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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是指主动脉（向全身供血的大动脉）腹段异常扩张，临床上将腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径定义为腹主动脉瘤。主动脉是人体最大的动脉，自左心室发出后向上发出主动脉弓，然后向下穿过胸部和腹部。动脉瘤可发生在主动脉或其分支动脉的任何节段，但最常累及的是腹主动脉，称为腹主动脉瘤。 腹主动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA。腹主动脉瘤的症状？腹主动脉瘤往往生长缓慢且没有明显症状，因此患者本人很难察觉。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，听诊可伴有血管杂音。当突发下肢疼痛、发凉、麻木等，可能是腹主动脉瘤腔血栓脱落，导致下肢栓塞。先兆破裂或破裂性AAA通常会出现疼痛，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块，当有这三种急诊症状，很有可能提示AAA破裂。炎性AAA也可能有腰痛症状。感染性AAA的疼痛通常合并发热。2023年04月17日
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王磊副主任医师 郑大一附院 血管外科 腹主动脉瘤是指腹主动脉瘤样扩张，好发于老年男性。动脉粥样硬化是常见的病因，此外还见于血管的先天发育不良、创伤、感染、梅毒等。那么腹主动脉瘤是如何发现的呢？1、大多数的腹主动脉瘤患者是没有明显症状的，而是在平时体检时发现。2、典型的表现是可触及腹部搏动性包块。患者往往在无意间触及脐周或脐上的搏动性包块。3、腹部或腰部的疼痛感。当出现疼痛感时要引起足够的重视，由于动脉瘤压迫腰椎时可出现腰部疼痛感，而当出现剧烈疼痛时可能是瘤体破裂的表现，需紧急就医。4、下肢疼痛发凉。部分患者动脉瘤腔内可能合并血栓的形成，当血栓脱落时可导致下肢动脉的急性缺血。当出现症状后及时就诊是非常重要的。行腹部超声、CTA、血管造影等检查可快速的明确诊断，以便及时治疗。2022年12月31日140
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 腹主动脉瘤伴破裂的患者，有的一来就休克，有的以腹痛就诊急诊外科。大多都紧急开腹手术了，虽然都成功下了手术台，但患者恢复都比较慢，面临各种并发症的威胁，在监护室滞留时间较长。 有没有可能提早发现，不等破裂就及时处理呢？通常来说，腹主动脉瘤的患者大多是70岁以上的老人，男性多见，但平时是没有症状的，有些人是通过查体发现的，有些是自己卧床时摸到腹部有个搏动性的包块，经过医院的进一步检查确诊的。更有一些患者是因为动脉瘤破裂，突发腹痛到急诊外科，经过查体或腹部CT确诊的。由于腹主动脉位于人体深部，当瘤样扩张的早期往往没有症状，而一旦发作腹痛，大多意味着破裂，死亡率极高，因而被称为“沉默的杀手”，所谓“不鸣则已，一鸣要命”。 腹主动脉瘤患者如果出现腹痛，排除其他腹腔内因素的话，要考虑腹主动脉瘤破裂或先兆破裂的诊断。此时最快速最准确的确诊手段是增强CT。CT横断片可以看到正常的主动脉随着从胸腔向腹部移行，口径是逐渐缩小的，一般国人在肾动脉以下直径不超过2cm。由于周围有些脂肪组织，管壁结构和周围组织分界清楚。