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闫国军主治医师 世纪坛医院 腹膜肿瘤外科 患者为一位71男性，2009年因腹膜后巨大脂肪肉瘤于北京某肿瘤医院性腹膜后肿瘤切除术联合右肾切除。术后病理提示为腹膜后脂肪肉瘤。为预防术后复发，行局部放疗。后患者定期复查。2019年1月，患者感腹部较前隆起变大，就诊于北京某知名三甲医院，行CT检查提示：盆腔脂肪肉瘤，膀胱受侵，左肾、上段输尿管轻度积水。完善相关检查后行腹膜后肿瘤切除。术后病理为高分化脂肪肉瘤复发。2020年9月发现左肺下叶结节，行左肺下叶切除术，术后病理提示为脂肪肉瘤转移复发。2021年5月复查发现右侧髂腰肌前缘软组织结节，考虑肿瘤复发可能。与外院行化疗，但患者化疗反应较大，停止化疗，改为口服帕博西利治疗，无明显疗效。2023年复查发现肿瘤较前明显增大，并且伴有左肾旁复发转移，压迫左侧输尿管，同时伴有右侧肩部、右侧大腿及右侧下颌部位转移。患者就诊于多家医院，手术风险高，均均拒绝为其手术治疗。患者走到这一步似乎已经“穷途末路”，没有了更好的治疗手段，放疗、化疗、靶向治疗均无效。后患者就诊于我处，充分与其沟通相关风险后，决定性手术治疗，手术完整切除了腹膜后肿瘤，并成功保留了左侧且唯一的肾脏。后续又分期解决了皮肤转移瘤，至此，患者迎来了“柳暗花明又一村”，继续维持一个良好的生活质量，而不是终末期的维持治疗。生活中总有困难和惊喜，搏一搏也许就会有希望，不放弃，在不断的寻求中寻找到最佳解决方案。2023年06月03日
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陈勇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 一，腹膜后肿瘤术后需要靶向治疗吗? 腹膜后肿瘤由于位置深在，通常情况下早期并无明显的症状体征，因此很少能够早期发现，而到了后期，患者表现出的临床症状也不典型。治疗方法也比较有限，对于全身治疗，除淋巴瘤等少数腹膜后肿瘤对化疗敏感，多数的腹膜后肿瘤尚无有显著疗效的化疗药物。多柔比星、达卡巴嗪、吉西他滨等虽表现出一定的应用前景，但仍需要大样本的临床实验。以舒尼替尼为代表的新一代靶向药物在腹膜后肿瘤治疗方面也取得了可喜的成果。但是由于价格昂贵，患者负担较重。基于基因检测的肿瘤分子分型，为复杂的腹膜后肿瘤进行精准医疗提供了理论基础。通过组织或血液的基因检测找到适合的靶向药物，将使肿瘤治疗的疗效增加，减少不必要的经济负担。二，腹膜后肿瘤靶向治疗需要注意事项？ 对于靶向治疗需要密切关注药物副作用，如高血压、乏力、手足皮肤反应、胃肠道反应、肝功能异常、甲状腺功能异常、高血脂和蛋白尿等。做到：1.每日监测血压；2.若有皮肤反应，皮肤科就诊；3.胃肠道不适给予止酸护胃治疗；4.肝功能异常保肝治疗；5.甲状腺功能异常需内分泌科就诊；6.高血脂需低脂饮食，必要时口服降脂药物；7.蛋白尿，肾内科就诊。一般每1-2月至少需全面复查一次：血常规、肝肾功能、空腹血糖、甲状腺功能、血脂和尿常规等。出现重度不良反应需停药。三，腹膜后肿瘤靶向治疗有哪些副作用？ 靶向类药物的使用中，比较常见的副作用是高血压、乏力、手足皮肤反应、胃肠道反应、肝功能异常、甲状腺功能异常、高血脂和蛋白尿，这个药物也可能会导致患者出现出血反应，如出现鼻出血、下消化道出血、支气管出血。一旦出现相关不良反应，必须密切关注，如果严重的不良反应要根据情况停药处理。2022年06月09日686
