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王苗主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 无助的患者VS恐怖的疾病“医生，我们是外地来的，当地医生说最多还有3个月，让回家，您看能不能帮忙想想办法，救救我们！”这是门诊的一句开场白，几乎天天都在发生！的确，当地医生说的没错，晚期胆道肿瘤预后极差，即便是相对早期有根治性手术机会的患者，术后最佳中位生存也仅有40个月，5年生存率25%左右。之前晚期患者综合治疗的有效率仅有30%左右，预后可想而知。中国大陆作为胆道肿瘤全球高发地区，发病率正在逐年上升，发病年龄正逐渐减低。究竟是一种什么样的疾病，会带来如此严重的后果！顾名思义，胆道肿瘤包括肝内胆管癌，肝门胆管癌，胆管下段癌和胆囊癌，预后一个比一个差。外科手术切除是治疗的基石，能否手术主要取决于肿瘤的解剖位置以及是否发生转移。不幸的是，仅有22%的患者初诊时有手术根治性切除机会，绝大多数患者初诊时会发生之前那一幕：PET-CT提示全身多发转移，主要是淋巴结；肝脏影像提示肿瘤包绕侵犯大血管；验血检查提示肝功能不好；患者黄染的眼睛绝望且无助的望着你。真的就没救了么？如果放在几年前，我们的患者可能会得到相同的答案，但是时至今日，随着以外科为主导的综合治疗理念形成，手术技术的成熟，病理及基因检测手段的丰富，靶向及免疫治疗药物的应用，我们会告诉您：不要放弃，坚定信心，配合治疗，还有希望！ 我们的简介复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科作为治疗肝胆肿瘤的外科中心，无论从治疗理念、治疗技术还是治疗效果始终处于国内领先，国际一流的行列。科室目前年手术量1600余台，微创手术占比近50%，是国内最大的肝胆肿瘤外科中心之一。作为肿瘤医院胆道肿瘤会诊中心，年收治各类胆道肿瘤患者约600余人，在规范化诊治的同时也建立了自己的特色。特别是在初始不可切除晚期胆道肿瘤的转化治疗方面取得了一定的突破，使相当一部分患者获得了手术机会。肝脏外科是上海市抗癌协会肝胆肿瘤综合治疗专业委员会主任委员单位，同时也是国际肝胆胰协会中国分会多学科诊治（MDT）专业委员会肝胆胰肿瘤诊疗协作组组长单位。肝脏外科致力于为每一位胆道肿瘤患者提供规范化、个体化、精准化的优质医疗服务。 我们做什么来看几个病例。 这位江苏患者2020年9月发现胆囊区巨大占位如图左，万幸的是PET-CT提示没有转移，不过因肿瘤过大剩余肝体积不足，仍然没有手术机会。我们建议患者先腹腔镜微创手术明确诊断后，进行综合治疗。经历了不到3个月治疗后，令人惊喜的事情发生了，患者复查片子提示肿瘤几乎消失不见如图右。随即我们完善术前检查，行胆囊癌根治术，因肿瘤退缩好，大大减低了手术风险。患者术后恢复良好，准备行辅助治疗，巩固疗效。 这位浙江患者2020年3月来院就诊，家属讲2月在当地医院因周围淋巴结转移无法切除，行剖腹探查+胆囊切除，病理为胆囊癌。此时患者因肝门区转移淋巴结压迫引起梗阻性黄疸如图上，总胆红素144，直接胆红素105。我们建议患者先行PTCD缓解梗黄同时进行综合治疗解除压迫梗阻。经历了5个月治疗后，我们对患者行胆囊癌根治术，术后病理证实综合治疗不仅解除了压迫梗阻，更是消灭了所有的转移淋巴结如图下。现患者在当地行辅助治疗，复查未见肿瘤复发征象。 这位内蒙患者2019年底来院就诊时PET-CT提示胆囊癌全身多发转移如图，肿瘤标志物均大于检测上限，左颈后可及3cm肿块，家属讲已在北京看过，建议放弃，想请我们救救他母亲。的确，当时患者情况不容乐观，已是胆囊癌晚期的不能再晚期。我们没有放弃这位患者，完善相关检查后，随即开始综合治疗。2个月后患者左颈后肿块明显消退，几乎摸不到；4个月后复查PET-CT除原发病灶外全身转移灶几乎消失；5个月后我们对患者行胆囊癌根治术。