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2019年09月09日
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2019年08月06日1372
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祁军主治医师 中山三院 风湿免疫科 风湿或风湿病，相信很多人都模模糊糊知道是可能导致身上某些部位疼痛的疾病。但是风湿性心脏病是什么？是不是就是与一般的心脏病差不多的，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）？风湿病有200多种，但是并不是风湿病引起的心脏病就是风湿性心脏病，风湿性心脏病指的是风湿病中的一种叫做风湿热引起的心脏瓣膜病变。最近由于见到较多的风湿性心脏病人，有感于他们对风湿热的认识不足，决心写一篇科普，帮助需要的人。1、 什么是风湿热风湿热，是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（简单的说就是一种细菌）后，引起反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统（通俗地说就是大脑）、血管、肺、肾脏等的一种风湿病（注：风湿病有200多种，风湿热只是风湿病的一种）。2、 风湿热的发病情况急性风湿热一般感染前述的链球菌后2-3周发病。常见的症状包括：A、发热B、关节炎（关节肿痛，多数是大的关节）C、心脏炎（心包炎，心肌炎，心脏瓣膜炎等，有些可能没有心脏部位不适症状）D、中枢神经受损（比如出现舞蹈症，可自行百度搜索了解什么是舞蹈症）E、皮肤受损(常见环形红斑，见下图)。3、 风湿热的发生是不是越来越少了可能是不是听到有人说，风湿热现在已经很少发生了。我们看统计数据好像也是减少了。这是一张丹麦的风湿热发生率的统计图。在20世纪初，欧洲和北美的急性风湿热很常见。自1950年代出现抗生素后，风湿热的发生率就迅速下降，从上述的图中的下降曲线可以直观的了解到这种趋势，从开始1860年的200/10万人降低到1948年50/10万人左右，至1962年更降低到差不多10/10万。目前发达国家急性风湿热发生率大多数都在5/10万人以下（10万人中不足5人发生风湿热）。我们国家急性风湿热在1994年的数据是150/10万人。风湿热在学龄儿童发生率更高，初发年龄6-15岁，但是如今有发病年龄推迟倾向。上面说的是急性风湿热，但是由于抗生素的使用，很多风湿热的症状表现已经不是以前没有使用抗生素时代那样的完全典型的风湿热了，比如发热时间可能缩短，体温高峰也较低，可能不出现心脏等处受累，可能没有皮肤损害表现等等。这就为诊断这种疾病提高了难度。同时，典型急性风湿热的发生率下降，也可能使人们对该病放松警惕。4、 风湿热最大的危害是什么人们评价一个病的危害大小，一方面是评价对生活质量的影响，一方面是对生存时间（寿命）的影响。影响寿命的因素当然是最危险的因素。风湿热虽然可出现关节炎，但是致命的却是风湿热心脏损害。最早在1884年（光绪十年）由拉塞格（Lasegue）这个人观察到风湿热不仅影响关节（他用lick，即舔）关节，还影响心脏（用bite，用咬来形容）。所以，风湿热引起心脏炎，出现风湿性心脏病是风湿热最大的危害。5、 风湿热发生心脏炎的概况风湿热引起的心脏炎，往往引起慢性风湿性心脏病，但是少数严重的可能出现心力衰竭。由于往往症状不是很严重，有的只是影响心脏瓣膜，常通过心脏彩超检查才发现该病。在不同人种不同国家，急性风湿热后，心脏炎发生率在40-91%之间。3岁以下儿童发生风湿热的，心脏炎发生率90-92%；3-6岁儿童风湿热中，心脏炎50%；青少年及14-17岁之间心脏炎发生率32%；成人风湿热引起心脏炎有15%发生率。6、 风湿热引起的风湿性心脏病有什么后果上周我带教学生所见的几位风湿性心脏病病人，据他们回忆，10多岁时发生风湿热，20多岁时发现心脏病变，现在40-50多岁住院。他们的表现主要是：一部分是心律失常如房颤（容易出现血栓引起脑梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心脏瓣膜后再次出现新的病变。再看看教科书怎么描述风湿性心脏病的（专业术语）风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变（注：类似阀门的结构），表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。绝大多数的二尖瓣狭窄是由风湿热所致，多见于20-40岁青壮年。二尖瓣狭窄多数是在首次风湿热发作后2年以上出现，也有不少发生二尖瓣狭窄的没有典型风湿热的表现。一般首次急性风湿热后10-20年无症状。但是如果出现症状，则比较棘手。内科治疗有症状的二尖瓣狭窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一种心脏瓣膜病变二尖瓣关闭不全，首次发生风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间隔常超过20年。所以，我们风湿热引起心脏瓣膜病变时需要持续重点关注的，由于它的发展非常缓慢，不会立刻出现症状，所以等到出现症状时往往追悔莫及。7、 关于风湿热预防治疗的注意事项①改善居住和工作学习环境条件，避免潮湿环境，锻炼体质，预防上呼吸道感染。