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2019年06月19日
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 在前几期的科普知识中编者为大家讲解了一些肝脏的常见疾病的科普知识，今天大家一起来认识一下肝脏的另一种常见疾病--单纯肝囊肿。一、什么是单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿为先天性、非遗传性肝内囊性病变。囊腔通常不与肝内胆管系交通，囊肿是由上皮细胞排列组成的闭合腔隙，内含液体，可为单发性或多发性。本病属于肝囊肿的一种主要类型。一般认为本病属于先天性发育异常。肝囊肿生长缓慢，多数病人无明显症状，仅在体检时被偶然发现。巨大的肝囊肿可出现明显的压迫症状。若合并感染，可出现畏寒、发热、腹痛等类似肝脓肿的症状。二、什么原因导致的单纯性肝囊肿呢肝囊肿的发生被归因于异位胆管。1906年Moschcowitz在研究胎儿肝囊肿时，发现囊肿壁上有异位的胆管组织及长方形上皮细胞内衬。这类囊肿起源于肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管的发育障碍，导致管腔内容物停滞潴留而成。近年来有人提出后天肝组织退行性改变的说法。三、得了肝囊肿会有什么样的表现呢肝囊肿因生长缓慢可长期或终身无症状，常在B超检查时偶然发现。其主要临床表现随囊肿位置、大小、数目、有无压迫邻近器官和有无并发症而异。单纯性肝囊肿相对少见，发病女多于男，男女之比为1∶4。约20%患者有症状，最常见的首发症状为腹围增大，其初发症状可始于任何年龄，但多发生在20～50岁。临床上较常见的其他症状和体征如下：1.胃肠道症状当囊肿增大并压迫胃、十二指肠和结肠时，可引起餐后饱胀、食欲减退、恶心和呕吐等症状。2.腹痛大而重的囊肿可引起上腹膨胀不适、隐痛或轻度钝痛。突发剧痛或出现腹膜炎的症状体征时，提示有囊肿出血或破裂等并发症发生，并可出现畏寒、发热。3.腹部包块发现腹部包块是许多患者的主要初发表现。4.黄疸肝门邻近的囊肿压迫肝管或胆总管可引起轻度黄疸，其发生率较低，仅在约5%的病例中出现。5.体检腹部触及随呼吸移动的包块是主要体征，包块表面光滑，通常质硬，仅部分呈囊性，有波动感。其位置随囊肿发生的部位而定，但多数位于右上腹。四、什么检查可以发现肝囊肿呢1.B型超声B型超声检查诊断肝囊肿具有敏感性高、无创伤、简便易行等优点，<1cm的囊肿也易检出，准确率达98%，而且能确定囊肿的性质、部位、大小、数目及累及肝脏的范围，为本病的首选检查方法。肝囊肿的声像图表现为肝内有圆形或椭圆形液性暗区，囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界清楚，囊肿后壁及深部组织回声增强，壁常伴折射声影。2.CT扫描CT检查能准确显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质，确诊率达98%。CT片上肝囊肿为境界清楚、密度均匀、圆形或椭圆的低密度区，静脉造影后无增强表现。3.核素扫描核素扫描有助于肝囊肿的定位诊断，显示肝内有边缘整齐光滑的占位性的病变，但与肝脓肿、肝癌扫描结果相似，难以鉴别，临床上已很少使用。4.选择性血管造影肝动脉造影见肝囊肿呈圆形、边缘清晰的无血管区，其周围血管被推移呈弓形。5.腹腔镜检查腹腔镜检查对表浅的单纯性囊肿的诊断有价值，并可指导穿刺抽液。6.X线检查X线表现可因囊肿的大小、位置而异，可有肝脏增大、膈肌抬高和胃肠受压移位等现象。单发囊肿有时囊壁出现钙化影。五、肝囊肿需要与其他那些相似的疾病进行鉴别呢肝囊肿需与以下几类疾病进行鉴别。1.肝内占位性病变肝肿瘤、肝脓肿等易与本病混淆。但通过详细询问病史及体格检查，结合B超等特殊检查，一般不难鉴别。肝肿瘤多为实质占位性病变；肝脓肿有明显的中毒症状，部分未完全液化的肝脓肿则表现为浸润性占位病变。对完全液化之脓肿行B超引导下经皮穿刺既可达到治疗目的，又可明确诊断。2.腹内肝外性囊肿胰腺囊肿、肠系膜囊肿、胆囊积水、胆总管囊肿、巨大卵巢囊肿等均为囊性病变，但根据各自的特征通过B超并辅以相应的特殊检查多可做出鉴别诊断。3.肝棘球囊肿患者多来自牧区，有羊、牛等动物接触史，囊肿张力较大，触之硬韧，叩之有震颤，多数患者血嗜酸粒细胞增高，补体结合试验阳性，以及间接免疫荧光检查和被动血凝集试验均有助于鉴别。B超检查寄生虫性肝囊肿有厚的纤维性囊壁，有时囊壁伴有钙化，囊腔内可见虫体物质。4.多囊肝一般多与多囊肾并存，可通过询问家族史，检查其他脏器有无囊肿进行鉴别。六、得了肝囊肿该怎么治疗呢肝囊肿的治疗应视其大小、性质及有无并发症而定。