腹股沟疝

腹股沟疝是中老年人最常见的外科疾病。男性50岁以后，随着肌肉组织的萎缩，腹股沟疝发病率显著增高。腹股沟疝就是腹壁的肌肉上有一个缺损（孔洞），小肠、结肠以及大网膜，有时甚至是膀胱从从这个缺损进入皮下，形成疝包。到目前为止，药物和其它的治疗方式，如疝气带，都不能治愈疝气。随着年龄的增长腹壁缺损会变得越来越大，疝包也会越来越大，增加手术的难度。有时出来的肠管回不到腹腔，发生卡压嵌顿，会出现肠梗阻、肠坏死，有时甚至危及病人的生命。

经常碰到病人或者家属问，腹股沟疝什么时候做手术比较好？要回答这个问题就要首先了解一下目前腹股沟疝治疗的现状。到目前为止，药物治疗或者其他的非手术治疗都不能有效的治愈疝气。外科手术是治疗腹股沟疝效果最好，最确切的治疗方法。另一个问题就是腹股沟疝气拖着不手术会有哪些不好的后果。时间久了可能会出现粘连，还有疝环口会逐步增大，膀胱、升结肠以及降结肠这些腹膜间位器官也可能掉下来一成为疝的一部分，这样会大大增加手术难度和手术风险。少数病人还会突发发生小肠或大肠嵌顿，引起肠梗阻，甚至肠子坏死穿孔。由于以上种种原因，本人建议成人腹股沟疝，早一点做手术，手术风险小，效果好。

在女性腹股沟疝病人中青年女性所占比例最高，而且对生育的需求最大。非孕期和妊娠期女性腹股沟疝病人手术时机的选择原则也并不相同。非孕期腹股沟疝没有自愈的可能，而且尽早治疗可以避免未来怀孕期间病人及家属对腹股沟疝可能带来风险的担心。因此，对于非孕期青年女性病人，一旦诊断明确应尽早手术治疗，不推荐采取“观察等待”策略。 妊娠期腹股沟疝极罕见，发生率约为0.05%。妊娠期腹股沟包块通常被认为是子宫圆韧带静脉曲张而非腹股沟疝，须注意鉴别诊断。由于妊娠期出现腹股沟疝的病人极少发生嵌顿，且存在分娩不久后自愈的可能。因此，妊娠期腹股沟疝可采取“观察等待”策略，建议待分娩后可等至哺乳期结束后行手术治疗。由于股疝在女性腹股沟疝病人中更常见，故在手术中须注意股环口的探查及修补。已有证据显示，女性病人行非腹膜前间隙修补术后复发率偏高，并且女性病人中约40%的腹股沟疝再手术证实为股疝复发。另外，孕期腹壁的扩张是以中腹部为中心，故腹股沟区补片限制腹壁延展对妊娠的影响很小。没有证据支持腹膜前间隙补片会对女性病人未来妊娠产生影响。因此，推荐女性病人选择腹膜前间隙修补手术，特别是腹腔镜腹膜前间隙修补术（TAPP、TEP）更有优势。与中老年女性病人相比，青年女性病人对疼痛更敏感，对生活质量、性和生育的要求均偏高，切断子宫圆韧带虽然对生育没有直接影响，不排除远期由于子宫位置变化带来的其他问题（如痛经等盆腔不适症状）。因此，对于青年女性病人，术中应更加注重对子宫圆韧带的保护，合并子宫圆韧带囊肿时，建议同时处理子宫圆韧带囊肿和腹股沟疝。

