肺腺癌

有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他父亲的病历资料发给我看。他父亲今年56岁，前段时间在天津的一家三甲医院诊断为晚期肺腺癌，医生给安排做了基因检测。在基因检测出来前，做了一个周期的化疗。现在主管医生建议化疗联合免疫治疗，家属问我这样的方案是否合理？通过仔细阅读家属递交过来的资料，这位患者的诊断明确，分析准确。基因检测没有敏感突变，没有比对上靶向药，PD-L1也是低表达。这种情况下，如果没有免疫药物治疗的禁忌症，可以化疗联合免疫治疗。对于晚期肺腺癌来说，如果基因检测没有出来，可以先做一个周期化疗。如果基因检测可以比对上靶向药，再改成靶向药治疗也不晚，如果对不上靶向药，这时候可以考虑化疗联合免疫的方式治疗。

前段时间，有一位家住天津的中年男士找我复查他的肺结节。通过和上次对比，他的肺结节比之前大了一点。我动员他做手术，他问我自己的肺结节如果是恶性的，应该到了什么阶段？他的肺结节是磨玻璃密度的，直径一厘米，之前我也劝过他做手术，但他非常抵触。这次复查既然增大了，他也就不想留着了。对于这种直径很小的磨玻璃结节型肺癌来说，即便最终病理是浸润性肺腺癌，给我的体会，仍然可以称为早早期肺癌，而不单是微浸润肺腺癌才可以称为早早期肺癌。我个人的体会，看CT形态预测预后，比看病理报告更有意义。有的患者和家属会纠结很小的磨玻璃结节型肺癌为什么不是微浸润肺腺癌？为什么是浸润性肺腺癌？差一个“微”字，是不是说明预后差的很大？这让他们非常痛苦。反正在我这里做这类小的肺磨玻璃结节手术的患者，最终病理哪怕是浸润性肺腺癌，预后也非常好，基本可以达到治愈的效果。

