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2019年08月29日
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黄维江主任医师 孝感市中心医院 胸心外科 肺癌诊治现状：肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关；II-IV期病人总的5年生存率则从5% -40%；Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%-90%；原位癌、微浸润腺癌术后的5年生存率近100%；提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施. 随着CT筛查项目在我国广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现. 肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。 2011年肺腺癌病理新分类：浸润前病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS ）；微浸润腺癌MIA；浸润性腺癌。 原位癌典型影像学特征：AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为AAH,若pGGN最大径为2mm-5mm,其为AAH的可能性约为97%;AIS需与MIA鉴别,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉,支气管充气征,通常提值MIA。 原位癌是否行手术治疗的争议。不支持手术治疗的理由:1、再次手术的难度和风险有可能增加;2、可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;3、对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。支持手术治疗的理由:1、部分pGGN仍具有生长和恶变的可能；2、亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后；3、患者术前无需过多检查；4、手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活治疗；5、术后患者无需过多随访 术前随访:对于可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，无需头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺检查。 手术指证：（一）长期随访，结节持续存在；（1）诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN）;(2）位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;（3）随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;（4）患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过10年,且不伴有其他恶性肿瘤，（二）随访中，结节明显增大或密度实变。 术中巴结清扫范围:术中无需淋巴结清扫或采样。术后辅助治疗：术后不需要放疗，化疗或靶向治疗。 预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%.术后随访：如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 微浸润腺癌典型影像学特征：MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm),主要以贴壁方式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为pGGN,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。 术前随访:对于可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。 术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，而头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺等为非必需检查项目，可根据患者具体情况进行选择。 手术指征 ：长期随访,结节持续存在;对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论);随访中，结节明显增大或密度实变。患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过5年,且不伴有其他恶性肿瘤。 手术原则与手术切除范围 ：位于周边“优势部位”:行肺楔形切除;位置较深,但仍位于某一肺段内:行肺段切除;位于多个肺段之间或支气管根部:行联合肺段切除或肺叶切除;手术切缘应符合基本肿瘤学原则。 淋巴结清扫范围 ：术中冰冻病理初步诊断为MIA者,无需淋巴结清扫或采样。预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率接近100%. 术后辅助治疗 ：术后无需放疗、化疗或靶向治疗。随访如无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 浸润性肺癌即具有手术切除的指征,因此术前的准确判断至关重要。1、实性部分直径大于5 mm ；2、实性面积占比总面积大于25%；3、肿瘤纵隔窗消失率小于50%； 术前检查 ：术前推荐薄层CT平扫；头颅磁共振,全身骨扫描等检查；如果存在明显肿大纵隔淋巴结,行PET/CT检查,或EBUS,纵隔镜检查排除N2疾病 手术原则与手术切除范围 ：解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫 。如果病灶较小的非实性结节(＜1cm),或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌,可以虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。 淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结,至少包括第7组淋巴结。 术后辅助治疗 ：根据病理分期以及基因检测结果,决定是否行辅助治疗,以及辅助治疗的策略。 术后随访 ：按肺癌NCCN指南随访。2019年08月20日3391