当发生瘤样变的时候，往往一部分血管的口径会增大，超过正常口径的1.5倍，有些动脉瘤很大，但管腔内有很多低密度物质沉积，而其中真正走血的部分口径似乎正常，这些沉积物质在开刀手术时会看到呈粥冻状或泥沙样；也有些患者动脉瘤内几乎没什么沉积物，就成为一个膨大的充满高压血的球状。 腹主动脉瘤一旦形成，大多会随着时间逐渐增大，在增大到足以威胁生命之前，有相当长一段时间悄悄增长，一般速率<1-6mm/年。但如果吸烟的话，会加速动脉瘤的扩张。有人对15475例腹主动脉瘤直径>30mm的患者研究分析发现，吸烟者每年增大0.35mm，比不吸烟的快两倍。这也就是为什么血管外科医生对动脉瘤患者都要强调戒烟的原因。腹主动脉瘤直径越大，破裂的几率越大。5.5cm以上的动脉瘤有40%会在5年内破裂，如果不处理的话，这部分患者平均生存期是17个月。考虑到国人体型相对欧美人要小，国内一般对5cm以上的腹主动脉瘤都要求尽快外科干预。 腹主动脉瘤一旦破裂，往往会伴随剧烈腹痛，大多数患者会在短时间内死亡，少部分患者可以到达医院，此时往往会伴随休克表现，患者会有面色苍白，心率快、血压低，有些人意识障碍。查体可以发现腹部膨隆，有明显压痛，一些患者可以出现大面积腰背部的皮下瘀斑。 以腹痛为初始症状的腹主动脉瘤患者，如果没有其他原因，临床上就诊断为破裂或先兆破裂。有些CT上可以见到破裂的表现，动脉瘤壁和周围组织界限不清，后腹膜增厚，结构紊乱，密度增大。 腹主动脉瘤的治疗一般有外科开刀手术和微创介入手术两种，前者创伤较大，围手术期并发症相对较多，但效果确切，对解剖形态的要求也不多。后者微创，短时间并发症少，安全性高，但必须符合一定的解剖形态，花费较多，并且由于没有处理主动脉的分支，有些分支会持续向瘤腔内返血，导致其独特的并发症——内漏，相当一部分患者术后动脉瘤不见缩小，一些还会增大，个别还可能破裂。 什么样的人应当提防腹主动脉瘤呢？65岁以上，男性，有腹主动脉瘤家族史的患者应当提高警惕，建议每年做腹主动脉的超声。我们自己可能发现腹主动脉瘤吗？有可能——平卧时轻轻触摸腹部，如果能摸到一个随着心脏跳动的球，就很可能是腹主动脉瘤，通常瘦人比较容易摸到，如果胖人摸到，很可能直径已经超过6cm。应当尽快到医院检查明确诊断。 腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率可以高达60–70%，甚至超过80%，而如果是在破裂前平诊手术，死亡率只有不到5%，介入治疗的死亡率更低。可见，腹主动脉瘤的早期发现，适时干预是提高生存率降低死亡率的关键。2021年10月03日591
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许永楷副主任医师 山东中医药大学附属医院 周围血管病科 1.什么是腹主动脉瘤？也许大家对腹主动脉瘤还比较陌生，但实际上这种病并不少见。爱因斯坦、李四光得的病就是腹主动脉瘤。腹主动脉，就是人体腹部的大动脉。而腹主动脉瘤是人体的腹主动脉由于某些原因局部扩张并膨胀达到一定程度所引起的一种疾病。如果腹主动脉突然增大并扩张到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，非常凶险。京清华长庚医院血管外科吴巍巍而腹主动脉是人体大动脉里发生动脉瘤机率相对高的部位。其发病多见于老年人，患有动脉粥样硬化的人。在65岁老年人中，发生率大约8%。2.多大的动脉瘤会有危险？到底多大可称之为动脉瘤，而瘤体具体到多大会有危险呢？正常的腹主动脉血管大概有1.5cM到1.8cm的直径，大于该数值的一倍就称之为动脉瘤了。