分娩期并发症

随着生活质量的提高，现代女性对于自己身体的私密处爱护意识也随之提高，对产后夫妻生活质量也有更高的需求。因此，产妇在分娩时对保持肌肤的完整性，对美容程度要求也更高。但是，顺产过程中不能避免的会对正常的阴道及会阴结构造成不同程度的损伤，甚至愈合不良。 绝大多数产妇在顺产时会发生不同程度的阴道或会阴的自然撕裂，还有一部分产妇在分娩时会进行会阴部位的人工侧切， 会阴是指阴道后联合与肛门之间的软组织，在结构上具有特殊性，临近肛门，血运丰富且组织疏松，因此产后如护理不当，也容易发生切口裂开、感染化脓、对合错位及增生息肉等愈合不良的情况。除了感染期的伤口疼痛之外，产后同房时往往也会因为瘢痕愈合不良引起很剧烈的疼痛，给很多产后妈妈增添了难言之隐。 （1）哪些原因容易引起会阴伤口的愈合不良？产后切口愈合不良的原因有很多，大多数情况是多重因素合并存在，主要包括医源性及个体性因素，无论哪种不良因素，我们在妊娠期及产褥期均应该引起重视。 1、妊娠期的阴道炎症：妊娠期的阴道炎症如未积极治疗，会容易引起阴道组织水肿、质地糟脆，在分娩的过程中更容易发生阴道及会阴的裂伤，因为炎症引起的水肿，也会增加缝合难度，阴道异常菌群也有可能引起伤口感染、化脓、瘢痕组织挛缩、息肉增生等。 2、分娩时情绪过于紧张：产妇在分娩时往往会发生情绪紧张，如果全身过于紧张，也会引起会阴肌肉紧绷、痉挛，引起产道紧缩、 组织硬韧等情况，在分娩时产道无法充分扩展，比较容易发生更加严重的会阴组织裂伤，增加伤口愈合周期。 3、分娩时助产手术操作：主要包括产钳助产和胎头吸引器牵引，主要在分娩时宫缩乏力或者胎心出现异常时应用手术助产，但手术助产会增加会阴伤口的深度、长度，甚至有可能引起严重的III-IV度裂伤，影响会阴伤口的愈合。 4、医源性缝合不良：会阴伤口愈合程度还取决于缝合的医生技术，由于其手术操作及缝合手法、材料等对 切口的术后愈合十分重要，因此要求医师技巧娴熟，包括缝合间隔、线结的数量和牢固性、缝合时长等，有的产妇也会因为个体原因对常规的可吸收缝合线也会发生排异反应，造成无法正常吸收，伤口裂开、炎症息肉等发生。 5、产后伤口护理不当：伤口正确的护理对伤口愈合恢复至关重要，会阴侧切部位距离肛门很近，粪便污染容易导致了切口部位感染化脓。或者使用不清洁的、透气性差的卫生护垫，也有可能引起伤口的感染。 6、产后日常习惯不良：产妇刚生产完，身体较虚弱，需要卧床休息，同时往往会进食很多高蛋白、不容易消化的“大补”食物，容易出现便秘，在用力排便时加大了切口的张力，容易引起缝合伤口的裂开，进而影响切口愈合。 （2）有什么症状表现？如何自检发现？会阴伤口绝大多数均能很好的愈合，不用过于担心，在产后及时自检，发现异常并及时处理，有利于切口更快更好的愈合。阴道内伤口在平时我们很难观察愈合情况，因此，我们自检时主要观察外阴伤口的恢复情况。 1、清洗伤口时，如感觉伤口明显的刺痛、烧灼感，多见于伤口部分裂开或缝合对合不良，可用手机拍照或者镜子中观察外阴切口对合情况。 2、产后如感觉外阴瘙痒、肿胀痛时，注意观察外阴及伤口外观，有无红肿和脓性分泌物，多见于伤口感染。 3、恶露消失后，切口表面基本愈合，家属可协助检查切口对合及有无异常增生息肉等情况。 4、产后10天伤口均可完全恢复，一般阴道口可轻松容纳2指，可手指消毒后涂抹润滑液或消毒液进行松紧度自检，如过紧或者疼痛明显可能存在缝合或伤口愈合异常。 （3）什么情况必须就医治疗？通常怎么治？1、外阴疼痛、刺痛、烧灼感。常见使用不清洁卫生巾护垫等产品引起的细菌感染，严重的也会发生小便刺痛等，需要医院检查后外用洗液或药物对症治疗，避免伤口感染进一步加重。 2、发现伤口裂开，缝线漏出。多见于缝线不吸收或外力伤口裂开，需要到医院进行伤口检查和消毒，将无法吸收的风险剪除，便于伤口更快的恢复。 3、伤口表面有黄色渗出液，严重的伴有臭味，常见于较严重的感染或者脂肪液化，需要到医院进行伤口切开引流及清创、换药，如有红肿情况，需要抗生素抗炎治疗，这种情况伤口愈合时间要缓慢一些，一般需要2-4周左右。 4、产后首次同房时，避免粗暴行为，可适当应用润滑产品，避免因缝合后阴道口过紧引起的剧烈疼痛及伤口破损，如多次尝试失败，应医院就诊检查原因。 （4）产后如何预防伤口愈合不良？1、产后尽量放松心情，舒缓紧张情绪，家属协助护理新生儿，保障产妇有充足的睡眠，有利于免疫力提高及伤口的恢复。 2、产后饮食不要过于油腻，禁食辛辣，饮食增加补充优质蛋白和微量元素，可继续口服复合维生素片，为伤口愈合提供充足氨基酸等营养物质。 3、保证大便通畅，产后增加膳食纤维摄入，可适当补充肠道益生菌，避免便秘发生，如果发生便秘，可用开塞露缓解便秘，避免用力排便引起伤口的开裂。 4、产后可应用会阴医用冷敷贴辅助治疗，促进会阴水肿快速消退，避免伤口发生血肿，有利于伤口的恢复，并且有一定缓解伤口疼痛的作用。 5、需要配合积极完成会阴炎症等病症的治疗，目前局部阴道炎药物多不影响正常的妊娠和哺乳，积极治疗妊娠期及产后阴道炎，有利于伤口愈合，避免感染及炎性增生。 