②急性链球菌咽炎要早期治疗；③近期患有风湿热的，或有风湿性心脏病的，要预防风湿活动复发，一般需要长效青霉素治疗，青霉素过敏者采用其他有效抗生素，遵循专业医生指导（心血管+风湿）；④抗O是急性风湿热常常会很高，但是治疗后回到正常范围并不是就没事了；⑤青霉素使用时间：累及不同部位使用时间不同，仅累及关节的往往五年，有心脏炎的10年，风湿性心脏病的，终身预防（所以不是动了手术换了心脏瓣膜就没事了）。⑥心脏瓣膜病变如何发现：往往通过心脏彩超可以发现。所以要定期心脏彩超评估。一般轻的可一年做一次彩超。重的则需要间隔短一些就要做了。最后，可能很多人做过彩超，报告上也可能提示心脏瓣膜病变，那这些都是风湿性心脏病吗？这可不一定。可能导致心脏瓣膜病变的除了风湿热，还有其他风湿病比如系统性红斑狼疮，白塞病以及其他血管炎、强直性脊柱炎等，还有的是感染性心内膜炎等所致。具体何种原因引起，不能单靠本篇科普文章套在自己身上，还需要咨询专科医生（建议咨询心血管专科+风湿专科，两者缺一不可）本文系祁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月29日6392
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赵春江主治医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 今天写这篇文章，正如此标题，没有特别的修饰，纯粹是因为临床中经常有病患如此问道：“大夫，我关节疼痛是不是得了风湿？”所以这里有两点是需要说明的。第一，究竟是不是关节疼痛？所谓关节是骨骼的骨块之间的连接点，附着处为肌腱及结缔组织，骨骼的之间为肌肉组织，所以疼痛需要首先区分的是肌肉疼痛还是关节疼痛，他们所代表的意义是不一样的。第二，关节痛是哪些关节？可以按部位区分，比如肩关节、肘关节、髋关节等。但临床中我们还要区分大关节还是小关节，比如指（趾）间关节、腕关节、椎体小关节，而肩、肘、髋等关节为大关节。明白了这两点，就不难理解今天的问题。风湿热是溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病，可累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，但以心脏和关节最为明显，尤其是大关节为主，其检查主要围绕链球菌展开。类风湿关节炎是一种慢性的自身免疫性疾病，其机制尚不清楚，以侵犯小关节为主，尤其以对称性近端指间关节病变为主，导致小关节的畸形及废用。而病患经常提到的因为吹风、着凉怀疑自己得了风湿。这个风湿我想可以这样理解，他实际上是借用了中医学的概念。关节、肌腱及肌肉的疼痛，中医统称为痹症。《黄帝内经》是这样描述的：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。所谓痹症就是受了风寒湿之邪气，导致了疼痛，根据风寒湿三种病邪的不同各有侧重和特点。所以百姓口中的风湿实际上和现代医学的风湿异中有同，同中有异。因为在没有现代化仪器设备的时代，痹症是一个总称，它包括现代医学常见的风湿热、类风湿、骨性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎等关节疼痛的疾病，但又不是特指其中的一种疾病，同时也包括一些功能性疼痛尚未形成具体的病症，这不代表它更为全面，也不代表它更为先进，只是为当时科技所限。当今时代，医学的分科越来越明细，所以不嫌累赘给广大的病患朋友们几点提示。本文系赵春江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月23日3732
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 经常有病人问到抗O（ASO）升高怎么办？是不是风湿性关节炎或风湿热？要不要治疗？ASO也叫链球菌溶血素，是A群链球菌产生的一种外毒素，能溶解红细胞，并对机体多种细胞有毒性作用。人体感染溶血性链球菌后，可产生抗链球菌溶血素O(抗“O”)抗体。临床上通常用于链球菌感染后咽扁桃体炎、风湿热的检测，为疾病的诊断提供实验室依据。A组乙型溶血性链球菌（GAS），又称A组β溶血性链球菌，是我们生活的周围环境中众多细菌的一种类型。这种细菌是人类的敌人，杀伤力很强，可以引起很多疾病。最常见的是化脓性扁桃体炎、急性咽炎，还可以引起皮肤、皮下组织的化脓性炎症、新生儿败血症、细菌性心内膜炎、猩红热、肾小球肾炎和风湿热等。其中，风湿热是咽部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症。ASO滴度升高提示可能近期GAS感染，GAS感染后1～3周ASO开始升高，3～6周达峰值，之后逐渐降低。但在一些患儿中ASO可能持续数月不降，既使青霉素治疗也无任何影响，并且这些患儿临床状态无任何变化。此外ASO与血清CRP及ESR无对应关系，不能作为急性反应物以评价风湿性疾病的严重程度及其他炎症状态。ASO虽然可以可用于与GAS感染密切相关疾病的辅助诊断依据，但是ASO与血清CRP及ESR无对应关系，不能作为急性反应物以评价风湿性疾病的严重程度及其他炎症状态。值得注意的是，ASO的特异性比较差，乙型溶血性链球菌A、C、G群均可引起ASO升高，除了上述疾病，其他风湿免疫性疾病比如类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者都可能会发现ASO升高。此外，GAS感染，或出现风湿热，也不一定会ASO升高，因为近年来，由于抗生素广泛应用，ASO升高的阳性率已经低于50%。因此，ASO升高，需要密切留意身体状况。当不明原因地热或反复发热、全身不适、关节疼痛、心悸、气短、心前区不适、皮肤出现环形红斑等时，需要去医院进行相关的检查，比如血尿常规、ESR、CRP、肌酸激酶、心电图、心脏彩超等，明确有无风湿热，进而决定是否进行，包括青霉素的使用。至于ASO引起的其他疾病，也需要到相应的科室检查，结合相关临床症状和实验室检查。当ASO升高，却没有任何不适，各项检查也没有发现异常，建议观察。ASO升高代表链球菌感染后的状态，不一定是风湿热或风湿性关节炎，也不一定要治疗；而风湿热或风湿性关节炎，ASO也可能正常。2016年04月24日21147
