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2019年09月04日
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2019年08月22日11087
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胡延祖主任医师 长春市妇产医院 妇科 十月怀胎，一朝分娩，个中辛苦自不待言，临产前就更是到了关键时刻，稍有不慎，前功尽弃。所以，准妈妈们有必要了解一下，究竟有哪些情况必须立刻到医院就医？1、胎膜早破胎膜破裂发生于临产前，称胎膜早破。此时产程尚未发动，孕妇并未感到下腹出现规律的阵痛或仅有轻微疼痛，孕周＜37周者，称早产胎膜早破，尤其是妊娠28～35周之间发生的胎膜早破，很麻烦的，需要医生在确保孕妇不感染与胎肺尽可能成熟之间，冒险“杀出一条血路”。临产前1～2周，儿头正式入盆，此时由于膈肌下降，困扰孕妇的呼吸困难症状明显缓解，同时阴道分泌物有所增加，但量不是很大，内库侵湿的面积不大；阴道炎或宫颈炎较重的孕妇，阴道分泌物也会明显增多，可伴有异味或外阴骚痒，通过带常规可明确诊断；极少数孕妇存在张力性尿失禁的情况，在咳嗽或便秘需增加腹压伴膀胱充盈时有阴道溢液，排尿后减少；最常见的当数胎膜早破，多见于胎位不正、头盆关系异常或羊膜感染的孕妇，所以，早破水是难产与感染的信号。此外，如果是羊水较多、脐带较长、胎儿较小、双胎妊娠、臀位足先露、经产妇时，胎膜早破还可引发脐带脱垂导致胎死宫内。由于破水时宫腔内压力突然降低，可能会引起胎盘从子宫壁剥离的情况，称胎盘早剥，对母婴安全构成威胁，是孕产妇较严重的并发症。有时胎膜破裂的位置较高称高位破水，羊水流出时多时少，不易引起孕妇的重视，对母儿的威胁比较大。2、胎动减少胎动是孕妇在婴儿监测方面唯一可以有所作为且意义很大的指标。胎儿在子宫里处于慢性缺氧状态的时候，最先表现出来的就是胎动次数减少。像胎盘早剥、脐带因素(脐带过细、打结、扭曲、爱压、绕颈)、胎盘功能低下(见于妊娠高血压疾病、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎盘老化)、胎儿宫内生长受限等都可能导致胎儿慢性缺氧。正常的胎动次数是每小时3～5次，每12小时大于20次，如果胎动次数明显减慢，一天都没有动几下，就要及时到医院做个胎心监护，必要时还要做彩超，因为彩超有S/D(也称脐动脉血流比，是胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值)、胎盘分级、羊水量多少及是否混浊，这些资料可以与胎动减少一起判定缺氧的真实性及可能的原因。如果确实存在宫内慢性缺氧且得不到缓解，则胎儿的心率会在胎动消失24小时左右突然消失。观察胎动的重要性可见一斑。3、阴道流血阴道流血可能仅仅是临产的表现，但需除外前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈癌等疾病。前置胎盘多表现为无痛性阴道流血，超声可以明确诊断；胎盘早剥多见于妊娠高血压疾病，也可见于腹部外伤、性生活后，结合病史、血性羊水、超声所见、下腹疼痛多可明确诊断；子宫破裂多见于瘢痕子宫的病人，尤其是胎儿较大、宫缩过强(滥用缩宫素和前列腺制剂)、多次分娩、前次剖宫产切口愈合不良的产妇，超声检查常能提供有价值的线索；帆状胎盘多见于双胎或多胎妊娠，超声检查可协助病情的判定。4、下腹阵痛孕妇出现下腹阵痛有几种可能性：①临产了：临产前的子宫收缩是否真的临产有个简单的鉴别方法，就是看下腹疼痛的程度有没有痛苦姿势(弯腰曲背)和痛苦表情(呲牙咧嘴皱眉头)，如果宫缩很规律，5～10分钟一次，有痛苦姿势和痛苦表情且进行性加强就是临产了。孕周≥37周者可安心做好生产的准备，孕周＜37周者需保胎治疗；②胎盘早剥：除下腹疼痛外，还有腹肌紧张，子宫张力大，宫缩间歇仍不变软，超声常能协助诊断；③子宫破裂：常有下腹部固定性压痛，在子宫完全破裂的一瞬间，产妇常感到撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快有腹膜刺激症状，出现全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。头位梗阻性难产时，子宫出现病理性缩复环，腹壁外形像个胡芦一样，宫缩时常伴随着产妇因剧烈疼痛而情不自禁的嚎叫声，导尿时可有血尿，是子宫先兆破裂的标志。需要注意的是瘢痕子宫的破裂可以在没有宫缩的情况下发生，称为自发性破裂。④外科急腹症：下腹疼痛要与妊娠合并兰尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转相鉴别。5、头痛眼花对于孕妇来说，头痛眼花最经常提示的首属先兆子痫。先兆子痫是重度妊娠高血压疾病的一种，其典型的临床表现是高血压、浮肿、蛋白尿，在出现了头痛眼花等自觉时，距离抽搐(也称子痫发作)就不远了，这个病的并发症主要有胎盘早剥、胎死宫内、脑出血、心衰、肾衰、DIC(弥漫性血管内凝血)、产后出血。在我国是产科四大死因中仅次于产后出血的夺命杀手。孕产妇的“十大危情”依次是：①胎膜早破；②脐带脱垂；③胎盘早剥；④前置胎盘；⑤胎儿窘迫；⑥子痫发作；⑦羊水栓塞；⑧子宫破裂；⑨头位难产；⑩产后出血。把握了上面的五种情况，这“十大危情”便尽在掌控之中了。所以，一旦发生了前述五种情况，孕产妇务必尽早赶到医院，在临床医生没有得出结论之前，最好暂时禁食水，以免需要手术时留下麻醉不安全隐患。2011年05月18日14013
