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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 当确诊为肺癌尤其是肺腺癌时，主管医生会和患者以及家属谈到基因检测的问题，基因检测的目的就是看能否比对上靶向药物，根据病情，用于一线治疗或者留作将来备用。目前常见的检测基因要包括EGFR和ALK两个系列。有的患者朋友也上网了解了很多的关于基因检测的话题，也知道在包括中国人在内的东亚人种，尤其是女性患者，不吸烟的肺癌，EGFR敏感突变率还是比较高的，那么，问题来了，如果是男性患者，既往吸烟甚至吸烟很多，虽然病理是腺癌，基因检测还需要做么？今天我们来谈谈这个话题。 在晚期肺腺癌以及复发后的肺腺癌患者中，如果存在敏感EGFR突变，那么采用针对性的分子靶向治疗会取得很好的治疗效果，这个已经得到了临床的验证，确实如统计的那样，EGFR敏感突变在不吸烟的女性腺癌中比较常见，随着吸烟的程度在增加，EGFR突变的几率随之下降，推测出吸烟状态可能是EGFR敏感突变发生的重要因素，但对于男性同时伴有吸烟的肺腺癌患者朋友，虽然几率比较低，但不是没有，最近我治疗的好几例这样的男性患者，吸烟时间很长，每天吸烟两盒左右，病理证实是肺腺癌，基因检测结果是EGFR敏感突变，也就是对分子靶向药物有效的类型。但目前来说，基因检测结果很多省市并没有纳入医保，并且检测费比较贵，男性肺腺癌患者如果从治疗角度，不考虑经济因素，还是测一下基因检测比较好，但每家每户都有一些具体情况，主管医生在建议做基因检测时，也要提前和家属沟通好，因为突变的概率不如女性不吸烟的肺腺癌患者那么高，好让患者考虑好从而做出自己的选择。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是刘懿，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科医生，如果您有肺癌，肺部肿瘤，肺部结节等相关问题需要咨询的话，可以复制链接到浏览器打开：http://www.haodf.com/，搜索我的名字“刘懿”，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周一下午我出诊时到天津医科大学总医院门诊楼三楼三〇九诊室找我面诊，我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。 本文系刘懿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月28日
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覃杰主任医师 中山三院 放射科 越来越多人知道磨玻璃结节（GGN, Ground Glass Nodule）即磨玻璃影（GGO, Ground Glass Opacity）（我们习惯称磨玻璃结节为GGO），也知道早期肺腺癌（不典型腺瘤样增生 AAH，原位腺癌 AIS， 微浸润腺癌 MIA）表现为GGO，但很少人知道为何早期肺腺癌表现为GGO（图1、2，1~3mm薄层CT才能真正显示GGO，大于3mm的厚层CT显示的GGO可能是实性结节，同时最好有横轴位及冠状位图片都显示结节为GGO）。熟悉早期肺腺癌表现为GGO的原理有助于提高早期肺腺癌检出率及鉴别诊断。 图1 5mm显示结节为GGO，但1mm显示为实性结节 图2 1mm层厚横轴位及冠状位均显示右中肺结节为GGO，病理证实为原位癌1. 正常肺组织显微镜及CT表现要了解GGO怎么形成的，首先要了解正常肺组织的显微镜及CT表现。正常肺内支气管经多次逐级分枝成无数细支气管，它们末端膨大成囊（肺泡囊），囊的四周有很多突、由单层上皮细胞构成出的小囊泡，即肺泡（图3）。肺泡大小形状不一，平均直径0.2毫米。成人约有3～4亿个肺泡，总面积近100平方米，比人的皮肤表面积大好几倍。肺泡是肺部气体交换的主要部位，也是肺的功能单位（图4）。从气管、支气管到肺泡，这些结构里面都充满气体，因此正常肺组织在CT上表现为低密度（肺组织CT值为-800~900Hu，空气为-1000 Hu）（图5）。 图3 正常肺示意图 图4 肺泡进行气体交换 图5 肺组织CT值为-800~900Hu2. 早期肺腺癌的病理及CT表现接着我们要了解肺腺癌（lung adenocarcinoma）的发生发展。肺腺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管粘液腺。早期肺腺癌没有明显临床症状。在所有肺癌病理类型（包括腺癌、鳞癌、小细胞肺癌及大细胞肺癌等）中，腺癌发病率最高，女性患者偏多且与吸烟关系不大，和遗传关系密切（父母有肺腺癌的孩子发生肺腺癌的概率比父母没有肺腺癌的概率高一倍）。早期肺腺癌沿着肺泡壁生长，癌细胞数量也较少，肺泡壁稍增厚，肺泡没有明显狭窄也没有塌陷，癌细胞所在的肺组织形成的结节密度比正常肺组织稍高（图6），但其内尚含有较多气体（图7），因此CT上看到的结节就是比正常肺组织密度稍高的局灶性磨玻璃结节（GGO）（图8）。随着癌细胞沿着肺泡壁生长范围增大及癌细胞数量的增多，肺泡壁增厚及肺泡变小、塌陷，结节增大及密度增高，CT上看到的结节就表现为GGO增大及不同程度的变实（图9），部分结节因为阻塞肺泡管形成结节内小空泡（图10），以及长时间刺激纤维母细胞增生形成结节周围的毛刺（图11）。 图6 正常肺泡 图7 原位癌 肿瘤细胞附着肺泡壁 图8 左图为正常肺泡在CT上表现为均匀低密度影；右图为肿瘤细胞附壁生长后肺泡壁增厚在CT上表现为磨玻璃结节（GGO），手术切除该GGO后病理证实为原位癌。 图9 早期肺腺癌发展。上排和下排分别为各种GGO变化前、后的表现，第一行显示纯GGO增大，第二行显示增大的GGO内出现实性成分，第三行显示混合GGO（含有实性成分的磨玻璃结节）的磨玻璃成分及实性成分都增大，第四行显示混合GGO的磨玻璃成分增大而实性成分未增大。 图10 GGO内有小空泡 图11 GGO边缘有毛刺3. 表现为GGO的几种疾病鉴别与早期肺腺癌形成的GGO原理类似，炎症（炎性细胞附着在肺泡壁上）、水肿（肺泡充水、壁水肿）、出血（红细胞在肺泡内及附着在肺泡壁上）亦会引起肺泡壁增厚及肺泡变小、塌陷，从而在CT上看到GGO，它们表现可以一模一样（图12）。但水肿和出血会在1~3个月内吸收，大部分炎症也会在1~3个月内吸收，而早期肺腺癌肯定不会吸收也不会增大（除非粘液腺癌，粘液腺癌可以因为分泌粘液或粘液吸收导致短时间内结节增大、变实或缩小）！因此，第一次发现GGO时，要鉴别它们，可以口服拜服乐或可乐必妥1~2周后，停药1~3个月后胸部CT平扫复查可排除掉水肿、出血及大部分炎症！极少部分炎症和全部早期肺腺癌会持续存在（图13）！若GGO内部有空泡或周围有毛刺，则基本上（95%以上概率）可以认为其是早期肺腺癌，尽早手术切除（图10、11）！若GGO密度均匀、边缘光滑，消炎后持续（超过3个月）存在，则75%以上概率是早期肺腺癌！这时有手术指证！至于手术还是定期复查，主要取决于患者本人。 图12 炎性GGO A显示右上肺GGO，B为2个月后复查消失 图13 炎性GGO A为持续存在的GGO，B为病理证实慢性炎症本文系覃杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月20日36555
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