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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 铜绿假单胞菌（PA）是非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛分布在环境中，生活污水是其主要来源；可导致皮肤感染（多见于烧伤患者）、肺部感染、血流感染等。与此同时，医疗环境中也能发现PA，PA常导致院内感染（如肺炎）。对于有皮肤黏膜损伤（有气管插管、机械通气、留置中心静脉导管等）、免疫力低下、有结构性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化等）、长期住院且有广谱抗菌药物使用的患者，其感染PA的风险较高。对于囊性纤维化的患者，PA所致的呼吸道感染甚至可演变成慢性感染，给临床治疗增加了难度。氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素和磷霉素一般不单独用于抗PA，常需联合其他抗菌药物使用。抗PA的疗程依据患者临床症状评估，若病情在3d内趋于稳定，推荐抗感染疗程为8d；若抗感染疗效欠满意，可延长至10-14d。因此，抗PA的具体疗程要根据患者病情调整，可适当延长或缩短。一、吸入用抗菌药物在治疗PA相关肺部感染的研究前景对于PA导致的肺部感染，减轻PA在呼吸道的菌荷数、根除PA可改善患者预后。吸入用抗菌药物具有其独特的剂型优势，可在呼吸道富积、局部药物浓度高，明显改善患者呼吸道症状，提高患者生活质量。妥布霉素和多粘菌素吸入制剂是研究的热点，随着医学的不断进步，研究领域已延伸至氨曲南、阿米卡星等药物（如下图）。不久之后，吸入用抗菌药物有望进入国内市场，并用以治疗PA所致的感染。二、PA的耐药机制及用药推荐PA可通过产生β内酰胺酶（如碳青霉烯酶）、表达外排泵、改变靶位及外膜蛋白、形成生物膜等方式产生耐药。2020年中国细菌耐药监测网（CHINET）的报告指出PA对碳青霉烯的耐药率约23%，但对多粘菌素和阿米卡星的耐药率较低。◆耐药PA的分类：⒈多重耐药（MDR）：对具有抗PA疗效的3种或以上的抗菌药物不敏感（包括中介和耐药）；⒉泛耐药（XDR）：通常指PA仅对多粘菌素敏感，而对其他药物都不敏感（注：替加环素对PA无效）；⒊全耐药（PDR）：PA对现有抗菌药物均不敏感。对PA生物膜有抑制或破坏作用的抗菌药物包括：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内酯类，环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。XDR-PA的“两联”用药方案，见下图：XDR-PA的“三联”用药方案⑴多粘菌素+β内酰胺类+环丙沙星；⑵多粘菌素+β内酰胺类+磷霉素；⑶多粘菌素（静滴）+多粘菌素（雾化吸入）+碳青霉烯类药物；⑷氨曲南+头孢他啶+阿米卡星。针对XDR-PA等耐药菌的治疗，常需联合使用抗菌药物，则出现药品不良反应（ADR）的风险会升高。如氨基糖苷类和多粘菌素均有肾毒性，应监测患者肾功。哌拉西林和利福平可引起免疫介导的血小板减少症，若选用哌拉西林或利福平用于耐药PA的治疗，应随访血小板计数。因此，合理选药、监护患者用药反应，尤其重要！三、总结如今，头孢他啶阿维巴坦逐渐进入临床并用于耐药PA。但对于XDR-PA、PDR-PA等，迫切需要新的抗菌药物进入临床。当前，头孢洛扎他唑巴坦、头孢地尔、非那沙星、德拉沙星等药品正在进行临床试验，有望在将来用于治疗耐药PA所致的重症感染。2023年11月06日
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韩宁蕙副主任药师 伊宁市人民医院 药剂科 1.阿奇霉素是一种怎样的抗生素？适应证有哪些？阿奇霉素属于第二代15元环大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌）、革兰阴性菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋病奈瑟氏球菌）、非典型病原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体、肺炎支原体）等都有一定的抗菌活性[1]。