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 关节痛是风湿免疫科最常见的症状，门诊80%以上的病人都可能会因为关节痛就诊于风湿免疫科，然而，关节痛也是最复杂的。几乎所有的风湿免疫性疾病都可以出现关节疼痛的症状，或是伴随有炎症、红肿的关节炎，或是单纯的、不伴有炎症、红肿的关节痛。如果您得了关节痛症状，那么，您可能是骨关节炎、痛风，也可能是系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎，也可能是风湿热、反应性关节炎，也可能是银屑病关节炎、干燥综合征，还可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能，说不完、道不清。因此，如果您得了关节痛症状，请您就诊风湿免疫科，寻求答案吧。黄医生在此也希望凭借自己所学的知识，为大家科普一下不同疾病导致的关节痛，揭开这扑朔迷离、错综复杂关节痛的神秘面纱。首先我想来讲一讲风湿热。很多人，尤其是儿童和青少年（5-15岁），可能会在感冒、喉咙痛以后，不知怎么搞得就出现了膝关节疼痛，这个关节痛了那个关节又开始痛，或者同时出现几个关节的疼痛。那么，这个就有可能是风湿热引起。说到风湿热，可能很多人没有什么印象，但说到风湿性心脏病，大家可能耳熟能详。风湿热在我国90年代前非常常见，原因是A组乙型溶血性链球菌感染。现在由于青霉素的应用，这个病已经大大减少，但是，门诊依然可以碰到不少这样的病人。关节痛是风湿热最常见的症状，多为大关节的疼痛、炎症，如膝关节、踝关节、肘关节、腕关节、肩关节，局部表现为红、肿、热、痛（疼痛和压痛），常常反复发作，游走性，这里痛了那里痛，阴雨天、寒冷天、潮湿天会更加痛，有时候走路都走不了。因此，当出现上述症状的时候，要特别小心是不是风湿热。然而，风湿热不单单是关节痛这么简单，它可能会累及心脏，导致心脏病，如瓣膜病变、心包炎、心动过速，严重者会出现心悸、胸闷、气促的症状。也可出现发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病。因此，如果上述症状你很多都有，那就更要警惕了。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月24日4383
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吴歆副主任医师 上海长征医院 风湿免疫科 在临床中，很多就诊病人对“风湿性关节炎”有很多的疑问，今天，我就把大家常见的一些问题汇总解答一下，为更多的患者答疑解惑。一、风湿性关节炎会造成关节长久损害吗？1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是风湿热最常见的一种临床表现，而风湿热则是指A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，会引起全身结缔组织病变，主要侵犯关节、心脏、皮肤，也可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等等。因此，风湿性关节炎与A组溶血性链球菌引起的变态反应有关。风湿性关节炎最常受累的是大关节。下肢关节多见，如膝关节、踝关节最常见，其次，会出现肩关节、肘关节和腕关节受累，小关节受累比较少见。关节症状可反复发作，局部炎症明显的时候，除了肿痛外，还会出现皮温升高、活动受限等症状。2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？主要是因为A组溶血性链球菌感染所致，受凉可以成为疾病发病的一个诱因，而本质则是A组溶血性链球菌感染。3、哪些人群易发病？抵抗力较弱或暴露于链球菌的高危人群。4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？风湿性关节炎通常关节炎症消退后不留有残疾，关节极少出现功能障碍或畸形。5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？风湿性心脏病的发生一般和风湿热的严重程度及预防治疗等有关，随着年龄的增加发生率降低，儿童较成年人多见，儿童患者中65-80%有心脏受累。病变严重或反复发作可遗留慢性心脏瓣膜病。二、风湿性关节炎患者用药可否治愈？1、风湿性关节炎常用药物有哪些，多久关节疼痛可以改善，多久可以治愈？风湿性关节炎的常用药物包括两个方面，控制链球菌感染，常用药物如青霉素；另一方面是抗风湿的治疗，常用药物如水杨酸制剂和糖皮质激素。2、风湿性关节炎可以服用激素吗，出现什么症状需要服用？糖皮质激素消炎作用强而快，主要用于心脏明显受累，或者足量水杨酸盐效果不佳的患者。3、青霉素是疗效最好的药物吗，需要多长时间注射一次，如果过敏可以换用哪种药？青霉素是治疗链球菌感染的首选药物，首选肌内注射，每次40-80万U，每日2次，通常疗程10-14天。青霉素过敏者可以给予红霉素治疗。4、阿司匹林每天服用几次，如果胃肠不耐受，可以换用哪种药物？阿司匹林每日80-100mg/kg，最大剂量不超过每日3-4g，分4次口服。为了减少药物的胃肠道刺激，可以将药片嚼碎后咽下。不能耐受的话，可以选用其他非甾体抗炎药物。5、服药还有哪些常见的副作用？服用阿司匹林的过程中要定期复查凝血酶原时间及转氨酶，有出血倾向可加用维生素K。6、服药期间应当多久复诊一次？通常服用药物之后2周需复查相关检查指标，如果指标正常，可以每月进行复诊，直至症状消失。7、是否没有症状即可以停药，停药后症状会反复吗？轻症的无心脏受累的患者，症状消失，血沉正常2周后用药剂量可以减半，一般疗程6-12周；比较严重的病例，激素治疗2-4周，症状基本消失后开始药物减量，严重病例疗程可达8-12周或更长。因为疾病发病机制目前仍不完全清楚，因此，不排除疾病停药后复发的可能。2015年03月19日18747
