腹主动脉瘤

腹主动脉瘤(AAA)是一种永久性的病理性主动脉扩张，其直径是该节段预期前后(AP)径的1.5倍(根据患者的性别和体型)。最常用的阈值是直径≥3厘米。90%以上的动脉瘤起源于肾动脉水平以下。这种危及生命的情况需要根据动脉瘤的大小和相关症状进行监测或治疗。腹主动脉瘤可偶然发现或在破裂时发现。腹主动脉瘤的危险因素包括：动脉粥样硬化(最常见)、吸烟、高龄、男性、白种人、腹主动脉瘤家族史、高血压、高胆固醇血症和既往主动脉夹层病史。其他原因包括：囊性动脉中层坏死、梅毒、HIV和结缔组织疾病(埃勒斯-当洛综合征、马方综合征和Loeys-Dietz综合征)。非白种人和糖尿病与腹主动脉瘤风险降低相关。动脉瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持稳定一段时间。小腹主动脉瘤(3~5cm)的扩张速度为0.2~0.3cm/年，而直径>5cm的扩张速度为0.3~0.5cm/年。主动脉壁的压力遵循拉普拉斯定律(壁应力与动脉瘤的半径成正比)。因此，较大的动脉瘤有较高的破裂风险，高血压的存在也增加了这一风险。关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议：1.腹主动脉瘤患者应戒烟，以降低动脉瘤增大的风险。2.应对高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉粥样硬化进行医疗优化评估。3.适度运动不会引起腹主动脉瘤扩张破裂4.米国血管外科学会(SVS)指南建议对年龄≥65岁、吸烟或有腹主动脉瘤家族史的所有男性和女性进行超声筛查5.根据SVS腹主动脉瘤的监测指南使用双功能超声检查的情况如下：腹主动脉瘤直径在3.0~3.9cm的患者，间隔3年对于腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，间隔12个月对于腹主动脉瘤直径在5.0~5.4cm之间的患者，间隔6个月6.初始主动脉直径<3cm的患者破裂风险低。目前没有关于监测的建议；然而，需要注意的是，随着时间的推移，这些患者的主动脉直径逐渐扩大。7.有症状的腹主动脉瘤患者应考虑紧急修复。8.无症状、腹主动脉瘤直径为>5.4cm或快速扩张的小型腹主动脉瘤患者应评估修复术。9.腹主动脉瘤修复术的目的是提高生存率。考虑修复后的生活质量是必不可少的，尤其是那些因内科合并症或癌症而预期寿命缩短的患者。10.对于开放修复术后1年的高危患者，血管腔内修复可能提供更少的并发症和更好的生活质量增加腹主动脉瘤修复术手术风险的因素包括严重心脏病、严重慢性阻塞性肺疾病、肾功能不良以及合并脑卒中、糖尿病、高血压和高龄等，可增加开放手术的风险。如果主动脉解剖允许，这些患者应考虑行血管内动脉瘤支架置入术。SVS腹主动脉瘤治疗指南米国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年发布了更新版腹主动脉瘤患者治疗指南。这些指南包括以下内容：· 腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，每年进行影像学监测· 每次门诊访视时对远端下肢脉搏的评估· 对于未破裂腹主动脉瘤，推荐行动脉瘤腔内修复术。· 血管腔内手术只能在每年至少进行10例手术，并且中转开腹手术率低于2%的医院进行。· 择期腹主动脉瘤开放手术应在死亡率低于5%、每年至少进行10例腹主动脉瘤开放手术的医院进行。· 对于破裂腹主动脉瘤，首选从入院到介入治疗的时间少于90分钟的机构。· 建议治疗I型和III型内漏以及伴有动脉瘤扩张的II型内漏。· 不建议在呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤、胃肠道或骨科手术前预防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。· 血管腔内手术后应采用彩色多普勒超声进行术后监测。· 对于择期手术后4周内接受血管腔内动脉瘤修复术或开放手术修复术的所有患者，建议术前进行12导联心电图检查。· 如果患者最近置入了药物洗脱支架，开放动脉瘤手术应推迟至少6个月，或者在患者仍在接受双联抗血小板治疗期间进行血管腔内手术。· 只有当血红蛋白水平低于7g/dL时，才能在围手术期输血。· 对于腹主动脉瘤直径达到5.5cm的低危患者，建议择期行手术治疗。· 开腹手术应在全身麻醉下进行。

腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉永久性的局限性扩张，当血管直径超过正常50%以上即可称为动脉瘤。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断AAA。腹主动脉瘤并非传统意义上的肿瘤，更不是癌症。可一旦破裂它比癌症更可怕，死亡率可达80%-90%。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“不定时炸弹”。症状常见症状为中腹部或腰背部钝痛和搏动性包块。常见并发症包括：①    动脉瘤破裂（突发持续性腹痛/腰背部痛、搏动性包块、低血压为典型三联征，腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高）；②（附壁血栓脱落引起）远端脏器栓塞：栓塞肠系膜血管→肠坏死，栓塞肾动脉→肾梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适；压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。 检查①   彩超：彩色多普勒超声广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访；②   CTA：明确瘤体形态、横截面长宽（瘤体最大直径指的即为横截面的最大径，而非累及主动脉的长度），与肾动脉关系，髂动脉直径及迂曲情况。 治疗①    保守治疗：针对病因，如戒烟、控制动脉硬化危险因素、降低心率等，注意定期复查。严重脑、心、肾功能障碍，不能耐受手术或介入腔内治疗者，有晚期肿瘤或其他致命性疾病，预计存活时间不到1年者，建议保守治疗。如果瘤体直径<4cm,建议每2～3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径4～5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查。 ②   手术：目前普遍认为:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。 手术方式目前手术主要两种，一种是开放手术（0R），腹主动脉瘤切除+人工血管置换术；另一种是微创手术，腹主动脉瘤腔内隔绝（EVAR）。开放手术即腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，尤其在中青年和解剖形态复杂不适合EVAR的病人中，OR经常仍作为首选。微创支架手术EVAR现在已经成为主流，特点是手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率与OR相比无明显差异。尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例，EVAR提供了治疗的机会。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

1. 什么是腹主动脉瘤腹主动脉瘤是指腹部主动脉上发生的一种血管扩张病变。主动脉是人体内最大的血管，起始于心脏，在胸腔和腹腔里走形，沿途发出分支分布到全身各个组织器官中。腹主动脉是指主动脉从胸部进入腹部后的部分，主要负责腹腔、盆腔脏器和下肢的血液供应，发生在这一区域的主动脉瘤被称为腹主动脉瘤。它不是真正的肿瘤，而是血管的扩张，类似于气球被吹大了，或者车胎鼓包了。腹主动脉直径增大到正常直径的1.5倍就可以诊断为腹主动脉瘤，随着动脉瘤进一步增大，破裂风险也在逐渐增高，动脉瘤一旦破裂，极其凶险，将会引发大出血，死亡率高达80%~90%，所以它也被称为“肚子里的不定时炸弹”。著名科学家爱因斯坦和我国著名地质学家李四光都是因为腹主动脉瘤破裂而不幸去世的。 2. 