6、产房当中手术缝合时尽可能选择优质可吸收线缝合，优质可吸收缝合线对创口组织的拖拽及损伤较小、术后感染率低、不良反应较小等优点，有利于伤口缝合后的愈合。 （5）月子期间个人如何正确护理伤口？ 1、如有侧切伤口，恶露期间尽可能取对侧卧位，比如伤口多在左侧，则尽可能多右侧卧位休息，避免恶露流出时污染伤口，出现继发感染。 2、如厕时间不宜过长，大小便后注意，从前向后擦，避免肛门处粪便污染切口，一旦污染切口，尽快消毒清洁。 3、内裤建议使用透气性好的棉质内裤，不推荐使用一次性化纤内裤，卫生护垫建议使用透气性好，消毒、杀菌合格的消毒护垫。 4、每日用温水配合0.1%碘伏溶液进行伤口清洗，建议早晚各一次，大小便后也建议进行擦洗，可有效避免切口感染。 5、伤口局部可涂抹芦荟胶，有一定止痛止血、消炎杀菌，同时具有收敛伤口、再生、预防和减少瘢痕的功效，有效促进伤口愈合。 6、轻微切口裂开及感染，可在家自行高锰酸钾稀释液进行熏蒸坐浴，每次10-15分钟，有效控制轻微的伤口感染。 7、有条件的产妇可在产后进行外阴伤口的局部红外光物理治疗，目前威伐光是一种非常有效缓解伤口疼痛和肿胀，通过促进细胞再生和毛细血管新生，对切口的修复效果显著，有效提高产妇切口愈合率和美容满意率。

因产科技术的快速发展，孕妇自然分娩时可以选用无痛技术（硬膜外麻醉）分娩，剖宫产时选用椎管内麻醉（腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，术后采用硬膜外或静脉镇痛泵止痛，极大减轻了产妇分娩的痛苦。保胎妈妈因孕期需要注射低分子肝素，而椎管内麻醉是有创操作，最大的风险是椎管内血肿，能否选择无痛分娩方式，许多保胎妈妈还是有顾虑的，不知道该怎么办。 低分子肝素抗凝与椎管内麻醉有回顾性分析研究，107例术前12小时应用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻联合硬膜外麻醉，29例接受全麻。结果：所有病人均没有发生硬膜外血肿有关的并发症。在欧洲接受低分子肝素治疗的病人实施椎管内麻醉的例数已超过百万例, 仅有1例椎管内血肿的报道。在美国自1993年使用依诺肝素以来, 有16例发生椎管内血肿的报道, 多数为连续硬膜外麻醉或镇痛病例, 少数还合并抗血小板治疗。另一半病人是在拔除导管后发生, 作者认为差别原因在于使用量的不同, 欧洲量（依诺肝素40mg/天）明显低于美国（30mg/次，每日2次）。按照规范操作，使用低分子肝素者椎管内麻醉不是禁忌。 我们怎么样才更安全呢常用的普通低分子肝素，半衰期多为3-5小时，分娩前24小时停用是安全的；若使用半衰期较长的磺达肝癸钠类，半衰期达15-18小时，建议孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺达肝癸钠？Why），若还没来得及更换的，分娩前72小时停用。不同肝素的半衰期，如下表所示： 孕晚期根据母儿的情况评估分娩方式及时间1 能择期终止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手术日期前的24小时停用，使用磺达肝癸钠类者术前72小时停用。 2 需急诊剖宫产的可以根据最近一次应用肝素的时间及种类，判断是否能选择腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉，若考虑间隔时间较短，术中出血风险高，则可以选择全麻。剖宫产应用全麻，主要是担心新生儿的呼吸抑制，如今的剖宫产技术相当熟练，对胎儿影响很小。但全麻要求禁食水6-8小时以上。 3 选择自然分娩的，当出现产兆时即停用低分子肝素，一般初产妇出现产兆到分娩需要1-2天，不影响无痛分娩。若停用肝素时间较短，产程进展快的，可以选择深呼吸法、导乐分娩、水中分娩、亲人陪伴等无痛分娩方式，同样起到一定的止痛效果。 总结最终，注射低分子肝素的保胎妈妈是否能采取椎管内麻醉镇痛，麻醉师除了解低分子肝素最后一次的使用时间及种类，还需了解脊柱有无畸形、腰部外伤史、麻醉药过敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治疗，合并内外科疾病，禁食水时间，综合评估，选择合适的麻醉镇痛方式。进行椎管内麻醉时, 应熟练掌握穿刺技术, 尽可能减少穿刺次数和损伤, 术后静脉镇痛避免长时间硬膜外置管，术后密切监测周围神经功能, 避免不良结局出现，争取达到满意临床效果。 参考文献： 1. 韩志国,赵建英等.抗凝病人硬膜外麻醉——三年临床病例分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007(03):197-199. 2. 徐福涛.抗凝治疗病人应用椎管内麻醉的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006(11):878-880. 3. 迟福涛.不同麻醉方式在剖宫产手术中的应用效果及对胎儿的影响[J]. 中国医药指南, 2018, 16(28):137-138.