2022年9月28日晚上11点，正要休息时，科室值班医生打来电话说：急诊科急会诊，一个八十多岁的老人疝气嵌顿，家属要求我亲自去给他会诊复位。听此我就基本知道这位嵌顿的疝气老人是谁了。于是我立刻去医院会诊。到了急诊科，果然是我想象的这位老人，他已经不止一次因为疝气嵌顿来医院复位了。因为老人曾经做过结肠肿瘤手术，目前长期留置导尿管，疝气比较严重，所以手术风险比较大，家属一直不敢同意手术治疗。而这一次嵌顿的更加严重，直觉告诉我，嵌顿的肠管可能要坏死了！门诊急诊手术室轻触阴囊，患者就疼痛难忍，由于考虑肠管可能坏死，所以不敢贸然强行复位。考虑手术风险的确很大，告知家属最好能转上级医院治疗，但家属说：一直慕名我们医院的“腹壁疝外科”，不同意转院，并请求我能亲自给他主刀手术。为了争取时间，不让患者来回奔跑检查，我立刻给住院部护士打电话，让来急诊科抽血，同时给值班医生打电话，让来急诊科下医嘱。而且我也亲自带患者去CT室做术前检查。很快完善术前检查、签字后，老人被迅速送到手术室。坏死部分肠管术中所见基本与术前判断吻合，嵌顿的肠管果然失去活性，部分肠系膜血栓形成，果断迅速溶栓，并用温盐水湿敷肠管后，依然没有效果，无奈只能将坏死的肠管切除。同时术中发现患者因结肠肿瘤手术，腹腔严重粘连。术后第二天，患者再发急性肠梗阻，经过多学科讨论后，迅速组织手术探查。术中发现，部分小肠粘连至左侧髂窝导致急性肠梗阻，切除粘连梗阻的部分肠管后结束手术。屋漏偏逢连夜雨，术后第三天，又出现了切口感染，而且非常的严重。每天换药两次，每次换药都需要半小时。由于老人病情严重，所以每次换药我都亲自处理。同时老人有严重的便秘，所以护理方面每天给予灌肠排便，功夫不负有心人，老人终于一天天的好起来了！其实作为疝气专科医生，每年这样的病例都会遇到，但袁老这位病例让我感受颇深，因为他的康复让我看到，这份胜利不仅仅是医务工作人员的功劳，更是属于家属无微不至的关怀和从不放弃的功劳。袁老的老伴也是耄耋之年，但每天陪伴在床前，即便袁老对他发脾气，依然劝着袁老、哄着袁老，袁老两个儿子和儿媳也是非常的孝顺，夜以继日的每天轮流看着老人，没有一点怨言，即便老人爱发脾气，但子女都能体谅老人的痛苦，被骂后，抹干眼泪出去转一圈，回来还是笑脸相迎，而且都极力配合我们临床的所有治疗。袁老也是极力配合治疗，要求他下床活动，即便因为股骨头坏死不能正常走路，每天也扶着轮椅在病房来回行走！每天给袁老换药的时候，和老人聊天，才知道老人是钢厂退休的员工，老家是东北人，重要的是曾经还参与我国第一颗人造卫星——东方红一号的零部件生产工作。听到我告诉他，东方红一号卫星目前依然在轨运行时，那种民族骄傲感立刻挂在他的微笑面颊之上！9月的最后一天，袁老在家人和我们的共同努力下，终于可以出院了！袁老还特意嘱咐家人给我们送来了巨幅感谢信和锦旗，出院前我们还一起合影留念！            “治疝行善，专业为疝”，专业为广大疝气患者提供优质的医疗服务！任清付门诊时间：周一上午门诊挂号：疝外科门诊（腹壁疝外科）医院地址：陕西省西安市咸宁东路512号，陕西省第四人民医院住院部7楼腹壁疝外科。重点告知：新冠肺炎防控期间，为了方便您的就诊，来院前请务必提前电话预约，预约后取得就医流程，会更方便您的就医，为您节约更多的时间。省四院乘车线路：7、700、8、800、308、240、13、19、269、602路等，纬什街站下车。

微创腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液具有创伤小，恢复快的特点，目前对于术后康复护理，我们采取加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，尽可能的加快患儿术后康复速度，减少对于正常生活的影响。在我们目前的术后护理康复策略下，患儿术后当日即可完全恢复自主活动，现在术后护理要点做一简单整理。以往观念要求全麻术后4小时恢复饮水，6小时恢复正常饮食。近年来国内外儿童麻醉相关专家共识及指南表明，这种“术后4小时饮水6小时饮食”的措施是不必要的！目前我们建议家长在患儿返回病房后即可恢复饮食，何时开始进食主要以患儿主观的进食意愿为标准。简单的说就是什么时候孩子饿了想吃东西了，即可开始恢复进食。一开始可以先喂少量的水或者奶，50-100ml即可，如患儿无呕吐等表现，根据进食欲望即可逐步增加饮食喂养的量，只要孩子想吃就可以吃。如果过程中出现呕吐恶心的表现，可以暂停进食1-2小时后恢复，手术当天因卧床时间增加，建议术后饮食8分饱。吃什么上没有忌口，平时怎么吃，术后还是怎么吃！以往我们经常听到全麻手术后需要不垫枕头平卧在床上6个小时，其实这种观念是对于腰麻的病人做出的要求。现代复合麻醉技术下，术后完全没有必要卧床6小时。小年龄患儿需要家长的抚触和怀抱，让其平卧6小时更是极其困难的。而大年龄小孩术后采取平卧，如有上厕所等需求，在病床上完成更是困难（正常人都难以做到）。因此我们手术结束回到病房的时候，对于抱孩子和下地不做限制性要求，具体如下：患儿手术结束后会在麻醉苏醒室苏醒一小时，在出手术室时已经基本处于一个较为清醒的状态。术后回到病房后如果小孩哭闹即可抱小孩，采取平时抱的姿势（横抱或者竖抱均可），目的是让患儿减少哭闹处于一个安定舒适的环境。大小孩则无明显下地活动限制，可以起身上厕所及下地走动。目前微创手术治疗，手术伤口采取组织胶水粘合，达到闭合伤口及隔绝外界病菌目的。我们建议术后2-3日经网络提供伤口照片，确认伤口外观愈合无异常后，即可正常洗澡，也可以使用沐浴露，避免长期浸泡水中即可。洗澡后伤口可以用干净棉签或者纸巾擦拭干净，伤口本身因采取组织胶水粘合，术后无需额外使用碘伏等消毒剂消毒，外用消毒剂反复擦拭消毒反而容易导致粘合伤口的胶水提前脱落。因伤口表皮需要7天完成愈合过程，因此术后7天内建议伤口采取创可贴保护。术后7天后伤口即可不需要再使用创可贴。伤口完全达到愈合通常需要21天，因此术后3周内洗澡时仍需要避免刻意去揉搓伤口。腹腔镜微创手术后，第二天即可自行行走回家，如患儿自己无任何不适，即可恢复日常生活，上学亦不收任何影响。术后3个月内需要避免参加体育活动及剧烈运动，因为体育活动往往需要大量的跑跳，这些动作会增加腹腔内压力，可能会轻微增加术后复发的概率。术后3个月后即可完全恢复所有活动。目前我们腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液的快速康复策略，术后患儿即可恢复正常饮食，免受禁食对于小孩的影响，并且第二天即可恢复正常的日常生活，伤口创伤微小，也不影响日常的个人卫生清洁工作，力求做到最小的创伤及对生活最小的影响以完成整个治疗过程。其他腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗系列文章如下：微创“无痕“治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液“传统开放手术vs微创手术“治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液外观效果比较如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