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 这两天有一位肺部诊断为原位腺癌的中年女性朋友咨询我关于转移方面的问题，这位女士小半年前发现了左肺两处很小的磨玻璃结节，切除之后病理回报是原位腺癌，这段时间自觉左背部疼痛，并且向右面放射性疼，到了当地医院骨科门诊就诊，骨科医生建议做一个ECT骨扫描，说考虑肺癌骨转移不除外，这位女士说我这是原位腺癌，是个很早期的肺癌，不会发生转移吧？骨科医生说，谁告诉你肺原位癌不会转移，只要是肺癌都会转移的。这样一说，这位女士就非常的紧张，咨询我到底肺原位癌会不会发生转移。 肺原位腺癌是肺癌的最早期的阶段，可以有很长的潜伏期才可以发展到浸润性腺癌，是比较局限的一种极早期肺癌，从原位腺癌的定义来看，原位腺癌是不会发生转移的，针对这位女士的病情，不考虑是肺原位腺癌转移引起的，有些文献报道中提到的很少见的有原位腺癌发生转移的病例，推测起来可能和在病理确定原位腺癌时发生了偏差，比如切片的问题，亦或是诊断的问题，没有检测到浸润灶，而当作了原位腺癌。如果病理科医生很确定诊断为原位腺癌，是不会发生骨转移的。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是刘懿，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科医生，如果您有肺癌，肺部肿瘤，肺部结节等相关问题需要咨询的话，可以复制链接到浏览器打开：http://www.haodf.com/，搜索我的名字“刘懿”，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周一下午我出诊时到天津医科大学总医院门诊楼三楼三〇九诊室找我面诊，我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。 本文系刘懿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月24日6647
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覃杰主任医师 中山三院 放射科 越来越多人知道磨玻璃结节（GGN, Ground Glass Nodule）即磨玻璃影（GGO, Ground Glass Opacity）（我们习惯称磨玻璃结节为GGO），也知道早期肺腺癌（不典型腺瘤样增生 AAH，原位腺癌 AIS， 微浸润腺癌 MIA）表现为GGO，但很少人知道为何早期肺腺癌表现为GGO（图1、2，1~3mm薄层CT才能真正显示GGO，大于3mm的厚层CT显示的GGO可能是实性结节，同时最好有横轴位及冠状位图片都显示结节为GGO）。熟悉早期肺腺癌表现为GGO的原理有助于提高早期肺腺癌检出率及鉴别诊断。 图1 5mm显示结节为GGO，但1mm显示为实性结节 图2 1mm层厚横轴位及冠状位均显示右中肺结节为GGO，病理证实为原位癌1. 正常肺组织显微镜及CT表现要了解GGO怎么形成的，首先要了解正常肺组织的显微镜及CT表现。正常肺内支气管经多次逐级分枝成无数细支气管，它们末端膨大成囊（肺泡囊），囊的四周有很多突、由单层上皮细胞构成出的小囊泡，即肺泡（图3）。肺泡大小形状不一，平均直径0.2毫米。成人约有3～4亿个肺泡，总面积近100平方米，比人的皮肤表面积大好几倍。肺泡是肺部气体交换的主要部位，也是肺的功能单位（图4）。从气管、支气管到肺泡，这些结构里面都充满气体，因此正常肺组织在CT上表现为低密度（肺组织CT值为-800~900Hu，空气为-1000 Hu）（图5）。 图3 正常肺示意图 图4 肺泡进行气体交换 图5 肺组织CT值为-800~900Hu2. 早期肺腺癌的病理及CT表现接着我们要了解肺腺癌（lung adenocarcinoma）的发生发展。肺腺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管粘液腺。早期肺腺癌没有明显临床症状。在所有肺癌病理类型（包括腺癌、鳞癌、小细胞肺癌及大细胞肺癌等）中，腺癌发病率最高，女性患者偏多且与吸烟关系不大，和遗传关系密切（父母有肺腺癌的孩子发生肺腺癌的概率比父母没有肺腺癌的概率高一倍）。早期肺腺癌沿着肺泡壁生长，癌细胞数量也较少，肺泡壁稍增厚，肺泡没有明显狭窄也没有塌陷，癌细胞所在的肺组织形成的结节密度比正常肺组织稍高（图6），但其内尚含有较多气体（图7），因此CT上看到的结节就是比正常肺组织密度稍高的局灶性磨玻璃结节（GGO）（图8）。随着癌细胞沿着肺泡壁生长范围增大及癌细胞数量的增多，肺泡壁增厚及肺泡变小、塌陷，结节增大及密度增高，CT上看到的结节就表现为GGO增大及不同程度的变实（图9），部分结节因为阻塞肺泡管形成结节内小空泡（图10），以及长时间刺激纤维母细胞增生形成结节周围的毛刺（图11）。 图6 正常肺泡 图7 原位癌 肿瘤细胞附着肺泡壁 图8 左图为正常肺泡在CT上表现为均匀低密度影；右图为肿瘤细胞附壁生长后肺泡壁增厚在CT上表现为磨玻璃结节（GGO），手术切除该GGO后病理证实为原位癌。 图9 早期肺腺癌发展。上排和下排分别为各种GGO变化前、后的表现，第一行显示纯GGO增大，第二行显示增大的GGO内出现实性成分，第三行显示混合GGO（含有实性成分的磨玻璃结节）的磨玻璃成分及实性成分都增大，第四行显示混合GGO的磨玻璃成分增大而实性成分未增大。 图10 GGO内有小空泡 图11 GGO边缘有毛刺3. 表现为GGO的几种疾病鉴别与早期肺腺癌形成的GGO原理类似，炎症（炎性细胞附着在肺泡壁上）、水肿（肺泡充水、壁水肿）、出血（红细胞在肺泡内及附着在肺泡壁上）亦会引起肺泡壁增厚及肺泡变小、塌陷，从而在CT上看到GGO，它们表现可以一模一样（图12）。但水肿和出血会在1~3个月内吸收，大部分炎症也会在1~3个月内吸收，而早期肺腺癌肯定不会吸收也不会增大（除非粘液腺癌，粘液腺癌可以因为分泌粘液或粘液吸收导致短时间内结节增大、变实或缩小）！因此，第一次发现GGO时，要鉴别它们，可以口服拜服乐或可乐必妥1~2周后，停药1~3个月后胸部CT平扫复查可排除掉水肿、出血及大部分炎症！极少部分炎症和全部早期肺腺癌会持续存在（图13）！若GGO内部有空泡或周围有毛刺，则基本上（95%以上概率）可以认为其是早期肺腺癌，尽早手术切除（图10、11）！若GGO密度均匀、边缘光滑，消炎后持续（超过3个月）存在，则75%以上概率是早期肺腺癌！这时有手术指证！至于手术还是定期复查，主要取决于患者本人。 图12 炎性GGO A显示右上肺GGO，B为2个月后复查消失 图13 炎性GGO A为持续存在的GGO，B为病理证实慢性炎症本文系覃杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月20日36572
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李醒亚主任医师 郑大一附院 肿瘤科 （视频仅58秒）治疗晚期非小细胞肺癌，现在主要使用第一代EGFR-TKI靶向药，例如特罗凯、易瑞沙、凯美纳等。这些靶向药主要是抑制酪氨酸激酶的活性，使得肿瘤信号传导通路受阻，这样就能抑制肿瘤细胞增殖。当肿瘤细胞的转移和侵犯其他部位的“能力”都被阻断后，就会开始凋亡。上述是第一代靶向药的作用机制，而对于它们的耐药机制，现在相对也比较清楚。特罗凯、易瑞沙、凯美纳等之所以会出现耐药，大部分是因为发生了T790M突变。所谓T790M突变就是基因上T790这个地方，T突变成了M，所以称为T790M。而现在第三代EGFR-TKI靶向药，如AZD9291，CO1686就是解决耐药问题的，而且疗效不错。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1.抗血管生成药也是肺 癌的靶向药2.肺 癌的第一、二代靶向药有什么不同？3.肺 癌靶向药耐药了怎么办？4.肺 癌靶向药都要和化疗一起用吗？ 5.化疗发现基因突变，继续化疗还是吃靶向药？2016年05月06日29434
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2012年04月12日7251
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