顺产时侧切，是很多孕妈都在纠结的问题，有的孕妈说侧切好，有的孕妈说千万别侧切，自然撕裂比侧切恢复得好。那么，自然撕裂&侧切，到底哪个恢复得好，恢复得快呢？二者又有什么区别及影响呢？为什么会发生“会阴撕裂”？在分娩时，女性精巧的生殖器官会扩张到原来数十倍的宽度，以便让宝宝顺利通过娩出，是不是很不可思议？其实到怀孕末期，准妈妈的外阴部和宫颈会逐渐变得柔软而有弹性，多亏这种变化，宫颈、产道和会阴才能在出现宫缩时很好地扩张，以便让婴儿通过。如果产妇的产道、会阴弹性比较好，往往不会撕裂，或者有时候会通过自然撕裂来扩大一点出口，但并不严重，一般是Ⅰ、Ⅱ度撕裂。与侧切相比，这样的程度自然撕裂对于盆底肌的伤害更小、更少需要缝合、愈合也更容易，也就是说，这种情况是不需要，也不应该侧切的。但如果产妇的产道弹性不好，胎头很大，或者分娩的速度很快，产道还来不及充分扩张时胎儿就出来了，往往就会导致阴道、会阴和肛门括约肌的严重撕裂。在医学不发达的年代，产妇一旦发生了这种严重的会阴撕裂伤，不仅容易感染，而且会遗留下不同程度的后遗症，比如大便失禁、子宫脱垂等，让产妇痛苦终生。虽然现在医疗条件比较好，但缝合参差不齐的伤口仍然是很艰巨的任务，而且伤口愈合慢，会阴损伤导致的后遗症也会增加。在这种情况下，医生如果能及时做会阴切开术，侧切的伤口整齐、清洁，缝合较为简单，更容易恢复，而且能够加速胎儿的娩出，对产妇和胎儿都有好处。顺产一定要侧切吗？有经验的产科医生会在胎头快到阴道口时，迅速判断宝宝大小，有没有可能造成严重撕裂等，再决定要不要动刀。那么，到底哪些情况才需要侧切？●会阴有炎症●会阴体短，也就是自阴道口到肛门的距离过短●胎儿过大，阴道口相对于较大的胎头通过有一定困难●当胎头已拨露，宫缩时胎心下降，发生胎儿宫内窘迫●当胎头已达盆底●当母亲有妊娠高血压综合征、心脏病等合并症●当第二产程延长时，为尽快娩出胎儿，以免胎儿在阴道内长时间受压，需侧切如何避免撕裂和侧切？实际上，想要避免侧切或撕裂也不是不可能的，但就算最后避免不了，这些产前的准备也是有利于顺产，而在产后也是有利于恢复的。1重视孕前妇科检查孕前要排查宫颈、阴道疾病，经过合理安排才怀孕。目前太多女性带着炎症怀孕，当然会影响分娩。孕期也要配合医生做好检查，有些孕妇不重视产前的妇科检查，私处有炎症而没有及时治疗，这样的产妇分娩时更易造成阴道口撕裂，伤口不齐，影响伤口缝合。2合理饮食，避免胎儿过大孕期控制饮食，均衡营养、避免胎儿过大，胎宝宝的体重一定要在适当的范围内增长，也需要准妈妈通过科学合理的膳食，达到良好效果。3分娩时学会正确用力开宫口的第一产程阶段，千万不要乱喊乱叫。注意保存体力，别到了第二产程，没力气生。分娩前最好到孕妇学校、孕妇课堂等，参与实战练习，学会配合医护人员，不要过早用力，引起难产;也不要乱使劲，白费力。可以喝点水，吃点食物增加体力，在胎头快要娩出时，再使出洪荒之力，争取快快见到宝宝！最重要的是准妈妈在分娩时千万别紧张，放松才是最好的状态。整个产程，医生会尽量在帮助胎儿娩出的同时，保护好会阴。如果胎儿过大，或其它特殊情况，胎儿无法顺利娩出，也不要过分排斥侧切，如果准妈妈在孕期适当锻炼，伤口恢复也是很快的。

分娩镇痛，可不仅仅是让产妇不疼痛这么简单，如果只是狭隘的这么理解就太片面了。分娩镇痛可以让分娩更安全，除了减轻分娩疼痛，至少有下面这五种好处更应被我们所重视。第一：抑制产妇的应激反应，降低代谢率，避免缺氧。在分娩过程中，最担心的就是产妇的缺氧，这会同时造成母婴的不安全。宫缩时剧烈的疼痛，会使产妇产生应激反应，产妇的身体会处于一种快速的新陈代谢中，很容易发生缺氧。而分娩镇痛使得疼痛减轻，抑制了产妇的应激反应，降低了代谢率，避免了缺氧。第二：分娩镇痛可以提高分娩的可控性和安全性。过去老辈人说某位产妇生孩子顺利，就是一句话：生得快。从某种意义上讲，这是对的。只要产程快，产妇基本上就是顺产。但是我们在临床上经常遇到，孕妇因为宫缩时剧烈的疼痛，情绪失控，甚至经常会有产妇说：“我太痛了，我不生了。”由于剧烈的疼痛，孕妇很难配合助产士做到有效地用力，躺在床上甚至已经无法再多出一分力气了，这样就延长了胎儿娩出的时间，增加了风险。而且当人体感到剧烈的疼痛时，体内会释放一种叫儿茶酚胺的物质，该物质主要由肾上腺素与去甲肾上腺素组成，会降低子宫收缩协同性，导致产妇的宫颈扩张速度减缓，延长产程，造成母婴的不良后果。因此分娩镇痛能有效降低产妇的体力消耗，增强分娩过程的可控性和安全性，保障母婴安全。第三：降低剖宫产率，保证母婴安全分娩镇痛能减少产妇的焦虑紧张情绪，增强产妇对自然分娩的信心，从而降低剖宫产率。已行分娩镇痛的产妇当由于某些产科原因需改行剖宫产术终止妊娠时,无须重新进行硬膜外穿刺,麻醉医生通过已经留置的硬膜外腔导管给药即可满足剖宫产手术的麻醉要求，为尽快的胎儿娩出争取了时间，保障了产妇和胎儿的安全。第四：维护产妇的尊严。平时大多数产妇都是温文尔雅，很重视自己的形象的，但是到了产床上，由于疼痛导致精神崩溃、哭闹，身心遭受了巨大的折磨，事后回想起来，都是一段很难熬的不愿回忆的经历，甚至会引起产后抑郁。分娩镇痛，可以让产妇在分娩过程中有效控制自己的情绪，进而让生孩子这个过程变得美好而值得记忆。这是分娩镇痛使得分娩过程变得更有价值更有尊严，也是医学使得社会文明进步的体现。第五：控制妊娠高血压，减少产妇的心脑血管意外妊娠期高血压的产妇本身就伴有血压升高，加上受疼痛、第二产程屏气用力等因素的影响，极易出现血压快速升高，影响母体和胎儿的安全。分娩镇痛能适当降低产妇的血压水平，减少产妇发生心脑血管意外的风险。分娩镇痛，要快乐，不要痛，还可以让产妇更安全的自然分娩。以分娩镇痛为核心的围产期人文关怀，体现的是一种与时俱进的生育文明，是对生命个体的尊重。让准妈妈们顺利度过一个安全、无痛、舒适的分娩过程。