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陆小溦副主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 （被编辑内容已发表在2010年《健康准妈妈》杂志上）羊水栓塞是因羊水物质进入母体血液循环，引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重并发症的产科危重症，发生率约1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期发生。一旦发生羊水栓塞，即使积极抢救，国内外报道的产妇死亡率仍然高达70~85％。由于发病很急，并且可能发生在正常产妇身上，引起产妇突然死亡，常常使患者家属不能接受这一事实。为了准妈妈和宝宝们的生命健康，让我们一起来了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般认为羊水栓塞是羊水中的有形物质（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪，粘蛋白等）进入孕、产妇血液循环，通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化，一般有休克、弥漫性血管内凝血(DIC)致全身广泛性出血、急性肾功能衰竭三阶段症状，每一阶段都有死亡高风险。近年，学者们又重新提出了羊水致敏学说，认为羊水栓塞的表现与过敏及中毒性休克（内毒素性）相似。这些进入循环的物质，通过内源性介质，如组织胺、缓激肽、细胞活素、前列腺、白细胞三烯、血栓烷等导致临床症状的产生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今无人也无法计算。由于羊水栓塞病因十分复杂，目前尚难用一种学说来解释其所有变化。羊水如何进入母体的呢？其途径有：① 宫颈内膜静脉及子宫下段静脉。产程中宫颈扩张，或手术扩张宫颈、剥离胎膜时，或安置内监护器时，可能引起宫颈内静脉及子宫下段静脉损伤，而静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径。② 胎盘附着处。如胎盘附着处或其附近胎膜破裂，羊水有可能通过此裂隙进入母体子宫静脉。③ 胎膜周围血管。如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩也有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环。④ 羊膜腔穿刺处、子宫破裂处、剖宫产子宫切口也可成为羊水进入母体的途径。高危人群羊水栓塞的高发因素与宫腔高压、子宫血管损伤有密切关系，它的高危人群有：① 高龄产妇；② 经产妇；③ 多胞胎或羊水过多孕产妇；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕产妇；⑤ 宫缩过强、急产孕产妇；⑥ 缩宫素（催产素）应用不当孕产妇；⑦ 剖宫产妇，随着剖宫产率的逐年增加，成为近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盘、胎盘早期剥离孕产妇；⑨ 子宫颈裂伤或子宫破裂孕产妇；⑩ 大月份钳产或真空吸引协助生产的孕产妇； 羊膜腔穿刺检查孕妇； 死胎不下或胎儿窘迫症孕产妇； 子痫症（妊娠毒血症）孕产妇。预防措施（1）妇产科医生们要做的：① 严格掌握指征，合理使用缩宫素，防止宫缩过强。使用缩宫素时应专人看护，严密观察。对死胎及胎膜早破者更应谨慎。必须要用时，如宫缩乏力，应小剂量起始，避免剂量过大，增加羊水栓塞的发生几率。② 不过多干扰产程的自然进程，不宜随便行扩张宫颈及人工剥膜。人工破膜要在宫缩间歇时进行。人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。③ 对孕妇作阴道及宫颈检查或操作时，一定要动作轻柔、准确，避免产道损伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。④ 对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如胎膜早破、死胎、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、急产等，应严密监测至产后。⑤ 急产、宫缩过强或强直性宫缩时，适当应用镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。在第二产程中严禁强力按压产妇腹部以迫使胎儿娩出。⑥ 严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，尽量吸出羊水以防止其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出。⑦ 过敏体质妇女，尽量等待自然分娩。宫缩乏力，过期妊娠时应采用物理方法促进宫缩，如刺激乳头、适当活动、按摩腹壁等，在胎儿娩出前应用地塞米松药物。⑧ 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确，避免反复穿刺。