腹主动脉瘤

腹主动脉瘤(AAA)是一种永久性的病理性主动脉扩张，其直径是该节段预期前后(AP)径的1.5倍(根据患者的性别和体型)。最常用的阈值是直径≥3厘米。90%以上的动脉瘤起源于肾动脉水平以下。这种危及生命的情况需要根据动脉瘤的大小和相关症状进行监测或治疗。腹主动脉瘤可偶然发现或在破裂时发现。腹主动脉瘤的危险因素包括：动脉粥样硬化(最常见)、吸烟、高龄、男性、白种人、腹主动脉瘤家族史、高血压、高胆固醇血症和既往主动脉夹层病史。其他原因包括：囊性动脉中层坏死、梅毒、HIV和结缔组织疾病(埃勒斯-当洛综合征、马方综合征和Loeys-Dietz综合征)。非白种人和糖尿病与腹主动脉瘤风险降低相关。动脉瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持稳定一段时间。小腹主动脉瘤(3~5cm)的扩张速度为0.2~0.3cm/年，而直径>5cm的扩张速度为0.3~0.5cm/年。主动脉壁的压力遵循拉普拉斯定律(壁应力与动脉瘤的半径成正比)。因此，较大的动脉瘤有较高的破裂风险，高血压的存在也增加了这一风险。关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议：1.腹主动脉瘤患者应戒烟，以降低动脉瘤增大的风险。2.应对高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉粥样硬化进行医疗优化评估。3.适度运动不会引起腹主动脉瘤扩张破裂4.米国血管外科学会(SVS)指南建议对年龄≥65岁、吸烟或有腹主动脉瘤家族史的所有男性和女性进行超声筛查5.根据SVS腹主动脉瘤的监测指南使用双功能超声检查的情况如下：腹主动脉瘤直径在3.0~3.9cm的患者，间隔3年对于腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，间隔12个月对于腹主动脉瘤直径在5.0~5.4cm之间的患者，间隔6个月6.初始主动脉直径<3cm的患者破裂风险低。目前没有关于监测的建议；然而，需要注意的是，随着时间的推移，这些患者的主动脉直径逐渐扩大。7.有症状的腹主动脉瘤患者应考虑紧急修复。8.无症状、腹主动脉瘤直径为>5.4cm或快速扩张的小型腹主动脉瘤患者应评估修复术。9.腹主动脉瘤修复术的目的是提高生存率。考虑修复后的生活质量是必不可少的，尤其是那些因内科合并症或癌症而预期寿命缩短的患者。10.对于开放修复术后1年的高危患者，血管腔内修复可能提供更少的并发症和更好的生活质量增加腹主动脉瘤修复术手术风险的因素包括严重心脏病、严重慢性阻塞性肺疾病、肾功能不良以及合并脑卒中、糖尿病、高血压和高龄等，可增加开放手术的风险。如果主动脉解剖允许，这些患者应考虑行血管内动脉瘤支架置入术。SVS腹主动脉瘤治疗指南米国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年发布了更新版腹主动脉瘤患者治疗指南。这些指南包括以下内容：· 腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，每年进行影像学监测· 每次门诊访视时对远端下肢脉搏的评估· 对于未破裂腹主动脉瘤，推荐行动脉瘤腔内修复术。· 血管腔内手术只能在每年至少进行10例手术，并且中转开腹手术率低于2%的医院进行。· 择期腹主动脉瘤开放手术应在死亡率低于5%、每年至少进行10例腹主动脉瘤开放手术的医院进行。· 对于破裂腹主动脉瘤，首选从入院到介入治疗的时间少于90分钟的机构。· 建议治疗I型和III型内漏以及伴有动脉瘤扩张的II型内漏。· 不建议在呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤、胃肠道或骨科手术前预防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。· 血管腔内手术后应采用彩色多普勒超声进行术后监测。· 对于择期手术后4周内接受血管腔内动脉瘤修复术或开放手术修复术的所有患者，建议术前进行12导联心电图检查。· 如果患者最近置入了药物洗脱支架，开放动脉瘤手术应推迟至少6个月，或者在患者仍在接受双联抗血小板治疗期间进行血管腔内手术。· 只有当血红蛋白水平低于7g/dL时，才能在围手术期输血。· 对于腹主动脉瘤直径达到5.5cm的低危患者，建议择期行手术治疗。· 开腹手术应在全身麻醉下进行。

腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉永久性的局限性扩张，当血管直径超过正常50%以上即可称为动脉瘤。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断AAA。腹主动脉瘤并非传统意义上的肿瘤，更不是癌症。可一旦破裂它比癌症更可怕，死亡率可达80%-90%。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“不定时炸弹”。症状常见症状为中腹部或腰背部钝痛和搏动性包块。常见并发症包括：①    动脉瘤破裂（突发持续性腹痛/腰背部痛、搏动性包块、低血压为典型三联征，腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高）；②（附壁血栓脱落引起）远端脏器栓塞：栓塞肠系膜血管→肠坏死，栓塞肾动脉→肾梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适；压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。 检查①   彩超：彩色多普勒超声广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访；②   CTA：明确瘤体形态、横截面长宽（瘤体最大直径指的即为横截面的最大径，而非累及主动脉的长度），与肾动脉关系，髂动脉直径及迂曲情况。 治疗①    保守治疗：针对病因，如戒烟、控制动脉硬化危险因素、降低心率等，注意定期复查。严重脑、心、肾功能障碍，不能耐受手术或介入腔内治疗者，有晚期肿瘤或其他致命性疾病，预计存活时间不到1年者，建议保守治疗。如果瘤体直径<4cm,建议每2～3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径4～5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查。 ②   手术：目前普遍认为:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。 手术方式目前手术主要两种，一种是开放手术（0R），腹主动脉瘤切除+人工血管置换术；另一种是微创手术，腹主动脉瘤腔内隔绝（EVAR）。开放手术即腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，尤其在中青年和解剖形态复杂不适合EVAR的病人中，OR经常仍作为首选。微创支架手术EVAR现在已经成为主流，特点是手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率与OR相比无明显差异。尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例，EVAR提供了治疗的机会。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

