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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 腹腔粘连外科治疗理论辨析腹腔粘连定义：腹腔粘连是腹膜间异常纤维连接，由腹腔创伤、感染、炎症、缺血、肿瘤等引发。腹部术后腹腔粘连最为常见，是腹膜创伤愈合过程的病理反应，粘连的严重性和创伤程度正相关。腹腔粘连临床特点：术后腹腔粘连本质是医源性疾患，引起机械性小肠梗阻、慢性腹痛、继发性不孕症和增加腹部再次手术困难四类临床不良事件。肠梗阻问题最突出，是肠梗阻最常见类型，有许多诊疗难题待解决。腹腔粘连形态特点：同质软组织间的病理粘附，无容积性异常，常规影像检查无法区分于生理状态的腹膜贴附。临床查体、辅助检查无帮助，只能腹腔镜检或剖腹探查直视确诊。粘连性肠梗阻，依据梗阻肠管形态，作排除性臆测。粘连性肠梗阻临床特点：少数粘连性肠梗阻，病态隐匿，一旦首发，即表现为凶险的绞窄性肠梗阻，不在本文讨论之列。多数粘连性肠梗阻，存在粘连引发小肠梗阻机制，表现为小肠传输能力受限的残障人，慢病稳定状态，饮食近乎正常。一旦食量超负荷，即出现梗阻症状。非手术保守治疗可获症状缓解，复发性肠梗阻严重影响患者生存质量和健康。粘连性肠梗阻治疗：静息期：避免引发胃肠功能紊乱、痉挛等诱因，忌寒凉、不洁、产气（薯类、豆类）、粗纤维饮食、不易消化食物（炸鸡、油条），流软易消化食物，少量多餐。适度增强体质锻炼，运动能促进消化功能，有助于增强肠管蠕动能力，克服粘连引发的肠道运行阻碍。患者多渴望外科手术能解决病痛，但顾忌深重难接受。梗阻期：禁食禁饮，减少梗阻胃肠道的负担。胃肠减压，有鼻胃管和小肠减压管两类，能有效减轻梗阻肠管淤张，保留腹腔肠管形变的容积，利于肠梗阻的自行缓解。静脉输液，维持水电解质及能量的供应，是基础支持。其它处理包括抗菌素、灌肠、解痉剂应用、中医中药等。外科治疗：目标解决当下梗阻，恢复进食。有粘连肠管松解和粘连肠管切除吻合两类。消除梗阻机制的腹腔粘连松解是基本术式。将导致肠管严重损伤的肠管粘连团松解，肠切除吻合更简捷。肠管切除过多，可引发短肠综合征。粘连松解术悖论：粘连松解是有创手术，侵袭性操作存在术后再粘连的治疗悖论。开放性粘连松解术，术后再粘连十分普遍，严重抑制了外科治疗的积极性，保守治疗成为默认惯例。不得已进行的粘连松解手术，在粘连松解后，企图以人设粘连规避术后肠梗阻发生，人为限定小肠排列方式的“小肠排列术”是腹腔粘连防治学术领域“亡国投降论"的一厢情愿设计。腹腔镜微创外科新气象：腹腔镜手术以腹壁穿刺孔替代大切口术区显露，无腹腔环境的开放，膜解剖精准操作，创伤较同类型开腹术式显著降低，术后粘连概率显著下降。粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗，已有相当数量效果完美的尝试性案例，为粘连性肠梗阻外科治疗，提供了新的认识和实践机遇。粘连松解手术再粘连悖论，仍是约束粘连性肠梗阻外科治疗的紧箍咒，时代呼唤腹腔粘连外科治疗新理论。腹腔粘连发生机理再认识：腹腔粘连形同体表创伤的修复过程，其参与角色和定位，文献语焉不详。粘连是腹膜创伤引发的反应性建构，提供有别于生理解剖结构的额外血供渠道，为腹膜创面快速一体修复的组织基础。组织发生学：皮肤和腹膜有共同体腔表层组织发生学基础，上皮组织形成皮肤、腹膜(包括脏器包膜)这样光滑韧实的保护层，全面覆盖深层组织，有强悍的创伤自愈修复能力。修复特点：体表创伤愈合反应从皮肤创缘周边向创腔中心的平面推进；腹膜创伤，有循器官解剖结构创缘向创心的平面推进愈合，还有密闭体腔内大网膜肠管及系膜等组成的可移动脏器和组织，以邻近腹膜炎性粘连的立体修复机制，迅速覆盖腹膜创面，建立非解剖结构径路的血供通路，完成腹膜创伤的快速修复。创伤修复免疫自稳机制：皮肤、腹膜的创伤修复，初始是富血供的纤维组织，随着创伤修复进展和完毕，富血供状态渐失去存在意义，纤维组织渐吸收萎缩退化成乏血供的瘢痕。皮肤损伤愈合规律，在烧伤临床研究领域，有较好认识。一、二度烧伤创面完全自我修复，不留瘢痕，三度创面，是必然的瘢痕愈合。腹膜创伤严重性也是粘连形成的独立影响因素，和粘连形成的范围、强度呈正相关。循器官解剖结构层面推进的平面愈合或将达成光滑平顺的腹膜完全复原，粘连纤维组织成的挛缩瘢痕，可引发粘连器官的牵拉纠结、移动变形能力降低、腹内异常构变等，这些往往成为粘连性肠梗阻的发生机制。