腓总神经损伤

对于周围神经的损伤治疗来讲，大的方向无非就史修复、康复和重建三个思路，腓总神经自然也不例外。1.修复首先说说修复。腓总神经损伤后的第一方案肯定是想方设法修复。如果断了，那就先尝试去接起来，因为周围神经是可以再生的。可以再生的。如果只是卡压了（怎么知道是断了还是卡压了？神经B超、肌电图检查一下就清楚了），那就应该选择在适当的时机进行手术减压，这样可以避免神经的进一步损伤和远期不可逆的损伤。具体的修复时机怎么选呢？这个就比较讲究了。比如说如果是完全离断，创面条件比较好，可以在在伤后6-8小时之内进行清创和神经吻合，那有很大概率能恢复大部分功能（前提是缝合的要好一点）；对于伤口条件不好的，比如砍你的那个刀子刚从土堆里拿出来，而你又拖了一天才去清创，那就要先清创，暂不缝合，等到第3-7天的时候，看伤口感染风险不大了，再缝合。如果是伤口不好，比如枪弹伤、大范围挫伤、1周以后伤口还很危险，那就需要等到第3-6周的时候进行神经修复了。直白一点就是先看伤口条件，然后不要在第2-3周期间进行神经修复。因为这段时间里神经断端会正在发生着一种特殊的病理生理过程，这个过程叫做walleriance变性，在这个时候去吻合神经，接口位置长不好。如果没有断，只是卡压或者被压坏了（腓总神经由于位置比较表浅，而且靠近腓骨近端，是非常容易受压和受损的部位）那手术时机的选择就应该好好考虑一下。一般来讲，神经受损，但明确没有断的，在前1-2个月内是可以观察一下的，看看神经能不能自己恢复，如果只是临时造成了神经水肿、炎症反应的话，部分患者可以自行恢复，这也是网上部分患者提到自己通过锻炼或康复恢复的情况。如果观察了2个月，脚能抬起来了，那恭喜你，继续功能锻炼就可以了，如果都3个月了，还没有任何恢复的迹象，那就别犹豫了，赶紧手术吧。这类手术其实算是小手术，因为位置比较表浅，对组织损伤不大，也不会怎么出血，一般我们开展的腓总神经探查松解手术，在下肢不上止血带的情况下，出血量不会超过20ml。所以，不必害怕手术，大量临床研究已经表明，这个时候做探查和松解整体收益一定是大于风险的。2.康复然后再说说康复，这里说的康复只针对两类人，一类就是神经损伤没有断的前3个月，一类就是做完手术之后的。先说第一类，这类病人需要注意开展积极的功能锻炼和肌肉刺激，如果能脚踝能简单的动一动，那就多动，如果一点都动不了，那就给小腿胫骨前肌、踇长伸肌、腓骨长短肌上点刺激，首选电刺激，当然也可以用点针灸之类的，目的就是刺激肌肉和神经，让大脑能够识别，同时刺激运动终板（就是神经和肌肉的接合部位），让肌肉不会那么快的萎缩，也让运动终板退化的慢一点，这样下来，一部分人可以恢复，另一部分人没法恢复，那就去做手术。手术以后就变成了刚才说的第二类人了。不好意思，别嫌我啰嗦，这里还需要根据手术的类型还要再细分一下，一类是神经断了进行了吻合或者神经长度不够，进行了神经移植的患者，由于神经吻合口没有大家想想的那么结实，所以做完神经吻合类的手术以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是减少运动带来的神经牵拉从而减轻对吻合口的损伤，同时为断端提供一个稳定的环境，让轴突的芽枝能够长过去。打石膏的这段时间当然也不能闲着，膝关节被石膏牢牢固定了，还有踝关节和脚趾头可以动啊，所以，在床上玩手机的时候别忘了下肢还有锻炼的任务。这个时候主要是做踝关节的屈伸和足趾的屈伸锻炼，注意别跟闹着玩儿是的搔两下就算了，锻炼是要用力的，要让肌肉最大程度的发力，如果脚踝背伸功能还没有恢复，那跖屈总可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，脚趾头也是一样，用力往上、往下勾，这些肌肉的发力动作不仅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎缩，还能够通过对血管的挤压，减轻下肢的水肿，预防下肢的血栓形成，所以是非常有价值的锻炼。拆除石膏以后，就可以开始活动膝关节了，做膝关节的屈伸活动，逐渐下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，尽快恢复下肢各个关节灵活性和力量。如果为了拯救一条腓总神经，搞的整条腿都不会走路，那就亏大了（别不信，这种病人还真见过，外院过来的，后来在我这里做了3个月的康复训练，才逐渐恢复）。然后就是第二种情况，没有做神经吻合，只做了神经探查松解的。这类患者一般不用上石膏，那就简单了，术后第二天直接下地走路，那会不会把神经弄坏掉？不会的，反而越早走越好，因为手术过后几天不动，神经很快又会和周围组织发生粘连了，疤痕组织把神经越包越紧，很快就又会形成新的卡压，然后手术就白做了。除了走路，还可以像初期的保守治疗一样，进行一些神经和肌肉的物理刺激，电刺激也好，温热刺激也罢，有总比没有强。3.重建重建这个东西吧，说多了都是泪。目前国内做神经和肌肉功能重建的医生是越来越少了，比儿科医生还紧缺，原因呢，也比较多，但其中一个重要的原因就是这种手术风险大、难度高、对患者损伤较大，有时候效果还不好，成就感低不说，还会动不动收到患者的不满。为啥？因为重建大部分都是拆东墙补西墙的事儿，补上这部分功能，患者会同时失去一部分其他的功能，总体思路是拆小建大，但对于某些效果不好的患者来说，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做这种手术的医生越来越少了。啊？那是不是国外还有很多医生愿意做？是的！因为人家收入高啊，这种手术的手术费比一般手术要高很多，但国内不行，统一定价了，爱干不干吧。言归正传，对于腓总神经损伤后，神经没有挽救机会的患者来说（比如伤后3年没有恢复，小腿肌肉萎缩严重的那种），可以做的重建手术较多的是肌腱转位。通常把胫骨后肌肌腱的远端离断，接到胫骨前肌上，让它来干胫骨前肌的活儿，目的就是恢复一部分踝背伸功能。但是胫骨后肌的肌肉比较小，而且位置上有差异，所以功能发挥起来会受到一定的影响，因此部分患者效果不是很好。另外一个效果比较好的手术，就是踝关节融合，直接把踝关节固定到功能位上，不让它动了，用最简单粗暴的方法解决问题，听起来挺恐怖的，但是踝关节融合后走平地基本上看不出来问题，只是快走或跑步时会比较明显，另外就是下蹲的时候会有影响，所以，怎么搞就得自己选了。4.小节腓总神经损伤的发病率其实一点都不低，一旦发生了，还是希望大家能够正确面对，积极开展治疗，同时注意切莫延误了治疗时机，这也是我写这篇帖子的初衷。曾经见到过一个初中小男孩，晚上睡觉的时候小腿压在床沿上，结果第二天醒来脚就抬不起来了，千不该万不该的是，他一直没有当会儿事，一年半以后肌肉萎缩厉害了，才想到要治疗，结果已经错过了最佳的时机，很可惜，很遗憾，但也没有办法。所以，还是希望大家多关注，多关心，多了解，多科普。