李先生，今年67岁，上个月体检发现腹部存在搏动性肿块，很是担心，立即来到医院就诊。 6年前因腹主动脉瘤行过微创治疗（支架植入），术后恢复良好，1年内CT检查瘤腔内血栓化。李先生觉得没啥问题，在随后的5年中没有进行过任何随访。直至上个月体检发现肚子里有搏动性肿块才赶到医院就行治疗。内漏是EVAR术后的内漏是导致动脉瘤瘤体继续增大甚至破裂，以及需要再次住院和干预治疗的最主要原因。约有 20%~50% 的腹主动脉瘤（AAA）患者行腔内修复术（EVAR）后出现内漏，部分内漏可影响患者的近期预后和远期预后。内漏分为：（1）I型内漏：移植物近远端锚定部位封闭不良所致；（2）Ⅱ型内漏：侧支动脉逆流所致；（3）Ⅲ型内漏：支架结构破损所致；（4）Ⅳ型内漏：由支架覆膜材料缝隙引起；（5）内张力：其中Ⅱ型内漏最为常见，约占全部内漏类型的8%~44%。Ⅱ型内漏是由于与动脉瘤腔相通的侧支动脉反流到动脉瘤腔内导致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔内压力持续存在甚至升高。可能引起Ⅱ型内漏的主要侧支有肠系膜下动脉（inferiormesenteryartery，IMA）和腰动脉，也可来源于髂内动脉、副肾动脉或骶正中动脉。随着EVAR手术的广泛开展，对Ⅱ型内漏的认知亦逐渐深入和全面，但其转归、诊治策略以及如何预防等方面依然存在诸多焦点问题。内漏均可阻碍 EVAR 术后瘤体直径的降低；随着随访时间的延长，内漏可显著降低 EVAR 术后瘤体直径的降低幅度，但 II 型内漏与其他类型内漏对于瘤体直径的影响并无差异。与术后早期发现的 II 型内漏相比，迟发性 II 型内漏的瘤体直径显著增加。超过 20% 的内漏发生于 EVAR 术后 2 年以上，16% 的 II 型内漏发生于术后 1 年以上李先生的肿块本该在术后变小，但1年后内漏出现，导致肿块没有明显缩小，所以体检再次发现腹部肿块。治疗方法主要包括腔内手术方法(如经动脉途径、经腰途径、经腔静脉途径等)和开放手术方法(如开放手术、腹腔镜等)。 本次通过增强CT发现，内漏为II内漏，来源于右侧第四腰动脉，与有髂内动脉相沟通。本次策略采用栓塞的方式，通过微导管进入瘤腔内进行栓塞，注射凝血酶来快速血栓化。

1. 什么是腹主动脉瘤腹主动脉瘤是指腹部主动脉上发生的一种血管扩张病变。主动脉是人体内最大的血管，起始于心脏，在胸腔和腹腔里走形，沿途发出分支分布到全身各个组织器官中。腹主动脉是指主动脉从胸部进入腹部后的部分，主要负责腹腔、盆腔脏器和下肢的血液供应，发生在这一区域的主动脉瘤被称为腹主动脉瘤。它不是真正的肿瘤，而是血管的扩张，类似于气球被吹大了，或者车胎鼓包了。腹主动脉直径增大到正常直径的1.5倍就可以诊断为腹主动脉瘤，随着动脉瘤进一步增大，破裂风险也在逐渐增高，动脉瘤一旦破裂，极其凶险，将会引发大出血，死亡率高达80%~90%，所以它也被称为“肚子里的不定时炸弹”。著名科学家爱因斯坦和我国著名地质学家李四光都是因为腹主动脉瘤破裂而不幸去世的。 2. 腹主动脉瘤有哪些表现一般情况下，腹主动脉瘤患者常无任何异常感觉，大多数人是在无意间发现自己腹部有搏动性的包块，或是在做其他检查时发现的。少数人会有腹痛、腹胀、腰背部疼痛等不适。当腹痛突然加剧，且伴有休克症状，则往往是动脉瘤破裂的先兆或已破裂。这些症状容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，误诊为急性胰腺炎、胆囊炎或结石等其他急腹症，便会延误治疗。 3. 腹主动脉瘤患病率高吗？我们国家缺乏相关的流行病学调查数据。2010年全球70-79岁人群中患病率为2.3%，。在美国65-75岁吸烟男性中患病率为6-7%，无吸烟史男性为2%，吸烟女性中为2%，无吸烟史女性为0.6%。可以看到在吸烟男性人群中患病率较高，这给男性朋友也敲响了警钟，要及早戒烟。 4. 腹主动脉瘤有哪些风险腹主动脉瘤主要存在破裂和栓塞两大风险。腹主动脉瘤直径超过5cm时，其破裂风险明显增高。一旦破裂可以导致大出血，这种情况常常是致命的。瘤体越大，破裂的风险也越高。此外，腹主动脉瘤腔内血液湍流，会引起内皮功能损伤和血栓形成，血栓脱落会造成远端动脉的栓塞，最常见的栓塞是下肢动脉，引起下肢动脉急性重度缺血，如果处理不及时可能引起肢体坏死。一部分腹主动脉瘤患者就是因为出现下肢动脉栓塞来就诊，在进一步检查中发现腹主动脉瘤。其次，当动脉瘤体较大时可以出现压迫周围组织的表现，腹胀、呕吐、下肢肿胀等。 5. 腹主动脉瘤的病因有哪些腹主动脉瘤的病因目前尚不明确，但是以下因素被认为与腹主动脉瘤的发生有一定关联：1.年龄：腹主动脉瘤是一种老年人常见的疾病，特别是男性年龄超过65岁时更常见；2.吸烟：吸烟是腹主动脉瘤的高危因素之一，有研究表明，吸烟增加腹主动脉瘤患病风险的可能性很大；吸烟者患者腹主动脉瘤的风险是非吸烟者的三倍。3.高血压：腹主动脉瘤的患病风险与高血压有关，特别是长期未经控制的高血压；4.动脉硬化：动脉硬化是腹主动脉瘤的一个重要因素，在患有冠心病或外周动脉疾病或者其他形式的动脉硬化的患者中腹主动脉瘤的患病风险较高；5.遗传因素：一些家族遗传性疾病，如结缔组织病，也可能会增加腹主动脉瘤的风险。6.其他的因素：创伤、感染、梅毒、主动脉先天性疾病等。总的来说，腹主动脉瘤的发生与多种因素有关，并且往往是多种因素叠加作用引起的。如果您有以上的高危因素，则需要定期进行腹部超声检查来及早发现腹主动脉瘤。 6. 什么检查能发现腹主动脉瘤1.腹部超声检查：是检测腹主动脉瘤最常用的方法，它可以非常安全、简便、快速、无创地提供准确的诊断结果。通过超声可以测量腹主动脉瘤的形状和大小。但是超声检查有赖于超声医生丰富的经验，也容易受到肠道内气体和内容物的影响。2.CT扫描：它可以提供更为精确的图像，可以展示出动脉瘤的形态，准确测量腹主动脉瘤的直径、长度，与分支动脉的关系，瘤腔内血栓负荷，为制定手术方案提供更为丰富和准确的数据。3.核磁共振成像（MRI）：同样可以显示动脉瘤的形态等相关参数，和CT扫描相比，MRI扫描无需X射线，但是其精度与CT相比较差，收到磁场大小的限制，单次扫描范围有限。4.血管造影：是一种有创的介入性的检查，大多情况下是在股动脉进行穿刺置入导管，直接在动脉内注射造影剂来显示管腔内部情况，提供有关腹主动脉的详细信息。这项检查是有创检查，存在一定风险，一般与腔内修复手术同期进行，或在其他方法无法提供足够信息时使用。如果您怀疑自己可能患有腹主动脉瘤，请立即咨询医生，尽早进行检查，以便及早发现和治疗此疾病。 7. 什么样的人需要做检查除外有没有腹主动脉瘤？不是所有的人都需要常规做检查去看看有没有腹主动脉瘤。一般建议65岁以上有吸烟史的人群，或者无吸烟史，但是年龄75岁以上的人群，或者有腹主动脉瘤家族史的人群进行腹主动脉瘤的筛查。超声是首选的筛查手段。 8. 腹主动脉瘤会增大的很快吗？一般来说动脉瘤越小增长速度越慢。当直径小于4cm时，每年增长1-4mm，直径4-5cm是，年增长4-5mm，当直径大于5cm时，年增长大于5mm，破裂率可以达到20%，当直径大于6cm时，年增长7-8mm，破裂率增大到40%。吸烟患者动脉瘤增长速度快16%。 9. 腹主动脉瘤都需要手术吗？不是所有的腹主动脉瘤都需要手术治疗。治疗方法取决于多种因素，主要取决于瘤体的大小和形态、患者症状，此外还应考虑患者的年龄、健康状况、手术耐受程度等。