肺炎

哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦作为临床治疗产ESBLs（β‐内酰胺酶）细菌感染的重要选择，在临床上广泛应用。那么，二者有何区别？临床如何选择？⒈抗菌谱及耐药性：头孢哌酮是第三代头孢菌素，对肠球菌天然耐药；哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；舒巴坦和他唑巴坦均为β-内酰胺酶抑制剂，可抑制部分β‐内酰胺酶，避免β‐内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，头孢哌酮和哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂联合，可明显提高其抗菌活性、扩大抗菌谱，具体如下表1：⑴抗菌谱：注：G+为革兰阳性菌、G-为革兰阴性菌；+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。⑵耐药性：哌拉西林他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属敏感性较好，对不动杆菌属耐药程度高，耐药率均超过50%；具体如下表2：⒉治疗肺炎的选择：⑴社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，一般不选择二者；对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，二者均可选择，单药或联合其他抗菌药物治疗。⑵医院获得性肺炎：常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，对非危重患者或有耐药因素患者，二者均可单药治疗；危重者建议联合喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物治疗。⒊医保分类及DDD值：根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年），取消了对哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的限定支付条件，具体如下表：注：β-内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其DDD数时，只考虑主要药物含量，不统计酶抑制剂的量。

免疫治疗的副作用之一为自身免疫性肺炎，表现为咳嗽咳痰、发热、胸闷、气喘，严重者呼吸困难。需要结合症状和胸部CT影像进行判断。如果高度怀疑为自身免疫性肺炎，根据病情严重程度，处理策略如下。

雾化吸入是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病重要的治疗手段。⒈临床常见的雾化吸入药物有哪些？临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β2受体激动剂（SABA），短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。⑴吸入性糖皮质激素（ICS）：目前中国已上市的雾化吸入用的吸入性糖皮质激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受体激动剂（SABA）：目前中国已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。虽然此类药物具有较强的受体亚型选择性，但是过量或不恰当使用可能导致严重不良反应。⑶短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）：国内上市的SAMA雾化制剂仅有异丙托溴铵及其复方制剂。⑷黏液溶解剂：国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸。⒉常用雾化吸入药物的搭配原则由于不同药液的药品本身及辅料不同，不同药液混合后可能发生药物相互作用或影响药物的稳定性，导致发生配伍问题。因此在联合雾化吸入前，应该评估不同药物的配伍相容性，以及对雾化装置最大容量和雾化时间等要求，合理搭配雾化吸入药物。临床上常用的雾化药物的配伍相容性，见下表：❖配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（两者属于同类药物），其他药物都没有明确证据证明不能配伍使用。目前国内上市的雾化吸入药物间未见配伍不相容的研究报道，所含的辅料成分未引起配伍不相容的情况发生。❖目前各大指南推荐的临床常用雾化吸入联合方案，见下图。⑴一般来说，ICS和SABA有协同作用，是最常用的用药组合。SAMA和SABA常联合应用，但对于同类或作用机制相同的药物不建议配伍使用。⑵吸入用复方异丙托溴铵溶液，2.5mL含有0.5mg异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相当于沙丁胺醇碱2.5mg），该药研发时未做混合使用的临床方案开发，因此其说明书注明本品是按「打开即可使用」的制剂开发，不需要和任何其他雾化吸入溶液制剂混合。所以，建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用。有研究显示复方异丙托溴铵可与布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但属于超说明书用药，仍需更多的相关研究进行验证。❖药物混合后储药池内总液量适宜：为了保证雾化吸入疗效，雾化瓶内液体总量不宜过多。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般小于10mL。以临床常用的雾化吸入制剂：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇雾化吸入溶液为例，其规格分别为3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起雾化，除了考虑药物配伍相容性，还需注意药物混合后储药池内总液量是否适宜。❖雾化给药应注意给药次序：如果同时应用2种或者3种药物进行雾化吸入时，大致遵循以下原则：首先要解除支气管痉挛（支气管舒张剂），减轻粘膜水肿（吸入性糖皮质激素如布地奈德），最后应用祛痰药（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，将痰液排出。

A女士50岁，没有发热、咳嗽、咳痰等任何不舒服，体检查胸部CT发现左上肺有团片影，见下图：A女士非常紧张，担心是肺癌，她在4个月前也是查过CT的，当时是没有这个团片影的，并且这个病灶看起来像感染，又是在短短4个月内出现，肺癌不会长这么快，医生安慰A女士说肺癌基本上是不会的，首先考虑感染。于是A女士住院进行了进一步检查，结果果然是感染性疾病，确诊为肺隐球菌病。A女士到底经过什么检查确诊为肺隐球菌病？肺隐球菌病到底是怎么回事？后续是怎么治疗的呢？治疗后的结果如何呢？详细内容请参考文章：肺隐球菌病1例（下）。如果阅读文章后，有进一步的问题或者建议，欢迎留言。