现患者术后辅助治疗中，肿瘤标志物持续阴性。 这位上海患者2019年3月来院就诊，诊断肝内胆管细胞癌，家属讲已经跑过上海几家大医院，因肿瘤包绕肝脏大血管，手术风险太大无法切除如图左。王鲁教授仔细看过片子后坚定自信的给患者讲：来我这吧，还有机会。患者随即开始综合治疗，2019年8月复查肿瘤较前明显缩小，但依然靠近大血管，手术难度很大如图右。王鲁教授再次仔细评估病情，虽难度大风险高，但还是要给患者一个机会，建议手术切除。2019年8月王鲁教授亲自为患者行扩大左半肝切除+尾叶切除+淋巴结清扫，手术成功。现患者术后辅助治疗中，一般情况良好。 我们建议什么以上四个病例只是我们所做工作的一小部分，还有一大批晚期胆道肿瘤患者在肿瘤医院肝脏外科治疗后重获新生。晚期患者的病情因人而异，并不是人人都能达到满意的治疗效果，人人都能有手术机会。早发现早治疗才是关键！特别是对于胆道及胆囊结石，原发性硬化性胆管炎，Caroli氏病，肝血吸虫感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者来说，定期体检就摆到了一个相当重要的位置。每年一次的肝脏增强CT或MRI，肿瘤标志物CA19-9，CEA，肝肾功能，血常规，凝血功能，有了这些您也可以成为自己和家人的体检顾问。一般来讲，肝内胆管癌早期没有特异症状，不痛不痒，大多数患者都因体检发现。肝门胆管癌及胆管下段癌因肿瘤解剖位置容易造成胆道梗阻，引起梗阻性黄疸，一部分患者就诊时需先行胆道引流，待肝功能好转后再行手术或综合治疗。70%-90%胆囊癌患者有胆结石病史，一部分早期意外胆囊癌患者因腹腔镜胆囊切除术后病理发现确诊，晚期胆囊癌患者常发生全身多发淋巴结转移，颈部锁骨上有时可触及肿块。 我们知道什么以上四个病例也是各类晚期胆道肿瘤患者外科综合治疗难点的集中体现。有些患者因为肿瘤太大或数目太多而导致无法切除，因为我们知道肝脏是不能都切掉的，极限切除体积不能超过70%；有些患者因为肿瘤近处转移压迫引起梗阻性黄疸，肝功能不达标而导致无法切除，因为我们知道肝切除后肝功能会变差，术前肝功能不达标术后很容易肝衰竭；有些患者因为肿瘤全身多发转移而导致无法切除，因为我们知道即使把原发灶切干净，也不可能切掉分布在全身上下的众多转移淋巴结；有些患者因为肿瘤侵犯或包绕大血管而导致无法切除，因为我们知道肝脏需要血供，无论是供血血管还是流出血管是不能都断掉的。 我们不知道什么之前晚期胆道肿瘤患者疗效差，一方面因为胆道肿瘤本身生物学行为比起预后好的甲状腺癌，乳腺癌乃至胃癌肠癌等消化系统肿瘤要差很多，我们不知道确切的引起肿瘤容易转移容易复发的机制是什么；另一方面，单纯化疗无论从有效率还是预后提升作用都很有限，我们不知道还能联合什么药物能提升治疗有效率从而提升患者预后；在没有像如今这般完善的病理诊断和基因检测技术的日子里，我们不知道如何针对病人个体差异及治疗靶点行个体化精准治疗；在免疫治疗药物没有被研发出来的时代，我们不知道有一种药物是对一部分免疫治疗敏感患者有奇效。 我们想知道什么挑战晚期胆道肿瘤任重道远，需要医生、患者、制药企业、检测实验室乃至全社会齐心协力。我们想知道胆道肿瘤究竟为什么预后差，所以做了一系列基础研究并发表多篇SCI论文来阐明胆道肿瘤发生发展转移复发的相关机制；我们想知道综合治疗如何联合用药才能最大程度提升患者预后，所以开展了一系列三期临床试验来验证各种综合治疗效果；我们想知道如何对患者行个体化精准治疗，所以绘制出了中国人胆管癌基因图谱，揭示基因变异特征，提示靶向用药位点；我们想知道免疫治疗敏感患者及免疫治疗协同作用，所以有针对性的建议晚期患者使用化疗+靶向+免疫综合治疗方案。 您应该知道什么为了避免文章开头那一幕的出现，定期体检早诊早治固然重要。