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罗成华主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 一、腹膜后肿瘤患者围手术期治疗腹膜后肿瘤患者围手术期治疗应强调以下几点。1．强调全面的、准确的影像学检查，如B超、CT、MR，根据须要做静脉肾盂造影、选择性动脉造影（DSA），要求图像清晰，能给手术医师提供准确、可靠的病情资料，如肿瘤大小，位置，与周围脏器、血管的关系，有利制定合理的手术方案。2．备好充足的血源,对巨大、复发、复杂的腹膜后肿瘤，应有3 000～5 000ml的储备血。许多高难度的腹膜后肿瘤手术，由于术中血源不足、病情不稳，只能半途而废，放弃肿瘤彻底切除。3．充分准备手术器械和设备，如血管器械、氩气刀等。4．对输尿管可能移位较重的病例，术前应放置输尿管导管以防术中损伤。5．盆腔肿瘤，女性病人应行阴道清洁准备，因术中可能伤及阴道，而须要切除和修补。6．常规胃肠道清洁准备，以备术中做肠道切除，大多数巨大腹膜后肿瘤术中均涉及肠道，尤其是结肠。我院肠道准备采用的是快速准备法，即术前一日准备法。包括口服肠道抗生素及清泻剂，同时根据肠道准备情况，可给予普通及清洁灌肠处理。口服抗生素包括有红霉素、庆大霉素和灭滴灵片，分别于术前一日的13点、15点、17点、19点口服。清泻剂包括口服硫酸镁和甘露醇，分别于12点、19点口服。如患者为高龄，可给予清洁灌肠处理。由于快速肠道准备易丢失液体，有做者采用术前一日下午始，持续输注平衡液4 000ml直至术日清晨，以补充细胞外液，值得提倡。7．建立大静脉通道，备术中中心静脉压测定。根据须要进行有创动脉压监测。术后应注意生命体征监测，血气分析、生化指标应根据须要随时复查。二、腹膜后肿瘤患者围手术期护理（一）心理护理腹膜后肿瘤患者可因肿瘤压迫消化道进食受限，同时巨大肿瘤与机体争夺营养，故易出现营养不良，加上病情复杂，医疗费用负担大，此病罕见，病人难以从病友处获得成功典范，故病人常有焦虑、恐惧、疑虑等心理。患者一方面渴望早日手术，另一方面又担心手术切不干净，情绪波动较大。在复发病人上述特点更突出。护士应同情、理解病人，深入浅出地向病人介绍将要施行的手术、可能出现的问题以及将要采取的针对性措施，以减少病人的疑虑，使其获得安全感和对医护人员的信赖感，调整其不良心态，使其主动配合治疗。（二）术后护理1．生命体征监测 腹膜后肿瘤手术创伤大，时间长，失血多，对重要脏器功能及内环境平衡冲击大，故术后应持续心电监护，动态观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化。依据尿量、尿比重随时调整输液速度。每日应常规检查肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、红细胞比积，根据生化检查来调整治疗措施。2．呼吸道管理 腹膜后肿瘤全麻大手术后，病人神志未清醒、肌松剂做用未消除，自主呼吸尚未完全恢复，术后应带气管插管回麻醉恢复室，用呼吸机SIMV或PEEP辅助呼吸，根据血气分析或血氧饱和度调整呼吸机参数。插管过程中随时吸痰。吸痰前洗手、戴口罩并注意无菌操做，吸痰负压适中，动做轻柔、迅速，控制吸痰时间，同时观察血氧饱和度变化。为避免吸痰所致血氧饱和度大幅度下降，可在吸痰后短时间内给予纯氧吸入，待血氧饱和度回升后再将氧流量调至吸痰前水平。痰液黏稠时，可向气管插管内交替滴入2.5% NaHCO3溶液和氯霉素滴眼液3～5滴/次·1～2h，以稀释痰液。吸痰管用后清洗干净，放入盛有0.5%洗必泰溶液的带盖方盘中浸泡，并每日更换洗必泰溶液。待拔除气管插管后送监护病房，停用呼吸机后取半卧位，每1～2h翻身拍背1次，同时观察病人面色、呼吸等情况，防止发生呼吸道梗阻。指导并鼓励病人练习深呼吸，学会有效咳痰，随时行超声雾化吸入，预防坠积性肺炎。3．动脉留置针的护理 巨大腹膜后肿瘤术中穿刺桡动脉置入动脉留置针，以准备监测动脉血压，如需要可带回病房继续使用。但要注意定时推注抗凝剂防止血液凝固，并妥善固定，避免针头脱落引起出血。4．静脉通道护理 患者术前即应留置双腔中心静脉导管，术后每日换药一次，定时推注抗凝剂，必要时两条通路可同时开放以加快输液速度，为抢救生命赢得时间。术后大量补液时，为防止发生急性心衰、肺水肿，采用输液泵匀速输液为宜。2009年09月23日14643
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