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孙涛主任医师 山东省立医院 疼痛科 1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。多以急性发热及关节疼痛起病，可反复发作并累及心脏，临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，是风湿热的主要表现之一。需要指出的是，目前风湿性关节炎这个诊断名称已经逐渐被临床所弃用，如果是确诊风湿热引起的关节疼痛，一般临床就诊断为风湿热，而不会额外再诊断风湿性关节炎。但由于风湿性关节炎这一称谓目前还广泛被老百姓所应用，因此本文还以风湿性关节炎这个诊断进行相关介绍。2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？风湿性关节炎的病因尚未完全明了。一般认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。单纯受凉不会引起该病发生，但是如果受凉后引起人体抵抗力降低，从而并发感染，则有可能导致风湿性关节炎。3、哪些人群易发病？风湿热有家族多发和遗传倾向，因此患者的亲属为风湿热的高危人群，应重点预防风湿热及风湿性关节炎主要危及学龄儿童及青少年的生命和健康。另外该病有家族多发和遗传倾向，因此患者家属也为高危人群。4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？风湿性关节炎症状一般随风湿活动消失而消失，关节功能恢复，不遗留强直或畸形。5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？风湿性心脏病的发生一般和风湿热的严重程度及预防治疗等有关，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，但如果病情严重或者临床治疗不及时，则会发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。6、风湿性关节炎能否治愈，是否容易复发？风湿性关节炎一般可以治愈，但容易反复发作。7、哪些关节疼痛要怀疑是风湿性关节炎，除了关节其他部位会有什么症状？如果有膝、踝、肩、肘、腕等大关节的红、肿、热、痛等表现，并且轻度或中度发热，就要注意是否是风湿性关节炎了。 关节疼痛是风湿热最常见的症状，另外风湿热还会引起心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈症和皮下结节等。病变可呈急性或慢性反复发作，可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。8、风湿性关节炎症状是否容易和类风湿性关节炎混淆？确诊需要做什么检查？风湿性关节炎有时候会和类风湿性关节炎混淆。最常见的检查项目就是类风湿因子（RF）。类风湿关节炎RF常阳性，并可有抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性。而风湿性关节炎RF多为阴性。当然确诊还需要正规医院的医生根据病情进行判断。9、什么是抗O因子？抗O因子高就能确诊吗？抗“O”或ASO全称为抗链球菌溶血素“O”。溶血性链球菌产生的一种代谢产物能溶解红细胞，所以这种产物被取名为“O”溶血素，人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。ASO若高于500单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。但如果有些病人仅仅抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染。10、其他哪些疾病也会导致抗O因子升高？柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可呈现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。11、确诊风湿性关节炎需要做哪些影像学检查？确诊风湿性关节炎一般不需要特异的影像学检查。12、确诊后使用青霉素和阿司匹林仍难以治愈，是否需要怀疑其他疾病？风湿性关节炎确诊后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病进展、缓解症状。一般用药24-48小时后症状可明显缓解，而且即使不治疗，关节炎也很少持续4周以上。如果效果不好或者迁延不愈，应该尽早到医院进一步检查，防止其他疾病的发生。2015年02月25日13349