不过即便不幸的事情突然发生，您应该知道，晚期胆道肿瘤并非不治之症，虽然预后相对较差，但只要配合治疗，希望一直存在；您应该知道，确诊时能开掉自然最好，即便相对晚期暂时无法切除，通过综合治疗一部分患者也能获得手术机会，能否根治性切除是影响预后的最关键因素；您应该知道，即便治疗效果没那么好，达不到手术要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，肿瘤不进展或不断缩小；您应该知道，无论早晚，面对这恐怖的疾病，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科永远和最需要帮助的患者站在一起，是您值得信赖的选择！ 适逢辛丑年正月初一肝脏外科全体同仁预祝您牛年大吉，幸福安康！给您及家人拜年！ 文中部分数据引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日4890
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2019年10月28日2206
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 前几天有个女性患者，41岁，发现全身皮肤发黄前来就诊，做了相关的影像学检查后提示肝门的胆管狭窄，核磁报告提示肝门部胆管癌可能性大，患者以前身体一直很好，突然得知自己是恶性肿瘤后非常的焦虑和紧张，反复追问我到底是不是肿瘤，如何才能诊断？如果是应该怎么治疗？今天我们就聊聊临床中不太好诊治的一种疾病－肝门部胆管癌。 什么是肝门部胆管胆管癌？肝门部胆管癌，也称为Klatskin瘤，是指累及胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌，因为它发生部位特殊，处于肝门部位，相当于树枝的枝杈部位，很难取到病理进行确诊，但是其恶性程度高，常沿胆管壁浸润性生长而过早出现血管侵犯，早期病变无明显的临床症状，多数病人出现皮肤黄染才前来就诊，就诊时已属中晚期，因而根治性手术切除率低，生存期较短，预后差。肿瘤复发转移是影响患者长期生存的主要因素。肝门部胆管癌有哪些检查方法？肝门部胆管癌之所以难诊断很大一部分原因在于它的部位，“肝门部”是指它病变位于胆道系统的核心部位，周围都是血管，很难取到病理来明确诊断，因此临床上主要是靠影像学检查来辅助诊断，常用的影像学检查方法有：①腹部CT、核磁、MRCP（磁共振胰胆管造影）。②PTC（经皮经肝胆管造影）或ERCP（经内镜下逆行胰胆管造影术）。③内镜超声（EUS）和胆管内超声（IDUS）。一般是通过胃镜置入超声探头，能够直接检测胆管周围的器官或组织，敏感性更高，部分病例可以通过胆管细胞刷片或组织穿刺活检来获得病理以提高诊断的准确性。临床根据肿瘤累及的范围将肝门部胆管癌分为四型，即Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型：肿瘤侵犯肝总管，但位于左、右肝管汇聚部以下；Ⅱ型：累及左、右肝管汇聚部和肝总管；Ⅲａ型：侵犯左、右肝管汇聚部、肝总管和右肝管；Ⅲｂ型：侵犯左、右肝管汇聚部、肝总管和左肝管；Ⅳ型：侵犯两侧肝管、双侧肝管二级分支。肝门部胆管癌需要与哪些疾病鉴别？肝门部胆管癌需要与IgG4相关的硬化性胆管炎鉴别诊断。IgG4相关的硬化性胆管炎是一种免疫相关性疾病，是良性疾病，激素治疗有效。根据病变狭窄部位可将其分为四型：1型，胆总管下段狭窄；2型，肝内外胆管弥漫性狭窄；3型，肝门胆管合并胆总管下段狭窄；4型，仅有肝门部胆管狭窄。其中3型和4型易被误诊为胆管癌。有文献报道术前诊断为胆管癌行手术治疗患者中有42%术后病理诊断为 IgG4相关性硬化性胆管炎，可通过筛查血清 IgG4 相关性指标和行ERCP活检或经皮经肝穿刺胆道镜活检来鉴别。而之前说到的那个女患者在入院后做了相关检查就发现血液中IgG4明显增高，同时仔细询问病史有自身免疫相关疾病的病史，在给予了激素治疗后胆红素水平逐步下降，目前病情稳定，患者和家属如释重负。