在阴道分娩之后，以下情况是常见的：少量的阴道出血腹部、阴道，以及阴道开口和肛门之间（会阴部）皮肤疼痛骨盆腔绞痛疲劳何时出院一般经阴分娩后需在院观察48小时体温、会阴伤口、感染指标、产后复查超声无异常妊娠相关合并症稳定当符合上述条件，酌情安排出院。关于药物仅按照出院时的指导服用非处方药和处方药。如果给您开具了抗生素药物，请遵照医嘱服用。请勿停止服用抗生素，直至用完为止。生活方式请勿饮酒。如果您喂哺母乳或服用药物来止痛，这尤为重要。请勿使用任何烟草产品，包括香烟、嚼用烟草或电子香烟。如果需要协助您戒烟，请向您的医疗服务人员求助。进食和饮水每天至少喝8杯水，如果选择为您的宝宝喂哺母乳，您可能需要饮用更多水。每天摄取高纤维食物。这些食物有助于避免或缓解便秘。高纤维食物包括：全谷物食品和面包、糙米、豆类、新鲜水果和蔬菜。阴道护理若您有会阴侧切或阴道撕裂，请每天检查伤口有无下列情况：更加发红、肿胀或疼痛。流出更多液体或血液。局部发热。是否出现脓液或异味。请勿在未经医生同意的情况下，使用卫生棉条或冲洗器。请注意阴道是否流出任何血块。包括看起来可能像是深红色、褐色或黑色的块状分泌物。如果您出现以下情况，应及时就医：恶臭的阴道分泌物。排尿困难。排尿疼痛。排便频率突然增加或减少。会阴侧切或阴道撕裂处周围更加发红、肿胀或疼痛。会阴侧切或阴道撕裂处溢出更多液体或血液。会阴侧切或阴道撕裂处出现脓液或发出异味。会阴侧切或阴道撕裂处一触便发热。会阴侧切或阴道撕裂处分开或似乎未见愈合。发烧。皮疹。对过去喜欢的活动失去兴趣。对于照顾自己或宝宝产生疑问。感到异常难过或忧虑。乳房疼痛、变硬或发红。感觉恶心呕吐。从阴道排出大血块。若您的阴道排出血块，请保留血块或拍照给您的医生查看。小便多于平常。感觉晕眩或头昏。完全没有喂哺母乳，而且在生产12周后没有月经。已停止喂哺母乳，而且在停止哺乳12周后没有月经。如果您出现下列情况，需立即就医：疼痛并未因服药消失或减轻。胸痛。呼吸困难。视力模糊或出现斑点。您有伤害自己或宝宝的想法。腹部或其中一只腿部出现疼痛。剧烈头痛。晕厥。阴道大量流血，在一小时内浸满两块卫生棉。最后还是要注意，产后42天后返医院做常规的产后复查，如果产后在家期间有任何医疗问题，应及时寻求医生的帮助。本文系陈乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从盆底下缘至肛门称为外科肛管，长约3～4厘米，正常人控制排气或者排便主要依靠外科肛管中的肛门括约肌的收缩能力。造成肛门括约肌损伤的因素主要有三种：（分娩）产伤、外伤、肛瘘手术，这些因素导致肛门括约肌缺损，使得肛门不能控制排便。臀大肌非常宽阔，人体肛门收缩时常伴臀大肌收缩，臀大肌部分肌束移植术再造肛门括约肌是最符合人体的正常生理状况。（一）但传统臀大肌部分肌束移植术效果并不理想，分析原因并改善措施如下：①传统肛门切除后臀大肌部分肌束移植术不为现代外科医生所接受。传统肛门切除后臀大肌部分肌束移植术是在直肠癌腹会阴联合切除后重建肛门括约肌的，由于已经切除了盆底和肛门，病人已经失去排便反射感受器，即使移植了臀大肌一部分肌束也不能有效地建立排便反射。②传统臀大肌部分近心端肌束移植术基本淘汰。（臀大肌部分近心端肌束移植术）（臀下动脉、神经由梨状肌下缘处发出）传统臀大肌部分近心端肌束移植术是于髂骨附着部离断臀大肌一部分肌纤维，游离出臀大肌的一部分的上部肌束。由于供应营养大肌的神经和血管主要位于臀大肌的上部（如臀下动脉于坐骨结节上方5厘米处出梨状肌下缘处），传统臀大肌近心端肌束移植术容易损伤神经和血管，移植后的臀大肌束不可避免发生萎缩。（二）臀大肌部分远心端肌束移植术是科学易行的方式。臀大肌远心端肌束移植术经常被整形外科用来手术治疗褥疮，是非常成熟的手术。（分娩）产伤、外伤、肛瘘手术造成肛门括约肌缺损的病人，仍存在排便反射感受器。黄平博士率先对仍存在直肠下段排便反射感受器的病人，采用游离臀大肌部分远心端肌束，防止损伤供应营养臀大肌的的神经和血管，将游离后的肛门括约肌围绕肛门呈O型，予以缝合避免产生张力，提高再造肛门括约肌的手术成功率。（黄平主任对存在直肠下段排便反射感受器的病人，率先开展双侧臀大肌部分远心端肌束移植术再造肛门括约肌）对于分娩产伤造成的会阴中心腱肌肉缺损，臀大肌移植术对阴道外口有很好地塑形作用。