腹主动脉瘤有哪些表现一般情况下，腹主动脉瘤患者常无任何异常感觉，大多数人是在无意间发现自己腹部有搏动性的包块，或是在做其他检查时发现的。少数人会有腹痛、腹胀、腰背部疼痛等不适。当腹痛突然加剧，且伴有休克症状，则往往是动脉瘤破裂的先兆或已破裂。这些症状容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，误诊为急性胰腺炎、胆囊炎或结石等其他急腹症，便会延误治疗。 3. 腹主动脉瘤患病率高吗？我们国家缺乏相关的流行病学调查数据。2010年全球70-79岁人群中患病率为2.3%，。在美国65-75岁吸烟男性中患病率为6-7%，无吸烟史男性为2%，吸烟女性中为2%，无吸烟史女性为0.6%。可以看到在吸烟男性人群中患病率较高，这给男性朋友也敲响了警钟，要及早戒烟。 4. 腹主动脉瘤有哪些风险腹主动脉瘤主要存在破裂和栓塞两大风险。腹主动脉瘤直径超过5cm时，其破裂风险明显增高。一旦破裂可以导致大出血，这种情况常常是致命的。瘤体越大，破裂的风险也越高。此外，腹主动脉瘤腔内血液湍流，会引起内皮功能损伤和血栓形成，血栓脱落会造成远端动脉的栓塞，最常见的栓塞是下肢动脉，引起下肢动脉急性重度缺血，如果处理不及时可能引起肢体坏死。一部分腹主动脉瘤患者就是因为出现下肢动脉栓塞来就诊，在进一步检查中发现腹主动脉瘤。其次，当动脉瘤体较大时可以出现压迫周围组织的表现，腹胀、呕吐、下肢肿胀等。 5. 腹主动脉瘤的病因有哪些腹主动脉瘤的病因目前尚不明确，但是以下因素被认为与腹主动脉瘤的发生有一定关联：1.年龄：腹主动脉瘤是一种老年人常见的疾病，特别是男性年龄超过65岁时更常见；2.吸烟：吸烟是腹主动脉瘤的高危因素之一，有研究表明，吸烟增加腹主动脉瘤患病风险的可能性很大；吸烟者患者腹主动脉瘤的风险是非吸烟者的三倍。3.高血压：腹主动脉瘤的患病风险与高血压有关，特别是长期未经控制的高血压；4.动脉硬化：动脉硬化是腹主动脉瘤的一个重要因素，在患有冠心病或外周动脉疾病或者其他形式的动脉硬化的患者中腹主动脉瘤的患病风险较高；5.遗传因素：一些家族遗传性疾病，如结缔组织病，也可能会增加腹主动脉瘤的风险。6.其他的因素：创伤、感染、梅毒、主动脉先天性疾病等。总的来说，腹主动脉瘤的发生与多种因素有关，并且往往是多种因素叠加作用引起的。如果您有以上的高危因素，则需要定期进行腹部超声检查来及早发现腹主动脉瘤。 6. 什么检查能发现腹主动脉瘤1.腹部超声检查：是检测腹主动脉瘤最常用的方法，它可以非常安全、简便、快速、无创地提供准确的诊断结果。通过超声可以测量腹主动脉瘤的形状和大小。但是超声检查有赖于超声医生丰富的经验，也容易受到肠道内气体和内容物的影响。2.CT扫描：它可以提供更为精确的图像，可以展示出动脉瘤的形态，准确测量腹主动脉瘤的直径、长度，与分支动脉的关系，瘤腔内血栓负荷，为制定手术方案提供更为丰富和准确的数据。3.核磁共振成像（MRI）：同样可以显示动脉瘤的形态等相关参数，和CT扫描相比，MRI扫描无需X射线，但是其精度与CT相比较差，收到磁场大小的限制，单次扫描范围有限。4.血管造影：是一种有创的介入性的检查，大多情况下是在股动脉进行穿刺置入导管，直接在动脉内注射造影剂来显示管腔内部情况，提供有关腹主动脉的详细信息。这项检查是有创检查，存在一定风险，一般与腔内修复手术同期进行，或在其他方法无法提供足够信息时使用。如果您怀疑自己可能患有腹主动脉瘤，请立即咨询医生，尽早进行检查，以便及早发现和治疗此疾病。 7. 什么样的人需要做检查除外有没有腹主动脉瘤？不是所有的人都需要常规做检查去看看有没有腹主动脉瘤。一般建议65岁以上有吸烟史的人群，或者无吸烟史，但是年龄75岁以上的人群，或者有腹主动脉瘤家族史的人群进行腹主动脉瘤的筛查。超声是首选的筛查手段。 8. 腹主动脉瘤会增大的很快吗？一般来说动脉瘤越小增长速度越慢。当直径小于4cm时，每年增长1-4mm，直径4-5cm是，年增长4-5mm，当直径大于5cm时，年增长大于5mm，破裂率可以达到20%，当直径大于6cm时，年增长7-8mm，破裂率增大到40%。吸烟患者动脉瘤增长速度快16%。 9. 腹主动脉瘤都需要手术吗？不是所有的腹主动脉瘤都需要手术治疗。治疗方法取决于多种因素，主要取决于瘤体的大小和形态、患者症状，此外还应考虑患者的年龄、健康状况、手术耐受程度等。