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2022年08月13日
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张波主治医师 北京友谊医院 口腔治疗科 一般牙拔除术后， 常会出现不同程度的疼痛，此为拔牙术后正常的反应性疼痛，一般3 ～ 5 天内逐渐减轻至消失。而干槽症是拔牙术后一种常见并发症，干槽症的病因有多种如感染、创伤、本身拔牙处骨质较硬血运不良等，目前认为干槽症的病因是综合性的， 起作用的不是单一因素， 而是多因素的综合作用结果。 干槽症的诊断标准为： 拔牙 3～ 5 天后有剧烈疼痛， 并可向耳颞部、 下颌区或头顶部放散，一般镇痛药物不能止痛，干槽症引起的疼痛剧烈， 可持续达十余天。 干槽症的处置方法很多：最佳方法为麻醉下清创，亦可使用 3% 过氧化氢溶液（双氧水） 棉球反复擦拭，用生理盐水冲洗牙槽窝；也有部分患者口服头孢（青霉素不过敏）+甲硝唑+芬必得一段时间后自行恢复。2021年07月23日1176
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2021年06月13日1217
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杜家佳医师 医生集团-湖北 牙体牙髓科 1 疾病概述 干槽症为口腔颌面外科下颌智齿拔除术后一种较为常见的严重并发症，尤其在第三磨牙阻生齿拔除中存在较高发生率，国内外文献报道发生率为3%～48%。随着填充技术的发展及在国内口腔医院的广泛应用，术后干槽症发生率已明显下降。智齿牙冠很少于青年阶段萌出，临床上青年拔牙患者以埋伏型阻生智齿尤为多见。随着青年拔牙患者的增多，术后干槽症发生率随之升高，但文献报道较少。术后干槽症主要以牙槽窝空虚、血凝块脱落、牙槽骨壁外露，疼痛向下前牙、耳颞部、头顶区放射及口腔恶臭等为主要表现。干槽症一旦发生，往往治疗周期较长，创面愈合时间延长或难以愈合，甚至出现牙槽骨局部组织坏死，给患者带来极大痛苦。 2 发病原因 干槽症发病的原因至今尚未阐明，给诊断、治疗及预防带来很大困扰。目前干槽症发病机制包括创伤学说、解剖结构学说、感染学说、纤维蛋白溶解学说，但均不能完整系统解释干槽症发生的原因。目前，临床上多认为干槽症是多因素作用的结果，Requena-Calla和Funes-Rumiche研究认为，术后干槽症虽然有众多因素参与，但是微生物感染可能起着决定性作用。胡开进等研究认为，干槽症的本质为急性牙槽骨壁感染，或称之为局限性骨髓炎。 临床中干槽症可检出厌氧菌、杆菌等微生物，亦证明了本病与牙槽骨壁微生物急性感染有关。文献报道从1116例行下颌阻生齿拔除术患者中筛选出术后发生干槽症患者，均刮取牙槽骨壁内容物行细菌培养，均检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，而在未发生干槽症患者中难以检出，故认为术后干槽症主要与微生物感染和创伤有关，其中创伤为不可缺少的因素。手术导致牙槽骨周围软硬组织局部开放性创伤，拔牙创较易成为病原微生物入侵途径，致牙槽骨壁发生急性感染。 3 不同填充物填塞致下颌智齿拔除术创口关闭不全、干槽症的原因分析 拔牙窝填充术为预防术后干槽症较为重要的一种方法，目前已较为成熟。尤其随着医用生物材料的发展，明胶海绵等不同生物填充材料在术后封闭拔牙创、隔绝细菌、阻断病原微生物感染方面起到了极为重要的作用。此外，生物填充物还具有保护血凝块、减小拔牙创面、促进创面愈合等作用，兼之具有生物相容性好、无毒性、无排异反应、可吸收、对拔牙创自然愈合过程无干扰等优点，在国内口腔科已广泛应用，使得术后干槽症发生率明显下降，但文献报道其发生率仍为2.6%～18.0%。 许多学者指出，拔牙窝充填后干槽症发生的原因可能与填充物致拔牙创关闭不全，未能完全阻断微生物感染途径有关。本文3例青年患者，患牙均为解剖结构较为复杂的埋伏型低位阻生齿，术中去骨、截冠、增隙等暴力操作难免致周围软硬组织损伤，创口较大，填充物难以与创面充分接触，可能导致拔牙创关闭不全。 碘仿纱条，虽然抗菌谱广，但是存在异味、易松脱及需反复换药等缺点，增加了感染机会。明胶海绵、胶原蛋白海绵填塞，虽然在封闭牙腔、保护血凝块、促进创面愈合上更具优势，但是在吸收降解过程中亦可能过早脱离致尚未有肉芽组织萌出的创面暴露于口腔污染环境，加之绝大多数生物材料并不具有抗感染作用，拔牙创封闭后，牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，尤其创伤后牙槽骨自身血运差、抗感染能力较低，使干槽症发生率大为升高。 