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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。 本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病流行。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。 【临床表现】 1、症状与体征 （1）前驱症状 在典型症状出现前2~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。 （2）典型表现：风湿热有五个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。50％~70％患者有不规则发热，中度发热较常见，亦可有高热，但发热无诊断特异性。 ①关节炎 是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节和胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。 ②心脏炎 患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心脏炎的早期表现。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现），或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50%有心脏炎。大约50%的心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。 ③环形红斑 出现率6％~25％，皮疹为淡红色环状红斑、中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1至2天消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。 ④皮下结节 为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现。发生率2％~16％。 ⑤舞蹈病 常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3％左右，国外报告有高达30％。 ⑥其他症状 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。 2、实验室检查 可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20~25％左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在50~85％左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50~60％。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。 3 、心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎。 【诊断要点】 1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括： 主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。 次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，P~R间期延长。 有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。 如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。 2、不典型或轻症风湿热 常不能达到Jones（1992年）修订标准，可按以下步骤作出诊断： 细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。 有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。 彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎（有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果）。 排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别： ①类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显； ②系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。 ③强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向； ④其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性； ⑤结核感染过敏性关节炎（Poncet 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效； ⑥亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性； ⑦病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。 上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。 【治疗方案及原则】 治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。 1、 一般治疗 注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。 