破裂（即周边部视网膜变性/裂孔），此时，就会有小碎屑掉落漂浮（即病理性玻璃体混浊），再发展，水就会经过破损处漏到布料的下面（即视网膜脱离），造成非常严重的后果（可能致盲）！周边部视网膜变性/裂孔需要视网膜激光光凝来治疗，其原理是通过激光的热效应，使视网膜内层（神经上皮层）与外层（色素上皮层）组织紧密的粘合在一起，进而防止视网膜脱离。激光的过程就像电焊封闭漏水的管道一样，把破损的部位封闭住。注意，视网膜激光光凝术刚做完时，并没有多大保护效果，一般需要2-4周左右才能充分发挥粘连固定的作用。所以，这段时间还是要注意休息，避免剧烈运动，及时就诊复查，必要时需要补充激光。“病理性”飞蚊症，主要危害并不是“坏蚊子”本身，但是“坏蚊子”的巢穴，所以，必须将蚊子老巢彻底封闭才行。虽然视网膜激光光凝术是治疗周边部视网膜变性/裂孔的有效方法，但是激光本身也存在一定的损伤性和风险性。所以，治疗既要及时，但也不能过度，这就需要眼底病专科医生根据患者的具体病情来制定针对性的诊疗方案。关于“病理性玻璃体混浊（飞蚊症）”，详见我的科普文《“坏蚊子“的巢穴——周边视网膜变性、裂孔》https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9392069505.html关于“视网膜脱离”，详见我的科普文《视网膜脱离是什么？》https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8539798575.html2023年02月16日1055
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李海东主治医师 温医大眼视光医院杭州院区 眼底病中心 “生理性”玻璃体混浊（飞蚊症），指并无实质性眼底病变的单纯性玻璃体混浊，症状一般会在出现后数周/月后减轻/消失，所以，临床上一般无需治疗。虽然这种“好蚊子”并不咬人，但是，在眼前飞来飞去也确实烦人。那么，有没有什么治疗方法呢？答案：有！激光玻璃体消融术。激光玻璃体消融术的原理，是激光聚焦在玻璃体混浊物上，使其爆破粉碎成小颗粒，从而消除飞蚊症状。虽然，激光玻璃体消融术是一种治疗“生理性”飞蚊症的好方法，但是并非包治百病。临床上，对Weiss环、絮状、致密膜状的混浊物效果好，而对细点状、丝状、网状混浊物效果欠佳。当然，“生理性”飞蚊症本身存在再次出现的可能性，就像“好飞蚊”被暂时打晕了，等苏醒了又可能会飞回来。另外，激光治疗也存在一定的风险性。所以，针对“生理性”玻璃体混浊（飞蚊症）是否需要激光消融治疗，还是需要眼底病专科医生根据患者的具体病情来制定针对性的诊疗方案。2023年02月14日769
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喻晓兵主任医师 北京医院 眼科 飞蚊症如何缓解？得了飞蚊症怎么办？有的患者会刻意的去找这个飞蚊，找蚊子数多少个，这样呢不仅没有帮助，还会增加自己的心理负担，引起焦虑和视疲劳。目前市面上并没有特别有效的缓解飞蚊症的眼药水儿或者是口服的药物，那下面我们介绍几个方法可以在一定程度上缓解飞蚊症。首先，用眼一段时间以后，可以适当的眺望远处，转移一下焦点，不要总去找眼前的这个蚊字。其次，飞蚊症在较强的光或者白色背景下会显得更加明显，所以使用电子产品的时候，可以将背景的亮度调的暗一些，这样飞蚊症就不明显。再有，如果眼睛干涩疲劳也会加重飞蚊症的症状，因此要避免过度的用眼注意。 睡眠休息，可以适当的使用人工泪液润滑眼部。2022年03月08日1098
