肺转移性肿瘤

有一位家住天津的男士在我门诊时找我，说没有挂上我的号，能不能给他加一个号？我问他是看什么病？他说自己最近肺里面发现一个结节，我说加号可以，但是要排到最后，得五点来钟才能看上。他说没有问题，可以等。我给他开了加号条，按照顺序也看上了病。他几年前体检发现了甲状腺结节，做了甲状腺手术，病理是恶性的。前几天在家附近的医院拍胸部CT，发现了肺里有结节，这让他非常担心，一是担心肺里面这个是不是原发性肺癌，二是担心有没有可能是甲状腺癌转移。他说自己已经好几天没睡着觉了，在网上看我治疗肺结节比较专业，特地过来找我。我仔细阅读他带过来的片子，他的肺结节位于左肺上叶胸膜下，直径接近一厘米，宽基底面对胸膜，是个实性肺结节。给我的感觉，这个结节恶性的概率比较低，首先考虑是一个炎症性的结节。我建议他吃一段消炎药，再来我们医院复查，目前看不需要那么紧张。

有一位家住天津的患者家属联系到我，想咨询我他父亲的后续治疗问题。他父亲今年70岁，两年前在其他医院做的结肠癌手术。最近复查发现肺里边有多发的结节，考虑转移的可能性比较大。他想问我这种情况应该用什么药治疗？还能不能手术？我仔细阅读他带过来的资料，这位患者肺里边有多发的结节，手术肯定是切不干净，从形态来看，首先考虑是结肠癌多发肺内转移。我建议他还是请肿瘤内科医生看一看，制定后续药物治疗方案。其他部位的癌症转移到肺里边，称为肺部转移瘤。如果原发部位肿瘤稳定，其他部位也没有转移，只是肺里边有转移瘤，且个数比较少，具备手术条件，判断能够切除干净，是可以进行手术的。但如果肺转移瘤比较多，切不干净，那手术的意义不是很大。如果治疗的话，就需要按照原发肿瘤来治疗，并不能按照肺癌治疗。

10种肺转移瘤的CT表现肺是肿瘤细胞的滤过器官，肺转移极为常见，是发生转移性肿瘤最多的部位。肺转移瘤典型表现为随机分布的多发边缘光滑、大小不等的球形结节（血行转移）和小叶间隔串珠状增厚（淋巴道转移）。符合上述表现的转移瘤一般认为比较典型，多能明确诊断，但临床常常遇到不典型肺转移瘤，需与其他病变鉴别。常见的不典型表现有单发肺转移、空洞性肺转移瘤、肺转移瘤并钙化或骨化、转移瘤内含气支气管征、栗粒型转移、肺炎型肺转移、转移结节周围模糊影、转移瘤并发气胸、肿瘤性动脉栓塞、支气管内膜转移等。1单发肺转移无恶性肿瘤病史的患者单发肺转移的发生率很低（0.4~9.0%），有恶性肿瘤史的患者发生单发肺结节时25~46%为转移，且原发肿瘤多为腺癌或软组织肉瘤等。Cahan总结800例肺孤立性肿物提出以下原则：原发肿瘤为鳞癌时肺内肿物多为原发，为腺癌时肺内原发和转移的概率各半，原发为软组织或骨肉瘤、黑色素瘤时肺内多为转移。CT上单发转移瘤多数边缘光整，符合转移瘤特点，少数边缘可出现分叶、毛刺等，与原发肿瘤难以鉴别。2空洞性肺转移瘤文献报道空洞型肺转移主要来自鳞癌和腺癌，鳞癌占1/2~2/3，主要来自男性头颈部与女性生殖器肿瘤，其余为腺癌，主要来自结肠与乳腺癌。单亦有研究认为空洞性转移主要来自腺癌。其产生机制可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液样退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、肿瘤继发脓肿、化疗、阻塞性肺气肿等有关。空洞性肺转移瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多。CT上空洞型转移结节外形上多保持了转移瘤的基本特点，即多发、圆形、边缘光整。洞壁多薄而均匀，内外壁光整，直径多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病变可随着病灶增大而出现分叶、毛刺及壁结节等恶性空洞特点，部分空洞型肺转移洞壁可菲薄（称空泡更合适）。