前言：肺结节的诊疗太混乱了！因为怎么都对。我们到底该如何把握随访与干预的时机，又该如何选择手术的方式？前段时间有位问诊的结友，当时还在公众号分析过她的情况（点击链接：问诊分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌会遗传？还传女不传男？微浸润性腺癌术后有15%活不到五年？这是一个主任医师说的！)。当时关注点在于当地有主任医生告诉她磨玻璃肺癌会遗传，还传女不传男！还说微浸润性腺癌术后有15%活不到五年。当时我是认为不能再随访，建议她手术，但建议楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但这次反馈回来，在当地开了刀了，切了中叶！唉，又是合规的肺叶切除，便怎么感觉又太积极了呢？余肺仍有多处微小结节，切了整叶有什么用呢？最后病理还是微浸润性腺癌！首次问诊情况：第二次咨询情况：基本信息： 女性， 33岁希望获得的帮助（提供的病史同前）：请问我这个要取淋巴结吗？影像展示与分析：不同次的主病灶影像对比：2022年8月：2023年9月：2024年9月：其他病灶情况：左上叶肺尖微小磨玻璃结节。右上叶近肺门处微小磨玻璃结节。右上叶近叶间裂处微小磨玻璃结节。右上叶微小淡磨玻璃结节。右中叶胸膜下磨玻璃小结节以及右下叶微小磨玻璃结节。均轮廓清楚，随访持续存在，也是要考虑广义上的肿瘤范畴的。但目前风险低，能随访。主病灶连续层面影像：先看2022年8月的：当时其实就密度不纯，表面毛糙毛刺、血管进入穿行、紧贴叶间胸膜，有少许实性成分，整体轮廓与边界清。典型恶性而且紧贴胸膜存在风险，应该可以考虑切除了的。再看2024年9月的：总体感觉稍有进展，密度更显杂乱，与叶间裂关系密切，表面毛刺明显，血进入穿行并散开来，不能继续随访的。我的意见：方形的是主病灶，磨玻璃偏实性密度，随访持续存在并有所进展，有微小血管进入，表面显得毛糙，紧贴叶间裂，这个病灶不宜再随访，虽然他可能是微浸润性腺癌或者原位癌，但这种密度仍然有可能会是浸润性癌，而一旦是浸润性癌又紧贴胸膜，容易侵犯胸膜导致胸膜腔种植转移，不能去冒这个风险。我截图了三次的对比，病灶是略有进展的。圆形的这些是微小的磨玻璃结节，随访多数持续存在，考虑也是肿瘤范畴的，但是目前风险低，也不一定要同时都切除解决，特别非常靠边上的顺带切了也可以。淋巴结采不采估计关系不大，淋巴结转移应该不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意见供参考！后续反馈情况：手术在当地某医院做了，告诉我说切了中叶。理由一是至少微浸润，二是还有个小的。先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸润，所以又切了肺叶。患者担心先楔切有没有影响，这影响啥呀？先取到病理当然是正确的。只是这么边上的位置，再切肺叶感觉可惜了。结友仍纠结先楔形是否干净，反正后面已经切了肺叶了呀！看着很好，早期肺癌肺叶切除也符合指南精神。但肺上还有这么多病灶，年纪才30出头，这次的主病灶位置这么好，若只楔形切除，大概只需一小块，根本不影响肺功能，而且以后他处病灶再有问题，任何处理都从容。这是我的观点。最后常规病理出来仍是微浸润性腺癌。感悟：年仅30出头，两肺多发磨玻璃结节均考虑肿瘤范畴，主病灶在中叶如此边缘的地方，楔形切除非常方便，而且表面能见到。随访进展虽有但甚微，肯定不会是高危亚型，术后证实也是微浸润性腺癌。指南都说微浸润性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺叶吗？若考虑中叶仍有病灶，一是也在边缘部位，仍能楔切；二是他处还有好几处呢，有必要全都切掉吗？当然上叶也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再检出新的，位置如果靠肺叶中央，不得不切肺叶的话，是不是共5个肺叶将被切除2个叶？生活质量如何？现在多发结节多原发癌太常见，一定一定要为后面的处理留有余地。为了所谓更彻底，符合指南精神的肺叶切除虽合规，但真不建议过于考虑转移的事情，毕竟是仍含磨玻璃成分，而且这么小，再加上随访进展慢，不会高危转移机率很大的那种。而且真的高危恶性程度高的，存在微转移的话，切多也没用。一再呼吁早期肺癌的术式要灵活掌握，尽楔切的尽量楔切，要结合随访发展速度、是否多发、病灶密度、恶性特征以及年纪等综合考虑。

肺磨玻璃结节如果是恶性的，基本上都是肺腺癌。那如果一个实性肺结节是恶性的，能从片子上看出来是肺鳞癌还是肺腺癌吗？有朋友说那还不简单，抽血做个肺肿瘤标志物呗，如果表示肺腺癌的升高，那就是肺腺癌，如果表示肺鳞癌的升高，那就是肺鳞癌。有些患者确实可以通过肺肿瘤标志物来提前判断实性肺结节是什么类型的。但超过半数的恶性实性肺结节，手术之前做肿瘤标志物并不升高。下面CT里面显示的是一位家住天津七十岁的男士，前段时间找我看片子。在他的左肺上叶有一个直径接近两厘米的实性肺结节，看起来像是典型的肺癌。在手术之前，我真的不敢说一定就是肺鳞癌还是肺腺癌，他的肿瘤标志物结果并没有明显的指示。最终，他在我这里住院并完成了手术，病理是一个肺鳞癌。而有些患者和他的肺结节长得非常类似，最终的病理却是肺腺癌。