如果继续扩大，接近4、5cm以上，那么危险性就很大了。目前国际上的标准是，如果动脉瘤接近5cm，或者说动脉瘤不到5cm，但扩大速度比较快，半年增加7mm，那么就比较危险了。因此如果动脉瘤增长速度比较快，或者大小接近5cm，就应该及时求医。另外，女性患者即使动脉瘤直径<5cm，也需要积极治疗。3.腹主动脉瘤有什么症状？腹主动脉瘤早期，或者在没有达到一定大小的情况下，一般没有症状。直径4、5cm以下的腹主动脉瘤，瘤体破裂的危险性相对小，病人没有明显的症状，仅仅是偶然间会摸到腹部有一个跳动的包块。早期通常不容易发现，因为瘤体并没有明显造成病人太多的痛苦。随着动脉瘤增大就会出现其他症状了。其中第一个就是疼痛。当疼痛加剧时，往往预示着动脉瘤马上要破裂，甚至已经破裂，那时就为时已晚了。有时候病人会感觉到丝丝隐痛，这是因为包块大了，顶在那儿不舒服。直径较大的腹主动脉瘤，外壳变得很薄，按压也会有疼痛的感觉。另外一个症状就是动脉栓塞。由于血管局部膨大，血液流动时就会产生涡流，这个涡流会造成动脉壁内层形成血栓，这就是医学上所谓的附壁血栓。这些血栓一旦脱落，就会随着血流流向下肢，造成下肢动脉的栓塞。病人会表现为突然的下肢疼，甚至走不了路。有的病人就是因为下肢缺血才发现腹主动脉瘤的。所以多数动脉瘤是病人自己偶尔发现的，也有一些病人的动脉瘤是在正常体检过程发现的。比如查体做肝胆肾脾B超，做腹部或盆腔CT检查，偶然发现主动脉鼓了一个大包。4.腹主动脉瘤如何治疗，需要手术吗？一般来说3、4cm以下、没有症状的，可以不用手术，暂时保守治疗。保守治疗就是控制动脉硬化，改掉不良的生活习惯，比如说戒烟，调整饮食结构，控制高血压等。同时，每半年到一年要做超声多普勒检查或CT检查，了解动脉瘤的进展速度以及大小变化情况。当动脉瘤已经达到4、5cm以上，就要考虑采取外科干预。因为这个时候，动脉瘤破裂的几率比较大，危险性很高。5.外科干预的手段又有哪些呢？目前针对动脉瘤的外科治疗手段主要有两个：1）支架置入术，通过在主动脉腔内放置一个带膜的大支架，来进行血管腔内的隔绝。所谓隔绝就是把这个支架放在血管里边，使得血液通过这个支架内流动，而不对动脉瘤壁产生压力，这样就避免了动脉瘤破裂的危险。手术创伤比较小。需要在造影机器下完成。2）传统的开刀手术。就是切掉动脉瘤，然后接上一段人造血管，用其代替动脉瘤所在部位的血管，恢复正常的血液流通，这样就去除了动脉瘤破裂的危险。手术创伤较大，但比较彻底，风险高。2021年08月30日685
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 腹主动脉瘤，并非通常意义上的“肿瘤”，但其对健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。瘤体一旦破裂，会造成主动脉血液“火山喷发”，体内大量失血导致患者在短时间内猝死。腹主动脉瘤，实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，如同一个管道局部变薄鼓起了一个包，本身是一种良性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，但其对健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。腹主动脉瘤是什么？我们知道主动脉是人体最粗大的血管，心脏泵出的血经由主动脉以及它的分支供应全身肢体和内脏器官。