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03月30日 136 0 1
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易勇副主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 近年来,随着系统治疗方案在肝癌领域探索的逐步深入,靶向联合免疫药物的治疗方案已成为晚期肝癌一线治疗的重要模式之一。基于此,靶免联合方案在肝癌围术期治疗领域的探索同样如火如荼地开展,但目前尚未有大型III期研究取得成果并为临床实践提供高级别循证证据,表明肝癌围术期治疗领域尚存较大空白亟待填补。本期将为大家分享“双艾”组合用于肝癌患者围手术期治疗的经典案例。病例一般情况介绍病历资料:患者男,36岁。主诉:体检发现肝占位两周。首次入院时间:2022年11月05日。现病史:患者2022年10月22日因“腹痛”就诊当地医院,查CT提示肝内占位;进一步检查上腹部增强MRI:肝右前叶占位,8.55.8 cm,考虑恶性肿瘤。2022-10-28在上海某医院查血提示异常凝血酶原(PIVKA-II)2537.0 mAU/mL ;甲胎蛋白(AFP)2.10ng/mL;癌胚抗原(CEA)6.04µg/L;CA19910.1;上腹部增强MRI:肝右前叶占位,首先考虑肝恶性肿瘤。否认腹痛、腹胀、无恶心、呕吐,无发热、黄疸,无尿急、尿频及肉眼血尿,无胸闷、咳嗽及呼吸困难等不适。患者病程中,精神、食纳及睡眠可,大小便正常,体重无明显下降。既往史:患者既往有乙肝病史,一周前开始口服恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。辅助检查体格检查:无阳性体征。生化检查:影像学检查:胸部CT:两肺上叶微小炎性结节,随访。心脏超声:静息状态下超声心动图未见异常。超声弹性成像:显示肝右叶实质的弹性硬度测值平均为9.9kPa。下肢静脉彩超:下肢深静脉血流通畅。腹部MRI:肝右叶恶性肿瘤可能大(病灶大小约8.36.2cm);病灶位于肝右前叶VIII段,肿瘤紧贴Glisson系统VIII段腹侧支及背侧支。结合患者腹痛表现,局部肝包膜及膈肌侵犯可能大。双肾小囊肿。腹盆腔CT:肝右叶占位,肝细胞癌机会大,门脉右支部分远端分支受压推移,建议MRI增强检查;门-腔静脉间隙及腹膜后稍大淋巴结;胆囊底部腺肌症机会大。盆腔CT未见明显异常。临床诊断1. 原发性肝癌CNLCIb期,肝功能ChildA级2. 慢性乙型病毒性肝炎治疗方案考量该患者确诊原发性肝癌,首选手术切除,综合考虑患者具有切除术后复发高危因素,包括肿瘤大于5cm、病灶侵犯肝包膜、可能合并微血管癌栓。遂采取阿帕替尼+卡瑞利珠单抗(“双艾”)治疗2周期后手术,再用“双艾”辅助治疗以降低术后复发风险。治疗经过12022-11-26、2022-12-09阿帕替尼250mgpoqd+卡瑞利珠单抗200mgivgtt,共2周期。治疗过程中未见药物相关不良反应。疗效评价1疗2周期治疗后复查:根据RECIST1.1标准,评效疾病稳定(SD),病灶出现部分坏死,表现为动脉期强化减弱;静脉期减退更为明显。治疗经过22023年1月5日,行肝右叶部分切除术(特殊肝段(VIII段))+胆囊切除+膈肌修补+广泛肠粘连松解术。术中探查:腹腔无腹水,肝脏轻度硬化,肝脏周围粘连,肝右叶VIII段巨大肿瘤一枚,大小9.587cm,肿瘤与膈肌粘连,胆囊底部腺肌症形成,肝门淋巴结无肿大,门脉主干及分支无栓子。胃、肠、脾等腹腔其他器官未见异常。术后病理:1.(治疗后,肝VIII段)肝细胞癌,II级,伴大片出血坏死,少量炎症细胞浸润,多核巨细胞反应,符合治疗后改变,残留癌组织约占原瘤床30%;2.肝切缘未见癌累及;3.周围肝组织未见结节性肝硬化(G2S2)。免疫组化(N23-000412): 23S000476-004:AFP(-);ARG1(+); ARID1α(+); CD34(血窦丰富);CD56(-);CK19(-);CK7(-);GPC3(+);GS(弥漫+);Hepa(+);Ki-67(40%阳性);P53{D07}(-,突变型):S-100P(-)。特殊染色:23S000476-007:网染(网状纤维稍增生)。维持治疗及随访患者术后恢复可,术后一月复查上腹部增强MRI提示肝内无复发转移,疗效评价(RECIST 1.1标准):完全缓解(CR)。