对于直径小、无症状、增长缓慢的腹主动脉瘤，主要是进行保守治疗，包括控制危险因素和定期复查，例如控制血压、血糖、血脂和戒烟，倡导健康的生活方式。患者需要每年进行定期检查。当存在以下情况时就需要考虑手术治疗，瘤体直径超过5cm时，增长速度较快，年增长大于1cm，动脉瘤形态不佳，出现腹痛的先兆破裂症状或出现远端动脉栓塞的症状。总之，患有腹主动脉瘤的患者应定期复查随诊，根据患者和病变的具体情况，在医生的指导下选择适合自己的治疗方法。 10. 腹主动脉瘤的手术方式有哪些？治疗腹主动脉瘤的手术方法通常有以下两种：1.开放手术：开放式手术是一种传统的腹主动脉瘤手术。手术在全麻下进行，医生通过开腹手术，暴露腹主动脉瘤，把近远端的血管夹住后，将病变的腹主动脉置换为人工血管。这种手术是治疗腹主动脉瘤的有效方法，但是创伤大，手术时间长，术后恢复时间较长。2.介入手术：近年来，随着微创介入耗材和技术发展，腹主动脉瘤的覆膜支架腔内修复手术在临床上广泛开展。该手术是通过局麻微创穿刺的方法，把覆膜支架放置到病变血管内，从而起到修复腹主动脉瘤，降低破裂和栓塞风险的目的。在此手术中，医生只需要通过局麻，在患者大腿根切两个1cm左右的小口，就可以进行手术，创伤小，手术时间短，术后恢复快。 11. 有腹主动脉瘤，但是还没到需要手术的标准，多久复查一次？这跟动脉瘤大小相关，直径小于3cm，10年复查一次，直径3-4cm，3年复查一次，直径4-5cm，一年复查一次，直径5-5.4cm，至少六个月复查一次，并且建议尽快血管外科就诊，做手术评估。 12. 腹主动脉瘤术后还需要定期复查吗？外科手术术后大都是需要定期复查的，腹主动脉瘤也不例外，尤其是进行微创修复术后。一般，术后30行CTA复查，如果没有内漏或瘤体增大等情况，之后每年复查一次超声，每5年复查一次CTA。如果存在内漏或瘤体增大，需要术后半年再次复查CTA，根据情况再决定后期复查方案。

2024年ESVS最新版腹主动脉-髂动脉瘤临床实践指南表1. 证据等级，表2. 推荐等级流行病学，诊断及筛查诊断超声推荐7（无变化）：建议将超声检查作为小腹主动脉瘤的一线诊断和监测。（Ⅰ，B）推荐8（改动）：具有一致卡尺放置的前后平面应被考虑为超声下腹主动脉直径测量的首选方法。（Ⅱa，B）CTA推荐9（改动）：一旦超声检查达到择期腹主动脉瘤修复术的前后径阈值，建议进行计算机断层扫描血管造影术（CTA）用于治疗计划和破裂诊断。（Ⅰ，C）推荐10（改动）：建议使用专用后处理软件分析通过计算机断层扫描血管造影术（CTA）测量主动脉直径;在垂直于主动脉的正交平面中放置一致的卡尺。（Ⅰ，C）腹主动脉瘤筛查推荐11（改动）：建议在高危人群中进行超声筛查以早期发现腹主动脉瘤，以减少动脉瘤破裂的死亡率。（Ⅰ，A）高危人群的考虑包括疾病流行度、预期寿命、健康情况等。意外发现推荐12（无变化）：意外发现腹主动脉瘤的患者应转诊至血管外科医生进行评估，除非预期寿命非常有限。（Ⅰ，C）小腹主动脉瘤患者管理小腹主动脉瘤监测推荐13（改动）：综合考虑预期寿命、未来修复的适用性和患者偏向，应考虑对男性患者使用超声进行成像监测，主动脉直径25-29mm的亚动脉瘤每5年一次，腹主动脉瘤直径30-39mm的每3年一次，腹动脉瘤直径40-49mm每年一次，腹动脉瘤直径>50mm每6个月一次。（Ⅱa，B）推荐14（改动）：综合考虑预期寿命、未来修复的适用性和患者偏向，应考虑对女性患者使用超声进行成像监测，主动脉直径为25-29mm的亚动脉瘤每5年一次，腹主动脉瘤直径30-39mm的每3年一次，腹主动脉瘤直径40-44mm每年一次，腹主动脉瘤直径≥45mm每6个月一次。（Ⅱa，C）推荐15（新增）：患有小腹主动脉瘤的患者，如果预期在其预期寿命内无法达到修复的直径阈值，或不适合修复，或倾向于保守治疗，则应考虑停止监测。（Ⅱa，C）小腹主动脉瘤的药物治疗推荐16（改动）：所有腹主动脉瘤患者都应接受心血管风险因素管理包括戒烟、血压控制、他汀类药物和抗血小板治疗以及生活方式建议（包括运动和健康饮食）。（Ⅰ，B）推荐17（无变化）：建议患有小腹主动脉瘤的患者接受戒烟帮助，以降低腹主动脉瘤生长速度和破裂风险。（Ⅰ，B）推荐18（新增）：小腹主动脉瘤不是使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌症。（Ⅲ，B）体育活动及驾驶推荐19（新增）：不推荐对于患有小腹主动脉瘤的患者限制运动或性生活。（Ⅲ，B）这里的小腹主动脉瘤定义为直径小于70mm。择期修复指征推荐20（新增）：不建议无症状的腹主动脉瘤<55mm的男性患者进行择期修复。（Ⅲ，A）推荐21（新增）：不建议无症状的腹主动脉瘤<50mm的女性进行择期修复。（Ⅲ，C）推荐22（改动）：腹主动脉瘤直径≥55mm的男性应考虑择期修复。（Ⅱa，C）推荐23（改动）：腹主动脉瘤直径≥50mm的女性可考虑择期修复。（Ⅱb，C）推荐24（无变化）：对于显示快速生长（≥10mm/年）的小型腹主动脉瘤患者，应考虑重新测量当下的动脉瘤直径作为第一项测量。（Ⅱa，C）推荐25（改动）：腹主动脉瘤患者已经达到修复的直径阀值，但最初被认为不适合修复，应考虑继续监测，转诊给其他专家，以优化其健康状态，然后重新评估。（Ⅱa，C）择期腹主动脉瘤修复术术前管理推荐26（新增）：在腹主动脉瘤修复术之前，应考虑对整个主动脉、入路和股腘动脉进行常规筛查成像。（Ⅱa，C）推荐27（新增）：在腹主动脉腔内修复术之前，应考虑使用计算机断层扫描血管造影术进行详细的术前手术计划，包括使用专用的后处理软件分析。（Ⅱa，C）推荐28（无变化）：在腹主动脉瘤修复术之前，稳定型冠状动脉疾病患者不推荐常规转诊进行术前心脏检查、冠状动脉造影、心肺运动试验或常规冠状动脉血运重建的。（Ⅲ，C）推荐29（无变化）：心功能差（定义为代谢当量<4）或具有显著临床风险因素（不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、重度瓣膜病和显著心律失常）的患者，建议在择期腹主动脉瘤修复术前转诊（至心内科）进行心脏检查和优化。（Ⅰ，C）推荐30（无变化）：对于经皮冠状动脉介入治疗后接受双重抗血小板治疗的患者，可以考虑延迟腹主动脉瘤修复术，直到减少到单药治疗后。相反，如果修复术不能推迟，则可以考虑在双重抗血小板治疗下进行主动脉腔内修复术。（Ⅱb，C）推荐31（改动）：择期腹主动脉瘤修复术前不推荐常规肺功能测定或胸部X线检查。（Ⅲ，C）推荐32（无变化）：有肺部并发症风险因素或近期呼吸功能下降的患者应在择期腹主动脉瘤修复术前进行呼吸检查和优化。（Ⅰ，C）推荐33（无变化）：建议在择期腹主动脉瘤修复术前通过测量血清肌酐和估计肾小球滤过率来评估术前肾功能，如果出现重度肾功能损害（估计肾小球滤过率<30mL/min/1.73m2），则转诊至肾脏科医生。（Ⅰ，C）推荐34（无变化）：肾损害患者在择期腹主动脉瘤修复术前应充分水化。（Ⅰ，C）推荐35（改动）：在择期腹主动脉瘤修复术之前，应考虑通过测量血清白蛋白评估术前营养状况，白蛋白水平<2.8g/dL作为术前矫正的阈值。（Ⅱa，C）推荐36（改动）：在腹主动脉瘤修复术之前，不推荐对无症状颈动脉狭窄进行常规筛查或对无症状颈动脉狭窄进行常规预防性颈动脉干预。（Ⅱa，C）推荐37（改动）：对于患有腹主动脉瘤和伴随症状性（过去6个月内）50-99%颈动脉狭窄的患者，建议在择期腹主动脉瘤修复术前进行颈动脉介入治疗。（Ⅰ，B）围术期管理推荐38（无变化）：不推荐在腹主动脉瘤修复术前开始使用β受体阻滞剂。