对于直径小、无症状、增长缓慢的腹主动脉瘤，主要是进行保守治疗，包括控制危险因素和定期复查，例如控制血压、血糖、血脂和戒烟，倡导健康的生活方式。患者需要每年进行定期检查。当存在以下情况时就需要考虑手术治疗，瘤体直径超过5cm时，增长速度较快，年增长大于1cm，动脉瘤形态不佳，出现腹痛的先兆破裂症状或出现远端动脉栓塞的症状。总之，患有腹主动脉瘤的患者应定期复查随诊，根据患者和病变的具体情况，在医生的指导下选择适合自己的治疗方法。 10. 腹主动脉瘤的手术方式有哪些？治疗腹主动脉瘤的手术方法通常有以下两种：1.开放手术：开放式手术是一种传统的腹主动脉瘤手术。手术在全麻下进行，医生通过开腹手术，暴露腹主动脉瘤，把近远端的血管夹住后，将病变的腹主动脉置换为人工血管。这种手术是治疗腹主动脉瘤的有效方法，但是创伤大，手术时间长，术后恢复时间较长。2.介入手术：近年来，随着微创介入耗材和技术发展，腹主动脉瘤的覆膜支架腔内修复手术在临床上广泛开展。该手术是通过局麻微创穿刺的方法，把覆膜支架放置到病变血管内，从而起到修复腹主动脉瘤，降低破裂和栓塞风险的目的。在此手术中，医生只需要通过局麻，在患者大腿根切两个1cm左右的小口，就可以进行手术，创伤小，手术时间短，术后恢复快。 11. 有腹主动脉瘤，但是还没到需要手术的标准，多久复查一次？这跟动脉瘤大小相关，直径小于3cm，10年复查一次，直径3-4cm，3年复查一次，直径4-5cm，一年复查一次，直径5-5.4cm，至少六个月复查一次，并且建议尽快血管外科就诊，做手术评估。 12. 腹主动脉瘤术后还需要定期复查吗？外科手术术后大都是需要定期复查的，腹主动脉瘤也不例外，尤其是进行微创修复术后。一般，术后30行CTA复查，如果没有内漏或瘤体增大等情况，之后每年复查一次超声，每5年复查一次CTA。如果存在内漏或瘤体增大，需要术后半年再次复查CTA，根据情况再决定后期复查方案。

男性，78岁，凌晨突发剧烈腹痛被120送至附近三甲医院，考虑腹主动脉瘤破裂、失血性休克，无条件手术，转至我院，几近停跳。按我科破裂腹主动脉瘤抢救流程，急诊微创穿刺手术隔绝巨大破裂腹主动脉瘤，康复出院。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化、高血压、吸烟等因素有关，建议60岁以上老人定期进行腹主动脉彩超检查。

 .内漏是指EVAR术后瘤腔内存在持续血流灌入。虽然有些内漏能够自发缓解或是不导致瘤腔扩张，但仍有部分内漏需二次干预以预防瘤腔扩张、破裂。而干预的指证主要依据内漏的类型以及相关的动脉瘤破裂风险。 2.SVS临床指南推荐[1]：Ⅰ型和Ⅲ型内漏建议尽早干预（1B级证据）Ⅱ型内漏推荐先随访，如果动脉瘤没有增大可以继续随访（1B级证据），如果动脉瘤扩张再进行干预（2C级证据）如果Ⅰ型和Ⅲ型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（1B级证据）如果Ⅱ型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（2C级证据）如果动脉瘤持续扩张，即使没有可见的内漏，也就是内张力或V型内漏，建议行手术治疗（2C级证据）Ⅳ型内漏不建议干预（2C级证据） 3. Ⅰ型和Ⅲ型内漏导致瘤腔直接暴露在系统血压下，破裂的风险较高[2]。4.EVAR术后即刻造影，Ⅱ型内漏发生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型内漏可以自发缓解，无需额外干预[3,4]。Ⅱ型内漏持续存在的危险因素包括[5,6]：通畅的肠系膜下动脉，腰动脉的数量和直径，存在副肾动脉或骶正中动脉，持续的抗凝治疗，EVAR术前瘤壁血栓的体积较小瘤腔明显增大（≥5mm）或者出现因为内漏导致的症状，需要进行干预[2] 5.一部分瘤腔扩张的患者，看似是Ⅱ型内漏，但实际上是隐蔽的I型或III型内漏动脉血流入分支血管中误以为是Ⅱ型。对于怀疑存在内漏的患者，都应仔细检查以排除Ⅰ型和Ⅲ型内漏动态彩色多普勒超声可以作为帮助明确瘤腔扩张相关的新发的或持续的Ⅱ型内漏的重要辅助检查，因为一些体位改变出现的内漏或是锚定区缺陷，可能在传统的静态影像上显示地不明显 6.