术后继续“双艾”辅助治疗,至末次随访2023年12月22日(术后一年),患者无复发迹象。疗效评价:无瘤生存(NED)。治疗期间肿瘤标志物变化AFP变化:PIVKA-II变化:诊疗历程病例小结本例患者因腹痛、发现肝占位两周入院,完善相关检查后确诊为原发性肝癌(CNLCIb期ChildA级),综合评估患者具有切除术后复发高危因素,遂采用“双艾新辅助治疗+手术+双艾辅助治疗”围术期综合管理方案。新辅助2周期后,病灶出现部分坏死,疗效评价SD,后行肝右叶部分切除术(特殊肝段切除(VIII段))+胆囊切除+膈肌修补+广泛肠粘连松解术。术后患者恢复可,辅助治疗阶段继续采用“双艾”方案,期间多次复查提示肝内无复发转移,评效CR,用药期间安全性良好,未见药物相关不良反应,患者获益十分显著。借鉴与思考1、临床上,肝癌患者的手术治疗面临着可切除患者比例低和术后复发率高等困难。基于此现状,选择快速起效、疗效显著、安全耐受的围术期方案则至关重要。2、以“双艾”组合应用于肝癌围手术期治疗,有望实现缩瘤、降期、提高R0手术切除率及降低术后复发率,且安全性良好,对于可手术肝癌患者的结局改善具有重要意义。03月09日 169 2 5
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02月07日 81 0 0
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戴小军主任医师 扬州市中医院 肿瘤诊疗中心 很多肿瘤患者会迟疑,不知到底是该接受纯中医治疗好,还是接受西医治疗好。有些肿瘤患者在听到手术、放化疗、靶向免疫都感到惊慌害怕,觉得这些西医治疗方式会让身体承受不了,甚至会加速疾病的进程,而觉得中医通过药物调理,更显温和,还是选择中医治疗。也有些肿瘤患者,认为中医无非就是喝点草药汤水,根本对治疗毫无帮助,甚至不少西医医师实在对肿瘤的控制束手无策时,才会以死马当活马医的心态让患者找中医看看。实际上,很多肿瘤患者到了晚期,肿瘤负荷过大、合并多脏器功能衰竭,才去寻求中医药治疗,中医对终末期肿瘤作用也非常有限。中医药的治疗要尽早介入,在机体能正常代谢的情况下,才能通过调动机体的免疫功能,起到抑制癌细胞的作用。但是,西医对肿瘤治疗的作用同样不能忽视。对于多数的癌症尤其是癌症早期,目前最有效的治疗方法就是外科手术治疗,患者不能因为对治疗方法的不了解就不选择更有效的治疗方法。对于是否采用中医、多大程度上采用中医治疗,则需要具体问题具体分析。对于恶性肿瘤,许多临床研究已证明,单一的治疗手段不太理想,相反,中西医多学科的综合治疗(MDT)更有效。目前,恶性肿瘤的治疗模式是综合、多学科和个性化的,治疗手段包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和中医中药治疗。其中,中医中药在肿瘤治疗中的重要作用已被越来越多的患者认可,已有相当一部分患者充分感受到了中西医结合治疗带来的疗效叠加效果。术前给予中医药治疗可改善患者的一般症状,创造良好的手术条件,保证手术顺利进行;术后多伤及气血,可予益气扶正、补气养血等中医药方法治疗,使患者因手术造成的损伤得以早日恢复,以尽快接受其他治疗,提高肿瘤治愈率和改善生活质量。另外,中医与放化疗、靶向免疫结合,既能增强放化疗、靶向免疫对肿瘤细胞的杀灭力,采用健脾养胃、降逆止呕、滋补肝肾、益气养血等方法,也可明显减少放化疗、靶向免疫引起的消化道反应、心肝肾功能的损害、骨髓及免疫功能受抑制等毒副作用。对于老年肿瘤患者来说中医药治疗已成为主力方法。肿瘤的复发转移一直是肿瘤科医师十分头疼的问题,大部分肿瘤患者手术、化疗、放疗、靶向、免疫后,往往正气虚弱,这正是中医药发挥优势的良好时期。中医强调扶正祛邪,讲究整体治疗与局部治疗相结合,病证结合,将大幅度降低肿瘤患者复发和转移的概率,延长患者的生存期。01月25日 35 0 0