（Ⅲ，A）推荐39（无变化）：接受择期腹主动脉瘤修复术的患者应在术前开始他汀类药物治疗（理想情况下至少在术前四周），并在术后无限期持续治疗。（Ⅰ，A）推荐40（改动）：接受择期开放或血管腔内腹主动脉瘤修复术的患者在围术期应考虑继续使用阿司匹林或噻吩并吡啶类药物（例如，氯吡格雷）。（Ⅱa，B）推荐41（新增）：不推荐接受择期腹主动脉瘤修复术的患者在围手术期接受双重抗血小板治疗或口服抗凝剂治疗。（Ⅲ，C）推荐42（无变化）：所有接受开放式或血管内腹主动脉瘤修复术的患者应接受围手术期全身抗生素预防。（Ⅰ，A）推荐43（改动）：接受择期开放式腹主动脉瘤修复术的患者可考虑进行围手术期硬膜外镇痛或基于导管的持续伤口镇痛，以最大限度地缓解疼痛并最大限度地减少早期术后并发症。（Ⅱb，A）推荐44（新增）：接受择期腹主动脉瘤腔内修复术的患者相较于全身麻醉可倾向于考虑局部麻醉。（Ⅱb，C）推荐45（无变化）：在开放性腹主动脉瘤修复术中应考虑术中使用血细胞回收和回输。（Ⅱa，B）推荐46（无变化）：在择期开放或血管腔内腹主动脉瘤修复术中，建议术中静脉注射肝素（50-100IU/kg）。（Ⅰ，C）推荐47（新增）：在开放和血管腔内腹主动脉瘤修复术期间，可以考虑术中使用活化凝血时间（ACT），以测量肝素对个体患者的影响并指导额外的肝素给药。（Ⅱb，B）推荐48（新增）：所有接受择期腹主动脉瘤修复术并被认为存在术后静脉血栓栓塞风险的患者均应考虑进行血栓预防。（Ⅱa，C）开放修复推荐49（新增）：对于开放性腹主动脉瘤修复术，不推荐常规使用抗菌涂层移植物来预防主动脉移植物感染。（Ⅲ，B）推荐50（新增）：对于开放性腹主动脉瘤修复术，应根据外科医生的偏好和患者因素考虑选择中线或横向、经腹膜或腹膜后切口。（Ⅱa，B）推荐51（新增）：在开放性腹主动脉瘤修补术中，如果重要的侧支血管已经牺牲，则可以考虑分离后重建左肾静脉。（Ⅱb，C）推荐52（无变化）：对于开放式腹主动脉瘤修复术，建议尽可能靠近肾动脉进行近端吻合，以防止剩余肾下主动脉段的动脉瘤发展。（Ⅰ，C）推荐53（无变化）：对于开放式腹主动脉瘤修复术，建议保留至少一条髂内动脉的血流，以降低跛行和结肠缺血的风险。（Ⅰ，C）推荐54（改动）：在开放性腹主动脉瘤修复术中，不推荐常规行肠系膜下动脉重建术，但对于疑似盆腔器官灌注不足和结肠缺血风险的选定病例应考虑应用。（Ⅲ，C）推荐55（改动）：对于开放性腹主动脉瘤修复术，应考虑切口预防性使用经中线剖腹术的补片加固。（Ⅱa，A）腔内修复推荐56（新增）：对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据髂动脉解剖结构和无偏倚的长期耐久性数据的可用性考虑器械选择。（Ⅱa，C）推荐57（新增）：不推荐在择期手术中进行超器械适应证的腹主动脉瘤腔内修复术。（Ⅲ，C）推荐58（改动）：对于基于现有平台用于腹主动脉瘤治疗的新一代覆膜支架（如小口径器械），推荐在前瞻性注册研究中进行长期随访，以确保10年内的器械性能和手术耐久性。（Ⅰ，C）推荐59（无变化）：不推荐在临床实践中常规使用腹主动脉瘤治疗的新技术和新概念，而应仅在研究伦理委员会批准的研究框架内使用，直到进行充分评估。（Ⅲ，C）推荐60（改动）：对于腹主动脉瘤腔内修复术，应根据患者因素和术者偏好考虑经皮穿刺或者切开的选择。（Ⅱa，B）推荐61（改动）：对于经皮穿刺途径的腹主动脉瘤腔内修复术，建议使用超声引导。（Ⅰ，A）推荐62（改动）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑保留较大的副肾动脉（>4mm）或供应肾脏重要部分（>1/3）的动脉，但不能牺牲足够的锚定区域。（Ⅱa，C）推荐63（新增）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不推荐常规对副肾动脉进行预防性栓塞。（Ⅲ，C）推荐64（新增）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者，不推荐对肠系膜下动脉、腰动脉进行常规预防性栓塞和非选择性动脉瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）开放修复 vs. 腔内修复推荐65（无变化）：对于大多数具有合适解剖结构和合理预期寿命的患者，腔内修复术应被视为择期腹主动脉瘤修复术的首选治疗方式。（Ⅱa，B）推荐66（无变化）：对于大多数预期寿命较长的患者，开放手术修复应被视为择期腹主动脉瘤修复术的首选治疗方式。（Ⅱa，B）推荐67（无变化）：对于预期寿命有限的患者，不推荐进行择期腹主动脉瘤修复术，无论是开放修复术还是腔内修复术。（Ⅲ，B）推荐68（无变化）：不推荐腹腔镜下腹主动脉瘤修复术。（Ⅲ，C）围术期并发症推荐69（新增）：建议所有接受开放手术修复术的腹主动脉瘤患者和接受腔内修复术的高风险患者在重症监护室或高依赖病房进行早期术后监测。（Ⅰ，C）破裂和症状性腹主动脉瘤的管理术前评估推荐70（改动）：疑似腹主动脉瘤破裂的患者应立即进行胸腹主动脉和入路血管的计算机断层血管造影成像。（Ⅰ，B）推荐71（新增）：腹主动脉瘤破裂入下腔静脉的腔内修复术后，如果存在与心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞相关的内漏，则可以考虑随后对主动脉-腔静脉瘘进行腔内闭合。（Ⅱb，C）围术期管理推荐72（改动）：对于腹主动脉瘤破裂的患者，推荐采用允许性低血压策略。（Ⅰ，C）推荐73（无变化）：对于接受破裂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，只要患者能够耐受，局部麻醉应被视为麻醉方式的选择。（Ⅱa，B）推荐74（改动）：接受开放或腔内修复术的血流动力学不稳定的腹主动脉瘤破裂患者可考虑在X线透视引导下进行主动脉球囊阻断，以获得近端控制。（Ⅱb，C）推荐75（改动）：如果解剖结构合适，相较于髂动脉-单髂动脉（AUI）器械，接受腹主动脉瘤破裂腔内修复术的患者可考虑使用常规器械。（Ⅱb，C）推荐76（新增）：在允许性低血压期间进行成像的腹主动脉瘤破裂患者接受腔内修复术时，应考虑覆膜支架尺寸（over-size）超过30%。（Ⅱa，C）推荐77（新增）：在破裂腹主动脉瘤修复术中，一旦破裂出血得到控制，应考虑术中给予肝素全身抗凝。（Ⅱa，C）推荐78（新增）：腹主动脉瘤破裂的患者应考虑使用低分子肝素或普通肝素预防术后深静脉血栓形成，除非有持续出血或具有临床意义的凝血病征象。（Ⅱa，C）推荐79（无变化）：不推荐完全根据评分系统或仅根据高龄，对腹主动脉瘤破裂患者进行姑息治疗。（Ⅲ，B）开放修复 vs. 腔内修复推荐80（改动）：对于腹主动脉瘤破裂且解剖结构合适的患者，建议将腔内修复术作为一线治疗选择。（Ⅰ，A）围术期并发症推荐81（无变化）：在对破裂的腹主动脉瘤进行开放或血管腔内治疗后，建议术后监测腹内压，以早期诊断和管理腹内高压或腹腔间隔综合征。（Ⅰ，B）推荐82（无变化）：破裂腹主动脉瘤开放或血管腔内治疗后出现腹腔间隔综合征的患者应行剖腹减压术。（Ⅰ，B）推荐83（改动）：在破裂腹主动脉瘤开放或血管腔内治疗后对腹腔间隔综合征进行减压后的开腹治疗中，应考虑使用真空辅助闭合系统并使用补片介导的牵引和早期腹部闭合。（Ⅱa，C）推荐84（新增）：对于因腹主动脉瘤破裂而接受开放或血管腔内治疗的患者如果怀疑存在结肠缺血，应考虑行乙状结肠镜检查以确诊。