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祁军主治医师 中山三院 风湿免疫科 风湿或风湿病，相信很多人都模模糊糊知道是可能导致身上某些部位疼痛的疾病。但是风湿性心脏病是什么？是不是就是与一般的心脏病差不多的，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）？风湿病有200多种，但是并不是风湿病引起的心脏病就是风湿性心脏病，风湿性心脏病指的是风湿病中的一种叫做风湿热引起的心脏瓣膜病变。最近由于见到较多的风湿性心脏病人，有感于他们对风湿热的认识不足，决心写一篇科普，帮助需要的人。1、 什么是风湿热风湿热，是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（简单的说就是一种细菌）后，引起反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统（通俗地说就是大脑）、血管、肺、肾脏等的一种风湿病（注：风湿病有200多种，风湿热只是风湿病的一种）。2、 风湿热的发病情况急性风湿热一般感染前述的链球菌后2-3周发病。常见的症状包括：A、发热B、关节炎（关节肿痛，多数是大的关节）C、心脏炎（心包炎，心肌炎，心脏瓣膜炎等，有些可能没有心脏部位不适症状）D、中枢神经受损（比如出现舞蹈症，可自行百度搜索了解什么是舞蹈症）E、皮肤受损(常见环形红斑，见下图)。3、 风湿热的发生是不是越来越少了可能是不是听到有人说，风湿热现在已经很少发生了。我们看统计数据好像也是减少了。这是一张丹麦的风湿热发生率的统计图。在20世纪初，欧洲和北美的急性风湿热很常见。自1950年代出现抗生素后，风湿热的发生率就迅速下降，从上述的图中的下降曲线可以直观的了解到这种趋势，从开始1860年的200/10万人降低到1948年50/10万人左右，至1962年更降低到差不多10/10万。目前发达国家急性风湿热发生率大多数都在5/10万人以下（10万人中不足5人发生风湿热）。我们国家急性风湿热在1994年的数据是150/10万人。风湿热在学龄儿童发生率更高，初发年龄6-15岁，但是如今有发病年龄推迟倾向。上面说的是急性风湿热，但是由于抗生素的使用，很多风湿热的症状表现已经不是以前没有使用抗生素时代那样的完全典型的风湿热了，比如发热时间可能缩短，体温高峰也较低，可能不出现心脏等处受累，可能没有皮肤损害表现等等。这就为诊断这种疾病提高了难度。同时，典型急性风湿热的发生率下降，也可能使人们对该病放松警惕。4、 风湿热最大的危害是什么人们评价一个病的危害大小，一方面是评价对生活质量的影响，一方面是对生存时间（寿命）的影响。影响寿命的因素当然是最危险的因素。风湿热虽然可出现关节炎，但是致命的却是风湿热心脏损害。最早在1884年（光绪十年）由拉塞格（Lasegue）这个人观察到风湿热不仅影响关节（他用lick，即舔）关节，还影响心脏（用bite，用咬来形容）。所以，风湿热引起心脏炎，出现风湿性心脏病是风湿热最大的危害。5、 风湿热发生心脏炎的概况风湿热引起的心脏炎，往往引起慢性风湿性心脏病，但是少数严重的可能出现心力衰竭。由于往往症状不是很严重，有的只是影响心脏瓣膜，常通过心脏彩超检查才发现该病。在不同人种不同国家，急性风湿热后，心脏炎发生率在40-91%之间。3岁以下儿童发生风湿热的，心脏炎发生率90-92%；3-6岁儿童风湿热中，心脏炎50%；青少年及14-17岁之间心脏炎发生率32%；成人风湿热引起心脏炎有15%发生率。6、 风湿热引起的风湿性心脏病有什么后果上周我带教学生所见的几位风湿性心脏病病人，据他们回忆，10多岁时发生风湿热，20多岁时发现心脏病变，现在40-50多岁住院。他们的表现主要是：一部分是心律失常如房颤（容易出现血栓引起脑梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心脏瓣膜后再次出现新的病变。再看看教科书怎么描述风湿性心脏病的（专业术语）风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变（注：类似阀门的结构），表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。绝大多数的二尖瓣狭窄是由风湿热所致，多见于20-40岁青壮年。二尖瓣狭窄多数是在首次风湿热发作后2年以上出现，也有不少发生二尖瓣狭窄的没有典型风湿热的表现。一般首次急性风湿热后10-20年无症状。但是如果出现症状，则比较棘手。内科治疗有症状的二尖瓣狭窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一种心脏瓣膜病变二尖瓣关闭不全，首次发生风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间隔常超过20年。所以，我们风湿热引起心脏瓣膜病变时需要持续重点关注的，由于它的发展非常缓慢，不会立刻出现症状，所以等到出现症状时往往追悔莫及。7、 关于风湿热预防治疗的注意事项①改善居住和工作学习环境条件，避免潮湿环境，锻炼体质，预防上呼吸道感染。②急性链球菌咽炎要早期治疗；③近期患有风湿热的，或有风湿性心脏病的，要预防风湿活动复发，一般需要长效青霉素治疗，青霉素过敏者采用其他有效抗生素，遵循专业医生指导（心血管+风湿）；④抗O是急性风湿热常常会很高，但是治疗后回到正常范围并不是就没事了；⑤青霉素使用时间：累及不同部位使用时间不同，仅累及关节的往往五年，有心脏炎的10年，风湿性心脏病的，终身预防（所以不是动了手术换了心脏瓣膜就没事了）。