目前腹腔镜手术是治疗治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液，其一大优点就是创伤小，手术切口小美观。大多数传统腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液在脐部做一5mm隐藏切口，并需要在右侧腹部做一切口置入辅助钳，同时于腹股沟处做相应的2mm切口，共需要3个手术切口完成，由于辅助钳的切口位于中腹部，尽管疤痕很小，但仍无法做到接近无痕。近年来采取单孔腹腔镜技术治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液，手术仅需要脐部正中5mm隐藏切口，并于下腹部对应腹股沟区做一2mm切口。由于脐部切口小且天然凹陷的特点，而下腹部腹股沟区由于切口极小仅2mm，且位于腹横纹，可以做到术后无明显疤痕，达到近似无痕的外观效果。以下分享一组单孔腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液术后不同时间点随访的外观照片。个人经验通常术后2-3月后基本皮肤瘢痕基本无法观察到，达到近似无痕的手术效果。儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗系列问题：“传统开放手术vs微创手术“治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液外观效果比较如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

近年来微创手术已逐渐成为治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液的主要手术方式。微创手术除了能够同时检查双侧是否同时存在疝的优势外，另一大优势就是术后伤口小，疼痛感轻，且美观度极高。尤其目前采取单孔腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液，更是对术后伤口外观有更大的提升。及本人近年来千例单孔儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液的手术治疗及术后随访效果来看，通常术后可以达到近似无痕的外观效果。以下分享三例既往曾接受开放腹股沟斜疝修补术的病例，因对侧发生腹股沟斜疝及腹股沟斜疝复发，行单孔腹腔镜下腹股沟斜疝修补术后即刻外观的照片，借此可更好的对比开放手术与微创手术的外观差别。患儿，男，4岁，2年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，术后3月出现复发，未予以重视。本次因腹股沟斜疝嵌顿就诊，手法复位成功后第2天行单孔腹股沟斜疝修补术。图中为术后即刻外观照片，右下腹见3cm陈旧性手术疤痕，单孔腹腔镜手术经脐部5mm隐藏切口进入，发现双侧均存在腹股沟斜疝，双侧腹股沟区2mm微小切口完成手术修补。（术中皮肤粉红色为紫色组织胶水粘合伤口）患儿，男，2岁，1年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，术后1月出现复发。术后1年至我院就诊，行单孔腹股沟斜疝修补术。图中为术后1月外观照片，右下腹为原开放手术2cm陈旧性手术疤痕，线结所产生的疤痕较为明显,现单孔腹腔镜手术切口已几乎不可见。患儿男，11岁，5年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，2月前发现左侧腹股沟区肿物就诊，确诊左侧腹股沟斜疝。图中为术后即刻外观照片，右下腹见4cm陈旧性手术疤痕疙瘩，单孔腹腔镜手术经脐部5mm隐藏切口进入，左侧腹股沟区2mm微小切口完成手术修补。（术中皮肤粉红色为紫色组织胶水粘合伤口）上述4例病例很好的展现了单孔腹腔镜微创治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液的优势：1.手术创伤极小，外观美观，伤口愈合后近似无痕；2.术中可检查双侧腹股沟内环口，避免遗漏临床尚无症状及B超未发现遗漏的腹股沟斜疝，避免后期再次手术的必要；3.腹腔镜手术结扎内环口位置显著高于开放手术，复发率理论上更低，本人经验腹腔镜手术复发率在千分之一左右。如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