（Ⅱa，B）图1. 破裂腹主动脉瘤开放或腔内修复术后腹腔间隔综合征的管理流程症状性非破裂腹主动脉瘤推荐85（改动）：对于有症状的非破裂性腹主动脉瘤患者，可以考然后在最佳条件虑进行短暂的快速评估和优化，下（理想情况下在工作时间内）进行紧急修复。（Ⅱb，B）腹主动脉瘤修复术后长期结局及随访腹主动脉瘤修复术后的药物管理推荐86（改动）：腹主动脉瘤手术患者应接受术后心血管风险管理包括他汀类药物治疗、抗血小板药物治疗和血压控制。（Ⅰ，B）腹主动脉瘤修复术后的远期并发症推荐87(改动)：推荐对新发或恶化的下肢缺血的腹主动脉瘤术后患者立即评价移植物相关问题，如肢体扭结或闭塞。（Ⅰ，B）推荐88（新增）：对于接受腹主动脉瘤腔内修复术治疗的患者，如果存在局限于覆膜支架主体的无症状非阻塞性附壁血栓形成，不推荐干预或升级抗血栓治疗。（Ⅲ，C）推荐89（新增）：接受腹主动脉瘤腔内修复术治疗的患者，如果覆膜支架内出现症状性、进展性或血流动力学上显著的血栓形成，可考虑进行个体化干预或升级抗血栓治疗。（Ⅱb，C）推荐90（改动）：主动脉移植物或覆膜支架感染的患者应考虑进行根治性治疗，将移植物或覆膜支架完全切除术作为一线治疗。（Ⅱa，B）推荐91（新增）：对于接受感染主动脉移植物或覆膜支架完全切除的患者，应将使用生物移植物材料进行原位重建视为首选修复方式。（Ⅱa，C）推荐92（新增）：对于接受感染主动脉移植物或覆膜支架完全切除的患者，若有体质虚弱、广泛感染或移植物肠瘘的情况，解剖外重建可被视为替代的修复方式。（Ⅱb，C）推荐93（无变化）：对于特定的主动脉移植物或覆膜支架感染的高风险患者，应考虑保守和/或姑息治疗。（Ⅱa，C）推荐94（新增）：对于特定的孤立（局部）主动脉移植物或覆膜支架感染（不涉及念珠菌且不累及肠道）的高风险患者，可以考虑部分移植物切除，而不是根治性切除。（Ⅱb，C）推荐95（新增）：对于主动脉或移植肠瘘的患者，可以考虑辅助广谱抗真菌治疗，直到真菌感染得到确认。（Ⅱa，C）推荐96（新增）：对于接受主动脉移植物或覆膜支架感染治疗的患者若认为其再感染风险高或未实现移植物完全取出时，应考虑长期特异性抗生素治疗。（Ⅱa，C）推荐97（无变化）：对于存在胃肠道出血的主动脉移植物植入患者，推荐及时评估以确定可能的移植物肠瘘。（Ⅰ，C）推荐98（无变化）：对于存在移植物肠痿和出血的患者，可以考虑分期血管腔内支架植入术作为开放手术前的桥接治疗。（Ⅱb，C）推荐99（新增）：对于接受移植物肠痿开放修复术的患者，应考虑由胃肠外科医生评估和处理肠道缺损。（Ⅱa，C）推荐100（新增）：对于因术后新发性功能障碍而苦恼的腹主动脉瘤患者，应考虑转诊至专业团队。（Ⅱa，C）推荐101（新增）：对于既往腹主动脉瘤开放修复术后吻合口旁动脉瘤形成的患者，应考虑感染作为根本原因。（Ⅱa，C）推荐102（新增）：对于既往腹主动脉瘤开放修复术后非感染性吻合口旁动脉瘤形成的患者，应优先考虑腔内修复术。（Ⅱa，C）推荐103（无变化）：腹主动脉瘤腔内修复术后发生1型内漏的患者推荐立即进行再次处理，主要通过血管腔内方法以实现内漏封闭。（Ⅰ，B）推荐104（新增）：腹主动脉瘤腔内修复术后锚定区不满意但无影像可见内漏的患者可考虑进行干预以改善封闭，主要通过血管腔内方法。（Ⅱb，C）推荐105（新增）：对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端锚定区不满意的患者，相较于其他血管腔内技术，应优先考虑使用开窗型和分支器械进行近端延伸。（Ⅱa，C）推荐106（新增）：对于腹主动脉瘤腔内修复术后近端锚定区不满意的特定患者，如果手术风险可接受，则可考虑将择期开放手术作为复杂血管腔内介入的替代方案。（Ⅱb，C）推荐107（改动）：腹主动脉瘤腔内修复术后2型内漏的二次介入治疗仅应在存在显著动脉瘤囊增大（与基线相比≥10mm或使用相同成像模式和测量方法与随访期间的最小直径相比≥10mm）的情况下考虑，主要通过血管腔内方法且前提是排除了包括1型或3型内漏在内的其他原因。（Ⅱa，C）推荐108（新增）：尝试血管腔内治疗2型内漏后动脉瘤仍持续生长的患者应考虑择期开放手术，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）推荐109（改动）：对于腹主动脉瘤腔内修复术后发生3型内漏的患者，推荐立即进行再次干预，主要通过血管腔内方式。（Ⅰ，C）推荐110（无变化）：腹主动脉瘤腔内修复术后动脉瘤囊显著增大（与基线相比≥10mm或使用相同成像模式和测量方法与随访期间的最小直径相比≥10mm），标准成像上无可见内漏的患者，应考虑使用替代成像模式进行进一步诊断评价，以排除存在隐匿性内漏或感染。（Ⅱa，C）推荐111（无变化）：腹主动脉瘤腔内修复术后动脉瘤囊显著增大（与基线相比≥10mm或使用相同成像模式和测量方法与随访期间的最小直径相比≥10mm），多模态成像后无可见内漏的患者，应考虑覆膜支架再嵌套或转为开放手术修复。（Ⅱa，C）腹主动脉瘤开放修复术后随访推荐112（无变化）：接受腹主动脉瘤开放手术修复的患者可考虑每五年对整个主动脉和外周动脉进行一次影像学随访。（Ⅱb，C）推荐113（无变化）：推荐接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者使用计算机断层扫描血管造影术（CTA）进行早期术后成像（30天内）以评估是否存在内漏、组件重叠和锚定区长度。（Ⅰ，B）推荐114（改动）：接受腹主动脉瘤腔内修复术并基于术后早期计算机断层扫描血管造影被分层为低并发症风险的患者应考虑在前5年进行低频成像随访。（Ⅱa，C）推荐115（新增）：建议接受腹主动脉瘤腔内修复术的患者进行长期影像学随访（无论初始风险分层如何），以检测晚期并发症并识别晚期器械失效和疾病进展。（Ⅰ，B）2. 腹主动脉瘤修复术后长期结局及随访复杂腹主动脉瘤的管理复杂腹主动脉瘤修复的定义和指征推荐116（改动）：考虑到修复的适合性、动脉瘤解剖结构和患者偏好，可考虑对患有复杂腹主动脉瘤的患者进行择期修复，瘤体直径阈值为男性≥55mm，女性≥50mm。（Ⅱb，C）复杂腹主动脉瘤的择期修复推荐117（新增）：对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑限制主动脉覆盖范围，以降低脊髓缺血风险，但不能影响近端锚定区。（Ⅱa，C）推荐118（新增）：在复杂腹主动脉瘤的主动脉腔内修复术中，应考虑使用术中影像融合，以减少辐射暴露、造影剂用量和手术时间。（Ⅱa，B）推荐119（新增）：在复杂腹主动脉瘤的腔内修复术中，可以考虑使用台式锥形束计算机断层扫描成像进行完成控制。（Ⅱb，C）开放修复 vs.开窗或分支技术腔内修复术推荐120（改动）：对于具有复杂腹主动脉瘤和一般手术风险的患者，应根据患者健康、解剖结构和患者偏好考虑开放或腔内修复术。（Ⅱa，C）推荐121（改动）：对于具有复杂腹主动脉瘤和高手术风险的患者，应考虑采用开窗型和分支技术的腔内修复术视为一线治疗。（Ⅱa，C）平行支架技术推荐122（改动）：使用平行移植物技术（烟囱技术）对复杂腹主动脉瘤进行血管腔内修复术仅应被视为紧急情况下的一种选择，或作为一种补救措施，理想情况下的烟囱数量应≤2。（Ⅱa，C）新型或辅助腔内技术推荐123（无变化）：对于患有复杂腹主动脉瘤的患者，不推荐在常规临床实践中使用新技术和概念，并且应仅限于研究伦理委员会批准的研究，直到进行充分评估。