乳腺癌空洞性肺转移。3转移瘤并钙化或骨化肺结节钙化常常提示良性，常见于肉芽肿性病变。但有些恶性肿瘤肺内转移也可发生钙化或骨化，转移瘤内的钙化或骨化可见于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、结肠癌、卵巢癌等。钙化机制主要包括骨形成不良、营养不良性钙化和黏液样钙化等。CT上钙化形态可以为斑片状、结节状或弥漫分布，难与结核球、错构瘤等鉴别，但钙化结节常多发且可伴发典型转移结节。骨肉瘤病史。左肺上叶、右肺下叶转移瘤并钙化/骨化。骨肉瘤并两肺多发转移。转移瘤内可见斑片、结节状钙化。4转移瘤内含气支气管征此类肺转移多见于腺癌，癌细胞沿完整的肺泡壁及间隔生长，不破坏肺支架结构，影像学表现为含气支气管征的结节（单发或多发）、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度等。乳腺癌双肺多发转移。左肺上叶一枚转移结节内可见支气管走形。5粟粒性转移粟粒状病灶多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移。常同时伴有纵隔淋巴结肿大及其他脏器转移。左肺上叶肺癌伴双肺粟粒性转移。6肺炎性肺转移肺炎型的转移病灶边缘模糊不清，可局限于一肺叶或段并伴「充气支气管征」，颇似肺炎样浸润阴影，分布在肺周或肺底等。肺炎型转移特征性不大，需与肺炎区别，明确诊断须靠病理或随访。抗炎治疗无效，化疗后病灶可缩小。部分病灶发展为较大的肿块。肺炎型肺转移的产生机制可能为癌结节浸润生长，结节周围出血或伴癌周阻塞性炎症所致。胃腺癌根治术后4年。1年前的胸片显示右上肺片状边缘不清的病灶，怀疑结核，抗结核治疗无效。CT显示右肺上叶实变应，周围伴磨玻璃密度，内部可见充气支气管征。穿刺活检证实。7转移结节周围模糊影有研究认为血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂，表现为结节周围磨玻璃样密度或边缘模糊的晕（晕征），而病灶周围片状影可能代表由于较大支气管黏膜下转移而导致的阻塞性炎症。胰腺癌双肺多发转移，大部分转移结节周围可见磨玻璃密度晕征。=肾透明细胞癌伴肉瘤样癌。双肺空洞型肺转移，部分周围可见「晕征」。双肺另有不伴有空洞的转移结节。8转移瘤并发气胸肺转移瘤并发气胸罕见。多见于肉瘤特别是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺转移，骨肉瘤病人发生气胸时应高度怀疑转移，也见于具有侵袭性和坏死特点的肉瘤样肿瘤。CT除显示气胸外，多可显示肺内转移灶，且多在肺外围。其发生机制可能与原发肺癌引发气胸相似，即①肺表面的转移瘤液化坏死，发生穿孔，与胸膜腔相通形成气胸；②较大的支气管黏膜下转移影响气道，形成活瓣致管腔不全阻塞，远端肺泡过度膨胀破裂形成气胸。9肿瘤性动脉栓塞肿瘤性栓塞位于血管内、无血管外增殖。增强主肺动脉或叶段肺动脉充盈缺损、增强后见强化为其特点。小动脉分支突然截断和扭曲。周围型肺动脉内瘤栓常位于胸膜下，肺动脉分支局部增粗、扭曲，可见树芽征。大量瘤细胞栓塞肺小动脉或毛细血管时可仅显示肺动脉高压征象。肉瘤样癌并肿瘤性动脉栓塞、自发性气胸。10支气管内膜转移CT示支气管内息肉样肿物，支气管壁增厚，管腔狭窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不张。其发生机制可能是肿瘤细胞通过淋巴或血行直接播散转移至支气管壁、淋巴结或肺实质内，肿瘤细胞沿支气管树生长并突破支气管壁形成腔内病灶。两图分别为直肠癌支气管内膜转移、软骨肉瘤支气管内膜转移。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew

1例（63岁）转移性肺癌（前列腺癌肺转移）立体定向消融放疗（SABR）-TOMO放疗放射治疗是治疗肿瘤效价比最高的一种治疗方法-放疗后的肿瘤退缩IV期（60岁，初治，骨肺及淋巴结多发M）前列腺癌放疗+全激素阻断内分泌治疗+深部热疗-TOMO放疗周围型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治疗1例（男/59岁）中央型肺癌免化后立体定向消融放疗（SABR）-TOMO5D放疗+银屑病全皮肤放疗1例（男/59岁）中央型肺鳞癌化疗免疫治疗后立体定向消融放疗（SABR）-TOMO5D放疗热疗与放射生物学/热疗与放疗1例（男/26岁）急B淋CAR-T后CR移植后复发（乳腺）+前列腺增生-多模态图像融合-TOMO放疗曾辉医生按：患者系晚期前列腺患者，治疗2年余，骨ECT提示新发多发转移，但无症状，患者顾虑，只做肺的转移灶，建议行PET/CT扫描，但经费困难，肺转移灶消融放疗给到根治剂量，但系多发转移晚期患者，其实治疗也就是高姑息。方某某（JP），男，62岁（出生时间：1661-11-11）治疗方案：TOMO放疗+深部热疗+化疗（多西他赛单药，Q3WK）深部热疗：放疗定位：4D靶区视频：放疗靶区及计划95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

肺转移癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治疗中心型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治疗周围型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治疗肺是恶性肿瘤最常见的转移部位，随着影像技术和治疗水平的提高及肿瘤患者生存时间的长，肺转移性癌的发生率呈增长趋势。肺转移的治疗手段主要包括手术、药物和放疗。对于少数孤立性肺转移病灶，手术切除疗效肯定，但适应证要求严格，切除后再次复发将难行二次手术传统放疗由于受照射技术限制，单次剂量和总剂量难以提高，仅适于较敏感转移癌。放射外科技术将放疗剂量聚焦到病灶，通过几次照射(＜10次)即可达到根治病灶效果，同时保护肿瘤周边的关键器官，如大血管、气管主气管、胸、食管等。对疾病进入晚期的肺转移癌有其独特优势，为这类患者提供了新的治疗途径。一、肺转移癌诊断要点肺转移癌的诊断主要依据既往病史和影像学检查，患者除原发肿瘤的相关症状，多无特异性症状。约13患者因出现胸痛、刺激性咳嗽等症状而就诊，大多数患者为原发肿瘤治疗或随访过程中发现。孤立性肺转移癌在胸部x线和CT上主要表现为单发的圆形、类圆形肿块，也可呈粟粒状小结节，少数有边缘分叶、毛刺等原发性肺癌的影像学特征。具体的临床工作中有部分病例需与其他肺部疾病进行鉴别。如单凭影像学形态鉴别确有困难时，更多的是结合临床病史、症状、体征和化验结果进行综合判断。但某些肿瘤肺部转移灶有一定的倾向性，如甲状腺癌肺部转移以粟粒型多见，滋养细胞癌肺部转移多数以边缘光整的肿块少数以边缘模糊的云雾状，切除原发灶并加以合适的药物系统治疗，病灶可短期内缩小甚至消失；肾透明细胞癌转移至肺呈炎症样浸润影；肺转移癌中见空洞，多系头颈部肿瘤或其他部位肉瘤，亦可见直肠和卵巢癌；肺转移灶内出现钙化，尤以团块状或斑片状钙化，多见于成骨肉瘤和软骨肉瘤。正电子发射断层与计算机断层成像(PET/CT)对诊断肺转移癌有较高的灵敏度，Fortes等报道PET/CT对诊断肺转移癌的灵敏度达到65.7%，对于结节直径＞1cm的肺转移癌灵敏度高达87.8%，但对于直径＜1cm的转移癌灵敏度则为29.6%，并且对于不同的原发肿瘤引起的肺转移癌灵敏度也不尽相同，对于肉瘤灵敏度仅44%，而对鳞状细胞癌则达到93%。