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 风湿热【概述】风湿热（rheumaticfever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病流行。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者风湿热的发病率为1%~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。【临床表现】1、症状与体征（1）前驱症状在典型症状出现前2~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。（2）典型表现：风湿热有五个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。50％~70％患者有不规则发热，中度发热较常见，亦可有高热，但发热无诊断特异性。①关节炎是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。②心脏炎 患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心脏炎的早期表现。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现），或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50%有心脏炎。大约50%的心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。 ③环形红斑 出现率6％~25％，皮疹为淡红色环状红斑、中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1至2天消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。④皮下结节为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现。发生率2％~16％。⑤舞蹈病常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3％左右，国外报告有高达30％。⑥其他症状多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。2、实验室检查可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20％~25％左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别均？在50％~85％？左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50~60％。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。3 、心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎。【诊断要点】1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括： （1） 主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。 （2） 次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，P~R间期延长。（3） 有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。2、不典型或轻症风湿热 常不能达到Jones（1992年）修订标准，可按以下步骤作出诊断：（1）细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。（2）有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。（3） 彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎（有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果）。（4） 排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别：①类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；②系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。③强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；④其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性；⑤结核感染过敏性关节炎（Poncet 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；⑥亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；⑦病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。【治疗方案及原则】治疗目标清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。1、 一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。2、 消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27Kg以下可肌注苄星青霉素60万u，体重在27Kg以上用120万u一个剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1~3周肌注上述剂量一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（体重＜27kg者），或1g，一日一次（体重≥27kg者）作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向，反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。3、 抗风湿治疗对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3~4g/日，小儿80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg/日，小儿1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/日维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查（如血沉、抗心脏抗体或ASP、PCA等）、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；②如实验室检查变化明显，但无其它原因解释，可试行2周的抗风湿治疗（一般用阿斯匹林），如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而无其它原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，应尽量避免强光噪音刺激。4、 并发症和合并症治疗在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗过程需警惕各种可能性出现，加以及时处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。2011年10月02日6922
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吕志前主任医师 上海市第六人民医院 心血管外科 如果患者的临床表现为先有咽峡炎、腭扁桃体炎、溶血性链球菌感染史，后有心脏炎症引起的心脏杂音，心率增快、心包炎，甚至可有充血性心力衰竭，并有游走性关节炎症、舞蹈症、环形红斑、皮下小结等症。临床化验有血沉增快、C反应蛋白阳性、溶血性链球菌溶血素“O”增高、白细胞增高等，可以确诊为风湿热。1.对于临床表现不典型者，可以根据1984年美国心脏病协会修订的Jones诊断标准如下。 主要标准：①心脏炎，②多关节炎，③舞蹈症，④环形红斑。⑤皮下小结。 次要标准：①曾患有风湿热或风湿病，②关节痛，③发热，④血沉增快，⑤C反应蛋白阳性，⑥溶血性链球菌溶血素“O”滴定度增高，⑦咽拭子培养溶血素链球菌阳性，⑧近期患过猩红热，⑨白细胞增高。如果患者病前有乙型溶血性链球菌感染的依据，并有两项主要标准，或者一项主要标准加两项次要标准，应考虑急性风湿热存在的可能性。2.如何治疗和预防风湿热？ 风湿热是一种易反复发作的全身性疾病，主要累及结缔组织的胶原纤维和基质非化脓性炎症，以风湿小结为特征，主要侵犯心脏、关节、皮肤和脑组织。其对心脏的影响与侵犯的程度及次数有关。目前，我国有风湿性心脏病人200余万人，每年手术的病人数以万计，用于医疗的费用达数十亿元。因此，如何防治风湿热，降低风湿性心脏病的发病率是关系到国计民生的大事。经济发达国家的风湿性心脏病人数量明显低于我国，说明只要防治措施得力，该病还是可以得到控制的。目前，我国风湿热的不少病例缺少典型病史，且发病年龄有逐渐增大的趋势。 风湿热的治疗原则如下。(1)一般治疗：包括急性期绝对卧床休息，直至风湿活动控制后1个月，逐渐增加活动量。注意保暖防寒和防湿等，给予高热量饮食，补充足够的蛋白质以及各种必需的维生素。(2)药物治疗：包括抗菌治疗和抗风湿治疗两部分。抗菌治疗首选青霉素，开始每日注射一次，80万～120万单位，至少2周，以后可改为每周注射一次，120万单位，再后每月一次，120万单位，至少预防注射5～10年。对已有风湿性心脏病患者，预防时间更长。对青霉素过敏者，可以改用口服红霉素治疗，0.25 g ～0.5g，每日4次。如果发生反复化脓性扁桃体炎，应手术摘除扁桃体。抗风湿治疗可使用水杨酸盐，最常用的药物是阿司匹林，每日3 g ～6 g，主要是抑制前列腺素合成，抑制血管扩张和增加毛细血管通透性而达到消炎抗风湿作用。阿司匹林还具有稳定溶酶体作用，减少炎症递质的形成。对有心脏炎的风湿热患者，如果上述药物控制不佳，可以用肾上腺糖皮质激素治疗。无论使用何种药物治疗，一定要在风湿热控制后，逐渐减量，避免突然减药后病情反复。(3)预防治疗：对于发热、咽痛、咽充血、腭扁桃体有分泌物者，应做咽拭子培养，明确有无溶血性链球菌感染，一经确诊，立即使用青霉素治疗。并应连续治疗2周以上。(4)采用中医中药治疗：风湿热在临床上的表现为关节炎和心脏炎，按中医辩证属于痹症，即不通的意思，可使用中医药进行很好的治疗。2009年02月02日12479
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