（Ⅲ，C）杂交修复推荐124（新增）：通过内脏和肾动脉搭桥（旁路）结合动脉瘤腔内隔绝术的杂交修复术不推荐作为复杂腹主动脉瘤的一线治疗。（Ⅲ，C）复杂腹主动脉瘤修复中保留肾脏功能推荐125（改动）：对于接受复杂腹主动脉瘤开放修复术且肾上钳夹时间>25分钟的患者，应考虑肾冷灌注。（Ⅱa，C）推荐126（新增）：对于接受复杂腹主动脉瘤腔内修复术的患者，应考虑通过减少碘造影剂剂量、停用肾毒性药物和确保充分水化来保护肾功能的策略。（Ⅱa，C）推荐127（新增）：对于复杂腹主动脉瘤的腔内修复术，应考虑保留较大的副肾动脉（大于等于4mm）。（Ⅱa，C）复杂腹主动脉瘤修复中预防脊髓缺血推荐128（新增）：对于接受复杂腹主动脉瘤开放或腔内修复术的患者，反应性（抢救性）脑脊液引流策略可以考虑为优于常规预防性脑脊液引流。（Ⅱb，C）破裂复杂腹主动脉瘤推荐129（改动）：对于破裂的复杂腹主动脉瘤患者（或因任何其他原因被视为紧急的患者），应根据患者状态、解剖结构和患者偏好考虑开放手术修复或腔内修复（使用现成的分支覆膜支架、医生改良的覆膜支架、原位开窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）复杂腹主动脉瘤修复术后随访推荐130（改动）：复杂腹主动脉瘤血管腔内治疗后，建议进行长期影像学监测；30天和1年内进行计算机断层扫描血管造影，此后进行个体化监测。（Ⅰ，C）推荐131（新增）：复杂腹主动脉瘤血管腔内治疗后，多普勒超声监测可被考虑选定为患者术后第一年后计算机断层扫描血管造影监测的替代方法。（Ⅱb，C）推荐132（新增）：对于复杂腹主动脉瘤血管腔内治疗后存在桥接支架闭塞风险的患者，可考虑在术后早期进行双重抗血小板治疗。（Ⅱb，C）推荐133（新增）：对于复杂腹主动脉瘤修复术后分支血管闭塞的患者，应考虑及时评估是否可能进行血运重建。（Ⅱa，C）髂动脉瘤的管理小髂动脉瘤的监测和修复指征推荐134（新增）：对于髂动脉瘤患者（髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或其组合），应考虑使用超声进行成像监测；对于直径20-24mm的动脉瘤，每三年一次；对于直径25-29mm的动脉瘤，每两年一次；对于直径≥30mm的动脉瘤，每年一次，同时应考虑预期寿命、未来修复的适用性，伴随的主动脉扩张和患者偏好。（Ⅱa，C）推荐135（改动）：应考虑对直径≥40mm髂动脉瘤（髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉或其组合）患者进行择期修复。（Ⅱa，C）髂动脉瘤的手术治疗推荐136（改动）：髂动脉瘤修复术的手术技术选择应根据个体患者和病变特征进行考虑。（Ⅱa，B）推荐137（无变化）：推荐在髂动脉瘤的开放手术和腔内修复术中保留至少一条髂内动脉的血流。（Ⅰ，C）推荐138（无变化）：对于需要髂内动脉栓塞或结扎的髂总动脉瘤修复术惠者，如果技术可行，推荐闭塞血管的近端主干，以保留骨盆的远端侧支循环。（Ⅰ，C）其他主动脉疾病感染性腹主动脉瘤推荐139（无变化）：感染性腹主动脉瘤的诊断应综合临床、实验室和影像学参数。（Ⅰ，C）推荐140（无变化）：疑似感染性腹主动脉瘤的患者建议静脉注射抗生素治疗；一旦血培养取材之后，即开始针对金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌的经验性抗生素治疗，然后根据微生物学检验结果继续靶向针对性抗菌治疗，或在培养物阴性的情况下继续经验性治疗。（Ⅰ，C）推荐141（无变化）：由于感染性腹主动脉瘤高破裂风险，无论动脉瘤大小如何，建议立即手术治疗。（Ⅰ，C）推荐142（新增）：建议将患有感染性腹主动脉瘤的患者转诊至高病例数的血管外科中心进行多学科治疗。（Ⅰ，C）推荐143（无变化）：应根据患者个体化病变特征考虑治疗感染性腹主动脉瘤的手术技术选择。（Ⅱa，C）推荐144（无变化）：根据患者因素、微生物学检验结果和所用手术技术，应考虑对接受感染性腹主动脉瘤修复术的患者进行个体化术后抗生素治疗方案和监测策略。（Ⅱa，C）炎性腹主动脉瘤推荐145（新增）：当测量炎性腹主动脉瘤直径以确定修复适应症时，不应包括主动脉周围炎症区域或管壁水肿。（Ⅲ，C）推荐146（无变化）：所有有症状的炎性腹主动脉瘤患者都应考虑药物治疗，皮质类固醇是首选的初始治疗。（Ⅱa，C）推荐147（无变化）：患有炎性腹主动脉瘤的患者应考虑在动脉瘤直径>55mm时进行修复，如果解剖结构合适，则应优先采用腔内修复术而非开放手术修复术。（Ⅱa，C）穿透性主动脉溃疡，假性动脉瘤，壁间血肿，孤立性夹层和囊状动脉瘤推荐148（改动）：对于无并发症的穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者，应考虑保守治疗，给予最佳药物治疗并持续监测。（Ⅱa，C）推荐149（改动）：患有假性动脉瘤或复杂性穿透性主动脉溃疡、孤立性夹层或腹主动脉壁内血肿的患者应考虑手术治疗，最好通过血管腔内方法。（Ⅱa，C）推荐150（无变化）：穿透性主动脉溃疡和囊状（偏心型）腹主动脉瘤可考虑早期手术治疗（开放或血管腔内），择期修复的直径阈值低于标准梭形腹主动脉瘤。（Ⅱb，C）伴随恶性肿瘤推荐151（无变化）：不推荐腹主动脉瘤伴发癌症的患者采用与非癌症患者不同的预防性动脉瘤修复适应症（阈值直径），包括化疗病例。（Ⅲ，C）推荐152（无变化）：对于具有修复适应症和伴随恶性肿瘤的巨大或症状性腹主动脉瘤患者，应考虑采用分期手术方法，首先进行腔内修复术，以便在最短时间内治疗恶性肿瘤。（Ⅱa，C）推荐153（无变化）：合并癌症的患者应考虑在腹主动脉瘤修复术后延长低分子量肝素预防治疗长达4周。（Ⅱa，C）遗传性综合征推荐154（改动）：腹主动脉瘤患者如果有可疑的潜在遗传原因，如早发（<60岁）或阳性家族病史，或有单基因综合征相关的身体特征，建议进行遗传评估。（Ⅰ，C）推荐155（无变化）：推荐怀疑有潜在遗传原因的主动脉疾病患者转诊至有高度专业化多学科主动脉团队的血管外科中心。（Ⅰ，C）推荐156（新增）：血管性Ehlerse-Danlos综合征患者推荐使用celiprolol（塞利洛尔）进行预防性治疗。（Ⅰ，B）推荐157（无变化）：对于疑有结缔组织疾病和腹主动脉瘤的年轻患者，开放手术修复是首选。（Ⅰ，C）推荐158（新增）：对于具有潜在遗传原因的腹主动脉瘤患者，考虑修复的阈值直径应根据潜在遗传学和解剖结构进行个体化。（Ⅰ，C）共同决策推荐159（新增）：应与患者对话讨论腹主动脉瘤筛查、监测和正在考虑修复的大型无症状腹主动脉瘤的管理，促进共同决策。（Ⅰ，B）推荐160（新增）：建议考虑使用决策支持工具来帮助患者决定是否考虑修复腹主动脉瘤。（Ⅱa，A）参考文献[1] AndersWanhainen,IsabelleVanHerzeele,FredericoBastosGoncalves,etal.Editor'sChoice--EuropeanSocietyforVascularSurgery （ESVS） 2024ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-IliacArteryAneurysms,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2024Feb;67（2）:192-331.doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.