肝门部胆管癌如何治疗？根治性切除手术是唯一能治愈肝门部胆管癌的方法。文献报道接受根治性手术切除的肝门部胆管癌患者的5年生存率为25%～50%。肝门部胆管癌手术方式多样化，对于不同分型的肝门部胆管癌有些需要做肿瘤切除加淋巴结清扫，有些需要联合肝脏切除或血管重建，有些可以选择做肝移植，因此针对不同患者合理选择个体化的手术方式是提高肝门部胆管癌患者预后的关键。对于晚期的肝门部胆管癌患者可以通过介入方法穿刺引流或放置支架来解除胆道梗阻。因此，肝门部胆管癌诊断和治疗均极具挑战性，手术切除是治疗肝门部胆管癌的最佳选择，对手术治疗我们应保持积极态度，外科医师应倡导多学科诊疗模式，通过精准的术前评估和手术规划为患者提供合理个体化手术治疗方案。2019年04月18日4950
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王坚主任医师 上海市第六人民医院 肝胆胰外科 本期好大夫网站专访了仁济医院王坚教授，探讨了肝门胆管癌的诊断与治疗方面的问题。肝门胆管癌常见问题疾病介绍好大夫在线：什么是肝门胆管癌？王坚大夫：肝脏就像一颗树，里面有许多枝蔓，也就是胆管。多支细小的胆管最后汇总成右肝管和左肝管两条。左右肝管集成一束后，叫肝总管。肝总管和胆囊管汇合后，形成胆总管。胆总管可以分为四段，最后与十二指肠乳头相连。肝门胆管癌就是左右肝管往下，在胆囊管之上，即肝门部胆管发生的肿瘤（见文末图示），也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。好大夫在线：肝门胆管癌的治疗难度如何？王坚大夫：肝门位置特殊，如此狭小的空间内容纳了三条重要的“管道”，直通肝脏，包括胆管，及掩藏于胆管身后的门静脉和肝动脉。肝脏就像一个化工厂，它在人的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫﹑热量产生，以及水与电解质的调节中，都发挥着重要作用。如果胆管发生肿瘤，很快就会侵犯周围组织，如侵犯门静脉或肝动脉常导致无法切除。在胆管周围有一些肉眼无法分辨的淋巴管、神经管，也极易受到肿瘤侵犯。癌细胞会顺着这些管道蔓延、转移导致术后复发。肝门胆管癌还有一个特点，即早期没有特异性症状，不容易发现。一旦发生症状，已经是中晚期，主要表现为无痛性黄疸，患者肝脏功能受损严重，对于手术的耐受性差，长期阻塞性黄疸还易造成胆汁性肝硬化。由于根治性切除率低、对放、化疗不敏感、疗效差、五年生存率低，长期以来，肝门部胆管癌被认为是肝胆外科中最具挑战的手术。好大夫在线：黄疸为什么会影响手术效果？王坚大夫：第一，黄疸后，患者的凝血功能受影响，极易出血。第二，黄疸会造成肝功能受损，转氨酶升高、白蛋白降低，麻醉需要较好的肝脏功能储备，这样麻醉药才能在肝脏中代谢、排泄。第三，大部分肝门胆管癌患者需要行半肝切除，黄疸很重的病人行半肝切除，极易导致术后残余肝脏功能衰竭，因此严重黄疸病人术前应行PTCD减黄。好大夫在线：肝门胆管癌的发生率和治疗有效率是多少？王坚大夫：我国缺少肝门胆管癌的流行病学调查。从美国的数据看，肝门胆管癌的发生率为2/10万，占到胆道肿瘤总数的60%—70%。且肝门胆管癌的5年生存率仅为9%—18%，可称做“癌中王中之王”。近年来，我国的肝门胆管癌发生率在上升，这和检出率的增加也有关。好大夫在线：胆结石、胆管囊肿等会增加肝门胆管癌的发病几率吗？王坚大夫：结石的存在，会造成胆管的慢性炎症刺激。而长期的炎症刺激，属于癌前病变，可能导致肿瘤。肝内胆管结石会增加肝内胆管癌的发病率。胆囊结石会增加胆囊癌的发病率。胆管囊肿也会增加胆管癌的发生率。因为正常情况下，胰液不会进入胆管。发生胆管囊肿后胆胰反流，导致反复胆道感染。因此，胆管囊肿是癌前病变，需要手术治疗。诊断方法好大夫在线：这一疾病有什么症状？