肺原位癌是1期肺腺癌吗？尽管两者都属于肺癌的范畴，但它们在病理和临床特征上存在显著差异。肺原位癌，作为肺癌的最早期阶段，通常被视为浸润前或癌前病变。这意味着肿瘤尚未突破其原始位置，没有显示出向周围组织扩散或远处转移的能力。因此，肺原位癌的病情相对局限，治疗起来也更为容易，有时甚至可以完全治愈。这种癌症状态有时被形象地称为“0期”，强调了其极早的发现和治疗时机。相比之下，1期肺腺癌虽然也属于早期肺癌，但它已经超越了原位癌的范畴，可能具有轻微的浸润性。肺腺癌的分级，如一级，主要是基于肿瘤细胞的分化程度来划分的。一级肺腺癌表示肿瘤细胞的分化程度较高，与正常细胞更为接近，因此其恶性程度相对较低。然而，这并不意味着一级肺腺癌等同于肺原位癌，因为两者在病理特征和临床处理上仍有明显区别。综上所述，肺原位癌和1期肺腺癌虽然都是肺癌的早期阶段，但它们在病理和临床特征上有所不同。肺原位癌作为最早期的肺癌，其治疗前景更为乐观；而1期肺腺癌虽然也属于早期，但可能已经具有了一定的浸润性，需要更为细致的治疗策略。

有几位网友在我的科普文章下面发表评论？质疑我做这样的手术，是不是过度治疗？质疑我的病例都是患者发现了肺磨玻璃结节，在我这里做了手术，病理显示是微浸润肺腺癌。在一些朋友眼里认为，肺磨玻璃结节如果是微浸润肺腺癌，也许好几年都没有什么变化，现在做手术就涉嫌过度治疗，真的是这样么？微浸润肺腺癌就属于正八经的肺癌，而不属于癌前病变。虽然有些磨玻璃结节是微浸润肺腺癌，几年不变。但您怎么能保证将来不变呢？将来增大了再手术，那时候身体状态还不如年轻时做恢复的快，并且现在没有增大，切除周围正常肺组织比较小。如果增大了再切，那就要相应的多切除一部分正常肺组织来保证足够的切缘。再有，肺磨玻璃结节是微浸润肺腺癌什么时候变化谁也不知道，有没有可能您今天照完CT和之前比没有变化，从明天开始癌细胞就生长了呢？如果是正式的肺癌，手术越早做治疗效果越好，病理都是微浸润肺腺癌了，肯定不属于过度治疗。

有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他母亲的病历资料发给我看看。他母亲今年73岁，最近复查发现肺里的磨玻璃结节比之前增大了一些。他想让我看看这个肺磨玻璃结节考虑良性还是恶性？后续应该怎么样治疗？通过仔细阅读他递交过来的片子，这个肺磨玻璃结节首先考虑是一个早期肺癌。比之前有所增大，建议现在就处理，不建议再观察了。这段时间，家属也了解了一些肺磨玻璃结节的治疗方案，他问我这种情况是适合手术还是适合消融？这个问题我经常会被问到，肺磨玻璃结节选择手术还是选择消融？最主要是看这点，也就是患者的身体状况。如果身体状态允许，手术治疗的效果是最好的。如果身体状态不允许手术，那想手术也手术不了，这时可以选择消融作为替代治疗。

在之前的一篇文章中，我给大家讲过肺腺鳞癌基因突变的问题。大家了解到肺腺鳞癌患者有些做基因检测，也是可以发现敏感突变的，其中最常见的就是EGFR敏感突变。那么发现了有这种突变，晚期肺腺鳞癌吃靶向药效果会怎么样呢？我们来看一个临床研究，这是一款国产的第三代针对EGFR敏感突变的靶向药，叫阿美替尼。在入组的患者中，都是晚期肺腺鳞癌且有EGFR突变的。口服阿美替尼平均能够病情控制达到6.2个月。有58.3%的患者可以使肿瘤缩小，还有25%的患者，口服阿美替尼肿瘤没有增长。还有16.7%的患者吃着靶向药，肿瘤还在发展。由此可见，肺腺鳞癌吃靶向药，大部分患者都是能够控制的，但有一少部分患者是控制不住的。另外疾病控制时间要比普通的肺腺癌患者短，更容易耐药。推测可能里边混杂有肺鳞癌的成分，因此靶向治疗的效果没有单纯肺腺癌那么好。