腹部的主动脉称为腹主动脉，如果原本苗条有型像管子一样的腹主动脉，像吹气球一样发生了异常的扩张，那么就称为腹主动脉瘤（医学上定义是，腹主动脉直径扩张至3cm以上或增大了50%以上称为腹主动脉瘤）腹主动脉瘤形如葫芦，随着时间的推移，瘤体膨出会越来越大，一旦破裂造成主动脉血液“火山喷发”，体内大量失血会导致患者在短时间内猝死。有数据显示，全球大约50%的腹主动脉瘤破裂患者在送达医院前已经不治，即使能够接受治疗，手术成功率也只有不到50%。直径5厘米以下的腹主动脉瘤，瘤体破裂风险相对小，多数患者无法感觉出明显症状，仅仅是偶然间摸到腹部包块，包块随心跳的节律搏动，少数病人有腹痛或胀痛不适。随着动脉瘤增大，患者就会出现其他症状。第一个症状就是疼痛。有时患者感觉到丝丝隐痛，这是包块血管瘤扩张产生不适感；当腹痛明显涉及腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织（如腰椎体）或后壁破裂渗血形成血肿；疼痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆，多数动脉瘤破裂人腹腔，发生腹腔内大出血伴休克，极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。第二个症状就是下肢动脉栓塞。由于动脉瘤呈局部膨大，血液流动时产生涡流，动脉壁内层形成附壁血栓，这些血栓一旦脱落，就会随着血流流向下肢，堵塞血管，造成下肢动脉的栓塞；患者出现下肢疼痛、下肢皮肤苍白无力、不能行走等急性或慢性缺血症状。如果患者感到突发性腰背部或腹部呈现撕裂感、刀割感等剧烈疼痛，并伴有心前区疼痛、血压异常升高等症状，千万不能一味认定腰椎病而误诊，应考虑腹主动脉瘤的可能性。同时，患者要停止一切剧烈活动，及时到医院接受腹主动脉造影和CT检查，帮助诊断动脉瘤大小范围，确定治疗方式。病因以及预防目前科学并未确定腹主动脉瘤的直接病因，但它的病发与老年、高血压、高血脂、吸烟、饮酒、外周动脉粥样硬化、家族史等因素密切相关。还有一些其它原因也会引起动脉瘤，如沙门氏菌、结核、梅毒、伤寒杆菌感染，免疫性疾病如白塞病、马凡综合征等。总体来说腹主动脉瘤大多仍是与动脉硬化相关，故此病中老年人比例占大多数，但亦有青少年患有此病。治病治病还不如提早预防。由于病发多与上述因素相关，大家肯定知道需要戒烟戒酒，控制血压、控制血脂。目前有研究认为如降脂药、降压药可延缓其发展，但总的来说腹主动脉瘤依然是不可逆转的疾病，原则是早发现、早观察、早治疗。2021年03月13日784
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 有的病人说脐周有硬块，按压有强烈跳动感，称为脐周跳动。脐周围用手按压有一硬块，强烈跳动，大便正常，无痛，消化不好。常见的是炎症性腹主动脉瘤。 炎症性腹主动脉瘤的概念于1972年首先被人提出。其特征是伴有动脉瘤周围组织的慢性炎症和明显纤维化。常与十二指肠、输尿管、左肾静脉、下腔静脉等紧密粘连。 病因 腹主动脉瘤的存在是炎症过程的始动因素，几乎所有动脉硬化性腹主动脉瘤均有不同程度的炎症反应，临床上切除炎症性腹主动脉瘤后，其炎症反应会消退。有人认为腹主动脉瘤压迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滞和后腹膜水肿，刺激纤维化发生；也有人认为炎症性腹主动脉瘤是一种局部自身免疫反应，是动脉硬化斑块中的脂质渗漏至周围组织作为变态反应原引起的；另有人认为主动脉滋养血管的栓塞引起中膜损害导致了炎症性腹主动脉瘤的形成。 临床表现 炎症性腹主动脉瘤几乎都有症状，多为腹部、腰背部疼痛，有时误诊为腹主动脉瘤破裂。