目前，Ⅱ型内漏究竟是一个良性病程还是会导致远期的动脉瘤相关并发症尚存在争议，其最佳随访方案和治疗策略仍不清楚。 7.虽然目前的指南推荐：Ⅱ型内漏如果出现症状或存在明显瘤腔扩张，则需要及时干预，但是，最近的证据显示接受治疗的Ⅱ型内漏患者生存或动脉瘤相关的结局都没有明显改善[7,8]。 8.持续的II型内漏很常见，治疗策略建议如下[4,9]：首先尝试通过肠系膜上或髂动脉入路行经动脉栓塞术如果经动脉栓塞失败或技术上不可行，可以经腹腔或经腰栓塞腔内技术失败后可行腹腔镜下分支血管结扎术，或动脉瘤切开人工血管移植术 9.即使是这样一个渐进性的治疗策略，术后Ⅱ型内漏的复发率仍高达60%[9]。 10.目前，比较内漏不同治疗方式的证据较少，虽然腔内治疗的失败率较高，但不代表它不是最佳的治疗方式。 11. Ⅱ型内漏以及相关瘤腔扩张的最佳单一或联合序贯腔内治疗方式需要前瞻性RCT证实。两个系统评价已经发现相比经动脉栓塞术，经腰栓塞有着更高的临床成功率[4,10]。 12.在Ⅱ型内漏高风险患者中，需要前瞻性RCT证实有选择地进行预防性主动脉分支栓塞和瘤腔栓塞的获益。近期有两个小样本RCT在EVAR术后II型内漏高危患者中，评估一期瘤腔栓塞[11]和肠系膜下动脉栓塞[12]，早期结果已经显现出一期栓塞能够降低II型内漏，提高瘤腔体积缩小的比例。本文临床实践的操作指南，仅供参考，在具体临床工作中，仍需根据国内各家医院自身的情况，患者病情制定个体化的治疗方案。 

主动脉穿透性溃疡是由于主动脉内膜产生动脉粥样硬化、斑块，同时动脉血管内膜发生退行性病变，当硬化的粥样斑块发生破溃、脱落，在动脉血管内膜形成深浅不一的溃疡，进一步形成主动脉壁血肿，临床可以表现为急性主动脉综合征，胸背部剧痛是其最突出的症状，部分患者可出现破裂、失血性休克。该病多发生于中老年伴有高血压、高血脂、冠心病的患者，目前介入治疗是该病的有效方案，应尽量做到早发现、早治疗，以减小发生破裂危险的几率。腹主动脉瘤即腹主动脉局限性扩张膨隆。需要特别注意的是，多数腹主动脉瘤患者在破裂前可以没有任何症状，因此本病常被患者忽视。本次病例在多年前即发现脐旁左侧有搏动性包块，虽然逐渐增大，直径接近8厘米，但因患者没有任何不适而始终未予重视。临床上，一旦腹主动脉瘤直径超过5厘米，破裂的几率就会明显上升，因而也是手术治疗的绝对指证。幸亏患者就诊时被及时发现，并通过微创手术拆除了埋藏体内多年的“不定时炸弹”

腹主动脉腔内修复术(endovascularaorticaneurysmrepair，EVAR)自1991年问世以来[1]，因其较传统开放手术有着微创、围手术期并发症发生率低、术后早中期疗效理想等优势，逐渐成为腹主动脉瘤的主要治疗方式[2-5]，与此同时，其术后并发症也越来越引起血管外科医生的关注[6]。EVAR后瘤腔与覆膜支架之间出现持续血流的现象被称为内漏，为EVAR后最常见的并发症之一，主要分为四型，尤其Ⅰ型内漏的预防特别重要。Ⅰ型内漏主要指血流从覆膜支架在主动脉的近端锚定区(Ⅰa型)、远端锚定区(Ⅰb型)或髂动脉(Ⅰc型)进入覆膜支架与瘤腔内的间隙，由于瘤腔与主动脉血流直接相通，若干预不及时，瘤腔内压力持续增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型内漏中，又以Ⅰa型内漏最为常见、原因最为复杂，处理手段也特别多。笔者现就EVAR后Ⅰa型内漏的原因及处理作一简要概述。1EVAR后Ⅰa型内漏的原因1.1近端瘤颈解剖因素困难近端瘤颈被认为不适合腔内治疗，Ⅰa型内漏发生率较高是其中的重要因素[7-12]，困难瘤颈主要指瘤颈过短(瘤颈长度≤15mm为短瘤颈、<10mm为超短瘤颈，瘤颈直径>28mm为过宽瘤颈)、成角过大(肾下腹主动脉纵轴与动脉瘤夹角>60°)、倒锥形、钙化严重、血栓附着较多等。大量研究[7-15]发现，上述的困难瘤颈解剖条件是Ⅰa型内漏的高危因素。AbuRahma等[13]报道，在瘤颈长度≥15mm、10～15mm及<10mm的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率分别为12%、42%及53%，之后3年Ⅰ型内漏发生率分别为20%、46%和47%；随后又报道，在瘤颈成角<45°、45°～60°及≥60°的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率分别为9%、33%及38%，之后3年Ⅰ型内漏发生率分别为5%、32%及47%[14]。