王坚大夫：肝门胆管癌早期无特异性临床表现，无痛性黄疸是肝门胆管癌最早也是最重要的症状，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐、消瘦，患者尿色深黄、大便色浅甚至呈陶土色、浑身瘙痒等，常产生梗阻性胆管炎的表现，如寒战、发热伴肝功能损害。一般出现黄疸，已是疾病中晚期。好大夫在线：如何尽早发现？王坚大夫：有高危因素的患者需要定期体检，重点监测肝胆胰等重要脏器的情况。如硬化性胆管炎患者，长期胆道结石患者，胆管囊肿患者，曾经感染寄生虫病者，都属于高危人群。也有研究认为，肝门胆管癌和乙肝、丙肝病毒感染有关。目前还没有确认。肿瘤标志物CEA、CA199明显升高，对于肝门胆管癌有提示作用。好大夫在线：如何预防肝门胆管癌？王坚大夫：目前，肝门胆管癌的原因还不清楚，所以也没有特定的预防方法。有上述高危因素者要注重体检，关注自身的健康状况。好大夫在线：肝门胆管癌的诊断包括哪些方法？如何选择？王坚大夫：一般，胆道里面出现肿块，除了结石外，很少有良性疾病，大多都是恶性肿瘤。因此，一旦发现肝门部有肿块，近端胆管扩张，血清肿瘤标志物如CEA、CA199等明显升高，就要高度怀疑是肝门胆管癌。肝门胆管癌的诊断主要通过影像学检查，包括超声、CT、磁共振（MRI）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、经皮穿刺胆道造影（PTC）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、PET-CT。其中，超声简便，无创，是主要的筛查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的检查方法。CT不但可以诊断肝门部胆管癌，还可以判断肿瘤的局部侵犯范围、血管侵犯情况与淋巴结转移情况。MRI和MRCP可以得到高质量的胆道图像，清楚显示整个胆管的情况，对临床分型更有指导意义。CT和MRCP的联合应用，则可以显示肿瘤与周围血管之间的关系。MRI和MRCP具有无创的优点，可以对胆道梗阻部位的近端和远端一次成像。PET-CT具有定位和定性双重作用，针对淋巴结转移和远处转移有一定判断，但对原发肿瘤的灵敏度较低。且这一方法价格昂贵，不建议作为常规诊断手段。最后，PTC和ERCP可用于判断肝门胆管癌的范围。PTC可以看到梗阻部位以上的胆管情况，ERCP能显示梗阻以下部位的胆道。两者都可置管，行胆汁引流减黄。但两者都有创，ERCP还可能诱发急性胰腺炎。目前，PTC和ERCP在肝门胆管癌诊断方面用得少，逐步被MRCP取代。肝门胆管癌最后确诊需要术后的病理检查。手术原则好大夫在线：肝门胆管癌应如何治疗？王坚大夫：肝门胆管癌只有根治性切除，才有彻底治愈的机会。我院每年要做100多台胆道肿瘤的手术切除。目前公认的不可切除的肝门胆管癌包括：肿瘤侵犯双侧二级及以上胆管分支；门静脉主干广泛浸润、闭塞、包裹和癌栓形成；一侧肿瘤侵犯二级及以上胆管合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；超出肝十二指肠韧带范围的淋巴结转移或远处转移。排除以上情况，其他肝门胆管癌都可以尝试根治性手术。在术前，首先要进行分型。目前运用较多的是Bismuth-Corlette分型。具体说来，Ⅰ型指肿瘤位于左右肝管汇合处以下；Ⅱ型指肿瘤累及汇合部；Ⅲ型是指肿瘤延伸至一侧的次级胆管；Ⅳ型是肿瘤累及两侧次级胆管。Ⅰ型—Ⅲ型的肝门胆管癌都需要手术，不同在于切除范围。Ⅳ型肝门胆管癌原则上难以手术切除，条件允许可尝试肝移植。Bismuth-Corlette分型对原发肿瘤的定位明确，但没有考虑到肿瘤侵犯门静脉、肝动脉及淋巴结转移和远处转移因素，没有反应肝门胆管癌与血管的关系，因此对术前可切除行评估的意义不大，无法对患者预后提供判断依据。因此，我们在术前对患者进行分期时，还会参考国际胆管癌组织分期。