⑥心脏瓣膜病变如何发现：往往通过心脏彩超可以发现。所以要定期心脏彩超评估。一般轻的可一年做一次彩超。重的则需要间隔短一些就要做了。最后，可能很多人做过彩超，报告上也可能提示心脏瓣膜病变，那这些都是风湿性心脏病吗？这可不一定。可能导致心脏瓣膜病变的除了风湿热，还有其他风湿病比如系统性红斑狼疮，白塞病以及其他血管炎、强直性脊柱炎等，还有的是感染性心内膜炎等所致。具体何种原因引起，不能单靠本篇科普文章套在自己身上，还需要咨询专科医生（建议咨询心血管专科+风湿专科，两者缺一不可）本文系祁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月29日
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李松主任医师 广东省中医院 心血管病专科 春季，气候温暖潮湿。就在这本来是非常宜人的季节里，有一种病却不可不防，那就是风湿热。这种病初始只是咽痛，发热，看起来就是一般的上呼吸道感染，不及时治疗却会渐渐发展成为风湿热，甚至导致关节炎、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎等严重的后果。在我们科近期就收治了一个初中生，因感冒而出现发热、关节红肿热痛，最后诊断为风湿热。中医认为，风湿热的发病与正气不足，感受风寒湿热之邪等因素有关，所谓”邪之所凑，其气必虚。”所以对于该病的预防，首先是要加强自身的体质，平时坚持锻炼和运动。发病后则要卧床休息，多喝水，多食用含维生素C丰富的水果如番茄等，进食易消化和富有营养的食物，以增强抗病能力。而一旦出现上呼吸道感染，且勿小觑，不要以为随便吃点感冒药就可以万事大吉，而是应该到医院就诊。我们在医院收治的风湿性心脏病的患者，大都是因为当初掉以轻心，没有及时治疗而给后来遗留下很严重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要长期服用抗心衰的药物，有的甚至需要施行瓣膜置换手术或安装永久性心脏起搏器。对于那些已经出现发热、皮肤环形红斑或皮下小结、关节痛、甚至心悸、气促的患者，那更是一定要到医院作详细的检查和治疗，例如做咽试子培养、心电图、抽血查血常规和风湿三项等等。而早期确诊为风湿热后其治疗效果是相当好的，只要治疗得当，消除溶血性链球菌所引起的炎症、控制风湿复发，就能够防止形成慢性风湿性心脏瓣膜病等疾病。特别要提醒患者朋友的是，出院后控制风湿活动，防止复发是要坚持一个比较长的抗生素治疗过程，即每个月都要肌肉注射一次长效西林，儿童要持续到18岁，而成年人要持续五年。——“春季咽痛需防风湿热”《番禺日报》2008.4.16（A6医疗卫生版）2013年03月18日7043
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 急性风湿热反复发作可导致永久性心瓣膜损害，发生风湿性心瓣膜病。因此必须重视预防。预防分3个方面： 1.防范于未然，预防链球菌感染: A组B型溶血性链球菌初次感染后发生急性风湿热的机率为1％，其感染发生率与生活、卫生、经济条件和体质状况等有关。（1）注意环境卫生，保持居室通风和空气良好，防潮，保暖，尤其对人口集中的场所如幼儿园和小学校尤须注意，以避免链球菌传播。（2）加强体格锻炼，提高抗病能力。（3）接种疫苗:M蛋白疫苗（最常用为M蛋白N-末端区或C-末端高度保守区，安全性与耐受性良好，有抵抗链球菌感染作用）；C5a肽酶疫苗等。 2. 积极治疗链球菌上感而预防急性风湿热发生：要注意区别A组B型溶血性链球菌上呼吸道感染与病毒性上呼吸道感染，前者表现为发热、急性咽喉痛、颌下淋巴结触痛、咽部炎症渗出物、鼻孔结痂性糜烂和猩红热，当然有部分患者无任何临床症状，或仅有低热或轻微咽痛，或表现为非特异性症状如头痛、乏力、恶心、呕吐或心动过速等，通过咽拭培养和抗链球菌抗体可确诊，而后者表现为鼻塞、咳嗽、声嘶和眼结膜炎，通过病毒分离和病毒中和抗体测定确诊。青霉素是首选药，只要怀疑该诊断，应及时予青霉素治疗，80万～160万U／d，分2次肌注，连续10天，或长效青霉素60万U(体重小于27kg儿童)或120万U(成年人)注射1次。但如有以下原因可致治疗失败：①疗程不足10天。大剂量短疗程疗法比常规量长程疗法（10日疗法）的疗效差。②同时有耐青霉素细菌感染如葡萄球菌对链球菌产生保护作用。对青霉素过敏者可改用头孢霉素类、红霉素、林可霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氯林可霉素，连续10天。耐红霉素菌株产生使失败率为25%。 3.预防急性风湿热复发：约20％～50％的急性风湿热或风心病患者因再患A组B型溶血性链球菌上呼吸道感染而病情复发，尤其最初5年，每年复发率为10％~20％。反复复发可发生严重心脏炎或风心病，甚至危及生命。因此，为预防急性风湿热复发，须长期用有效抗生素。世界上公认长效青霉素为预防再感染的最佳药，儿童60万U，成人120万U，肌内注射，每3周1次。对青霉素过敏者，可口服红霉素0.25g，每日2次，或磺胺嘧啶0.5g，早、晚各1次。成人患者的预防性治疗不得短于5年，儿童患者至少应持续至18岁。对有心瓣膜病变者应终身预防。2012年06月11日12443
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