（2）准妈妈们要做的：① 选择专业正规、设备齐全、可信度高的医院生产。羊水栓塞的发生往往出其不意，若在设备及专业人员较充足的医院里发生的话，则比较能得到及时抢救。医护人员除了快速给予妈妈氧气及点滴以外，也会尽可能在最短的时间内予以插管及心肺复苏。除了抢救妈妈的生命外，必要时可以剖宫产的方式，尽快将宝宝救出。② 定时产前检查，积极治疗合并症。通过超声波检查可诊断出90％的前置胎盘，也可早期发现胎盘早剥，并及早发现妊娠高血压症。一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极治疗，避免重度妊高症的发生。重视防治妊娠合并糖尿病，减少巨大胎儿发生率。如果孕期超过40周以上，应及时检查胎儿状况，决定是否终止妊娠。对死胎要及时引产，以降低羊水栓塞危险。③ 30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，更要积极配合医生所做的正确处理。临床资料表明，生殖道感染、急产和羊水过多、头盆不相称等都是构成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重点在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免负重和防止腹部被撞击；若为头盆不相称最好选择剖宫产，这些措施可减少胎膜早破发生，降低羊水栓塞的风险。④ 在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，一定要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。⑤ 在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。⑥ 如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。⑦ 为预防迟发型羊水栓塞并发DIC，产妇及家属需密切观察顺产或剖宫产术后的宫缩及阴道流血情况，以及引流出尿液的颜色。若出现阴道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，应及时告知医生并处理。总之，在临床上由于羊水栓塞发生凶猛，我们应该针对诱因和病因严加防范，医患配合，高度重视，降低死亡率，提高抢救成功率，从而达到提高医疗质量的目的。治疗要点羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。原则为抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。（一）抗过敏抗休克。1、气管插管给氧，可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。2、补充血容量，监测心脏负荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。。同时作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查，指导治疗。3、及早使用大量抗过敏药。最好在肝素治疗基础上使用。4、升压及扩血管药物的应用，保证重要脏器血供。若与快速利尿剂合用，有利于肺水肿消退。5、纠正酸中毒，按失衡情况给药。（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能。1、帮助恢复肺血流灌注，解除肺动脉高压常用药物有：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱，可扩张肺动脉，解除肺血管痉挛。2、预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂。毒毛旋花子甙或西地兰静脉注射。（三）纠正凝血功能障碍。羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗。1、尽早使用肝素，可防止微血栓的形成，保护肾脏功能。需严密监护，确定是否需要重复给药。2、使用肝素后，若纤溶活性过强而出血不止时可加用对羧基苄胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原，血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。分娩后应慎用。（四）防治肾衰、多器官损伤及感染。羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量。血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食，应尽早采用血液透析等急救措施。多尿期应注意电解质紊乱。及时正确使用抗生素，以预防感染。选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。（五）正确处理产科问题，及早除去病因1、第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。2、第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。3、对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置引流条。心理支持如果不幸发生羊水栓塞，医护人员和孕产妇及家属需及时沟通，针对情况及时处理。家属与产妇应相互鼓励，保持信心，相信病情会得到控制。家属避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心陆小溦2010年08月05日18095