十月怀胎，一朝分娩，个中辛苦自不待言，临产前就更是到了关键时刻，稍有不慎，前功尽弃。所以，准妈妈们有必要了解一下，究竟有哪些情况必须立刻到医院就医？1、胎膜早破胎膜破裂发生于临产前，称胎膜早破。此时产程尚未发动，孕妇并未感到下腹出现规律的阵痛或仅有轻微疼痛，孕周＜37周者，称早产胎膜早破，尤其是妊娠28～35周之间发生的胎膜早破，很麻烦的，需要医生在确保孕妇不感染与胎肺尽可能成熟之间，冒险“杀出一条血路”。临产前1～2周，儿头正式入盆，此时由于膈肌下降，困扰孕妇的呼吸困难症状明显缓解，同时阴道分泌物有所增加，但量不是很大，内库侵湿的面积不大；阴道炎或宫颈炎较重的孕妇，阴道分泌物也会明显增多，可伴有异味或外阴骚痒，通过带常规可明确诊断；极少数孕妇存在张力性尿失禁的情况，在咳嗽或便秘需增加腹压伴膀胱充盈时有阴道溢液，排尿后减少；最常见的当数胎膜早破，多见于胎位不正、头盆关系异常或羊膜感染的孕妇，所以，早破水是难产与感染的信号。此外，如果是羊水较多、脐带较长、胎儿较小、双胎妊娠、臀位足先露、经产妇时，胎膜早破还可引发脐带脱垂导致胎死宫内。由于破水时宫腔内压力突然降低，可能会引起胎盘从子宫壁剥离的情况，称胎盘早剥，对母婴安全构成威胁，是孕产妇较严重的并发症。有时胎膜破裂的位置较高称高位破水，羊水流出时多时少，不易引起孕妇的重视，对母儿的威胁比较大。2、胎动减少胎动是孕妇在婴儿监测方面唯一可以有所作为且意义很大的指标。胎儿在子宫里处于慢性缺氧状态的时候，最先表现出来的就是胎动次数减少。像胎盘早剥、脐带因素(脐带过细、打结、扭曲、爱压、绕颈)、胎盘功能低下(见于妊娠高血压疾病、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎盘老化)、胎儿宫内生长受限等都可能导致胎儿慢性缺氧。正常的胎动次数是每小时3～5次，每12小时大于20次，如果胎动次数明显减慢，一天都没有动几下，就要及时到医院做个胎心监护，必要时还要做彩超，因为彩超有S/D(也称脐动脉血流比，是胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值)、胎盘分级、羊水量多少及是否混浊，这些资料可以与胎动减少一起判定缺氧的真实性及可能的原因。如果确实存在宫内慢性缺氧且得不到缓解，则胎儿的心率会在胎动消失24小时左右突然消失。观察胎动的重要性可见一斑。3、阴道流血阴道流血可能仅仅是临产的表现，但需除外前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈癌等疾病。前置胎盘多表现为无痛性阴道流血，超声可以明确诊断；胎盘早剥多见于妊娠高血压疾病，也可见于腹部外伤、性生活后，结合病史、血性羊水、超声所见、下腹疼痛多可明确诊断；子宫破裂多见于瘢痕子宫的病人，尤其是胎儿较大、宫缩过强(滥用缩宫素和前列腺制剂)、多次分娩、前次剖宫产切口愈合不良的产妇，超声检查常能提供有价值的线索；帆状胎盘多见于双胎或多胎妊娠，超声检查可协助病情的判定。4、下腹阵痛孕妇出现下腹阵痛有几种可能性：①临产了：临产前的子宫收缩是否真的临产有个简单的鉴别方法，就是看下腹疼痛的程度有没有痛苦姿势(弯腰曲背)和痛苦表情(呲牙咧嘴皱眉头)，如果宫缩很规律，5～10分钟一次，有痛苦姿势和痛苦表情且进行性加强就是临产了。孕周≥37周者可安心做好生产的准备，孕周＜37周者需保胎治疗；②胎盘早剥：除下腹疼痛外，还有腹肌紧张，子宫张力大，宫缩间歇仍不变软，超声常能协助诊断；③子宫破裂：常有下腹部固定性压痛，在子宫完全破裂的一瞬间，产妇常感到撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快有腹膜刺激症状，出现全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。头位梗阻性难产时，子宫出现病理性缩复环，腹壁外形像个胡芦一样，宫缩时常伴随着产妇因剧烈疼痛而情不自禁的嚎叫声，导尿时可有血尿，是子宫先兆破裂的标志。需要注意的是瘢痕子宫的破裂可以在没有宫缩的情况下发生，称为自发性破裂。④外科急腹症：下腹疼痛要与妊娠合并兰尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转相鉴别。5、头痛眼花对于孕妇来说，头痛眼花最经常提示的首属先兆子痫。先兆子痫是重度妊娠高血压疾病的一种，其典型的临床表现是高血压、浮肿、蛋白尿，在出现了头痛眼花等自觉时，距离抽搐(也称子痫发作)就不远了，这个病的并发症主要有胎盘早剥、胎死宫内、脑出血、心衰、肾衰、DIC(弥漫性血管内凝血)、产后出血。在我国是产科四大死因中仅次于产后出血的夺命杀手。孕产妇的“十大危情”依次是：①胎膜早破；②脐带脱垂；③胎盘早剥；④前置胎盘；⑤胎儿窘迫；⑥子痫发作；⑦羊水栓塞；⑧子宫破裂；⑨头位难产；⑩产后出血。把握了上面的五种情况，这“十大危情”便尽在掌控之中了。所以，一旦发生了前述五种情况，孕产妇务必尽早赶到医院，在临床医生没有得出结论之前，最好暂时禁食水，以免需要手术时留下麻醉不安全隐患。