与同一类的红霉素相比，阿奇霉素的组织渗透能力更强，易进入组织及中性粒细胞、巨噬细胞等吞噬细胞内[2]，具有明显的抗生素后效应。并且，阿奇霉素的抗菌谱比青霉素更广，通常不会发生过敏反应[3]，常用于衣原体、肺炎支原体及军团菌感染的治疗。2.阿奇霉素的疗程为何一般是“服用三日”或“吃三停四”，服用不当可能会造成哪些影响，会产生耐药吗？阿奇霉素采用“服用三日”或“吃三停四”的疗程主要有以下2点原因：（1）阿奇霉素具有明显的抗生素后效应。抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至有效抑菌浓度（MIC）以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。（2）阿奇霉素的组织渗透能力更强，在组织及吞噬细胞内呈高浓度聚集状态，导致阿奇霉素在体内的作用时间很长，远长于青霉素等抗生素，半衰期能够达到36-48h。并且，高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物的特性，能够保证停药后仍有足够的药物浓度抑制细菌生长。因此，阿奇霉素采用“服用三日”或“吃三停四”的疗程既能保证药物疗效，又能减少服药量，缩短抗生素暴露时间。虽然从表面上看吃药3天后就不再吃了，但实际上在停药后，由于阿奇霉素的抗菌素后效应，即药物浓度降至最低抑菌浓度以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应,阿奇霉素依然能在体内持续作用3-4天[4]。阿奇霉素服用不当不但会增加不良反应的发生风险，还会增加耐药菌产生的风险。（1）如果未按医嘱规定的疗程服用，擅自缩短服药疗程，或者随意服药，这样会导致治疗不彻底，进而诱导病原体对阿奇霉素耐药。（2）如果擅自延长医嘱疗程服用阿奇霉素，这样会增加抗生素暴露时间，不但会增加肝损害、二重感染等副作用的发生风险，还会筛选出对阿奇霉素高度耐药的病原体。目前，我国肺炎支原体对阿奇霉素等大环内酯类药物具有很高的耐药率[5]，对阿奇霉素的耐药率达到了54.9％～60.4％。3.阿奇霉素不能和什么样的药物同时服用，还有哪些注意事项？由于阿奇霉素主要通过胆汁以原型药物排泄，其他药物对阿奇霉素的影响会很小。目前研究发现，抗艾滋病药物奈非那韦会升高阿奇霉素的血药浓度，虽然二者合用时不需进行剂量调整，但需要密切注意肝酶异常和听力损害等副作用。由于阿奇霉素对肝药酶P450的活性会有影响，会抑制药物代谢酶的活性，进而会对通过P450酶代谢的部分药物产生影响。目前，研究比较确切的是，阿奇霉素会升高抗凝药华法林的血药浓度，进而增强其抗凝作用。因此，如果同时服用华法林和阿奇霉素，需监测凝血酶原时间。除此以外，含铝和镁的抗酸剂，如氢氧化铝、铝碳酸镁等，会使阿奇霉素的血药浓度降低。因此，阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。由于阿奇霉素对P450酶活性的潜在影响，在合用其他药物时，一定要咨询医生或药师，避免因药物相互作用而发生用药风险。在使用阿奇霉素时，还要注意以下几点：阿奇霉素可能引起过敏，表现为皮疹、血管神经性水肿，甚至是过敏性休克。在使用阿奇霉素过程中，一旦发生过敏，应立即就医，必要时可以拨打120急救电话。阿奇霉素可能会对肝功能产生影响，在使用阿奇霉素过程中，如果发生黄疸，提示可能发生了肝损害，应立即停药并就医。阿奇霉素可能会对心脏QT间期产生影响，在使用阿奇霉素过程中，如果出现心悸、胸痛，提示可能发生了心脏相关的副作用，应立即停药并就医。阿奇霉素可能会对肠道正常菌群产生影响，导致艰难羧菌过度繁殖，进而可能发生艰难羧菌相关性腹泻。在在使用阿奇霉素过程中，一旦出现大量稀水样便，或者血性便，应立即停药并就医。最后，阿奇霉素属于抗菌药物，对流感病毒、鼻病毒等病毒无效，不能用于普通感冒和流行性感冒的治疗。除非继发了细菌感染，才能在医生指导下使用阿奇霉素。参考文献：[1]阿奇霉素说明书[2]户塚恭一.阿奇霉素[J].日本医学介绍，2004，25（7）:297.[3]ZarogoulidisP,PapanasN,KioumisI,etal.Macrolides:frominvitroanti-inflammatoryandimmunomodulatorypropertiestoclinicalpracticeinrespiratorydiseases.EurJClinPharmacol.2012,68(5):479-503.Pharmacol,2012,68(5):479-503.DOI:10.1007/s00228-011-1161-x[4]雷美生.浅谈阿奇霉素的临床应用及其抗生素后效应[J].北方药学,2012,9(8):80.[5]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.2023年10月14日935