2、 消除链球菌感染灶 这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27Kg以下可肌注苄星青霉素60万u，体重在27Kg以上用120万u一个剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1~3周肌注上述剂量一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（体重＜27kg者），或1g，一日一次（体重≥27kg者）作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。 继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向，反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。 3、 抗风湿治疗 对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3~4g/日，小儿80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg/日，小儿1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/日维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。 亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查（如血沉、抗心脏抗体或ASP、PCA等）、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；②如实验室检查变化明显，但无其它原因解释，可试行2周的抗风湿治疗（一般用阿斯匹林），如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而无其它原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。 对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，应尽量避免强光噪音刺激。 4、 并发症和合并症治疗 在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗过程需警惕各种可能性出现，加以及时处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。2020年05月22日
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王建伟主治医师 东直门医院 脑病三科 一、湿热体质的人主要表现在两方面，湿和热，涉及的脏腑主要是肝、脾、肾。对于湿而言，一般伴随着脾虚，所谓的脾虚湿盛。临床上可以有以下表现：① 大便溏泄不成形，次数增多，容易粘马桶，平时稍微吃些寒凉的食物或者啤酒或者受寒后都会腹泻。② 有湿的人比较容易发胖，肥肉很多，肉比较松弛，而且不容易减肥。③ 平时没有精神，喜欢懒卧，不爱运动。④ 看舌头一般是胖大舌，边有齿痕，苔白厚腻。而对于湿热而言，在湿气的基础上合并了化热，所以病机更加复杂。这时候可以见到：① 黄腻苔，甚至舌面上有瘀点瘀斑；② 常常伴有口干口苦，小便黄赤，容易上火，或长口疮等。③ 男性阴囊潮湿，女性带下异常，有异味；④ 脱发，面部出油等。二、湿热体质如何调理呢？①因为湿邪常常与脾虚相互作用，所以健脾化湿治疗是最基本的，如果热邪不是很明显的话，可以服用参苓白术散，四君子丸，附子理中丸等治疗。②如果合上热邪的话又分两种情况，一种是湿热在于肝胆，常常表现为口干口苦，两胁不适，小便发黄等，这时候可以用龙胆泻肝丸治疗；如果湿热位于下焦，见到阴囊潮湿，带下异味等可以选用四妙丸治疗。（具体药物请在医师指导下应用）③除了清热利湿，治疗上还有注意温阳补肾等。临床上要根据具体的情况选择相应的药物治疗，或者几个药物配合着治疗，效果会比较好些。小结：对于湿热体质的人来说，症状可以表现出很多，治疗疗程也比较长。除了药物治疗外，平时保持心情舒畅，减少思虑；饮食要清淡适量有规律；尽量少吃大鱼大肉，生冷寒凉的尽量少吃；常吃铁棍山药，薏米，五谷杂粮。作息规律，早睡早起；加强运动。这些都是最基本的，把这些做好了，身体恢复就快点。2019年02月19日39806
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祁军主治医师 中山三院 风湿免疫科 风湿或风湿病，相信很多人都模模糊糊知道是可能导致身上某些部位疼痛的疾病。但是风湿性心脏病是什么？是不是就是与一般的心脏病差不多的，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）？风湿病有200多种，但是并不是风湿病引起的心脏病就是风湿性心脏病，风湿性心脏病指的是风湿病中的一种叫做风湿热引起的心脏瓣膜病变。最近由于见到较多的风湿性心脏病人，有感于他们对风湿热的认识不足，决心写一篇科普，帮助需要的人。1、 什么是风湿热风湿热，是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（简单的说就是一种细菌）后，引起反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统（通俗地说就是大脑）、血管、肺、肾脏等的一种风湿病（注：风湿病有200多种，风湿热只是风湿病的一种）。2、 风湿热的发病情况急性风湿热一般感染前述的链球菌后2-3周发病。常见的症状包括：A、发热B、关节炎（关节肿痛，多数是大的关节）C、心脏炎（心包炎，心肌炎，心脏瓣膜炎等，有些可能没有心脏部位不适症状）D、中枢神经受损（比如出现舞蹈症，可自行百度搜索了解什么是舞蹈症）E、皮肤受损(常见环形红斑，见下图)。3、 风湿热的发生是不是越来越少了可能是不是听到有人说，风湿热现在已经很少发生了。我们看统计数据好像也是减少了。