此外，目前的移植物对于近端瘤颈直径的适用范围在18～32mm。Oliveira等[15]报道，近端瘤颈直径>30mm的患者EVAR后Ⅰa型内漏发生率及术后腹主动脉瘤破裂发生率分别是瘤颈直径<30mm患者的3倍和5倍。因此，对困难瘤颈行EVAR前应采取个体化评估策略，使用有效的手段预防Ⅰa型内漏的发生。1.2支架因素1.2.1移植物放大率支架植入后因未完全展开会使支架与动脉壁之间贴合不良或支架移位等从而引起Ⅰa型内漏发生。合适的移植物放大率被认为是预防术后支架移位的有效方式。目前，绝大多数EVAR中移植物放大率推荐在10%～20%[16]。一项大型系统评价[17]分析了移植物放大率与EVAR后内漏发生的关系，共6项符合要求的研究[18-23]被纳入，除了在EUROSTAR研究[20]中提示移植物放大率10%～25%可显著降低术后Ⅰa型内漏发生率外，其余研究[18-19,21-23]均未发现移植物放大率与内漏发生率的相关性，即使在Sternbergh等[18]报道的关于进口支架应用的多中心前瞻性研究中，虽然结果显示移植物放大率>30%的患者EVAR后12个月支架移位（>5mm）发生率和24个月动脉瘤扩张发生率分别是移植物放大率≤30%患者的14倍及16倍，但2组中EVAR后Ⅰa型内漏发生率比较差异却无统计学意义，推测这一结果可能是因为统计过程中部分Ⅰ型内漏被错误归入Ⅱ型内漏。1.2.2支架移位支架移位是指覆膜支架整体或部分相对于解剖标记移动10mm以上或移位引起症状需要干预的情况。支架移位通常发生于近端支架向尾端移位脱入瘤腔，造成迟发型Ⅰa型内漏。支架移位可能与瘤颈锚定区长度不足、支架放大率过大及瘤体直径过大或瘤体过长有关。一项荟萃分析[24]中纳入了1666例EVAR后随访的患者，其中10.7%的患者在随访过程中发现了支架移位，大约24%的支架移位患者合并Ⅰ型内漏。此外，少数支架移位还可能发生在EVAR后短时间内腹部反复受到暴力冲击的患者中，如Lin等[25]报道了1例EVAR后由于呼吸道异物梗塞被施行海姆利克法抢救的患者，患者在抢救后即刻主诉腹痛，造影显示支架近端向瘤腔内移位并形成较大的Ⅰa型内漏。因此，在EVAR后腹部受到冲击后主诉腹痛的患者中应考虑到支架移位后Ⅰa型内漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。1.3烟囱支架后“排水沟效应”对于结合烟囱支架技术的EVAR，烟囱支架与覆膜支架、主动脉壁之间形成的“排水沟效应”(Gutter)是术后Ⅰa型内漏的重要危险因素[26]。Ullery等[27]回顾总结了单中心60例结合烟囱或潜望镜的EVAR数据，术后30dGutter相关Ⅰa型内漏发生率为30%，多因素分析未发现Gutter相关Ⅰa型内漏发生的危险因素，平均随访9个月后，Ⅰa型内漏组较无内漏组瘤体体积变化比较差异无统计学意义，该研究还根据Gutter相关Ⅰa型内漏的长度和与瘤腔的关系将内漏分为长内漏和短内漏(短内漏定义为局限在烟囱支架及主体支架之间未直接灌注瘤腔且未延伸超过最远端烟囱支架10mm的内漏，长内漏为与瘤腔相通或延伸范围超过最远端烟囱支架10mm的内漏)，该研究中结果显示，长、短内漏在所有Gutter相关Ⅰa型内漏中各占50%，随访18个月后Gutter相关Ⅰa型内漏自然吸收率达88.4%，且在短内漏和长内漏组间未发现差异有统计学意义，最终仅2例Ⅰa型内漏采取腔内手段进行干预。当然，目前对于Gutter相关Ⅰa型内漏自然病程的认识仍有限，未来还需要更大样本和长期随访的多中心研究进行探索。2EVAR后Ⅰa型内漏的处理考虑到Ⅰa型内漏患者瘤腔仍直接与高流量血流相通，瘤腔压力与体积持续增大后瘤体破裂风险较大，除了极少量Ⅰa型内漏可暂予观察外，绝大多数Ⅰa型内漏一旦被发现应积极处理。目前主要处理手段包括以下几种。2.1腔内治疗2.1.1增加近端锚定强度　对于无支架移位的Ⅰa型内漏，可选择通过增加移植物近端锚定强度的方法予以处理。