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王新良主任医师 河北医科大学第二医院 儿科 胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。 胎儿窘迫的病因可归纳为三大类： ⊙母体因素。母体血液含氧量不足是重要原因。如母体患有妊高症、重度贫血，一氧化碳中毒、各种原因引起的休克与急性感染发热等，均可引起母体血液含氧量不足。 ⊙胎盘、脐带因素。脐带血运受阻，如脐带过长、过短，脐带缠绕、打结、扭转，胎盘功能低下等。 ⊙胎儿因素。胎儿患有严重的先天性心血管疾病、颅内出血、胎儿畸形等。 胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。孕37周出现胎动减少，则有慢性胎儿窘迫，往往延续至临产并加重。此类患者应做如下检查：胎盘功能测定、胎心监护、胎儿生物评分及胎动计数。估计胎儿情况尚可者则可采取左侧卧位休息、定时吸氧、改善胎盘供血等治疗办法；若胎儿缺氧情况难以改善、已接近足月，估计胎儿娩出生存机会较大，可考虑剖宫产终止妊娠。 孕妇自我监测的具体做法为：孕妇取坐位或卧位，注意力集中，身旁放纸和笔，用以记录，手按腹部体会胎儿的活动。胎儿从开始活动到停止为1次胎动，每天数3次，早、中、晚各1次，每次1小时，时间相对固定，3个小时的胎动数之和，再乘以4得12小时胎动数。若1小时胎动数小于3次，12小时胎动数小于10次，或胎动计数较前几天增加或减少50%以上，说明胎儿宫内情况不良，应立即去医院就诊，寻找病因，决定是否有必要即刻终止妊娠。摘自《280天胎教天天读》，河北人民出版社，2007年，王新良主编2010年06月24日12731
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颜华副主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 在康复中心的门诊工作中，在就诊的儿童中，经常问询到母亲在产前出现胎膜早破而导致早产甚至难产的情况。那么什么是胎膜早破？它对孕妇与胎儿有何影响？胎膜早破真的那么要紧吗？在临产前胎膜破裂称为胎膜早破，而妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂则为未足月胎膜早破。因为胎位异常、头盆不称均可表现为先露高浮,不能衔接进入骨盆入口,先露部不能阻挡、缓冲宫腔内增加的压力,在宫内压力发生变化或受外加压力时,宫颈口部的胎膜若难以承受局部宫腔增加的压力,便可发生胎膜早破。胎膜早破发生率为10%。胎膜早破后孕妇有可能面临感染、早产、难产及产后出血等危险。胎膜早破孕妇由于失去胎膜的保护屏障,阴道微生物性感染更迅速、更容易,更易获得感染。常于破膜后最初72小时内获得感染,以后逐渐减少。有研究表明未足月胎膜早破孕妇的宫内感染率（19.0%）明显高于足月胎膜组（6.1%）。这可能与未足月孕妇破膜时间早,期待治疗导致破膜时间长,胎膜屏障消失,羊水自净能力减退,免疫力下降有关。胎膜早破会影响分娩，主要与以下因素有关:破膜后血清及羊水中前列腺素增加,激发Ca离子释放,激活肌原纤维收缩系统引起子宫收缩。破膜后前羊水囊消失,胎头下降压迫宫颈,刺激宫旁神经丛,反射性引起催产素释放,使宫缩加强,产程加速。未足月胎膜早破早产率高，未足月胎膜早破如发生于妊娠中期很少能使妊娠延迟至足月分娩,破膜后80%～85%以上将于1个月内分娩,70%～75%于破膜后2周内分娩,故未足月胎膜早破时早产常不可避免。已有研究表明未足月胎膜早破孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩。胎膜早破与难产常互为因果,相互促进。有难产因素,先露高浮易发生胎膜早破,而胎膜早破时又因羊水流失使子宫壁紧裹胎体,继发宫缩不协调,或者阻碍胎头正常回转,胎头下降延缓导致产程延长而发生难产。胎膜早破对胎儿最常见的危害是胎儿窘迫。羊膜炎及胎盘功能不良可引起胎儿窘迫。胎儿窘迫主要原因是因为羊水过少,脐带及胎体受压影响胎盘循环而造成胎儿窘迫,胎儿宫内窘迫治疗无效可直接延续为新生儿窒息。因胎膜早破后丧失了屏障保护功能,病源菌自阴道上行到宫腔导致羊膜炎,胎儿吸入污染的羊水导致肺炎甚至败血症。新生儿肺部是最容易感染的部位,新生儿肺炎的发生与宫内感染及孕龄小有关。有宫内感染的新生儿吸入性肺炎及黄疸发生率明显增高。早产儿除易发生呼吸系统疾病外,尚易发生颅内出血、坏死性小肠结肠炎、晶体后视网膜病变及硬肿等,严重羊水过少者四肢可因过度受压甚至出现畸形。因此对未足月胎膜早破孕妇既要积极抗感染,促胎肺成熟,增加羊水量以提高胎儿存活率,又要顾及胎膜早破对母儿的影响适时终止妊娠,以降低母儿并发症。2009年02月28日23714
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