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王珍主治医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 可以飞蚊症指眼前有小黑影来回飘动，尤其在亮光和白色背景下更明显。常见的发病原因大致包括：玻璃体液化、玻璃体后脱离、玻璃体混浊、后葡萄膜炎、视网膜裂孔等。沃丽汀，又名卵磷脂络合碘，主要用于玻璃体混浊、玻璃体出血、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等的治疗。其作用机制是通过激活甲状腺功能,并直接渗入细胞内,促进细胞的新陈代谢,从而有利于玻璃体混浊的吸收。另外，碘剂对视网膜色素上皮具有较强的亲和力,故它可以直接作用于视网膜色素上皮层，促进视网膜色素上皮层的代谢功能，从而可以促进玻璃体混浊的吸收。故由玻璃体混浊引起的飞蚊症患者，可以口服沃丽汀来治疗。另外飞蚊症患者，也可以通知局部点用氨碘肽滴眼液治疗，平日要注意保持良好的生活习惯，合理用眼，保证睡眠。清淡饮食，忌食辛辣刺激性食物，平素可以多食海带、紫菜等含碘多的食物。2021年01月26日2905
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聂红平主任医师 北京大学第一医院 眼科 “飞蚊症”是指患者在看东西时，视野范围内存在黑影飘动，并且伴有闪光感，是一种比较常见的眼科疾病。“飞蚊症”患者抱怨最多的，那就是眼前出现的漂浮物严重干扰他们的视线，看哪里都有“蚊子”的感觉实在不妙。“飞蚊症”在就诊方面又是一个略显尴尬的境地。很多医院的很多大夫，认为“飞蚊症”不需要治疗，或者说手术治疗风险太大，导致“飞蚊症”患者处于求医无门的窘境。所以，今天我们来探讨一下“飞蚊症”该怎么办。“飞蚊症”是怎么来的？飞蚊症是一种视觉症状，是指在看东西时眼前出现漂浮的黑影，会随着眼球转动飞来飞去，像飞蚊一样，形态可以为点、线、网状等，在看白色明亮背景时更加明显，还可伴有闪光感。飞蚊症多是由于玻璃体液化和后脱离导致的。玻璃体出生时为凝胶状，随年龄增长逐渐液化，坍塌的胶原骨架断片在液化的玻璃体内飘动即形成飞蚊现象。大部分患者飞蚊症表现为飞蚊位置相对确定、不影响视力，为“生理性飞蚊症”，属于良性病变，可以不进行治疗；如果飞蚊现象突然发生，局限于单眼，且如墨滴散入水中，并伴有闪光感、视力下降、视野缺损等，则可能是视网膜病变引起，需要根据病因采取相应的治疗，如视网膜激光光凝治疗、手术切除玻璃体并置换晶状体等。“飞蚊症”会导致失明吗？飞蚊症多见于中老年人及近视人群，尤其是高度近视。随年龄增长及近视度数增加，症状会逐步加重或者减轻。通常不会对视力造成影响，也不会引起失明。虽然飞蚊症本身不会导致失明，但飞蚊症可能由高度近视等其他眼病引起。病理性飞蚊症多是由于眼内炎症、玻璃体混浊、玻璃体积血、后葡萄膜炎、玻璃体后脱离、玻璃体液化、视网膜脱离、视网膜裂孔等眼部疾病引起的，可影响患者的视力。对于高度近视眼，因为发生眼部疾病的风险更高，除了飞蚊症外还有可能发生其他致盲性眼病，需要定期到眼科就诊进行检查并治疗，以免延误病情。治疗方法有哪些？一般对日常生活没有什么影响，无须特殊的治疗，也可使用促进玻璃体混浊吸收的药物，但只能对患者症状有所缓解，并不能完全根治。但是如果黑影较大并让患者感觉焦虑或心烦，可以考虑通过射频消融术来改善症状也可以采用微创的玻璃体切割手术来进行治疗。生理性飞蚊症患者平时可以多吃一些富含维生素A、B、C、E的食物及新鲜的蔬菜及水果，避免用眼过度，保持良好的生活作息，可延缓玻璃体自然衰老，改善症状。病理性飞蚊症通常都比较严重，需要采取一定的方式进行处理。但是需要注意的是当代社会的高度近视问题，因为高度近视后眼轴被拉长，玻璃体更容易发生后脱离，同时高度近视的患者视网膜也会变薄，脱离的玻璃体常会牵拉视网膜，容易造成视网膜出血、萎缩或裂孔，甚至视网膜脱离。这些疾病都会导致飞蚊症的出现，所以建议高度近视者定期检查视网膜的状态，如果出现对有危害视力的视网膜病变，如视网膜裂孔等，则按有关治疗原则处理。2020年09月12日2795