米国FDA批准Gore在复杂主动脉瘤中的突破性血管内装置——GoreexclusionTAMBE米国Gore（公司名称）宣布，米国食品药品监督管理局(FDA)批准了“Gore隔绝胸腹主动脉分支腔内假体”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，这是第一个用于治疗涉及内脏主动脉分支的复杂主动脉瘤疾病的现成腔内解决方案。米国医生对累及内脏分支血管的主动脉瘤患者的治疗选择有限，目前的开放手术修复标准复杂，且与高死亡率和发病率相关。报告继续指出，现有的微创治疗方案仅限于非为此目的设计的产品或定制的装置(如果患者的解剖结构符合条件的话)，这可能会因制造时间而延误治疗。国家首席研究员MarkAFarber指出：到目前为止，作为开放手术修复的替代方案，血管内治疗的选择有限。TAMBE是向前迈出的创新第一步，它使我们能够为复杂动脉瘤修复提供有效和及时的护理。TAMBE是一种可植入的分支装置，设计用于胸腹主动脉瘤(TAAA)患者和主动脉肾旁主动脉瘤(PAAA)的高手术风险患者，使用血管内方法，医师通过小切口引导装置通过腹股沟动脉和手臂。利用现有的成像技术，医生部署该装置来隔绝动脉瘤，使血液直接流经腔内假体（覆膜支架）。由于该疾病经常跨越邻近的内脏血管，因此TAMBE有4个内置的预空心内孔，便于将桥接支架置入灌注腹腔内脏器的内脏动脉。Gore全球主动脉业务领导人WillyDavison指出：在Gore，我们继续为医生和他们的患者开拓血管内解决方案。我们期待着这项新技术在未来几个月内上市，从而扩大我们的产品组合。模块化的TAMBE包含了一个新设计的主动脉组件和其他市售装置的组件，包括GoreExcluder髂支假体髂支假体组件，GoreViabahnVBX球囊扩张式假体和GoreExcluder腹主动脉瘤（AAA）假体对侧腿部假体。这些组成部分共同为微创血管内修复提供了一个完整的现成解决方案。TAMBE预计将于2024年6月上市，它建立在已被证明具有性能的GORE隔绝装置家族的基础上，该装置家族已被用于治疗超过45万名患者。GoreExcluderAAA假体是研究最多的血管内动脉瘤修复(EVAR)装置，拥有超过25年的全球临床经验，迄今已发表超过1500篇同行评议的论文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：较早相关研究研究患者共有33名患者接受了成像检查，以确定资格。其中，16名患者符合所有临床和解剖学标准，13人被纳入研究。由于试验注册结束，三名符合纳入标准的患者被排除在外。总结了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年龄为69±8岁。10名患者的动脉瘤分类为肾旁，3名患者（23%）为IV型胸腹主动脉瘤（TAAA）。平均动脉瘤直径为61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和远端分叉装置以及髂支延伸。所有52条目标血管（98%）都成功植入支架，但一条右肾动脉因夹层而无意中闭塞。由于肾动脉阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技术成功。完成血管造影显示专有主动脉装置和所有剩余侧支通畅。一名患者在术中患有IA型内漏。这立即通过放置近端ConformableGORETAG胸主动脉腔内假体（W.L.Gore&Associates），将腹腔干上覆盖范围扩展到大约12厘米。最终完成血管造影时没有I型或III型内漏。三十天的结果平均住院时间为5天（范围，2-12天）。30天内或住院期间没有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均为手术性失血≥1000毫升。失血归因于缓慢、持续渗入鞘或交换过程中。没有动脉瘤破裂、中转开放修复、透析、脊髓损伤或中风。没有患者出现任何或严重的急性肾损伤（估计肾小球滤过率下降超过50%）。三名患者的其他并发症包括术后肠梗，外周动脉闭塞，以及右肾动脉夹层和闭塞。1例患者术后2天出现股动脉通路阻塞需要取栓，无其他干预措施。在12名患者中进行了为期一个月的成像研究。一名患者没有返回进行第一次随访。1例患者在左肾支支架远端着陆区发现I型内漏。在医院出院前，通过肾支架远端延伸成功治疗了这一问题，并解决了内漏。没有其他次要干预措施。1个月时，所有目标血管支架都是通畅的，但植入时阻塞的右肾动脉除外。没有I型或III型内漏。相关信息早期可行性计划是作为促进获得潜在有益技术和促进米国装置创新的新途径而启动的。这些研究招募了少数由选定的调查人员使用处于早期开发阶段的装置进行治疗的患者。主要目的是评估概念、技术方面、临床安全和功能，并帮助指导未来的修改。这是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的结果表明，TAMBE植入技术成功率高，无死亡率，发病率低，证实了其早期安全性，并支持继续调查。5天的住院时间与正在进行的IV型TAAA前瞻性研究的结果几乎相同，并反映了研究中几个中心脊髓引流使用的额外时间。TAMBE基于一个经过时间测试的平台，并使用专门设计的球囊可扩展支架移植物进行目标血管支架植入。现成的概念基于对520名治疗涉及肾-肠系膜动脉的复杂腹主动脉瘤的患者的分析。在该研究中，Mendes及其同事分析了三个开窗和一个腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并确定这将为三分之二的复杂腹主动脉瘤患者提供近端隔绝密封。与用于肾旁和IV型TAAA的TAMBE装置相反，p-Branch装置仅适用于肾旁动脉瘤。p-Branch装置最重要的局限性是适应四血管解剖学的变化，特别是肾动脉的广泛位置。总体而言，由于无法结合肾-肠系膜血管，不到三分之一的患者适合p-Branch装置。关于这些解剖学考虑，TAMBE适用于>80%的肾旁和IV型TAAA患者。然而，肾动脉的一些解剖局限性仍然是任何类型的血管内修复的问题，包括多个小副肾动脉、早期分叉和小血管直径（<4毫米）。一个值得关注的问题是，使用腹腔干上封闭区(即使是简单的动脉瘤)可能导致更高的并发症发生率，特别是更多的脊髓损伤。Oderich等人报告了一项对127名患者的前瞻性研究，该研究对127名患者行开窗EVAR术，有腹腔干动脉上封闭区。在这项研究中，没有死亡率，只有一名患者（<1%）出现永久性截瘫。Katsargyris等人比较了连续333名患者两个或更少血管的开窗EVAR与三个或四个血管的结果，指出更广泛的修复手术和透视时间更长，死亡率、发病率和患者存活率没有差异。