初次治疗可选择使用顺应性球囊对近端锚定区扩张成形以增加移植物与动脉壁之间的贴合，若无效，可选择放置球扩支架在覆膜支架近端锚定区提供更大的径向支撑力。Rajani等[28]报道了24例进口支架治疗经验，技术成功率达100%。Arthurs等[29]回顾了31例进口球扩支架治疗的远期结果，在平均53个月的随访期内有效率达100%。另还有大量研究[30-31]结果都证实了进口支架在合适的病例中疗效满意。腔内缝合系统也可用于Ⅰa型内漏的预防和修复，其多与主动脉延支联合使用，其对Ⅰa型内漏的预防和治疗在原理上除了增加了近端锚定强度，更多是通过覆膜支架与动脉壁的紧密结合避免了支架向远端移位和术后近端瘤颈的扩张。虽然目前的多中心研究[32-37]显示了腔内缝合系统在处理Ⅰa型内漏中良好的早中期疗效，但仍需要大样本的随机对照研究及长期的随访进一步证实其有效性。2.1.2延长近端锚定区对于合并支架移位产生的Ⅰa型内漏，单纯使用球囊扩张效果不佳，可通过在瘤颈近端再植入1枚主动脉延支来延长近端锚定区。当近端瘤颈长度足够时，可进行单纯的主动脉延支植入进行内漏修复。若原移植物覆膜起始部靠近肾动脉开口，则需在植入延支同时施行开窗或烟囱技术进行肾动脉血流的重建，但使用开窗技术对EVAR后Ⅰa型内漏进行补救时通过开窗选入肾动脉在技术上可能比开窗技术在初次治疗近肾腹主动脉瘤中的难度更大。Katsargyris等[38]报道了26例采用开窗技术对EVAR后Ⅰa型内漏的处理经验，有23.1%的患者在选入肾动脉时花费了较长的时间(作者未明确报道具体时间)，有19.2%的患者在导丝通过开窗选入肾动脉脉后鞘管跟进困难从而须撤出导丝进行二次选入，分析造成技术困难原因主要是主体开窗支架与原移植物之间的支架重叠，它不仅使开窗显影不清，而且限制了导管和鞘管的跟进；除此之外，原移植物近端超过肾动脉开口的未覆膜部分也可能干扰选入操作。之后Martin等[39]在相关研究中也报道了这一技术难题。由于开窗支架对肾动脉的选入是在主体支架释放之后进行，若无法选入肾动脉则可能马上就需要考虑开放手术行原主体移植物取出等一系列问题。针对此问题，采取烟囱技术延长近端锚定区则有优势，因为烟囱技术中主体支架的释放是在肾动脉选入之后，即使无法选入肾动脉也不会到必须立即行开放手术不可的地步。Montelione等[40]回顾了使用烟囱技术对24例EVAR后Ⅰ型内漏进行处理的经验，其中23例为Ⅰa型内漏，烟囱技术成功率为96%，术中55根目标血管均重建成功，术后3年的总体生存率和烟囱支架通畅率分别为83%和94%。正因为烟囱技术在对EVAR后患者肾动脉选入方面的技术优势及Montelione等[40]的研究结果显示烟囱技术较为满意的疗效，因而有学者[41]提出，在处理EVAR后Ⅰa型内漏中如果需要延长近端锚定区，烟囱技术可能是更加安全稳妥的选择。当然未来还需要其他中心包含更大样本的研究进一步证实烟囱技术在处理这一临床难题上的安全性和有效性。2.1.3内漏口栓塞也可通过对内漏口进行栓塞的方式对Ⅰ型内漏进行处理，采用栓塞技术处理Ⅰ型内漏时常与其他手段联合使用，或在其他腔内技术处理后仍持续内漏且不适合开放手术治疗的患者中使用。目前最常用的栓塞材料为弹簧栓和各类化学胶水，均能达到良好的疗效[42-44]。有文献[45]报道了使用进口血管塞对B型夹层腔内修复后Ⅰ型内漏进行栓塞，但这一器械在EVAR后Ⅰa型内漏的处理中暂未见报道。2.2杂交手术及开放手术由于开腹手术较高的术后并发症发生率，对于EVAR后Ⅰa型内漏的处理，杂交手术和全开放手术并不作为首选，特别是在全身合并症较多的患者中，除非腔内手段不适合或腔内处理后仍有持续内漏，应在全面评估患者预期寿命、开放手术风险及获益后决定手术与否。杂交手术主要通过搭桥手术对内脏动脉重建的方式来延长近端锚定区，进而腔内植入主动脉延支。开放手术则主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主动脉血流。近年来，有不少学者[46-48]主张在非支架移位引起的Ⅰa型内漏的开放手术中采用涤纶人工血管包裹瘤颈修复Ⅰa型内漏，该方法较传统手术方式避免了主动脉阻断及全身肝素化且大大缩短了手术时间，手术死亡率及并发症发生率明显降低，因此，对于高龄高危患者而言，该手术方式可能是更好的选择。