误诊原因分析 ①发生率低，未能引起口腔医师重视。有文献指出，由填充技术所致术后干槽症发生率较低。尤其青年患者因骨机能活跃，对创伤有较强的修复能力，加之免疫力较高，术后干槽症发生率更低，文献报道发生率仅为0.1%。因此，口腔医师常忽视填充物致智齿拔除术后干槽症发生的可能，导致误诊的发生。 ②临床表现相似。干槽症早期自发性疼痛与术后肿痛均可发生于术后3～5d，临床表现多有相似之处，二者很容易混淆，导致误诊。本文3例青年患者均有早期明显自发性疼痛，接诊医师未能仔细鉴别，误诊为术后肿痛。 ③早期未行病原学检查。由于口腔医师长期对干槽症发病原因缺乏足够的认识，加之受拔牙技术进步等因素的影响，国内口腔医师对于疑似干槽症患者较少早期行病原学检查，造成一定误诊病例存在。 5 诊断及鉴别诊断 目前临床诊断干槽症多根据《口腔颌面外科学》诊断标准，有研究认为此实际上为描述性诊断，较易与术后肿痛混淆，并认为本病诊断应以牙槽窝空虚、血凝块脱落为标志，而对于二者的鉴别应看周围软组织有无明显红肿和张口受限。经过长期的临床观察，我们发现少数干槽症患者也可出现牙龈红肿、张口受限等表现，因此仅根据患者临床表现，还不足以鉴别二者。 故我们认为应从以下几个方面加以鉴别：①病原学检查：干槽症患者刮取牙槽骨壁标本送细菌培养可检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，非干槽症患者则难以检出。②疼痛性质：术后肿痛多为钝痛和胀痛，由局部创伤组织毛细血管、小动脉血管血液循环不畅，导致局部组织缺血、水肿，发生炎症，炎性因子刺激神经末梢引起。而干槽症疼痛则为放射性痛，可放射至下前牙、前颞、头顶等部位，但患者主诉多难以定位疼痛部位。③疼痛进展特点：干槽症疼痛往往随病情于3～5d内急剧加重，而术后肿痛可于5d后逐渐缓解，且前者给予常规抗感染、止痛治疗无效。 6 治疗及预后 目前国内外对于术后干槽症的基本治疗原则为清创、隔离刺激、止痛，并行敏感抗生素治疗。麻醉下行清创术处理，对牙槽骨壁予过氧化氢溶液擦拭、同时清理周围坏死组织，以0.9%氯化钠注射液反复冲洗牙槽窝，并在对拔牙窝再行填充处理时，考虑填充材料难以致拔牙创完全关闭，封闭牙槽窝，以彻底阻断微生物感染途径；且拔牙创封闭后牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，亦存在感染风险，依据细菌培养结果给予明胶海绵联合硝基咪唑类抗菌药物填充 硝基咪唑类抗菌药物对厌氧菌较为敏感，具有较强杀灭能力，故与明胶海绵联用可增强拔牙创关闭后牙槽窝对敏感病原微生物的抗感染能力。下颌智齿拔除术后干槽症患者一般预后较好。 综上所述，下颌智齿拔除术后干槽症的发生，可能与填充材料致拔牙创关闭不全，未能有效阻断微生物感染途径致牙槽骨壁急性感染有关。干槽症早期易误诊为术后肿痛，早期行病原学检查，并结合临床表现，可避免误诊的发生，及时控制病原微生物感染，有利于改善患者预后。2020年12月21日915
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范松主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔颌面-头颈外科 很多人都害怕拔牙，尤其是拔智齿。想到拔牙的时候要用到各种钳子、凿什么的就不寒而栗。其实一般来说，如果智齿不是长得特别刁钻，在麻醉的作用下，拔牙还是没那么可怕的，也不需要太久的时间。还有的听说拔牙后如果处理不好有可能会有并发症，其实很多人拔牙之后恢复起来还是很快的，只是个别的由于拔牙创伤大等各种因素，会出现感染，比如干槽症。中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面-头颈外科范松那么干槽症是什么呢？干槽症是在牙拔除后由口腔细菌引起的骨创感染，主要发生在下颌阻生智齿即牙槽骨最里面的第三颗磨牙，一般在拔牙后3-4天，患者会感觉局部有持续性剧烈疼痛，并且牵涉到耳颞部痛，吃一般的镇痛药物是无法止痛的。仔细看的话，可以看到局部牙槽窝内凝血块是暗灰色的，坏死组织逐渐脱落，牙槽骨会慢慢暴露出来。如果慢慢加重，拔牙创口周围会有牙龈红肿，牙槽骨壁表面骨质坏死，有灰白色假膜覆盖，甚至还会闻到腐败性恶臭。更严重的患者还会出现发热、局部淋巴结肿大、压迫时疼痛、张不开嘴等。如果不及时治疗，病程可持续半个月或更长。（图一：拔牙创口）据统计，下颌阻生智齿干槽症发生率为4%-10%。那么干槽症和什么因素有关呢？要如何去尽可能地避免呢？干槽症的病因复杂，主要有感染学说、创伤学说、解剖因素学说以及纤维蛋白溶解学说。此外有研究表明，干槽症的发病率与年龄、性别、解剖因素也有密切相关。