腹膜创伤修复规律，等待人们去认识去应用。腹膜创伤粘连修复理论的阐释意义：解释了粘连在腹膜创伤愈合过程的作用和角色担当，是腹膜修复机制的重要组成。理论整体涵盖腹腔感染、炎症、异物、缺血、肿瘤等因素的粘连病理过程。重新审视各类型手术腹膜创伤粘连发生的差异性，有助于寻找克服粘连手术悖论的可能环节。开腹常规手术创伤特点：切口入路选择原则是最接近病灶，提供足量便利的处置操作空间。既有切口相关的壁层腹膜创伤，还有脏器切除涉及的脏层腹膜创伤，两类腹膜创伤彼此紧邻相对。中下腹部阑尾手术、妇科手术，切口下腹壁粘连最多见。小肠、大网膜重力悬坠伤口处，易与腹壁切口创面发生粘连。腹腔镜手术创伤特点：腹壁穿刺孔入路，腹膜损伤小。镜下讲究操作距离，穿刺孔部位较少对应腹腔术区。膜结构为导向的解剖路线精准操作，创伤性较同类开放性手术显著降低。开放性腹腔粘连松解手术特点：腹壁切口再次创伤。腹腔脏器长时间开放暴露。手法拉拽，纱布摩擦，微细异物存留。术后再发粘连率高。腹腔镜粘连松解手术特点：腹壁穿刺孔入路，损伤小。无组织器官切除操作，无缝扎修复重建任务。仅限于原初手术创伤面修复遗留的乏血供粘连组织的切开分离松解。腹腔器官保持封闭湿润状态。范围局限的粘连松解，少组织暴力拉扯，少异物接触，精细操作，有效控制创伤炎症反应总量。或许仅需脏器表层的平面修复，或能避开术后再粘连陷阱，辟就快速康复希望之路。腹腔镜粘连松解术时机管控：粘连松解手术，术后1年以上成熟稳定的干性粘连效果好。避免术后近期、炎症感染反复的湿性粘连或半干湿粘连分离。梗阻期腹腔镜粘连松解术的风险和挑战：梗阻近端多量肠管膨张，挤占操作空间，手术安全无保证，乃至任务无法完成。粘连组织常有明显炎性反应，梗阻肠管朽脆，易发生肠壁撕裂穿孔等操作意外。粘连部位、形态、范围、结构等基本信息，受诊断技术制约，术前难以掌握，手术决策盲目性大。静息期择期腹腔镜粘连松解术优势：患者全身状况好，耐受麻醉、手术创伤有体能保证。镜下空间广阔，肠襻空虚萎陷，粘连梗阻机制易探明，肠襻能经受操作的拉扯。粘连界清层明，误操作风险少，精准剥离，炎症创伤反应轻。粘连性肠梗阻临床外科纠结：肠梗阻发作期非受迫，不接受手术治疗。开腹粘连松解手术再粘连概率高；腹腔镜粘连松解术，以中转开放手术为后援，有解除当下梗阻具体目标，操作风险虽大，尚可接受落实。静息期择期手术无肠道梗阻迫切现实，求得粘连性肠梗阻彻底治愈条件好，但技术条件要求高，目标实现难于保证，成为空中楼阁。腹腔粘连术前精准诊断成为技术瓶颈，粘连范围和难度超出腹控镜手术胜任之所，风险便难以掌控。气腹CT腹膜腔三维仿真成像：人工气腹将萎陷腹膜腔膨张成气腔实体，相互紧贴的腹腔脏器及其之间连接结构(包括粘连)，在气腹空间得以拉伸展开，空气软组织界面成为影像检查的结构基础。CT的容积再现(volumerender，VR)程序，将观察容积(气腹空间)中所有体素（二维图像称像素）重新整合，屏幕投影生成三维影像，实现腹膜腔高精度高清晰度的仿真成像。腹膜腔结构如同直视，腹壁粘连形态一目了然。多体位扫描，气腹空间因腹腔脏器重力位移发生形态变更，让更多隐匿性粘连现形。临床应用精准诊疗新模式：术后粘连性肠梗阻患者中复发性肠梗阻典型病例，实施气腹CT腹膜腔三维成像检查。先诊断后决策，选择局限性腹腔粘连病例，择期实施腹腔镜粘连松解术。为当前临床精准诊疗模式，已取得相当成功。腹腔粘连形态精准诊断，奠定手术精准设计基础。预判手术工作量和难度，选择最佳手术路径和操作预案，减少非必要创伤，成为影像导航手术的范例。腹膜粘连防治有效性评价：临床终点评价体系，以宏观系统功能为导向，是腹腔粘连临床研究主要方式。其无创性指标如术后肠梗阻发生率或术后宫内妊娠发生率，临床可接受。只能间接反映腹腔粘连情况，粗略欠精准，研究周期长，影响评价因素多，关门时间设定争议大，操作层面难度高等缺点。腹膜粘连直接观察，是依据腹腔镜下或再次手术时脏器粘连的数量或粘连率、粘连范围和粘连程度等具体指标进行量化评分，虽然具体确切，但有创难行，临床接受程度差，且需多次观察，粘连的临床相关性也需反复评价，该类临床研究案例仅限于再次剖腹产术。气腹CT腹膜腔三维成像贡献：操作简便，安全度高，可自由复检。图像清晰明了，完全胜任腹壁粘连的评定，一定程度替代腹腔镜检。弥合腹腔粘连防治疗效两评价体系鸿沟，促进术后腹腔粘连的临床研究。临床研究目标：依据腹膜创伤腹腔粘连修复形成理论，明确创伤性关联因素，指导粘连松解技术资源的最优化配置，极致发挥腹腔镜手术的微创特性，以此提高腹腔粘连手术疗效。腹腔粘连外科诊疗的绝望死水，已展现出光明的前景，必将发展成热络的朝阳产业。我们正在前进，我们正在做我们的前人从来没有做过的极其光荣伟大的事业，我们的目的一定要达到，我们的目的一定能够达到。2021年12月13日