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张伟利主治医师 上海浦滨儿童医院 呼吸科 今年是肺炎支原体大流行的年份。本地区因支原体肺炎导致的就诊率和住院率大幅度上升。严重影响了儿童的健康，生活和学习，也对患者的家庭带来了沉重的经济负担。支原体感染和目前正在流行的流感，新冠等感染很难区分，而且更加容易引起大叶性肺炎。它跟呼吸道合胞病毒感染从临床表现上还是有一些区分点的。呼吸道合胞病毒感染引起来的呼吸道感染，更多累及小婴儿，而肺炎资源体感染更多累及大一些的儿童。呼吸道合胞病毒感染所导致的流鼻涕，咳嗽，咳痰等卡他症状比较明显，高热不多见，而肺炎支原体感染以高热多见，早期咳嗽，流鼻涕不多，跟新冠和流感相似。以往肺炎支原体感染从血常规来看C反应蛋白比白细胞增高更多见，而今年肺炎支原体的感染，很多是没有这种表现的。并且肺炎支原体肺炎早期肺部啰音是听不到的，这给临床的判断带来很大的困难。所以较之以往，胸部影像学检查开的比较多。对于大多数肺炎支原体轻症感染的患者，口服阿奇霉素三到五天，如果体温稳定，既可以停药。对于有大叶性肺炎的患者，如果孩子一般状况挺好，也没有呕吐，口服药能耐受，可以选择口服三到五天的阿奇霉素，如果体温能降下来，说明治疗有效，结合其他化痰退烧药，适当延长疗程，也多数可以痊愈。如果口服三到五天的阿奇霉素，孩子还是持续高热，或者精神状态很差，复查胸片有明显的进展，这时候考虑病原体对阿奇霉素不敏感，可以根据具体情况，是否要更换克拉霉素，或者米诺环素之类的抗生素，或者可能就需要给予糖皮质激素抗炎治疗。但是有一点，肺炎支原体早期查不出来，根据流行情况还有血常规，胸片等检查大部分最后可以确定，但是感染发热时间久了，很难排除有合并其他细菌感染的可能，所以我们临床治疗过程当中一般是头孢菌素和阿奇霉素联合用药。住院患者中，常规的治疗方案是三代头孢➕阿奇霉素（5-7天），辅以糖皮质激素3-5天，有些可能逐渐减量延长至10天，肺部炎症绝大多数可以很好的吸收，极少需要支气管镜灌洗治疗。在治疗过程中，我们很关注凝血功能的监测，防止出现肺血管栓塞而不能及时发现，出现肺坏死。阿奇霉素胃肠道吸收率很高，作为患者家属，要对口服用药具有一定的信心。重症肺炎的治疗比较复杂，本文不涉及。另外，有循证医学证据，肺炎支原体感染48小时内不使用抗支原体药物，不但不会增加疾病风险，反而使得身体产生一定的免疫力，再次感染的几率明显降低。2023年10月06日1120
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 肺炎怎么治疗，那实际上放疗肺炎呢，实际上是我们放疗最常见的一个并发症，那实际上呃，国际国外的统计，那么在早以往，在我们没有这种精准的放疗的之前，那么普通放疗的话，90%也就十个患者，可能九个都有放射性不同啊这症状不同的放射病炎，那么大约有10%的患者会发生重症的这种放射肺炎。 那么现在呢，我们放疗技术的改进，那我们叫做实行调强啊，呃还有一些什么嘎把刀啦这一类的放疗，那么呃可以更好的保护我们正常的组织啊，那么使我们正常组织的受损更轻，那么这样呢，提高了肿瘤的放疗的疗效啊，那么更好的杀灭这些，呃通过我们射线杀死肿瘤，那因此呢，呃放疗因素的发生率啊，比以前比以往要降低了，尽管如此啊，我们经过了很多的这种呃技术的提升，进行进进行这种发射性肺炎的这种防治啊，由于包括我们在放疗期间应用一些药物，但是呢，仍然不可避免的，我们现在仍然有40%左右的患者会发生，接近一半的患者会发生肺炎，呃放射肺炎，那甚至有些患者会出现严重的放射肺炎啊，那么特别是我们放化疗同步，或者免疫和放疗同步的啊，这些患者可能出现这种肺炎的几率更高。 那么出现放射肺炎怎么治疗，那么首先我们可能根据放射性肺炎的严重程度，第一个2023年04月17日51
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