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李文生主任医师 医生集团-上海 眼科 前言：在我的门诊经常有来自国内各个地方的“飞蚊症”患者。他们有的一脸茫然、有的内心非常纠结。但有一点抱怨是共同的，那就是他们眼前出现的漂浮物严重影响或者说干扰到了他们的日常生活、工作和学习，有的甚至到了抑郁症要跳楼自杀的状态。这些“飞蚊症”患者往往看了很多医院的很多大夫，但是被绝大多数的大夫认为“飞蚊症”不需要治疗，或者说手术治疗风险太大，鉴于目前紧张的医患关系，不愿意冒着手术以后出现纠纷的风险，三言两语就把这些“飞蚊症”患者打发走了，导致这些“飞蚊症”患者处于求医无门的窘境。所以，今天我们来探讨一下“飞蚊症”到底该不该治？该如何治？这个略显尴尬的话题。一、什么是“飞蚊症”？正常玻璃体呈透明的凝胶状态，其中99%为水分子，当胶原成份凝缩和玻璃体发生液化时，引起玻璃体混浊。人类玻璃体液化从4～5岁开始，14～18岁时大约80%的玻璃体为粘胶状态，20%为液态。40岁以后随着年龄的增加，液化玻璃体增多，玻璃体凝胶逐渐减少，到80～90岁的时候，大约一半的玻璃体外液化状态。玻璃体混浊是年龄相关性的眼部退行性改变，可引起眼前漂浮物，又称“飞蚊症”。研究表明，玻璃体退行萎缩过程中，当玻璃体后皮质从视盘表面完全分离时，形成“Weiss环”，这就是玻璃体后脱离，导致急性漂浮物加重，眼前出现生理性“飞蚊”现象。玻璃体后脱离是玻璃体最常见的年龄相关性改变，平均大约23%的人有玻璃体后脱离，但在70岁以上人群中可达27%，80岁以上人群中可达63%。这是本文要讨论关注的内容。近视、糖尿病可加速玻璃体混浊，同时玻璃体混浊还会继发于其他眼部疾病，如玻璃体出血、星状玻璃体病变、淀粉样变性、视网膜裂孔和脱离、葡萄膜炎、淋巴瘤、视网膜色素变性等称为病理性玻璃体混浊，由于此部分内容治疗基本上没有争议，故不在此讨论。二、“飞蚊症”有什么危害？大多数情况下，“飞蚊症”是无害的生理性老化现象，表现为玻璃体漂浮物，其在普通人群中非常常见。有研究利用眼底镜观察发现，84%的参与者玻璃体存在某种形式的漂浮物，但大多数受试者没有症状或不受干扰。随着近视眼、糖尿病的患病率逐年增长，人口老龄化和白内障手术的普及，“飞蚊症”人群不断扩大。大多数“飞蚊症”无需治疗，但眼前漂浮物持续或反复存在，不仅会干扰视觉质量，而且会造成身心负面影响，严重的患者甚至出现自杀倾向，所以有必要对这部分患者采取相应的干预和治疗措施。三、目前“飞蚊症”治疗方法有哪些？近年来，临床多应用改善循环、促进代谢吸收的碘制剂或中药帮助缓解症状，但疗效仍待验证。目前“飞蚊症”有效治疗手段包括Nd:YAG激光玻璃体消融术和玻璃体切除术，但无论激光或者手术均存在优缺点及潜在的风险。此外，“飞蚊症”没有明确的分级标准，在手术指征、时机、方式的选择等问题上眼科界仍存争议。四、Nd:YAG激光玻璃体消融术，安全吗？效果如何？Nd:YAG激光玻璃体消融术作为目前治疗“飞蚊症”的非侵入性常用手段。其工作原理是通过激光使漂浮物发生“光学爆破”生成等离子体并汽化，使悬挂于视轴中心的漂浮物击碎或远离视轴。2017年Shah CP等发表了一项随机盲法对照临床试验，与假治疗组相比，激光消融术后6个月94%的漂浮物患者彩色广角眼底照相评分显著或完全提高，53%的患者术后主观评价为显著或完全改善，该研究为玻璃体消融术的有效性提供了有力证据。