虽然截瘫仍然是TAAA修复最令人恐惧的并发症，但在腹腔干上覆盖率<5厘米的患者中，发病率为<1%。尽管如此，临床判断对于权衡腹腔干上覆盖的脊髓损伤风险和延迟治疗的动脉瘤破裂风险至关重要，如果使用患者特定的装置。最后，开放手术修复应考虑在年轻和健康的患者中进行。Cookt-Branch支架移植的解剖学可行性已经在一些研究中进行了评估，并且在结合肾动脉和肠系膜动脉方面与TAMBE相似。Sweet等人评估了66名患者的主动脉解剖，发现88%符合解剖标准。Gasper等人的一项后续研究分析了其在201名TAAA修复潜在候选人的更广泛研究人群中的适用性。总体而言，58%的患者是单阶段修复的候选人，29%的患者需要辅助手术，如颈动脉去分支、弓置换或导管。与TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆盖至少12厘米的腹腔干上主动脉，这可能会带来更高的脊髓损伤风险，特别是在肾旁动脉瘤患者中。相反，尽管TAMBE可以应用于更广泛的TAAA，但较短的5.5厘米腹腔干上段通过限制与近端胸主动脉支架移植组件的重叠段而构成了挑战。关于定向分支在肾动脉结合中是否持久存在重大争论。尽管大多数专家更喜欢根据患者开窗和分支之间的解剖情况量身定制的选择性方法，但后者为源于大主动脉段的下行血管提供了更好的对齐的优势。相比之下，在狭窄的主动脉段使用多个分支可能会因导管插入或支架压缩而变得复杂。此外，一些报告表明，与开窗（<3%）相比，分支可能与更高的肾动脉阻塞率（5%-8%）有关。对这些研究的一个有效批评是纳入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它们容易发生扭结，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要进一步的临床调查以确定VBX支架移植物的长期耐久性。虽然TAMBE提供了简化程序的功能，但一些技术要点值得在初步经验后进行讨论。最后，总操作时间的变化可能反映了研究人员之间经验的差异。该手术在具有丰富血管内TAAA修复经验的中心中在<6小时内完成。这项研究旨在支持TAMBE植入手术在治疗涉及内脏分支血管的主动脉瘤时的安全性。因此，主要限制取决于小的患者样本和较短的随访间隔。任何关于更广泛的临床适用性和疗效的概括都超出了该试验的范围。需要进行更长时间的临床调查和更长的随访，以便与开放式手术修复、开窗和分支EVAR以及平行支架移植技术进行比较。虽然TAMBE设计增加了广泛的解剖应用优势，但在不太广泛的动脉瘤中使用腹腔干上密封区仍然需要进一步调查，以评估并发症和脊髓损伤的潜在风险。总而言之，理想的现成支架移植物应结合广泛的解剖适用性、植入的便利性、耐用性和可复制的结果。TAMBE具有潜在的优势，例如引入新的预装导丝系统和专门设计的桥接支架移植物。至关重要的是，TAMBE的结果应继续在正在进行的关键研究中进行分析，并将这些结果与其他患者特定装置已经取得的结果进行比较。

男性，78岁，凌晨突发剧烈腹痛被120送至附近三甲医院，考虑腹主动脉瘤破裂、失血性休克，无条件手术，转至我院，几近停跳。按我科破裂腹主动脉瘤抢救流程，急诊微创穿刺手术隔绝巨大破裂腹主动脉瘤，康复出院。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化、高血压、吸烟等因素有关，建议60岁以上老人定期进行腹主动脉彩超检查。

 .内漏是指EVAR术后瘤腔内存在持续血流灌入。虽然有些内漏能够自发缓解或是不导致瘤腔扩张，但仍有部分内漏需二次干预以预防瘤腔扩张、破裂。而干预的指证主要依据内漏的类型以及相关的动脉瘤破裂风险。 2.SVS临床指南推荐[1]：Ⅰ型和Ⅲ型内漏建议尽早干预（1B级证据）Ⅱ型内漏推荐先随访，如果动脉瘤没有增大可以继续随访（1B级证据），如果动脉瘤扩张再进行干预（2C级证据）如果Ⅰ型和Ⅲ型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（1B级证据）如果Ⅱ型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（2C级证据）如果动脉瘤持续扩张，即使没有可见的内漏，也就是内张力或V型内漏，建议行手术治疗（2C级证据）Ⅳ型内漏不建议干预（2C级证据） 3. Ⅰ型和Ⅲ型内漏导致瘤腔直接暴露在系统血压下，破裂的风险较高[2]。4.EVAR术后即刻造影，Ⅱ型内漏发生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型内漏可以自发缓解，无需额外干预[3,4]。Ⅱ型内漏持续存在的危险因素包括[5,6]：通畅的肠系膜下动脉，腰动脉的数量和直径，存在副肾动脉或骶正中动脉，持续的抗凝治疗，EVAR术前瘤壁血栓的体积较小瘤腔明显增大（≥5mm）或者出现因为内漏导致的症状，需要进行干预[2] 5.一部分瘤腔扩张的患者，看似是Ⅱ型内漏，但实际上是隐蔽的I型或III型内漏动脉血流入分支血管中误以为是Ⅱ型。对于怀疑存在内漏的患者，都应仔细检查以排除Ⅰ型和Ⅲ型内漏动态彩色多普勒超声可以作为帮助明确瘤腔扩张相关的新发的或持续的Ⅱ型内漏的重要辅助检查，因为一些体位改变出现的内漏或是锚定区缺陷，可能在传统的静态影像上显示地不明显 6.目前，Ⅱ型内漏究竟是一个良性病程还是会导致远期的动脉瘤相关并发症尚存在争议，其最佳随访方案和治疗策略仍不清楚。 7.虽然目前的指南推荐：Ⅱ型内漏如果出现症状或存在明显瘤腔扩张，则需要及时干预，但是，最近的证据显示接受治疗的Ⅱ型内漏患者生存或动脉瘤相关的结局都没有明显改善[7,8]。 8.持续的II型内漏很常见，治疗策略建议如下[4,9]：首先尝试通过肠系膜上或髂动脉入路行经动脉栓塞术如果经动脉栓塞失败或技术上不可行，可以经腹腔或经腰栓塞腔内技术失败后可行腹腔镜下分支血管结扎术，或动脉瘤切开人工血管移植术 9.即使是这样一个渐进性的治疗策略，术后Ⅱ型内漏的复发率仍高达60%[9]。 10.目前，比较内漏不同治疗方式的证据较少，虽然腔内治疗的失败率较高，但不代表它不是最佳的治疗方式。 11. Ⅱ型内漏以及相关瘤腔扩张的最佳单一或联合序贯腔内治疗方式需要前瞻性RCT证实。两个系统评价已经发现相比经动脉栓塞术，经腰栓塞有着更高的临床成功率[4,10]。 12.在Ⅱ型内漏高风险患者中，需要前瞻性RCT证实有选择地进行预防性主动脉分支栓塞和瘤腔栓塞的获益。近期有两个小样本RCT在EVAR术后II型内漏高危患者中，评估一期瘤腔栓塞[11]和肠系膜下动脉栓塞[12]，早期结果已经显现出一期栓塞能够降低II型内漏，提高瘤腔体积缩小的比例。本文临床实践的操作指南，仅供参考，在具体临床工作中，仍需根据国内各家医院自身的情况，患者病情制定个体化的治疗方案。