这一方法包括肿瘤侵犯胆管范围（与Bismuth-Corlette分型相同）、肿瘤大小、病理类型、肿瘤侵犯肝动脉与门静脉程度、淋巴结转移情况、远处转移情况、原有的肝脏基础疾病、假定手术切除后剩余的肝脏体积。这是目前最全面的肝门部胆管癌的评估方法。不但能全面进行肝门胆管癌的可切除性评估，还可以通过肿瘤的病理类型和术后剩余肝脏体积，来预测患者的预后。好大夫在线：什么是根治性切除？王坚大夫：所有的肝门胆管癌都需要做根治性手术。根治性切除手术第一是指完整切除肿瘤侵犯的胆管组织，术后病理检查胆管手术切端是阴性的。第二，对淋巴转移范围内的淋巴、脂肪、神经组织要廓清，如肝十二指肠淋巴结骨骼化清扫。第三，重建胆道通路，如胆肠R-Y吻合。Ⅰ型没有累及汇合部以上胆管，只要切除肝门受侵犯的胆管即可。Ⅱ型以上的肝门胆管癌在切除肿块的同时，还要切除尾状叶。Ⅲ型可以分为Ⅲa型（侵犯右肝管）和Ⅲb型（侵犯左肝管），Ⅲa型要在切除尾状叶的基础上，再切除右半肝；Ⅲb型就要切除左半肝；Ⅳ型做肝移植术或姑息性减黄手术。好大夫在线：术前黄疸较重的患者，怎么办？王坚大夫：有的病人肿瘤能够切除，但手术需要切除的肝脏范围较大，由于黄疸很重，肝功能损害严重，患者难以耐受手术。针对这类患者，术前我们先要做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），将胆汁引流到体外，达到减轻黄疸的目的，等肝脏功能基本恢复后，再行手术。此外，我们对估计残肝体积不够的患者进行术前门静脉栓塞（PVE）。实施这一介入治疗后，栓塞侧的肝叶会出现萎缩，未栓塞侧肝叶会代偿性增大。那肥大、增生的残存肝叶就可以在大部分肝脏切除后，提供足够的肝功储备。而且PVE还可以防止肿瘤沿门静脉播散，防止门静脉瘤栓形成。好大夫在线：哪些患者可以做姑息性手术？有什么意义？王坚大夫：姑息性手术分三种，一是胆肠吻合，二是胆道外引流，三是胃肠吻合。前两种的手术目的就是减黄。因为黄疸较重，会很快导致患者死亡。胃肠吻合主要是解除消化道梗阻，改善患者的生活质量。好大夫在线：如果根治性手术后复发，怎么办？王坚大夫：少部分患者可以再次手术，但手术难度非常大。多数情况下，复发时患者需要采用放化疗。手术并发症好大夫在线：术后常见哪些并发症？王坚大夫：肝胆胰手术常见的并发症很多。第一是胆瘘，一般发生在术后5-7天，多和患者个人体质、营养状况、机体自我修复能力下降有关。第二是出血，包括吻合口出血和腹腔出血。第三是肝功能衰竭，即术后剩下的肝脏无法代偿。若黄疸很深，切除肝脏体积较大，则发生肝功能衰竭的风险就高。第四是胃瘫，术后出现胃动力差，进食呕吐，不能进食。第五是腹腔感染，大都和胆瘘和腹腔出血有关。好大夫在线：如何避免上述并发症？王坚大夫：要完全避免并发症，难度比较大。像胆瘘和出血，医生尽可能术中精细化手术，有一定的预防效果。要避免肝功能衰竭，则需要在术前评估患者剩余肝的功能。上海仁济医院胆胰外科有一套设备，专门用于手术前后的肝功能评估，包括预估术后残余肝脏体积、患者维持正常生理需求所需的肝脏体积等。如果术后剩余肝体积不够，那很容易发生肝功能衰竭，应术前充分减黄并做PVE。好大夫在线：做过胆结石或胆管囊肿手术的患者，再行肝门胆总管癌手术，会增加手术难度。是这样吗？王坚大夫：任何腹腔内进行过手术的患者，其正常腹腔内的解剖结构发生变化，多少会有黏连。再次手术时，手术难度都会增加。因此，术前评估要更加准确，准备要更充分。新型手术工具好大夫在线：什么是cusa刀？它和常规手术刀有什么区别？王坚大夫：Cusa刀即全频超声乳化吸引刀，简称超吸刀，是一套主要用于肝脏切除的设备。Cusa刀最大的优势在于能清晰、安全地暴露肝门板的解剖结构，即肝门胆管癌中肿瘤可能侵犯的部位。同时，在肝胆肿瘤手术过程中，cusa刀能利用低频超声，选择性地粉碎肝细胞，但不损伤血管和胆管。如此一来，它可以帮助外科医生安全地分离出血管和胆管，提高手术的安全性和根治的彻底性，并大大降低对组织的损伤程度，明显减少出血，保持手术切缘的阴性。