（被编辑内容已发表在2010年《健康准妈妈》杂志上）羊水栓塞是因羊水物质进入母体血液循环，引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重并发症的产科危重症，发生率约1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期发生。一旦发生羊水栓塞，即使积极抢救，国内外报道的产妇死亡率仍然高达70~85％。由于发病很急，并且可能发生在正常产妇身上，引起产妇突然死亡，常常使患者家属不能接受这一事实。为了准妈妈和宝宝们的生命健康，让我们一起来了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般认为羊水栓塞是羊水中的有形物质（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪，粘蛋白等）进入孕、产妇血液循环，通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化，一般有休克、弥漫性血管内凝血(DIC)致全身广泛性出血、急性肾功能衰竭三阶段症状，每一阶段都有死亡高风险。近年，学者们又重新提出了羊水致敏学说，认为羊水栓塞的表现与过敏及中毒性休克（内毒素性）相似。这些进入循环的物质，通过内源性介质，如组织胺、缓激肽、细胞活素、前列腺、白细胞三烯、血栓烷等导致临床症状的产生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今无人也无法计算。由于羊水栓塞病因十分复杂，目前尚难用一种学说来解释其所有变化。羊水如何进入母体的呢？其途径有：① 宫颈内膜静脉及子宫下段静脉。产程中宫颈扩张，或手术扩张宫颈、剥离胎膜时，或安置内监护器时，可能引起宫颈内静脉及子宫下段静脉损伤，而静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径。② 胎盘附着处。如胎盘附着处或其附近胎膜破裂，羊水有可能通过此裂隙进入母体子宫静脉。③ 胎膜周围血管。如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩也有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环。④ 羊膜腔穿刺处、子宫破裂处、剖宫产子宫切口也可成为羊水进入母体的途径。高危人群羊水栓塞的高发因素与宫腔高压、子宫血管损伤有密切关系，它的高危人群有：① 高龄产妇；② 经产妇；③ 多胞胎或羊水过多孕产妇；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕产妇；⑤ 宫缩过强、急产孕产妇；⑥ 缩宫素（催产素）应用不当孕产妇；⑦ 剖宫产妇，随着剖宫产率的逐年增加，成为近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盘、胎盘早期剥离孕产妇；⑨ 子宫颈裂伤或子宫破裂孕产妇；⑩ 大月份钳产或真空吸引协助生产的孕产妇； 羊膜腔穿刺检查孕妇； 死胎不下或胎儿窘迫症孕产妇； 子痫症（妊娠毒血症）孕产妇。预防措施（1）妇产科医生们要做的：① 严格掌握指征，合理使用缩宫素，防止宫缩过强。使用缩宫素时应专人看护，严密观察。对死胎及胎膜早破者更应谨慎。必须要用时，如宫缩乏力，应小剂量起始，避免剂量过大，增加羊水栓塞的发生几率。② 不过多干扰产程的自然进程，不宜随便行扩张宫颈及人工剥膜。人工破膜要在宫缩间歇时进行。人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。③ 对孕妇作阴道及宫颈检查或操作时，一定要动作轻柔、准确，避免产道损伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。④ 对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如胎膜早破、死胎、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、急产等，应严密监测至产后。⑤ 急产、宫缩过强或强直性宫缩时，适当应用镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。在第二产程中严禁强力按压产妇腹部以迫使胎儿娩出。⑥ 严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，尽量吸出羊水以防止其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出。⑦ 过敏体质妇女，尽量等待自然分娩。宫缩乏力，过期妊娠时应采用物理方法促进宫缩，如刺激乳头、适当活动、按摩腹壁等，在胎儿娩出前应用地塞米松药物。⑧ 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确，避免反复穿刺。（2）准妈妈们要做的：① 选择专业正规、设备齐全、可信度高的医院生产。