对有恶性肿瘤病史的患者，肺部新发病变均应考虑肺转移癌可能，从目前的临床资料看，不同原发癌的肺转移癌的放射外科治疗局部控制率并没有明显差异，因此可不进行活检获得病理诊断直接治疗。对无恶性肿瘤病史患者，若肺部病变有肺转移癌的典型影像学特征，积极活检有助于明确诊断，并据此寻找原发病灶与进行针对性治疗。二、手段选择原则(一)手术外科治疗手术切除适应证要求严格，切除后复发将难行再次手术，目前国内外基本达成共识的肺转移癌手术指征为：1.原发性恶性肿瘤已经治愈或能够治愈、无局部复发。2.影像学检查提示肺转移癌只局限于肺，没有其他部位转移，而且肺转移癌灶都能切除。3.患者的肺功能储备和全身情况可以耐受手术。4.没有其他有效的局部治疗方法。据报道，肺转移癌手术后死亡率为0~4%，主要是感染和呼吸系统并发症。（二）放射外科治疗放射外科采用非共面等中心旋转照射技术使肿瘤边缘剂量梯度大，可明显减少转移灶、使正常肺组织的受照剂量和容积，为高剂量、大分割、短疗程提供根本保证。除原发早期肺癌外，目前广泛用于肺转移癌、肝转移、肾上腺转移等。另外，常规放疗或放射外科治疗复发肺癌后出现别处转移，再程放射外科仍能获得较高的控制率及生存率，但3~5级不良反应发生率高，因此再积放疗需特别谨慎。关于采用放射外科治疗肺转移癌的照射范围，目前较一致的共识是同早期肺影一样，即只照射目标病灶。（三)治疗手段选择1.肿瘤部位肺部转移癌以周围型或紧邻壁型多见，初发现时病灶最大直径通常＜5cm，此类病灶放射外科治疗难度不大，对于中央型肺软移癌，放射外科治疗应按早期中心型肺癌的治疗原则和剂量模式给予相应处理。对于已接受过相关放疗的患者，尤其注意放射外科再程放疗引起的不良反应。2.患者年龄和有无内科疾病原则上，高龄或严重内科疾病不能承受手术者优先选择放射外科治疗。3.患者顺从度对于肺转移癌患者，无论单发还是多发，放射外科治疗较手术切除有更大优势，若单发病灶有手术指征，患者又有强烈意愿不反对手术治疗，若为肺多发转移癌的治疗，或患者拒绝手术时，推荐放射外科治疗，不能完全违背患者及家属的意愿，强制推行医师自己专业的治疗手段。两者的选择与推荐，需从多角度全方位考虑，并以治疗过程安全、风险低、治疗后生活质量高、器官功能影响小、不良反应轻、治疗肿瘤的局控率高、患者生存时间长为最终目标。4.治疗病灶多少肺转移癌有单发病灶，也有多发病灶，多发有2~5个、6~10个，甚至是满天星，数不清的小结节，单发病灶根据部位、大小以及患者全身状态和原发灶控制程度可选放射外科或手术外科，对多发病灶，放射外科治疗的优势更明显，但治疗数量是有限制的。放射外科治疗的目的即要有效控制病灶，患者获得长期生存或显著改善症状及提高生活质量，关键是治疗后不影响肺功能和患者生活质量。有文献报道，放射外科分期分批治疗肺转移最多可达24个病灶。三、放射外科临床实践(一)临床操作路径1.患者选择肺转移癌寡病灶都是放射外科治疗的适应患者。符合条件治疗的患者需经多学科综合治疗(multi-disciplinaryteam，MDT)讨论，对于影像学高度怀疑为肺转移癌患者，可无需病理活检直接治疗。放射外科治疗肺转移癌禁忌症主要为病灶数太多，原发灶未控，治疗转移不能给患者带来任何获益。2.定位、计划设计与质控精准定位、精确计划以及精准施照是对运动目标进行高剂量照射，同时限制周围正常组织毒性的保障。多种定位术不断优化，提高了定位的精度，控制病灶偏移技术方法使病灶运动最小化。国内浙江省肿瘤医院当前放射外科治疗模拟定位采用真空负压袋或体罩，配合独立于治疗床的红外线坐标系统以明确立体定向基准点，这种设置建立并固定了患者的体位，将病灶可重复地准确定位到等中心点从而优化计划靶体积(planningtargetvolume，PTV)，患者平静呼吸状态下行4D-CT平扫或增强扫描用来记录病灶呼吸活动度，至于CT透视下观察不到的小病灶活动度，依据透视下胸廓及横膈膜运动确定，扫描范围通常包括第4颈椎上缘到第2腰椎下缘，层厚1~5mm。