好大夫在线：这一方法适合什么样的患者？王坚大夫：在我们医院，有了cusa刀后，许多原本无法手术的Ⅳ型肝门胆管癌患者也得到根治，同时开展了围肝门切除术和特殊肝段切除术，大大减少术后肝功能衰竭和各种并发症的发生。ERCP和PTCD的选择好大夫在线：ERCP或PTCD也可以作为治疗方法吗？王坚大夫：姑息性治疗可以采用PTCD和ERCP。PTCD是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道，迅速显影肝内外胆管，同时通过造影管，进行胆道引流。作为一种治疗方法，它首先运用于术前减黄，尽可能提升或保护肝功能。其次就是姑息性治疗，作为长期外引流的通道。需要注意的是，PTCD在姑息性治疗时，需要穿刺梗阻部位以上的多支胆管，引流后，患者需要长期外置一个引流袋。ERCP是一种“内引流”方法。它采用的内镜为十二指肠镜，经口腔、食道、胃，到达十二指肠，找到胆胰管开口，即十二指肠乳头，然后再进入胆管或胰管，注入造影剂，在透视下明确病变部位和具体情况，如是胆管结石还是胆胰肿瘤等。然后，ERCP可以采取相应的治疗方法。比如穿刺到梗阻端上方，置入一个支架，使得淤积的胆汁流通。对于肝门胆管癌来说，ERCP治疗有难度。它需要从梗阻部位下面穿过梗阻端，导丝经常通不过梗阻的肿瘤，自然也就无法置入支架，经常难以一次性成功。好大夫在线：选择支架时，金属和塑料的有没有区别？王坚大夫：首先要说明的是，置入支架是一个“没有选择的选择”。置入后，梗阻端还会再次堵住，只是时间早晚的问题。所以，一定要谨慎选择。其次，金属支架比塑料支架更粗一些，置入后的流通率略高。再次，塑料支架可以取出和替换，但金属支架是永久性置入。若是胆道良性疾病，绝对不能放支架金属支架。一旦放了，就彻底失去了手术机会。我们医院接诊过很多在其他医院误放过金属支架而丧失手术机会的患者，非常可惜。我建议，患者在做支架前，一定要多跑几家医院，实在没有手术机会了，才考虑放置金属支架。好大夫在线：置入支架会有并发症吗？王坚大夫：有的。如胰腺炎、胆管炎、出血、十二指肠穿孔等放化疗和微创治疗好大夫在线：哪些患者需要做术前放化疗？王坚大夫：不能做，也不需要做。首先，肝门胆管癌对放化疗都不敏感。其次，很多患者术前都有黄疸，此时身体不能耐受化疗。再次，放疗会造成脏器粘连，术前做会增加手术的难度。好大夫在线：哪些患者术后要辅助放化疗？王坚大夫：术后可以做些辅助化疗。若是真的没有开干净，可以适当做放疗。但总体效果都不理想。好大夫在线：术后患者在护理方面有无特殊注意事项？王坚大夫：术后早期要注意并发症的防治，保持各种引流管道通畅、不要滑脱，鼓励早期起床活动防止坠积性肺炎；远期要定期随访，防治复发。治疗费用好大夫在线：肝门胆管手术需要多少费用？王坚大夫：常规手术费在6—8万。好大夫在线：用cusa刀的费用是多少？王坚大夫：cusa可反复消毒使用，一台手术仅增加500元费用。就诊指南好大夫在线：一旦确诊肝门胆管癌，要准备什么资料？王坚大夫：要带上所有以往检查报告，包括肝功能、血清肿瘤标志物检查、磁共振、CT等。首次就诊时最好患者本人能到。好大夫在线：请介绍一下您的门诊时间。王坚大夫：每周二上午是专家门诊，下午是特需门诊。首次就诊的患者如果挂不上号，可以直接到门诊找我加号。门诊地点：上海市浦东新区浦建路160号 仁济东院门诊五楼专家门诊（周二上午），8号楼3楼特需门诊（周二下午）本文系王坚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年05月22日15414
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2011年12月04日6757