病人可有体重减轻、血沉增快；输尿管受累可引起输尿管梗阻，出现肾积水，长期可导致肾功能受损，甚至演变为尿毒症；十二指肠受累可出现肠梗阻，并且有贫血、食欲不振等表现；腹部触诊可触及搏动性肿块。有人将腹主动脉瘤、输尿管向心偏移和血沉增快三大临床表现归纳为炎症性腹主动脉瘤“三联征”。 检查 1.实验室检查 可有血沉增快和贫血等，此外，应做血BUN、Cr及肾功能检查。 2.其他辅助检查 （1）X线平片腹部正、侧位片：可发现动脉瘤壁的蛋壳状钙化影，且常见炎症性腹主动脉瘤有椎体浸蚀征象。 （2）B超检查：可发现腹主动脉瘤壁显著增厚，其前方和侧方有低回声晕环，需与动脉瘤周围血肿相鉴别。 （3）CT扫描：对诊断炎症性腹主动脉瘤价值较大，典型表现为钙化的腹主动脉瘤壁前面和侧面有环形软组织密度影，易误诊为腹主动脉瘤周围血肿，注射造影剂后可得到增强，但密度略低于主动脉内血液，有人称此表现为“灯罩征”。 （4）经静脉肾盂造影（IVP）：可发现输尿管的向心性偏移和（或）肾积水。如腹主动脉瘤患者有此表现，应考虑炎症性腹主动脉瘤的可能。 （5）主动脉造影：有时可见主动脉分叉角度增大及腹主动脉瘤壁的不规则像，对诊断和确定手术方案有一定帮助。 诊断 如果腹主动脉瘤病人血沉增快、体重减轻，有腹痛及输尿管梗阻、肾功能改变时，结合B超、CT及静脉肾盂造影（IVP）的特征性表现常可做出诊断。 治疗 炎症性腹主动脉瘤虽有动脉瘤壁的纤维化增厚，但因后壁薄弱仍可发生破裂，手术切除炎症性腹主动脉瘤是唯一的根治方法。 1.手术治疗 同动脉硬化性腹主动脉瘤一样切除腹主动脉瘤，行人工血管置换术。术中对与动脉瘤壁粘连的输尿管的处理仍有争议。如术前已有输尿管梗阻造成肾积水，并损害肾功能者，应先行经皮肾造瘘术或通过透析治疗改善肾功能。有人认为输尿管粘连引起的梗阻可在腹主动脉瘤切除后缓解。输尿管松解术可增加手术难度而无此必要；有人认为术后激素治疗可使粘连消退，梗阻解除；但也有学者认为输尿管松解术可使肾积水病人肾脏迅速复原和恢复功能，并减少输尿管梗阻的复发，因而主张炎症性腹主动脉瘤术后常规用B超、CT或IVP定期随访观察，以及时发现和处理晚期输尿管合并症。 2.激素治疗 有人认为炎症性腹主动脉瘤切除后应用激素可促进炎症反应和纤维化的消退，甚至提出除腹主动脉瘤径增大或先兆破裂时需手术治疗外均可用激素治疗；但也有人认为激素治疗无确切疗效，甚至可导致破裂，并延迟伤口愈合，引起吻合口动脉瘤等不良后果。 常规是一经诊断为炎症性腹主动脉瘤即用激素治疗使体温和C反应蛋白降至正常（CRP＜2mg/dl）再行手术，术后根据情况决定是否用激素治疗。对于无法切除的炎症性腹主动脉瘤可采用激素治疗。 脐周跳动中医属于胃脘痛范围。 胃脘部疼痛的病证，又称胃脘痛。历代文献中所称的“心痛”、“心下痛”，多指胃痛而言。如《素问．六元正纪大论》说：“民病胃脘当心而痛。”《医学正传》说：“古方九种心痛……。详其所由，皆在胃脘，而实不在于心。”至于心脏疾患所引起的心痛症，《黄帝内经》曾指出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，在临床上与胃痛是有区别的。 胃脘痛的辩证，主要辩别是病邪（寒、热、食滞等）阻滞引起的，还是脏腑失调（肝气郁结、脾胃虚弱）引起的；病在肝，还是病在脾胃；是实证（病邪阻滞、肝郁，肝火），还是虚证（脾胃阳虚或胃阴不足）；尚属气滞，还是已成血瘀等几个方面。对本病的治疗，以“理气止痛”为临床上通用之法，但是，还需进一步审证求因，属于病邪阻滞者，当辩其邪而去之；由于肝气郁滞者，当疏泄肝气；因于脾胃虚寒者，当温中散寒；疼痛日久不愈者，往往由于化火，伤阴，血瘀所致，当分别病情采用清火，养阴，化瘀等法。 