总之，玻璃体消融术的安全性和有效性证据越来越多，同时也伴随着一些并发症报道。Cowan等报道了3例激光消融术后慢性开角型青光眼病例，药物无法控制眼压，最后接受了抗青光眼手术治疗。这可能是由于玻璃体微小碎片或者负载了碎片的巨噬细胞延迟进入房角并阻塞了小梁网。其他并发症如眼内压升高，白内障（包括后囊破裂），视网膜损伤（视网膜裂孔和脱离，视网膜出血等），葡萄膜炎，视物暗点，漂浮物增多等。虽然Nd:YAG激光已普遍应用于眼科临床治疗，但玻璃体消融术在各国开展情况不尽相同，“飞蚊症”目前仍未纳入FDA批准的Nd:YAG激光治疗适应症，其有效性及复发情况仍需更长随访时间、更大规模的临床对照研究加以验证。五、玻璃体切除术，安全吗？效果如何？微创（23G, 25G, 27G）玻璃体切除术是目前最明确有效的“飞蚊症”治疗手段，但也存在一些争议。其争议点在于手术的安全性，毕竟所有手术都有局限性和潜在的风险。视网膜裂孔是玻璃体切除术中常见并发症，现有报道“飞蚊症”的玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔（IRBs）发生率为0～7.1%。IRBs的发生与抽吸切割玻璃体组织时的牵拉作用有关，有研究认为IRBs的发生与术中诱导玻璃体后脱离（PVD）相关。一方面，不诱导PVD可降低IRBs风险，另一方面，术后迟发性视网膜脱离（RD）被认为可能与术后自发PVD有关。现有报道“飞蚊症”玻璃体切除术后RD发生率为0～10.9%。以往认为RD的发生可能与周边部玻璃体残留产生收缩有关，更进一步发现，RD的发生可能与器械进出玻璃体腔时造成的玻璃体嵌顿有关。与20G传统玻璃体切除术相比，微创玻璃体切除术的切割速率高，牵引力降低，器械通过套管进出，降低了玻璃体牵拉或嵌顿的可能。我们系统评价发现，微创玻切术后发生IRBs及术后RD的发生率都要低于20G玻璃体切除术，是未来玻璃体混浊治疗的主流术式。术中应仔细查找周边视网膜裂孔及变性区，处理粘连的玻璃体，并进行视网膜激光光凝或冷冻，降低术后RD可能。对于玻璃体混浊的微创玻璃体切除术治疗，部分研究完成了周边部的玻璃体切除，而一些研究只做了核心部玻璃体切除，没有视网膜裂孔等情况不追求玻璃体基底部切除。关于术中是否诱导PVD及玻璃体切除范围观点尚不统一，有待进一步验证。此外，眼前漂浮物复发可能也与术后自发PVD有关，发生率为2.9～5.3%，但多为一过性，一般不需要再次手术。我个人的意见是只做广角镜下可视范围内的玻璃体切除，不做PVD，有利于减少手术以后白内障形成和视网膜脱离的可能性，但这样做的缺点是手术以后“飞蚊症”可能再次出现。“飞蚊症”玻璃体切除术后最常见的并发症之一是并发性白内障。这是因为手术中晶状体氧暴露增加，特别是需要诱导PVD，手术时间较长时者，延长随访时间发生率逐增。随访到15～18个月时，22.5～23.5%玻璃体混浊玻璃体切除术后发生了白内障，随访到12月时，有57%接受了白内障手术，随访到37个月时，甚至有60%接受了白内障手术。有研究报道了术中不诱导PVD及保留晶状体后3-4mm的前部玻璃体可以降低白内障发生率。但保留晶状体的玻璃体切除术增加了术后再次手术机率。手术以后短期内严重影响视力的并发症，包括爆发性脉络膜上腔出血和眼内炎。虽然二者极为少见，但有个别研究报道了玻璃体混浊玻璃体切除术中爆发性脉络膜上腔出血，术后可自行吸收。Park等进行为期两年的前瞻性研究，认为玻璃体切除术后眼内炎发生率是极低的，发生率为1/1730。我们系统评价表明，与传统20G相比，微创23G玻璃体切除术不会增加术后眼内炎风险，但25G的感染风险高于20G。