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邰智慧主任医师 华北理工大学附属医院 肿瘤外科 肝门胆管癌是指发生于胆囊管开口水平至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌，又称Klatskin肿瘤。 肝门胆管癌切除术是患者可能获得最好效果和最佳生存质量的治疗方法，近年来随着影像学及肝胆外科手术新技术的不断引入，其切除率及1、3、5年生存率都有明显的提高。肝门胆管癌的手术治疗包括“根治性”或姑息性切除术、胆肠内引流术、单纯胆管外引流术和同种原位肝移植术等。 据国内、外资料报告肝门胆管癌手术切除率可达80%以上（Nimura、Ogura、彭淑牖、孙占琪），其中50%左右可达根治性切除效果，联合肝切除的根治手术总死亡率在5%以下（Koyama）。手术可切性取决于以下几个方面：①肿瘤累及范围，如有无肝内播散、肝外转移、血管累及尤其是双侧肝动脉及门静脉分支的侵犯；②肝肾功能代偿能力损害的程度；③患者年龄与全身状况；④手术医师的临床经验。 肝门胆管癌手术切除后疗效受以下因素影响：①肿瘤生物学行为；②肿瘤切除的彻底性；③重要脏器的功能代偿尤其是肝肾功能状态；④术后是否采取合适的综合支持治疗。一、肝门胆管癌的组织病理学特征是其具有根治性切除前提的组织病理基础 ①胆管壁含大量纤维的类似硬癌的腺癌，癌肿组织顺胆管壁生长，具低生长属性；②沿胆管周围淋巴血管和神经周围间隙向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延，较少发生远处转移。二、肝门胆管癌的影像学评价，尤其是MRI/MRCP/CT技术使术前可切性估计更为精确1.正确估计肿瘤的大概范围2.手术可切性的判断①血管有无累及及其性质：a.推压；b.浸润②肝内有无播散③肝外有无累及：如肝外淋巴结转移，腹膜浸润等3.手术入路的选择①Bismuth-Corlette分型Ⅰ、Ⅱ：肝门前入路/方叶切除②Bismuth-Corlette分型Ⅲa、Ⅲb：左、右半肝切除③Bismuth-Corlette分型Ⅳ：肝Ⅳb/和V段肝切除显露分叉以上病灶/肝正中裂切开三、肝门胆管癌的手术程序1.切口选择：右肋缘下切口先行探查，必要时左肋缘下延伸成Mercedes切口，充分暴露2.术中探查、肿瘤及淋巴结转移范围确定：肿瘤上极的确定，淋巴结送冰冻判断TNM分期3.尽可能解剖Calot三角，在十二指肠球部上缘切断胆总管，向头端上牵胆管及胆囊，在胆管后方与门静脉前壁之间的疏松结缔组织层内分离，门静脉壁累及常为推压，少浸润，若为主干浸润，必要时可用自体静脉或血管补片修补门静脉壁；若为门静脉双侧分支浸润，则应放弃根治术、改行姑息性手术。4.肿瘤通常不浸润肝动脉，肝动脉与肿瘤之间常有一可分离的外膜，尽最大努力保存双侧肝动脉，至少应保留一侧肝动脉，否则放弃根治手术，改行姑息性手术。5.肝十二指肠韧带骨骼化及肝总动脉旁、胰头后方淋巴结清扫6.根据术前影像学的判断、术中探查确定的肿瘤累及范围，决定肝内胆管显露的入路，采用活体供肝切除术的方式切割肝脏，必要时加用肝门区域阻断，少用全肝血流阻断，依据肿瘤累及的范围不同可采用不同的肝切除范围。7.断面彻底缝扎止血。四、肝门胆管癌切除后的重建1.胆管切缘冰冻切片证实无癌细胞残留2.切缘Ⅱ、Ⅲ级支胆管整形，通常左侧的胆管构成一组，右侧的胆管构成一组，少数情况下尾状叶的胆管，须单独与肠袢吻合或与左侧胆管合并整形。3.整形胆管与游离空肠袢间的黏膜-黏膜吻合，5-0单股可吸收缝线进行吻合。4.Roux-en-Y肝管空肠吻合口距肠肠侧侧吻合口至少40cm。5.若无肿瘤残留，胆肠吻合口内勿需放置支架，若肿瘤残留于切缘或门静脉，尾状叶，则需在双侧胆管腔内放置支架以防近期内再梗阻。6.肝管空肠吻合口下方充分引流。五、综合治疗措施的实施。 我科肝门胆管癌根治性切除可达80%，1年生存率在70-80%。2011年06月20日3933
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