这是一张丹麦的风湿热发生率的统计图。在20世纪初，欧洲和北美的急性风湿热很常见。自1950年代出现抗生素后，风湿热的发生率就迅速下降，从上述的图中的下降曲线可以直观的了解到这种趋势，从开始1860年的200/10万人降低到1948年50/10万人左右，至1962年更降低到差不多10/10万。目前发达国家急性风湿热发生率大多数都在5/10万人以下（10万人中不足5人发生风湿热）。我们国家急性风湿热在1994年的数据是150/10万人。风湿热在学龄儿童发生率更高，初发年龄6-15岁，但是如今有发病年龄推迟倾向。上面说的是急性风湿热，但是由于抗生素的使用，很多风湿热的症状表现已经不是以前没有使用抗生素时代那样的完全典型的风湿热了，比如发热时间可能缩短，体温高峰也较低，可能不出现心脏等处受累，可能没有皮肤损害表现等等。这就为诊断这种疾病提高了难度。同时，典型急性风湿热的发生率下降，也可能使人们对该病放松警惕。4、 风湿热最大的危害是什么人们评价一个病的危害大小，一方面是评价对生活质量的影响，一方面是对生存时间（寿命）的影响。影响寿命的因素当然是最危险的因素。风湿热虽然可出现关节炎，但是致命的却是风湿热心脏损害。最早在1884年（光绪十年）由拉塞格（Lasegue）这个人观察到风湿热不仅影响关节（他用lick，即舔）关节，还影响心脏（用bite，用咬来形容）。所以，风湿热引起心脏炎，出现风湿性心脏病是风湿热最大的危害。5、 风湿热发生心脏炎的概况风湿热引起的心脏炎，往往引起慢性风湿性心脏病，但是少数严重的可能出现心力衰竭。由于往往症状不是很严重，有的只是影响心脏瓣膜，常通过心脏彩超检查才发现该病。在不同人种不同国家，急性风湿热后，心脏炎发生率在40-91%之间。3岁以下儿童发生风湿热的，心脏炎发生率90-92%；3-6岁儿童风湿热中，心脏炎50%；青少年及14-17岁之间心脏炎发生率32%；成人风湿热引起心脏炎有15%发生率。6、 风湿热引起的风湿性心脏病有什么后果上周我带教学生所见的几位风湿性心脏病病人，据他们回忆，10多岁时发生风湿热，20多岁时发现心脏病变，现在40-50多岁住院。他们的表现主要是：一部分是心律失常如房颤（容易出现血栓引起脑梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心脏瓣膜后再次出现新的病变。再看看教科书怎么描述风湿性心脏病的（专业术语）风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变（注：类似阀门的结构），表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。绝大多数的二尖瓣狭窄是由风湿热所致，多见于20-40岁青壮年。二尖瓣狭窄多数是在首次风湿热发作后2年以上出现，也有不少发生二尖瓣狭窄的没有典型风湿热的表现。一般首次急性风湿热后10-20年无症状。但是如果出现症状，则比较棘手。内科治疗有症状的二尖瓣狭窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一种心脏瓣膜病变二尖瓣关闭不全，首次发生风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间隔常超过20年。所以，我们风湿热引起心脏瓣膜病变时需要持续重点关注的，由于它的发展非常缓慢，不会立刻出现症状，所以等到出现症状时往往追悔莫及。7、 关于风湿热预防治疗的注意事项①改善居住和工作学习环境条件，避免潮湿环境，锻炼体质，预防上呼吸道感染。②急性链球菌咽炎要早期治疗；③近期患有风湿热的，或有风湿性心脏病的，要预防风湿活动复发，一般需要长效青霉素治疗，青霉素过敏者采用其他有效抗生素，遵循专业医生指导（心血管+风湿）；④抗O是急性风湿热常常会很高，但是治疗后回到正常范围并不是就没事了；⑤青霉素使用时间：累及不同部位使用时间不同，仅累及关节的往往五年，有心脏炎的10年，风湿性心脏病的，终身预防（所以不是动了手术换了心脏瓣膜就没事了）。⑥心脏瓣膜病变如何发现：往往通过心脏彩超可以发现。所以要定期心脏彩超评估。一般轻的可一年做一次彩超。重的则需要间隔短一些就要做了。最后，可能很多人做过彩超，报告上也可能提示心脏瓣膜病变，那这些都是风湿性心脏病吗？这可不一定。可能导致心脏瓣膜病变的除了风湿热，还有其他风湿病比如系统性红斑狼疮，白塞病以及其他血管炎、强直性脊柱炎等，还有的是感染性心内膜炎等所致。具体何种原因引起，不能单靠本篇科普文章套在自己身上，还需要咨询专科医生（建议咨询心血管专科+风湿专科，两者缺一不可）本文系祁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月29日6392
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王新良主任医师 河北医科大学第二医院 儿科 小博士文件夹（幼儿风湿热）：幼儿风湿热易累及心脏，整个幼儿期的风湿热半数以上会伴有心脏炎，而且年龄越小，心脏炎发生率越高。风湿热的治疗主要包括： 1.休息。在急性期应卧床休息，直至临床症状消失、血沉正常方可逐渐起床活动，无心脏受累者要限制活动1个月。心脏受累或有心力衰竭者，则应该限制活动5~6个月。2.控制感染。主要治疗链球菌的感染，特别是咽部感染，每日可用青霉素80~169万单位肌肉注射，一般用4~6周。红霉素也有疗效。3.抗风湿药物的应用。应在医生指导下进行，首选药物是水杨酸类药物和肾上腺皮质激素。风湿热的预防措施有：1.应早期诊断和及时治疗链球菌感染，常用青霉素可预防链球菌感染，必要时可延长治疗时间。2.复发易发生在首次发作后3年内，故初发3年内到12岁前预防最为重要。可在每年冬季和猩红热流行期用长效青霉素120万单位肌肉注射，每月1次。3.一般认为扁桃体的大小不影响风湿热的复发率。但是有些宝宝扁桃体经常发炎，却会导致风湿热复发机会增加，可行扁桃体切除手术。此外有慢性鼻炎、鼻窦炎、龋齿等病灶者，应及时治疗。摘自《儿童健康红宝书-幼儿篇》，人民军医出版社，2008年，王新良主编2010年07月14日5061
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