扫描图像通过网络传输至治疗计划系统。4D-CT扫描以10%为呼吸时相间隔每层面分为10个呼吸时相图像，再由10个呼吸时相CT图像融合而成的最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)图像上合并同时参考放疗前胸部CT或PET/CT结果，对比肺窗及纵隔窗进行IGTV勾画。因高密度或与肿瘤相似密度的组织遮挡，MIP图像不能明确界定IGTV边界者，逐个时相勾画GTV，然后合成IGTV。计划靶体积在IGTV范围前后左右外扩3~5mm，与原发癌相似，同时勾画包括脊髓、两侧肺、气管、胸壁臂从神经、心脏和食管等周围危及器官(organarisk，OAR)。采用直线加速器放射外科功能治疗肺癌，治疗计划的处方剂量通常给予包绕PTV的等剂量线或PTV的D95%~D99%，每次照射前行kV级CBCT(conebeamcomputedtomography)扫描并在线配准，记录每次各中心轴的位置误差。3.剂量模式目前为止，放射外科治疗肺转移癌的最佳剂量-效应关系尚无统一定论，世界各国所采用的剂量模式并不相同。单一病灶完全可参照原发肺癌剂量模式治疗，多发病灶需要根据转移癌位置和大小、有无接受过胸部放疗来决定相应的剂量分次模式。4.随访除原发肿瘤随访外，患者肺转移癌放射外科治疗结束后须定期随访，随着放射外科应用经验的积累，对其治疗后影像学变化的理解也在逐渐深入。早期CT影像变化主要有弥漫性实变、斑片样实变、毛玻璃样阴影(groundglassopacity，GGO)和点状片状纤维化等，晚期改变主要包括肿瘤缩小或消失、肿块样、瘢痕样以及无改变等。根据单次CT结果不易区分治疗后纤维化与肿瘤复发，需长期系统检查以监测其改变。一般典型的纤维化在初期会出现进展，而后趋于稳定。RTOG建议，根据CT来监测肿瘤变化，如有增大，则进一步行PET/CT以明确是否存在与原发肿瘤类似的SUV升高：若PET/CT考虑复发(复查需距放疗后6个月以上且SUV＞5)，则建议穿刺活检。（二）临床治疗结果虽然最初的放射外科技术主要用于肺转移癌等的临床试验，但相关研究结果明显少于治疗早期NSCLC，随着定位、计划和实施的优化，目前在治疗肺转移癌摸索前行的放射外科治疗可达到令人满意疗效及可接受的不良反应，现有的回顾性分析及以往的相关研究显示放射外科能有效控制肺部寡转移癌。近年肺部寡转移癌行放射外科治疗的文献报道，总中位OS在13~34个月，中位PFS在6~14个月，1、2、5年OS分别为80%、50%~70%、20%~30%，与手术切除的2、5年OS率分别为70%、36%接近。Baschnagel等对32个肺转移癌患者行4~10Gyx6f放疗，中位随访27.6个月，1、2、3年LC和OS率分别为97%、83%、76%以及92%、85%、63%，未观察到4度以上不良反应。一项纳入186例寡转移癌患者的回顾性分析结果提示，N0~1分期、病理类型为鳞癌、只有1个器官受累以及对原发肿瘤的治疗是提高OS的积极因素。肖建平等对52例肺转移癌(133个病灶)进行放射外科治疗，总有效率为84%，2年生存率为50%。浙江省肿瘤医院对2012年1月-2015年9月间在该院接受放射外科治疗的肺部转移癌患者(n=82)进行回顾分析，2年LC及OS分别为72.8%和61.9%，治疗不良反应可接受。尽管目前对肺部转移癌行放射外科治疗的结果均为单中心数据，但临床大量结果已充分显示放射外科有效控制肺转移癌技术特点和临床治疗优势。同时，局部联合全身治疗肺寡转移灶远可获得长期生存结果，放射外科治疗后复发或病灶有残留的患者，如果可以完全切除且心肺功能评估无禁忌证，则可以进行补救性手术。参考书籍：[1]夏廷毅,张玉蛟,王绿化.肿瘤放射外科治疗学[M].人民卫生出版社,2022.