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汪启斌主任医师 十堰市人民医院 胃肠外科/小儿外科 继发性化脓性腹膜炎的治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗。 一.非手术治疗。对于病情较轻，或者病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗，包括： 1.采取半卧位，有利于腹腔渗液汇聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃肠减压，减轻肠道胀气，改善胃肠的血液循环，有利于炎症的局限和吸收。 3.纠正水电解质平衡紊乱。 4.抗生素的使用，强调的是抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。 5.补充热量和营养支持。 6.镇静止痛。 二.手术治疗。 1.绝大多数的继发性腹膜炎，需要及时手术治疗。 2.手术主要针对原发病的处理。手术切口，要根据原发病变的脏器所在的部位而确定。如果不能确定哪个脏器，最好于右侧旁正中切口为好，方便向上下延长。 3.术中彻底清洁腹腔，充分引流。 4.术后继续禁食，胃肠减压，补液。应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，选择有效的抗生素。2021年01月12日975
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 【本文帮助你理清青霉素类与头孢菌素类之间的一些疑惑】 青霉素类抗菌药物与头孢菌素类抗菌药物是临床应用最多的两类抗菌药物，下临床科室经常有临床医师问青霉素类与头孢菌类的相关问题，青霉素过敏，可以使用头孢吗？青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ 首先我们要了解青霉素类与头孢菌素类的共同点与不同点。 一、青霉素类与头孢菌素类共同点 核心结构相同，都具有β-内酰胺结构。 作用机制相同，两者都是干扰细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖链的交叉连接，使细菌无法形成坚韧的细胞壁。 都是繁殖期杀菌剂 二、青霉素类与头孢菌素类不同点 青霉素类易过敏，与青霉素制剂中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有关，需做皮试，口服青霉素类传统做法也需要做皮试。头孢菌素类过敏反应发生率低于青霉素类，注射用头孢菌素类抗菌药物是否需做皮试，存在争议，建议做皮试。口服头孢菌素类不需要做皮试。 青霉素类耐药率高于头孢菌素类，细菌通过产生青霉素酶破坏青霉素结构，从而产生耐药性。头孢菌素类对青霉素酶稳定性好于青霉素类。 许多头孢菌素类与酒精可产生双硫仑样反应，青霉素类无此反应。头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林钠、头孢甲肟、头孢孟多等因结构中含有甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，服用这些药物后饮酒会发生双硫仑样反应。 青霉素类分类较复杂，可以分为：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分为耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素等，头孢菌素类分类简单明了分为五代。 抗菌谱不同，青霉素类大多数偏阳性菌，青霉素含酶抑制剂抗菌谱广。但头孢类抗菌谱更广，头孢菌素类随着代数增加，抗菌谱越来越广特别是第四代和第五代抗菌药物的出现。第四代头孢菌素类代表：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利比第三代头孢抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强。