目前多认为创伤和感染及术后拔牙窝大小是其主要病因。引起感染的不是特殊病原菌，而是由口腔内常见的多种细菌引起的混合感染，包括厌氧菌和需氧菌。在生理条件下，健康人有正常的防御保护机制，口腔微生物之间保持一种动态平衡，一般不会生病。但当口腔内有创伤较大，病原体易进入拔牙创口，继发感染，引起干槽症。因此，为了预防干槽症的发生，术前要充分沟通，避开炎症期拔牙，要注意清洁口腔卫生；在拔牙过程中应做好消毒，减少创伤，避免大量唾液等污染物。拔牙后的护理问题在干槽症的发生中也不能忽略，在临床中往往能与其他病因共同作用，加大干槽症的发病率和增加干槽症的严重程度。所以患者术后要注意口腔卫生，做好护理，要保护血凝块，避免吸吮，戒烟，24小时内不能漱口，注意休息。如果过早进食、漱口、刷牙，那么会使血凝块脱落，这时牙槽窝就会空虚，使牙槽骨壁直接暴露于细菌繁多的口腔中，慢性炎症侵入骨面，引起颌骨感染。如果真的护理不到位，得了干槽症，那么一定要早发现、早治疗。如果术后第3-4天仍有剧痛，或7-10天后仍有不适、疼痛，口服消炎药物疗效不满意，就要立即复诊，寻求医生的帮助。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。2020年05月21日11469
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高宁副主任医师 郑大一附院 口腔颌面外科 干槽症（Dry Socket）：也可称为纤维溶解性牙槽炎（fibrinolytic alveolitis）。为拔牙后常见的疼痛严重的并发症，最常发生于下颌阻生智牙拨除后。主要症状为拔牙2-3天后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区、头顶部放散，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，有强烈腐臭味。病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。国内报告下颌阻生智牙术后干槽症发生率为4%-10%。发病原因发病原因有多种学说，目前均不能全面解释干槽症的发病及临床表现。1.感染：但迄今为止，单一的病原菌尚未发现。多数学者认为干槽症是一种混合感染，厌氧菌起重要作用。2.拔牙创伤：复杂拔牙，创伤大、时间长，发生干槽症几率较高。3.性别：女性患病率高于男性5倍。4.年龄：随年龄增高发生率增加。5.口服避孕药：口服避孕药患病率较未口服避孕药妇女增高3倍。6.吸烟：吸烟者较不吸烟者患病率高5倍，拔牙后24小时内吸烟的发生干槽症的比率高达40%。7.冠周炎：冠周炎患牙较未发生冠周炎的干槽症发生率高。疾病症状主要症状为拔牙2-3天后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区、头顶部放散，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，有强烈腐臭味。疾病鉴别一、拔牙术后反应性疼痛反应性疼痛术后当日即出现，疼痛一般不严重，呈逐渐减轻趋势，3-5天内基本消失，检查拔牙创血凝块基本正常。而干槽症则是于拔牙后2-5天再次出现的剧烈疼痛，放散痛，持续时间长。二、拔牙术后感染咽颊前间隙感染,术后疼痛，开口受限严重，伴有吞咽困难，下颌角内侧明显压痛，第三磨牙佘策下后方红肿、压痛，穿刺有脓液。而干槽症临床表现主要是剧烈的自发性疼痛，没有明显软组织肿胀，也没有脓液。局部处理局部麻醉下彻底清创，使用3%过氧化氢溶液反复擦拭，取出腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，不用反复搔刮拔牙窝，生理盐水反复冲洗，将碘仿纱条填入拔牙创，可以缝合牙龈。经上述处理后绝大多数可以基本止痛，如果无明显疼痛，10天左右取出碘条。药物治疗可以应用阿莫西林、头孢等广谱抗菌素，甲硝唑等抗厌氧菌抗生素辅助治疗。0.12%氯己定溶液漱口可以帮助控制感染，维持口腔卫生。疼痛严重者可以口服止痛药。预防方法预防干槽症的发生应重视减少手术创伤，保护血凝块，注意口腔卫生和术后适当休息。拔牙后在拔牙创内填塞各类抗感染、保护血凝块、减小拔牙创体积的物质，均能起到预防干槽症发生的效果。填塞物包括碘仿海绵、含有氯己定、抗生素的明胶海绵等。应做好术前准备，如清洁口腔卫生，术中做好消毒，减小拔牙创伤，避免大量唾液等污染物。术后做好护理，保护拔牙创血凝块，避免吸吮，戒烟，24小时内不能漱口。2012年09月26日74586
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