之后又有文献[49-50]报道了在腹腔镜下进行涤纶人工血管包裹瘤颈修复Ⅰa型内漏，进一步减小了手术创伤，也达到了令人满意的疗效。3小结Ⅰa型内漏被视为EVAR的“阿喀琉斯之踵”，如何有效处理Ⅰa型内漏这个问题自EVAR问世以来便一直困扰着临床医生。随着大家对Ⅰa型内漏原因更全面深刻的认识以及各种新型器械和技术的开发，在及时发现内漏后通过明确内漏病因、全面评估血管解剖条件及患者的全身条件后，针对Ⅰa型内漏的处理手段已越来越丰富。尽管如此，Ⅰa型内漏仍然是EVAR后较为凶险的一类并发症，除了继续探索最为行之有效的处理手段之外，在目前越来越多关于Ⅰa型内漏发生的危险因素被发现报道的基础上，如何通过合理有效的手段预防EVAR后Ⅰa型内漏的发生可能更是我们需要进一步研究的领域。

腹主动脉瘤的治疗目标是防止动脉瘤破裂。医学监测如果腹主动脉瘤较小且没有不适症状，医生可能会建议进行定期医学监测。您需要定期复诊并接受影像学检查，确认动脉瘤是否在不断增大，还需要管理其它可能使动脉瘤加重的疾病，比如高血压。一般来说，对于瘤体较小、无症状的腹主动脉瘤，在诊断出腹主动脉瘤后每年需要做腹部超声检查。非手术治疗腹主动脉瘤行非手术治疗，主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度。其中戒烟是重要可纠正的危险因素。血压控制和β受体拮抗剂目前认为可能有助于减缓瘤体增长速度、降低病死率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对主动脉瘤的获益尚不明确。手术治疗概述是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。•动脉瘤直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，直径＞5.5cm的男性患者或直径＞5.0cm的女性病人考虑择期手术。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径＞5.0cm的男性或直径＞4.5cm的女性病人，同样可以考虑择期手术。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，当男性的腹主动脉瘤直径＞5.0cm，女性＞4.5cm时，推荐进行手术治疗。•生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果瘤体直径增长速度过快（每年增长＞10mm），也需要考虑尽早行手术治疗。•症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，动脉瘤可能破裂时，也建议及时手术治疗。•因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素。另外是否手术还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性腹主动脉瘤均应积极进行手术治疗。炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据炎症控制情况决定。选择手术应该避免未经控制的活动性感染或败血症、活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍、心肌梗死急性期、脑梗塞急性期、肝肾衰竭急性期、预期寿命＜6个月（如恶性肿瘤晚期）等情况。破裂的腹主动脉瘤的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床，是临床首选的治疗方式。近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂EVAR的应用和推广。腹主动脉瘤切除和人造血管移植术是经典开放修复术（openrepair），其作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。本文参考文献：[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）[J].中国实用外科杂志,2022,42(4):380-387.