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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 患者袁先生,男性,66岁,江苏丹阳人。患者2023年1月因纳差、消瘦于当地医院检查,上腹部增强CT示:1.肝S5、S8占位,考虑HCC;门静脉右前支癌栓形成;2.肝S6小囊肿;3.胆囊小结节;4.双肾多发囊肿。在当地医院行肝右叶肝癌介入治疗。因病情复杂,手术难度大,2023年2月慕名前来同济大学附属同济医院肝胆外科中心寻求救治,门诊拟“肝恶性肿瘤”收治入院。患者既往有乙肝病史。术前检查:甲胎蛋白(AFP)64.10ng/mL↑,异常凝血酶原4145.00ng/mL↑,术前复查CT检查报告:1、肝右叶肝癌介入治疗后改变。2、肝硬化、脾脏增大;肝右后叶小囊肿可能。3、两肾多发囊肿。4、腹主动脉硬化。术前诊断:1.肝恶性肿瘤;2.肝细胞癌;3.慢性乙型病毒性肝炎;4.高血压病2级(高危);5.腰椎间盘突出谭蔚锋主任带领团队详细分析讨论:患者肝右前叶上段、右前叶下段各见一团块状混杂密度影,大者约9.0cm4.1cm8.7cm,且病灶位置差,右侧门静脉癌栓形成,如果手术切除肝脏右前叶,复发几率高;如果切除右半肝,剩余的残肝体积可能不够,术后发生肝功能衰竭的概率较高,手术风险大。为确保手术顺利实施,团队IQQA精准手术规划系统进行术前全量化三维重建及术后精准评估分析,包括:肝中静脉情况、全肝体积、肿瘤体积、预留肝脏体积、剩余肝脏体积/标准肝脏体积等,患者体重为65kg,此时左半肝体积为476.6cm3,占患者体重的0.73%。IQQA图肝胆外科中心团队评估后认为,患者既往有乙肝病史,目前肝脏体积无法耐受一期的右半肝切除手术,如果要彻底切除肿瘤,又确保患者围术期安全,可以考虑“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”(简称ALPPS),患者及家属充分信任及配合。具体手术方案为:ALPPS一期手术结扎门静脉右支,术后监测肝功能及左半肝体积变化;若左半肝体积增长到标准肝体积“安全线”,实施ALPPS的二期手术,切除右半肝。术前评估ALPPS一期手术情况:患者完善检查后,2023年3月8日在全麻下行右半肝劈离+右侧门静脉结扎+胆囊切除术,术中见肝隔面S8、S5分别可见一质硬肿瘤,直径分别为10cm、7cm,边界尚清晰,与术前阅片一致。切除胆囊后进行右半肝劈离:游离第一肝门,结扎门静脉右干,肝表面可见右半肝缺血线,遂沿着缺血线切开肝包膜、浅层肝实质,由浅至深钝性分离肝组织,逐一结扎切断血管、胆管等。,由于肿瘤部分侵犯肝左内叶,故劈离肝脏时,有部分肝左内叶正常肝组织一并劈离保留在右半肝这一侧。途中显露中肝静脉主干,右肝静脉根部。过右肝静脉水平继续向深部劈离至部分肝短静脉,肝创面血管断端缝合止血手术顺利。至此,右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶被劈离保留在右侧,右侧门静脉主干进行了结扎。左半肝主体+左尾叶保留在左侧,劈离面从肝表面一直延伸到下腔静脉前壁。患者ALPPS一期手术后,保留的左半肝体积增加明显,分别于一期术后14天时应用IQQA平台测量患者左半肝体积为606.8cm3,占患者体重的0.934%;术后30天测量患者左半肝体积为650.7cm3,占标准肝脏体积的1%,经评估达到手术标准。IQQA图二期手术情况:患者于2023年4月7日在全麻下行二期手术。沿着原来肝脏劈离创面顿性分离粘连,分离过程中发现创面有少量胆汁积聚,考虑由于部分肝左内叶肝脏组织胆汁无法回流,渗漏积聚在劈离创面(胆汁金黄色,并未发生感染),行右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶二期切除。第一肝门右侧肝蒂结扎切断,3-0血管缝线连续缝合关闭断端,右肝静脉根部结扎切断,断面3-0血管缝线连续缝合,最终完整切除右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶。术后情况:手术顺利,患者于术后13天出院。术后病理:右半肝:结合免疫组化结果,符合肝细胞肝癌,伴坏死,中分化,腺样型;肿块大小17cm9cm7.5cm;未侵犯肝被膜;脉管内未见肯定癌栓;微血管侵犯(MIV):MO:神经未见肯定癌侵犯:手术切缘未见癌:周围肝组织汇管区慢性炎细胞浸润。术后4个月复诊:2023年8月袁先生术后4月来院复诊,复查甲胎蛋白(AFP)1.51ng/mL,异常凝血酶原16.20ng/mL,均在正常范围内,复查MR检查提示:左肝进一步增大,未见肿瘤复发。术后8个月复诊:2023年12月袁先生术后8月来院复诊,复查甲胎蛋白(AFP)1.26ng/mL,异常凝血酶原14.80ng/mL,均在正常范围内,复查MR检查报告:肝脏及胆囊术后改变(较2023.8.16相仿),未见肿瘤复发;肝硬化、脾脏增大。