我们的日常环境中，其实非常多的地方都存在霉菌。比如泥土/盆栽🎍植物里，犄角旮旯的杂物灰尘里，墙壁上的霉斑，扬起的尘土里。。。当这些霉菌经由呼吸道被我们吸入之后，就有可能引起肺部真菌感染。肺部真菌感染，比如常见的肺曲霉菌病，可以表现为咳嗽、咳痰甚至咯血，肺部影像学往往有空洞形成。您可以理解为霉菌在肺部生根发芽，繁衍生息，逐步侵蚀肺组织，最后烂成一个大洞，如果烂到了血管，就会造成咯血；严重的大咯血可以致命。肺部真菌感染难诊断、难治疗。这是一种慢性、顽固的疾病，大多数病人需要至少3个月以上的抗真菌治疗，根据具体病情不同，疗程长短不一，但总归是以月、甚至以年为单位来计。既然在环境中这么常见，那是不是每个人吸进去一点霉菌就会发病呢？并不是。对于免疫功能正常的人，偶尔吸入少量霉菌，我们机体的免疫系统会启动反应，巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞纷纷出动，把霉菌吞噬杀灭。但对于免疫功能缺陷的人，比如器官移植的、恶性肿瘤放化疗后的、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的、或者有糖尿病的人，这些脆弱人群就容易中招了。对于这些高危人群，应该着重加以保护，比如，家里不要养花花草草，毕竟泥土中有很多霉菌，霉菌孢子会飘散在空气中从而致病；再比如，家里注意清洁卫生，墙角的霉点、灰尘尽快清洁掉；大扫除的时候，如果必须参与，那就戴口罩（最好是N95口罩，因为普通口罩对于霉菌孢子的滤过能力不够），其实最好别参与，家里其他人打扫就行了；如果突然进入到那种长久无人居住的房子，尤其是老房子，一定要戴口罩，立刻开窗通风。正因为肺部真菌感染难诊断、难治疗，所以预防才显得格外重要。希望我写的专栏能帮助到大家。

过去3个月，全国患肺炎的人很多，其中，支原体肺炎特别多。除了少部分较重的肺炎外，大部分人经过有效的抗感染治疗，几天内体温就恢复正常，疗程1周左右病情就好转。得了肺炎之后，通常CT会有肺部明显的病变，病情好转之后，通常是需要复查胸部CT，直到CT上显示肺部病灶明显吸收或者完全吸收，才放心，如果病灶没有吸收，偶尔不是普通肺炎，比如肺结核或者其它疾病也是由可能的。那么，治疗后多久复查CT合适呢？这个问题经常会被问到。是1周后？1月后？还是更久？这里就这个问题做个回答，希望能够帮助到大家。复查CT主要是需要考虑到两个因素，一是费用问题，需要250元左右，二是CT毕竟是有辐射的，比必要的时候，能够少做，就尽量少做，如果太早复查，肺部病灶没有吸收，还需要再做一次，不但浪费钱，还不必要的接受辐射，最好是复查后，CT提示肺部病灶已经完全吸收或者基本吸收，这样就不必后续再复查一次。基于笔者的经验，建议如下：1.如果肺炎比较重，治疗后病情没有好转，反而加重，体温更高，或者有呼吸困难等等，这时就要及时复查CT，看肺部病灶有没有进展，或者出现并发症。2.如果经过治疗后，体温很快下降，症状明显好转，那么，复查的时间可以在1-2个月后。根据笔者的临床经验，有看过不同时间复查的，1周，2周，1月，2月，通常病情已经好转，治疗疗程已经到了，但是肺部的病灶不会那么快就完全吸收，通常1个月以后，病灶基本上就吸收了。当然，这也取决于当时病灶的范围，如果范围很广，吸收的时间会相对久一些，如果病灶范围小，吸收时间会更快。所以，如果病情明显好转，通常笔者会建议患者1个半月左右复查CT，大部分人在这个时候复查CT，肺部病灶基本上吸收了，不需要将来再次复查。除非在这个期间有出现新的状况，比如有发热了，或者出现新的症状等，那需要马上复查CT。

肺炎链球菌疫苗23价和13价，主要区别为预防的肺炎链球菌类型不同、适用的接种人群不同、接种程序上也有所不同。1、预防肺炎球菌类型不同：13价肺炎疫苗，预防2岁以下婴幼儿13种血清型肺炎链球菌感染。23价肺炎疫苗，预防23种血清型肺炎链球菌感染。2、接种人群不同：13价肺炎疫苗适合接种的人群为6周龄~15月龄婴幼儿。23价肺炎疫苗适合接种的人群为2周岁以上婴幼儿，其中也包括免疫功能受损的人群、或者老年人。3、接种程序不同：13价肺炎疫苗一般在婴幼儿2月、4月、6月龄各接种一剂，在12~15月龄再接种一剂加强免疫。23价肺炎疫苗在两周岁以上适宜人群接种一剂或两剂。