随着27G超微创玻璃体切除技术的不断开展，也出现了27G相关眼内炎报道，免缝合是否会增加感染，又如何防范感染，更待进一步观察。其他不明显影响视力的短期并发症主要是与切口不缝合相关的一过性低眼压或高眼压。低眼压发生率与切口构造技术相关，微创无缝线简化了程序提高了舒适度，但增加了术后切口渗漏发生率。玻璃体混浊玻璃体切除术后第1天5.2～11.6%的术眼眼内压低（<5-6 mmHg），当低眼压定义为<8 mmHg时，低眼压率达到了59.6%。低眼压危险因素有近视、眼轴长等，通常为一过性不需要干预，1周后眼压自行恢复。近期有研究利用前段OCT发现，23G玻切术后69%术眼出现了亚临床的局限性脉络膜脱离，可能为术后低眼压的原因之一。另一方面，玻璃体混浊玻璃体切除术后7.8～22.7%出现了一过性高眼压（>25mmHg），个别病例形成青光眼并接受了手术治疗。一部分高眼压与术后玻璃体腔积血有关，报道的一过性玻璃体腔积血发生率为0～10.9%，一般1个月可自行吸收，不影响最终视力。为预防巩膜切口渗血到玻璃体腔，拔套管时需要注意眼内压情况。多研究表明微创玻璃体切除术治疗“飞蚊症”的有效性、相对低风险性和极高的患者满意度，也被称为“飞蚊切除术”。Cohen等对视网膜医生进行调查，那些开展玻璃体切除术治疗“飞蚊症”的医生（55%）与那些未开展手术的医生相比（8%），如果自己出现“飞蚊”视觉损害更愿意接受手术治疗。六、结论与展望激光玻璃体消融术和玻璃体切除术属于物理性消除漂浮物，目前没有相关随机对照试验来比较两种术式，两种术式效果明确并都存在潜在风险。由于并非所有“飞蚊症”都需要手术干预，绝大多数医生认为不该运用广告的形式推广该手术，与患者沟通中“飞蚊切除术”或“微创”等用词可能存在误导性，应注意手术期望管理与并发症管理。随着玻璃体进一步液化塌陷，或漂浮物离开视轴时，症状可自行缓解，大部分研究筛选的患者症状持续达半年以上，要兼顾身心，权衡手术利弊，把握手术人群和时机。就我个人而言，对待“飞蚊症”患者坚持的四个原则是：一、出示心理医生无心理问题的健康证明；二、尽量劝说他们放弃手术治疗的选择；三、如果坚持要求手术的话，需要认真考虑三个月；四、考虑三个月以后患者有自杀倾向且愿意承担手术以后出现眼内炎、白内障、视网膜脱离和飞蚊症再次出现等并发症才会考虑手术治疗。期待在未来，随着人工智能在医学领域的深入，出现生理—心理相结合的智能辅助系统，指导玻璃体混浊的精准诊疗。2020年08月28日5346
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齐颖主任医师 北京同仁医院 屈光科 一般来说，飞蚊症是由玻璃体变性引起的，是一种自然老化现象，老年人较容易得。 在临床上，大多数飞蚊症是良性的，或称“生理性飞蚊症”。随着年龄的增长，玻璃体发生退行性改变，使原来的凝胶状态发生液化，出现细点状、条状、网状等混浊，随着眼球的转动而飘浮游荡。当光线进入眼内时，这些混浊的阴影透射到视网膜上，眼前就会出现飞蚊现象，这种情况属于“好蚊子”。 “好蚊子”的特点是：如果患者两眼都有飞蚊现象，经过一段时间没有加重或产生变化，飞蚊位置固定，多为良性。据统计，约80%的飞蚊症是由玻璃体纤维老化形成的，即良性病变。 年轻人的“飞蚊症”，往往是用眼过度导致的。原因是经常熬夜用眼或长时间用眼疲劳，造成整个眼球出现了充血状态，这种充血通常属于非感染性的充血，休息一下就可以缓解。 同时要避免“睫状肌长期紧张收缩”，这是避免视疲劳的关键。平时用电脑、看电视、看书时，时不时地眨眨眼、转转眼球，让睫状肌放松。2020年07月20日3107
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