术后8个月袁先生来院复诊合影如下,主诉胃口佳,无其他不适,已经长胖二十多斤。小结:联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS),主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织,或位置特殊需切除过多正常肝组织,常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行,则分两步进行,一步手术为将病侧肝脏(拟切除侧)与拟保留肝脏劈离,同时病侧肝脏(拟切除侧)门静脉供应支结扎,术后动态观察,待拟保留侧肝脏代偿性长大后,行第二次决定性手术,切除病侧肝脏。1.保留侧肝脏再生速度,因人而异,到达手术要求,从10天至六周不等,本例患者等待30天才达到手术要求。所以我们ALLPS术后需要做到的是严密的动态观察,另外和患者做好沟通,避免患者焦虑和对肝脏再生速度期望值过高。2.劈离时如果有左内叶肝脏组织保留在病侧,那么该部分左内叶的正常肝脏组织胆汁无法回流,所以劈离后出现创面少量胆漏是比较难以彻底避免的,那么在术中我们一方面需要严格的结扎胆管断端,另一方面需要在劈离的创面内放置合理的引流管,去充分引流的创面渗液和胆漏,尽一切可能避免术后创面感染的发生。01月21日 167 3 0
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 钇-90(Yttrium-90)是一种用于医疗治疗的放射性同位素,主要因其β射线特性而被广泛使用。钇-90的主要适应症包括:肝癌治疗:钇-90被广泛用于治疗肝癌,特别是肝细胞癌(HCC)。它用于选择性内部放射治疗(SIRT),也称为射频栓塞。这种治疗特别适用于无法手术切除或转移性肝癌的患者。神经内分泌肿瘤:钇-90也可用于肽受体放射性核素治疗(PRRT),治疗神经内分泌肿瘤,特别是那些转移到肝脏的肿瘤。这些适应症基于钇-90提供的目标定向放射能力,可以破坏癌细胞,同时将对周围健康组织的损害降至最低。在这些治疗中使用钇-90受到特定医疗指南的约束,通常在其他治疗不适用或失败时考虑。LiverCancer:Y-90iscommonlyusedinaprocedurecalledradioembolizationfortreatinglivercancer.It'sparticularlyusefulforunresectablehepatocellularcarcinoma(primarylivercancer)andmetastaticlivercancer(cancerthathasspreadtotheliverfromotherpartsofthebody)GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors(GEP-NETs):Y-90canbeusedinpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)forthetreatmentofneuroendocrinetumors,particularlythosethathavemetastasizedtotheliver.OtherResearchApplications:Whiletheabovearetheprimaryindications,Y-90isalsoexploredinvariousclinicaltrialsandresearchsettingsforotherpotentialcancertreatments.It'simportanttonotethattheuseofY-90,likeanyradiationtherapy,issubjecttocarefulpatientselectionandistypicallyconsideredwhenothertreatmentsarenotsuitableorhavefailed.Thetherapyinvolvesspecificprotocolstoensurethesafetyandeffectivenessofthetreatment.01月06日 17 0 2