第五代头孢菌素代表头孢吡普，对革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和耐万古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌药物。 对脏器相关的毒性不同，青霉素类比头孢菌素类毒性更低，第一代头孢有较大的耳毒性和肾毒性。 价格不同：青霉素类药物价格普遍比头孢菌素类低。 1、青霉素类过敏，可以使用头孢菌素类吗？ 青霉素过敏，可以选择头孢菌素类药物，建议先做头孢皮试，如为阴性可以使用头孢菌类抗菌药物，青霉素类与头孢菌类交叉过敏率为10%左右。但对头孢菌素类过敏的患者，不建议选用青霉素类，因对头孢菌类过敏者绝大多数对青霉素类过敏。特殊情况下除必须要使用青霉素时，建议做青霉素皮试，看是否过敏，决定是否使用青霉素类。 2、青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？ 一般情况不建议青霉素类与头孢菌素类联用，两者联用会产生竞争性拮抗作用，加大不良反应发生率。特殊情况除外如患者合并李斯特菌感染时，《热病》第46版推荐使用氨苄西林钠和头孢曲松联合使用或氨苄西林钠和头孢噻肟联合使用进行治疗。 2015年治疗广泛耐药革兰阴性杆菌感染专家共识针对广泛耐药的铜绿假单胞菌治疗推荐：头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦进行治疗。 3、哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ ▎这些情况应优先选择头孢菌素类进行治疗： 考虑过敏因素，考虑患者依从性时，应选择头孢菌素类，过敏反应更少，作用维持时间相对较长，头孢菌类很多药物每天可以两次使用，甚至只使用一次如头孢曲松，患者依从性更好。 一类切口手术预防选择头孢唑林，围手术期预防选择头孢呋辛。 中枢神经系统感染《热病》第46版推荐优先选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟，这些头孢菌素类药物脑脊液血药浓度比、脑积液穿透力强于青霉素类。 ▎这些情况应优先选择青霉素类进行治疗 治疗破伤风梭菌、梅毒螺旋体、炭疽杆菌时选择青霉素类效果佳，苄星青霉素是治疗梅毒首选。 治疗重症的腹腔感染选择哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广能覆盖革兰氏阴性杆菌、大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床治疗效果优于头孢菌素类的三代及头孢菌类含酶抑制剂。 患者服用了酒精后的抗感染治疗。 【总结】青霉素类与头孢菌素类各有优缺点，相辅相成，临床医师因根据患者情况、病原菌种类、抗菌谱、细菌药敏结果、抗菌药物特点、药物价格等情况综合考虑选用。2020年01月14日2442
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张赟辉副主任医师 黄山市人民医院 肾内科 腹膜透析相关性腹膜炎是急性感染，一经诊断需要立即到腹透中心进行治疗，耽误治疗时间或不合理的用药均可能导致患者腹膜透析治疗技术失败。患者应当在有腹部症状的时候保留第一袋出现浑浊的腹透液，并带到医院进行细菌培养利于诊断。腹膜透析相关性腹膜炎的治疗用药主要是抗生素和肝素钠。 抗生素的应用：通常腹透医师会依据每个腹透中心的常见致病菌经验性选用抗生素进行治疗（通常为一代头孢霉素与三代头孢霉素联用），获得病原菌培养结果后依据细菌对药物的敏感性再调整治疗药物。腹膜透析相关性腹膜炎的抗生素治疗时间通常为2周，如果患者是金葡菌、铜绿假单胞菌或肠球菌感染治疗时间为3周。抗生素的给药方法通常是腹腔内给药，如果合并有严重的全身症状也可进行静脉给药。 肝素钠的应用：腹膜炎时因为腹腔内有大量纤维及蛋白质渗出，可以形成凝块堵塞腹膜透析导管的小孔，故腹透中心的医师在治疗时会给患者的腹透液中加入肝素钠避免发生导管堵塞。此外，腹透液中加入肝素钠也可以使细菌粘附到腹透导管的管壁上的机会减少，降低腹膜炎的复发。 腹腔冲洗的作用：发生腹膜炎后患者可能会有剧烈腹痛，使用1-3袋1.5%的腹膜透析液冲洗腹腔可起到减轻腹痛，清洁腹腔的作用。 拔出腹透导管：如果使用敏感抗生素治疗5天腹膜炎症状体征及腹透液检验指标无改善，考虑为难治性腹膜炎或复发性腹膜炎，或者腹膜炎的致病菌为真菌或结核杆菌，为了保护腹膜功能，避免腹膜炎迁延不愈应拔出腹膜透析导管停止腹透，临时行血液透析过渡，待腹膜炎治愈后再置入腹膜透析导管进行腹透。2016年03月03日5360