甲状腺癌远处转移了，怎办？甲状腺癌远处转移了，怎么办？我们讲过很多次甲状腺癌的转移，大多都是淋巴转移说的。但很多病友还是好奇，万一我就是那少见的远处转移怎么办？是不是没救了？为了阻止各位的胡思乱想，今天费医生就来讲一讲，发生远处转移的治疗与预后。我们常见的远处转移，一般有肺转移、骨转移和脑转移。发生远处转移我们首先采用的就是碘131治疗。但也有患者病情复杂，我们会考虑到病灶的大小、稳定性以及摄碘能力，根据病情选择“碘131”、手术、外放疗等手段，甚至联合起来以提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。肺转移多发小结节通过碘131治疗大多能达到临床治愈；多发大结节转移病灶治疗效果虽不如小结节，但也能让病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取碘131，预后都是不错的。 碘131对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移，但大多患者经过治疗后病情稳定，可以缓解症状。特殊情况，比如有症状的孤立转移灶应考虑外科手术切除，不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合治疗，包括碘131、外照射、血管内栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症，可采用外照射合并糖皮质激素治疗。脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段，如果不适合外科手术应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。碘131虽然也是治疗脑转移的方法之一，但可能引起肿瘤周围组织的水肿，严重者可出现脑疝，甚至患者生命。因此，治疗同时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化。分化型甲状腺癌其实被认为是“预后最好的恶性肿瘤”，但前提是一定要规范治疗，否则也会发生淋巴结转移以及远处转移。不过即使发生了远处转移，结合患者病情考虑以上几种治疗方式，保持良好心态、健康生活，也可以有理想的预后。

患者肝癌肺转移，行微波消融治疗。点评：肺内带肿瘤消融治疗难度大，理论上适合粒子植入治疗，但是患者拒绝粒子植入治疗，冒险采取微波消融治疗，因肿瘤靠近大血管，穿刺及消融风险极大，本次手术穿刺如履薄冰，步步为营，耐心消融，术毕扫描见消融范围基本满意，继续观察。

患者男性，34岁，因为大腿肉瘤全身多发转移10年余，多次行介入栓塞、消融及粒子植入治疗，近期发现肺门部转移瘤，行支气管动脉栓塞联合碘125粒子植入治疗。点评：肺门部肿瘤难以进行消融治疗，粒子植入治疗肺门肿瘤是可行的方案，但是穿刺肺门部病灶风险极大，随时可能出现血管损伤导致大量咯血，部分患者因此手术终止，甚至出现生命危险，所以目前国内仅有少数医院能开展肺门肿瘤的粒子植入治疗，为了提高肺门部肿瘤粒子植入治疗的安全性，我们近年来采取先支气管动脉栓塞的术式，支气管动脉栓塞后患者出现大咯血的风险会大大降低，从而提高后续粒子植入的安全性，值得业界推广及验证。即使先支气管动脉栓塞后续粒子植入依然有极高难度，需要医生做到精准穿刺并且尽量选择小粒子植入治疗。