1）病邪阻滞： 主证：胃脘疼痛暴作，畏寒喜暧，局部热敷痛减，口不渴或喜热饮，苔白，脉紧。 辨证：寒邪犯胃，或食生冷，寒积于中，阳气被寒邪所遏而不能舒展，以致疼痛。舌苔白腻，脉紧属寒，胃痛暴作时，多见紧脉。 治法：温经散寒，理气止痛 方药：温经止痛汤：荜拨10克，生姜10克，姜黄12克，小茴香12克，吴茱萸10克，佛手12克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子15克，细辛3克，莱菔子20克，槟榔12克，神曲15克，甘草6克，水煎服。小建中丸、理中丸口服。 2）食滞胃脘： 主证：胃脘胀闷，甚则疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，吐后痛减，或大便不爽，苔厚腻。 辨证：饮食过多，停积于中，故见脘腹胀闷而痛，嗳腐吞酸；呕吐之后，积滞得去，脘痛得减。舌苔厚腻为食积停留之征。 治法：消食导滞 方药:导滞汤：鸡内金12克，莱菔子20克，槟榔12克，神曲15克，山楂15克，佛手12克，枳壳12克，陈皮12克，厚朴12克，炒麦芽20克，白芷12克，苏梗12克，莲子15克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。胃立康、调胃丸口服。 3）肝气犯胃： 主证：胃脘胀满，功撑作痛，连及两胁，嗳气，大便不畅，脉弦。 辨证：肝主疏泄，情志不舒，则肝气郁结，横逆犯胃作痛；胁为肝之分野，气病多游走，故其痛攻撑而连及两胁；气机不利，胃失通降，因而胀满，嗳气，大便不畅，肝气犯胃，可见弦脉。 治法：疏肝理气 方药：舒肝汤：柴胡12克，黄芩12克，芍药15克，香附12克，木香12克，郁金12克，莱菔子15克，槟榔12克，茯苓12克，当归12克，丹参20克，川芎15克，元胡15克，川楝子15克，公英20克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消痞丸口服。 4）脾胃虚寒： 主证：胃痛隐隐，泛吐清水，喜嗳喜按，手足不温，大便溏薄，舌淡白，脉软弱或沉细。 辨证：脾胃虚寒，阳气不足，水饮停聚，故痛不甚而泛吐清水。脾阳虚而寒盛者，则畏寒喜暧，手足不温，大便溏薄。舌淡白，脉软弱或沉细，均为中虚有寒阳气不能输布之象。 治法：温中散寒 方药：温胃汤：黄芪30克，桂枝12克，白术12克，党参30克，茯苓15克，芍药20克，山药30克，吴茱萸10克，小茴香12克，干姜10克，姜黄10克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。温胃舒、参茯丸口服。 5）瘀血凝滞： 主证：胃脘疼痛有定处，痛如针刺或刀割，或见吐血紫黑。便血如墨，舌质紫暗，脉细涩。 辨证：疼痛日久难愈，因血瘀为气滞和虚寒之进一步发展，病根更深，瘀血有形，故痛有定处，久痛入络，脉络损伤，所以吐血、黑便。舌色紫黑，脉细涩，为血行不畅之征。 治法：化瘀通络 方药：逐瘀汤：桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，熟地20克，泽兰12克，坤草15克，党参15克，茯苓15克，白术12克，山药20克，丹皮10克，茅根20克，旱莲草15克，甘草6克，水煎服。逐瘀丸、珍珠丸口服。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2021年03月11日964
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