羊水栓塞的发生往往出其不意，若在设备及专业人员较充足的医院里发生的话，则比较能得到及时抢救。医护人员除了快速给予妈妈氧气及点滴以外，也会尽可能在最短的时间内予以插管及心肺复苏。除了抢救妈妈的生命外，必要时可以剖宫产的方式，尽快将宝宝救出。② 定时产前检查，积极治疗合并症。通过超声波检查可诊断出90％的前置胎盘，也可早期发现胎盘早剥，并及早发现妊娠高血压症。一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极治疗，避免重度妊高症的发生。重视防治妊娠合并糖尿病，减少巨大胎儿发生率。如果孕期超过40周以上，应及时检查胎儿状况，决定是否终止妊娠。对死胎要及时引产，以降低羊水栓塞危险。③ 30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，更要积极配合医生所做的正确处理。临床资料表明，生殖道感染、急产和羊水过多、头盆不相称等都是构成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重点在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免负重和防止腹部被撞击；若为头盆不相称最好选择剖宫产，这些措施可减少胎膜早破发生，降低羊水栓塞的风险。④ 在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，一定要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。⑤ 在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。⑥ 如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。⑦ 为预防迟发型羊水栓塞并发DIC，产妇及家属需密切观察顺产或剖宫产术后的宫缩及阴道流血情况，以及引流出尿液的颜色。若出现阴道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，应及时告知医生并处理。总之，在临床上由于羊水栓塞发生凶猛，我们应该针对诱因和病因严加防范，医患配合，高度重视，降低死亡率，提高抢救成功率，从而达到提高医疗质量的目的。治疗要点羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。原则为抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。（一）抗过敏抗休克。1、气管插管给氧，可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。2、补充血容量，监测心脏负荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。。同时作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查，指导治疗。3、及早使用大量抗过敏药。最好在肝素治疗基础上使用。4、升压及扩血管药物的应用，保证重要脏器血供。若与快速利尿剂合用，有利于肺水肿消退。5、纠正酸中毒，按失衡情况给药。（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能。1、帮助恢复肺血流灌注，解除肺动脉高压常用药物有：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱，可扩张肺动脉，解除肺血管痉挛。2、预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂。毒毛旋花子甙或西地兰静脉注射。（三）纠正凝血功能障碍。羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗。1、尽早使用肝素，可防止微血栓的形成，保护肾脏功能。需严密监护，确定是否需要重复给药。2、使用肝素后，若纤溶活性过强而出血不止时可加用对羧基苄胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原，血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。分娩后应慎用。（四）防治肾衰、多器官损伤及感染。羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量。血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食，应尽早采用血液透析等急救措施。多尿期应注意电解质紊乱。及时正确使用抗生素，以预防感染。选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。（五）正确处理产科问题，及早除去病因1、第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。2、第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。3、对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置引流条。心理支持如果不幸发生羊水栓塞，医护人员和孕产妇及家属需及时沟通，针对情况及时处理。家属与产妇应相互鼓励，保持信心，相信病情会得到控制。家属避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心陆小溦

胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。 胎儿窘迫的病因可归纳为三大类： ⊙母体因素。母体血液含氧量不足是重要原因。如母体患有妊高症、重度贫血，一氧化碳中毒、各种原因引起的休克与急性感染发热等，均可引起母体血液含氧量不足。 ⊙胎盘、脐带因素。脐带血运受阻，如脐带过长、过短，脐带缠绕、打结、扭转，胎盘功能低下等。 ⊙胎儿因素。胎儿患有严重的先天性心血管疾病、颅内出血、胎儿畸形等。 胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。孕37周出现胎动减少，则有慢性胎儿窘迫，往往延续至临产并加重。此类患者应做如下检查：胎盘功能测定、胎心监护、胎儿生物评分及胎动计数。估计胎儿情况尚可者则可采取左侧卧位休息、定时吸氧、改善胎盘供血等治疗办法；若胎儿缺氧情况难以改善、已接近足月，估计胎儿娩出生存机会较大，可考虑剖宫产终止妊娠。 孕妇自我监测的具体做法为：孕妇取坐位或卧位，注意力集中，身旁放纸和笔，用以记录，手按腹部体会胎儿的活动。胎儿从开始活动到停止为1次胎动，每天数3次，早、中、晚各1次，每次1小时，时间相对固定，3个小时的胎动数之和，再乘以4得12小时胎动数。若1小时胎动数小于3次，12小时胎动数小于10次，或胎动计数较前几天增加或减少50%以上，说明胎儿宫内情况不良，应立即去医院就诊，寻找病因，决定是否有必要即刻终止妊娠。摘自《280天胎教天天读》，河北人民出版社，2007年，王新良主编

在康复中心的门诊工作中，在就诊的儿童中，经常问询到母亲在产前出现胎膜早破而导致早产甚至难产的情况。那么什么是胎膜早破？它对孕妇与胎儿有何影响？胎膜早破真的那么要紧吗？在临产前胎膜破裂称为胎膜早破，而妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂则为未足月胎膜早破。因为胎位异常、头盆不称均可表现为先露高浮,不能衔接进入骨盆入口,先露部不能阻挡、缓冲宫腔内增加的压力,在宫内压力发生变化或受外加压力时,宫颈口部的胎膜若难以承受局部宫腔增加的压力,便可发生胎膜早破。胎膜早破发生率为10%。胎膜早破后孕妇有可能面临感染、早产、难产及产后出血等危险。胎膜早破孕妇由于失去胎膜的保护屏障,阴道微生物性感染更迅速、更容易,更易获得感染。常于破膜后最初72小时内获得感染,以后逐渐减少。有研究表明未足月胎膜早破孕妇的宫内感染率（19.0%）明显高于足月胎膜组（6.1%）。这可能与未足月孕妇破膜时间早,期待治疗导致破膜时间长,胎膜屏障消失,羊水自净能力减退,免疫力下降有关。胎膜早破会影响分娩，主要与以下因素有关:破膜后血清及羊水中前列腺素增加,激发Ca离子释放,激活肌原纤维收缩系统引起子宫收缩。破膜后前羊水囊消失,胎头下降压迫宫颈,刺激宫旁神经丛,反射性引起催产素释放,使宫缩加强,产程加速。未足月胎膜早破早产率高，未足月胎膜早破如发生于妊娠中期很少能使妊娠延迟至足月分娩,破膜后80%～85%以上将于1个月内分娩,70%～75%于破膜后2周内分娩,故未足月胎膜早破时早产常不可避免。已有研究表明未足月胎膜早破孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩。胎膜早破与难产常互为因果,相互促进。有难产因素,先露高浮易发生胎膜早破,而胎膜早破时又因羊水流失使子宫壁紧裹胎体,继发宫缩不协调,或者阻碍胎头正常回转,胎头下降延缓导致产程延长而发生难产。胎膜早破对胎儿最常见的危害是胎儿窘迫。羊膜炎及胎盘功能不良可引起胎儿窘迫。胎儿窘迫主要原因是因为羊水过少,脐带及胎体受压影响胎盘循环而造成胎儿窘迫,胎儿宫内窘迫治疗无效可直接延续为新生儿窒息。因胎膜早破后丧失了屏障保护功能,病源菌自阴道上行到宫腔导致羊膜炎,胎儿吸入污染的羊水导致肺炎甚至败血症。新生儿肺部是最容易感染的部位,新生儿肺炎的发生与宫内感染及孕龄小有关。有宫内感染的新生儿吸入性肺炎及黄疸发生率明显增高。早产儿除易发生呼吸系统疾病外,尚易发生颅内出血、坏死性小肠结肠炎、晶体后视网膜病变及硬肿等,严重羊水过少者四肢可因过度受压甚至出现畸形。因此对未足月胎膜早破孕妇既要积极抗感染,促胎肺成熟,增加羊水量以提高胎儿存活率,又要顾及胎膜早破对母儿的影响适时终止妊娠,以降低母儿并发症。