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章爱斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 对于不能手术治疗的肝癌或者胆管癌(包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌)病人,免疫治疗已然成为这些病人药物治疗的主要策略。有越来越多的肝癌或胆道肿瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗体治疗。目前多种PD-1/PD-L1抗体已经获批了肝细胞癌的适应证,还有一些PD-1/PD-L1药物在胆管癌的大型临床研究中显示出了良好的治疗作用。PD-1抗体可以为肿瘤病人带来独特的治疗作用,但是它的副作用也不能小觑。在一个正常的免疫环境种,我们的T淋巴细胞可以识别异常的细胞,包括肿瘤细胞,从而实现对肿瘤细胞的打击,而对正常的细胞保持惰性状态。但是在肿瘤的病人的免疫环境中,这种T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别机制被破坏,T淋巴细胞对肿瘤细胞实施打击的作用位点被屏蔽。PD-1/PD-L1抗体的治疗机理在于预先封闭肿瘤细胞或者T细胞可能被屏蔽的位点,重新激活T淋巴细胞识别和打击肿瘤细胞的活性。对于极少数的病人来说,PD-1/PD-L1抗体的应用可能过度的激发了T淋巴细胞的活性,从而使T淋巴细胞不能识别正常细胞,不能保持对正常细胞的惰性,而错误的发动了对正常细胞的打击,从而带来副作用。尽管这样的副作用的发生率很低,但是一旦发生,由于PD-1/PD-L1效用的长效性和拖尾效应,可能带来难以治疗的副作用。因此,在治疗过程中,医生和病人都不能掉以轻心。※肝功能损伤。由于PD-1/PD-L1的免疫靶点的屏蔽作用,T淋巴细胞错误的对正常的肝细胞实施了打击,造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能损伤初起时往往没有明显的症状,主要表现为肝功能化验时肝脏转氨酶的升高。肝功能损伤也可以进展到很严重的地步,出现了黄疸、腹水等严重症状。所以每次在治疗前,我们都要求病人化验肝功能,确定了肝功能没有问题,才能继续用药。※甲状腺功能亢进或者减低。免疫治疗带来的甲状腺功能异常同样是由于T细胞对甲状腺细胞的错误打击导致的。在疾病初期,甲状腺被免疫细胞破坏,甲状腺素释放到血液里,可以引起甲状腺功能亢进的表现。大部分病人在这个时期没什么特殊症状。甲状腺被破坏到一定程度,病人就会表现出甲状腺功能减低,可能会出现乏力、厌食等表现,这时候需要检测血甲状腺素,如果甲状腺素水平明显降低,需要补充优甲乐。※心肌炎。这个副作用的发生率非常低,但一旦发生,后果可能非常严重。心肌炎同样是由于T细胞对心肌细胞的错误打击造成的。免疫性心肌炎病人早期并没有明显的症状,如果病人刚好在复查周期内,医生可以发现病人心肌酶的异常升高,到后期,由于大量的心肌细胞被破坏,正常的心功能难以维持,病人出现了胸闷、心慌、气急等症状,这时候治疗已经很困难了,甚至可以导致死亡。文献报道,免疫性心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。因此在治疗过程中我们要求病人反复的做“心肌酶谱”的检查,一旦出现了心肌炎的早期表现,需要及时停药、及早使用激素治疗。※肺炎。肺泡细胞同样是免疫细胞错误打击的目标。免疫性肺炎病人早期会出现胸闷、气急的症状,需要做一个胸部CT,排除是不是有免疫相关性肺炎。似出现了这个副作用的话,需要求助有经验的专科医生。※肠炎。主要表现为腹泻。由于肠粘膜细胞数量多分布面积广,所以一旦被免疫细胞破坏,可以引起严重的肠道功能紊乱,主要表现为腹泻或者便血。而且由于肠道微生态的复杂性,免疫机制更加复杂,治疗会更加困难。总体而言,与传统化疗和靶向治疗相比,PD-1/PD-L1抗体治疗的副作用发生率要低很多,但是一旦发生,就可能带来严重的后果。因此在治疗初起时我们会更谨慎的推荐使用PD-1/PD-L1抗体。在治疗过程中,我们会严密的监测病人各种消化腺体,内分泌腺体功能的变化,以期早期发现和早期治疗PD-1/PD-L1抗体带来的副作用。01月04日 507 2 3
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2023年12月29日 32 0 2
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