男性，47岁，以“右腹股沟区不可回纳性包块伴疼痛4小时”为主诉入院。入院查体：平卧位右腹股沟区触及大小约5cmx4cm肿物，有触痛，无法还纳于腹腔内，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部CT：提示右侧腹股沟疝伴局部小肠及肠系膜嵌顿，小肠梗阻。入院诊断：右侧腹股沟嵌顿疝。无手术禁忌症，急诊在全麻下行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP术）。疝环较小，当腹内压突然增高时，疝内容物进入疝囊，随后疝囊颈发生弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，成为嵌顿疝。传统观点认为嵌顿疝手术的主要目的是解除嵌顿、还纳疝内容物，疝修补为列其次，甚至将嵌顿疝列为疝修补禁忌症，主张二期修补。但近年来越来越多的证据表明，对尚未发生绞窄的嵌顿疝进行一期修补通常是安全的。从修补方式而言，包括传统组织修补和无张力修补。比较开放手术，TAPP可以提供理想的手术视野，能更好观察和判断嵌顿肠管的血运情况，避免遗漏坏死的肠管，避免不必要的肠管切除。腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝的难点在于还纳疝内容物。斜疝可在联合肌腱外侧部切开内环进行松解，避免损伤腹壁下血管、输精管等。股疝一般向内切开腔隙韧带，困难时可向上切开髂耻束，避免向外侧切开损伤髂血管。无法判断嵌顿肠管是否有坏死时可在嵌顿肠管及系膜处喷洒60ml普鲁卡因，然后先进行疝修补，疝修补完成后再观察肠管。TAPP符合微创理念，切口小、美观、术后疼痛轻，恢复非限制性活动快。

腹股沟疝是疝气中的“大户”，占疝气的90%左右。可发生于双侧的腹股沟区。男性在胎儿发育过程中，睾丸从腹腔经腹股沟区域逐渐下降到阴囊。穿过腹股沟区的部位就是这个“洞洞”所在。学术上被称作“腹股沟管”，是腹股沟韧带内侧半上方的腹壁组织中的一个斜行裂隙，长约4-5cm，是腹壁下部的薄弱区。腹股沟管由内、外口和上、下、前、后四壁组成。内口为腹股沟管深环，外口为腹股沟管浅环。前壁由皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜和部分腹内斜肌组成；后壁是由腹横筋膜、腹膜和腹股沟镰组成；上壁是由腹内斜肌和腹横肌组成的联合腱的弓状缘；下壁是由与腹横筋膜相连的凹槽状的腹股沟韧带内侧半和陷窝韧带组成。腹腔脏器（通常是小肠）从腹股沟管这个薄弱区脱出来，形成“小肠气”。

肾移植病人手术后腹股沟疝的几率明显高于普通人，多发生在肾移植手术同侧。肾脏移植多放在右侧髂窝，所以右侧多见。肾脏移植手术在腹膜外操作，手术切口接近腹股沟，可能是导致腹股沟疝的主要原因。另外，肾脏移植术后使用抗排斥药物，这些药物可能会影响机体的胶原代谢，可能是腹股沟疝的次要原因。只要没有禁忌症，建议尽早手术。手术方式一般采用开放Lichtenstein手术，不建议做腹腔镜手术。可以根据病人的情况、医生的嗜好选择椎管内麻醉、局部浸润麻醉以及B超引导下行髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞麻醉，以后者最为安全、有效。移植肾就在疝手术部位，所以在行局部浸润麻醉和手术的过程中要时刻注意移植肾的位置，避免误伤移植肾。有时输尿管可能成为疝内容物的一部分，手术时宜仔细辨认，以免误伤。手术部位有粘连，不宜强行分离腹外斜肌筋膜和腹内斜肌之间的间隙，以免导致出血和破坏腹壁结构。对于腹股沟外侧粘连者，补片可以采用内侧部分放在腹外斜肌腱膜下（sublay），外侧绕精索后放置并固定在腹外斜肌腱膜表面（onlay）。如果全腹股沟区广泛粘连，修补疝环后，行全补片onlay修补术。我们多选择局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，这两种麻醉的优点是围手术期不需要禁食，不需要插尿管，手术后病人可自行下床活动，对病人生理干扰少。