患者，女性。体检发现右肺中叶有一22cm大小结节。查血隐球菌乳胶凝集试验1:640。考虑该结节可能是隐球菌感染。后经胸腔镜活检病理显示隐球菌肉芽肿。遂诊断为“肺隐球菌病”。接下来，让我们了解一下什么是肺隐球菌病。一、定义：肺隐球菌病是由隐球菌所导致的亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病。临床表现为肺炎或无症状的肺部结节影，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。可发生于免疫正常人群，但常见于免疫抑制尤其是艾滋病患者。二、肺隐球菌病是怎么发生的？肺隐球菌病是由隐球菌感染引起的。隐球菌属至少有38个种，引起人类感染的主要为新型隐球菌和格特隐球菌。新型隐球菌广泛存在于世界各地的环境土壤中，干燥的鸽粪中尤其常见。鸟禽类、尤其鸽子是人类隐球菌病的重要传染源。而格特隐球菌的分布则多限于澳洲、非洲、东南亚和北美洲。隐球菌多为散发性，偶可有暴发流行。非暴发流行的情况下格特隐球菌感染主要累及免疫功能正常者，而不是免疫功能受损者；新型隐球菌则正好相反。免疫功能低下者为隐球菌感染的易感人群，HIV/AIDS、血液系统肿瘤、糖尿病、肾功能衰竭、肝功能不全、器官移植或长期使用糖皮质激素或抗肿瘤药物者容易发生隐球菌感染。免疫功能健全者隐球菌感染多呈局限性或自限性，而免疫低下者常为进行性和播散性。感染的主要途径为吸入环境中的隐球菌孢子。隐球菌在体外为无荚膜或仅有小荚膜孢子，进入人体内后很快形成后荚膜，致病力则明显增强。三、肺隐球菌病有什么表现？肺隐球菌病的临床表现轻重不一，缺乏特异性，可为无症状的肺部结节影，也可为肺炎，甚至出现呼吸衰竭。大多表现为咳嗽、咳少量粘液痰或血痰，伴发热，部分患者可出现胸痛、咯血、气急、乏力、盗汗等。无症状者常在体格检查胸部影像学时发现，常误诊为肺癌、结核或其他肉芽肿病，多见于免疫功能健全者。急性重症患者多见于免疫抑制患者，临床表现为严重急性下呼吸道感染，有高热、呼吸困难等症状，病死率较高。累及肺外时可有相应的表现。合并脑膜炎时，可出现头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征。病灶局限，呈单发或多发结节肿块者常无明显阳性体征。肺部病变范围广泛的重症患者，会有气促、发绀等症状，少数患者可有胸腔积液。当胸部CT发现肺部有大小或部位不同的单发或多发结节状块影、片状浸润影以及弥漫性混合病变时，应考虑肺隐球菌病的诊断。一般早期表现为均匀一致的结节，多无症状。而有症状者影像学常表现为实变影或多发斑片状浸润影，病灶密度相对较高。四、如何确诊肺隐球菌病？确诊肺隐球菌病有赖于组织病理学检查。在肺组织肉芽肿中找到隐球菌有确诊意义。隐球菌乳胶凝集试验可检测脑脊液或血、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液等标本中隐球菌荚膜多糖抗原，阳性尤其是高滴度者对诊断有重要参考价值。五、肺隐球菌病如何治疗？肺隐球菌病的治疗方案取决于患者的症状、免疫功能状态以及有无合并肺外感染。所有肺（除无症状、非弥漫性病变的免疫正常宿主，且血清隐球菌抗原阴性或低滴度者外）及肺外隐球菌病的患者均建议行腰穿检查以排除伴发中枢神经系统感染。在免疫正常患者中，无临床症状且感染局限于肺内者，可暂不用药，密切观察病情变化；或者口服氟康唑3-6个月。有轻至中度症状免疫功能正常或轻至中度症状无肺部弥漫性浸润、无其它系统累及的非严重免疫抑制，感染局限于肺部者，给予氟康唑6-12个月；或伊曲康唑或伏立康唑6-12个月。不能口服者，给予两性霉素B静脉滴注。免疫抑制、临床表现危重、合并中枢神经系统感染用两性霉素联合氟胞嘧啶治疗，直至临床症状消失、肺部病灶吸收、脑脊液恢复正常。随访至少一年，防止复发。免疫功能不能恢复者需终生用药。内科治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。因剖胸探查或误诊为肿瘤等病变需行病灶手术切除者建议术后常规应用抗隐球菌药物治疗，疗程不短于两个月。

治疗前老年男性，因“反复发热半月，呼吸困难3天”入院。胸部CT示双肺多发炎症并右肺大片状实变。左肺下叶肺动脉干及部分分支栓塞。治疗中入院后予气管插管呼吸机辅助呼吸，亚胺培南联合奥马环素抗感染、甲强龙抗炎、依诺肝素抗凝。治疗后治疗后60天无咳嗽咳痰，无气促。