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高官聚主任医师 河北省胸科医院 结核内科 本病的治疗关键在于坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。(一)全身支持疗法对于一般状态较好，仅有发热、腹胀、消化不良的病人，可给于易消化的半流食。消化道症状一旦减轻，即可给高热量、高蛋白质饮食，以增强体质，增加抵抗力。对于粘连型或干酪型结核性腹膜炎病人，可给于含纤维素较少、富有蛋白质与维生素的高热量半流饮食。含有纤维素较多的食物能增加肠蠕动，可诱发肠梗阻。不能进食的病人应输液，补充足够的液体和离子。极度衰弱严重贫血者，应进行小量多次输血，使机体的一般状态能迅速得到改善。(二)抗结核治疗抗结核药物的使用应该按着合理化疗的原则进行。所谓合理化疗的原则，就是指用药要做到“早期、规律、适量、联用、全程”，在这一原则的指导下，制定具体的化疗方案。既往常用标化方案为2HPS/10HP。自RFP问世后，则多以2SHRZ/7HRE等联合治疗。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液对于结核性腹膜炎，特别是对于腹水型结核性腹膜炎来说，既是诊断与鉴别的需要，也是对腹水型有多量腹水病人的治疗手段之一。从治疗意义上说，一方面可以减轻病人的中毒症状，另一方面在抽出的大量腹水中含有许多纤维素，可以减少治愈后的腹腔粘连，提高疗效。抽腹水的数量应该适当掌握。有些学者主张抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液过多造成腹腔压力下降后的腹腔血管扩张，使有效循环量下降，血压降低。我们认为抽液量应该根据病人的腹水量和抽液时病人的情况决定，抽液的速度应该缓慢。如果腹水很多，病人可以适应，在抽液过程中没有不良反应，诸如心悸，头晕，恶心，出冷汗等，可以进行大量抽液。有人提出大量抽液会损失蛋白质，也有人认为腹腔渗液中的蛋白质对病人并无用途，留于腹腔之内会导致或加重粘连的发生。另外腹腔内注药，毛长庚等报道尿激酶腹腔内注射治疗结核性腹膜炎疗效观察指出：腹腔穿刺抽液后注射异烟肼0.1g+尿激酶10万单位，能提高抗痨效果，减缓腹腔粘连的形成。(四)激素的应用对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应证是腹水型、急性粟粒性的病人。这种类型的病人，肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合应用下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，可以减少渗出，加快腹水吸收，减少粘连。总之，对上述两种类型的病人，肾上腺皮质激素的正确使用可以提高疗效。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时及干酪型结核性腹膜炎应视为肾上腺皮质激素的禁忌证。(五)中药治疗以增液承气汤加味辅助抗痨药治疗结核性腹膜炎，疗效优于单纯西药抗痨治疗，腹痛、便秘等症状减轻效果明显，病程缩短。大大减轻了患者的痛苦。治疗方法：在常规抗痨治疗的基础上，同时服用中草药。基本方：玄参15g、生地10g、麦冬10g、大黄（后下）5g，芒硝（冲服）4g、枳实10g、厚朴10g、当归10g、桃仁10g、炒槟榔10g。(六)外科手术治疗主要是在某些严重并发症时或少数结核性腹膜炎病人中采用。外科手术治疗的主要适应证是：⒈肠梗阻，主要是通过保守治疗无效，而且病情逐渐加重的不全肠梗阻，以及完全性肠梗阻。手术方式包括粘连松解术，肠管引流术，肠排队术，肠部分切除吻合术，粘连肿块切除术等。⒉在肠管穿孔或腹腔淋巴结破溃形成化脓性腹膜炎或急性结核性腹膜炎时，可以修补肠管的穿孔，切除病区肠管，清除腹腔内的化脓物。⒊在形成腹壁瘘时，可切除瘘道，对腹腔内的脓腔行病灶清除。⒋在形成粪瘘时，可切除病区腹壁的瘘道，修补肠管的穿孔，或切除病区肠管。2010年10月15日15394
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