直径5cm并出现压迫症状者可在超声引导下穿刺抽液，以缓解压迫症状。但抽液后不久囊肿又会增大，需反复抽液。此法操作简便，不需剖腹，对不能耐受手术的巨大肝囊肿患者仍不失为一种可行的治疗方法。囊肿有感染时宜行外引流术。当有并发症出现如囊肿破裂、囊蒂扭转、囊内出血或囊肿巨大压迫邻近器官影响进食者需外科手术治疗，手术治疗应尽可能完全切除囊肿，如不能则做次全切除或至少切除1/3囊壁，使囊液引流入腹腔。如胆汁进入囊腔，后一种手术则不适用，可采取囊肿－空肠吻合术。术中应造影确定有无交通，如囊肿为多房性，引流前应尽量去除其分隔。囊壁病理检查要仔细除外恶变。希望此篇科普内容可以让更多的读者了解此病，也建议患有肝囊肿的患者可以到正规医院进行随诊和治疗。2019年06月01日2402
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 上一期编者介绍一般性的肝囊肿这一期编者为大家介绍另一种肝脏囊性疾病，多囊肝。那么什么是多囊肝呢多囊肝又称多发性肝囊肿，是一种常染色体显性遗传病，表现为肝脏的多发性弥漫损害，囊肿间的肝细胞正常，多合并多囊肾，同时在胰腺、脾脏、双肺及女性卵巢可发现囊性病变。多囊肝合并多囊肾致病基因位于人第16对常染色体上，DNA分析可作为疾病无症状时和产前的早期诊断。是什么原因导致的多囊肝呢多囊肝是一种常染色体显性遗传病，其囊肿来源于胆道的异常改变。在胚胎期间，小叶内胆管未能退化或未能与小叶外胆管相连接而导致囊肿形成和囊液积聚。多囊肝有什么样的临床表现呢1.此病发展缓慢，病程较长，早期一般无症状，故表现为肝大而无任何临床症状，也是此病的特征。 2.当囊肿增大到一定程度时影响肝脏功能，可出现腹胀、间歇性或持续性右上腹不适和隐痛、呼吸困难等。当囊肿占据整个肝脏时可出现肝功能不全甚至肝衰竭。压迫胃肠等毗邻器官时，可有饱胀、厌食、呕吐甚至营养不良。3.囊肿破裂或内出血时可出现失血性休克和急腹症；带蒂囊肿可发生扭转，出现突发性上腹剧痛；并发囊内感染，则往往出现畏寒、发热、白细胞计数增多等；压迫胆管者可致梗阻性黄疸；肝门部的囊肿压迫门静脉或肝小静脉者，或肝内静脉血栓形成时，则出现门静脉高压。 4.肝大，肝表面可触及无明显触痛、散在的囊性结节，较大囊肿可在右上腹触及肿块，可随呼吸移动，表面光滑，有囊性感，无明显压痛，压迫门静脉或肝功能不全时可出现腹水和下肢凹陷性水肿。需要做什么检查来诊断多囊肝呢1.实验室检查 绒毛膜DNA分析可用于产前诊断。 2.影像学检查 （1）B超检查：是诊断多囊肝可靠而简易的方法。边界清楚的多发性无回声区是本病典型表现。可见肝大，肝内无回声病灶众多，相互连成片，由纤细光滑的囊壁分隔成大小不等的多房囊腔。 （2）CT检查：可明确囊肿的大小、数目、解剖位置，并可发现1～2cm肝囊肿。CT平扫表现为肝内弥漫大小不一的水样低密度影，边缘光滑清楚，CT增强后无强化。 （3）磁共振成像（MRI）：可提高术前囊内出血和感染的确诊率。 （4）X线检查：可见肝影增大，膈肌抬高和胃肠受压异位等征象。 （5）放射性核素扫描：显示肝区占位性病变。多囊肝有时和下面一些疾病临床表现相似容易误诊1.肝包虫病 肝包虫病多见于牧区，有犬、羊、牛接触史，卡索尼（Casoni）试验和补体结合试验、酶联免疫吸附测定（ELISA）试验阳性，但与肝泡状棘球蚴不易鉴别，往往需要组织病理学检查才可确诊。 2.多发的普通囊肿 主要通过影像学检查、必要时行基因检测。 3.肝囊腺瘤和肝囊腺癌 通过影像学检查及组织病理学检查可进行鉴别。多囊肝有时会出现以下严重的临床表现和症状常见的并发症有黄疸、感染和出血。 1.黄疸 并发黄疸者可行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，以明确病因。 2.感染 囊肿感染可致肝衰竭甚至死亡，应即时引流。此类患者合并的肾囊肿常与输尿管相通，故肾囊肿感染率更高。合并先天性肝纤维化者病死率很高，且易导致门静脉高压，少见消化道出血。 3.出血 出血可出现失血性休克，囊肿破裂时可有急腹症。得了多囊肝该如何治疗呢多囊肝的主要治疗方法为手术，小而分散且无症状者不需要特殊治疗。 1.穿刺抽吸和硬化剂治疗 穿刺抽尽囊液，注入无水乙醇固定囊肿上皮细胞。注意预防感染。 2.经肝开窗术 可改善症状，通过在囊肿间建立通道使囊液排入腹腔。远期疗效不理想，可因肝实质结构塌陷导致巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari综合征/肝静脉阻塞综合征）。 3.广泛开窗术或规则性肝叶切除术 广泛开窗术或规则性肝叶切除术是较为有效的治疗方法，在刺激肝细胞再生的同时可明显改善患者的生活质量。囊肿和胆道相通的患者可考虑囊肿十二指肠吻合术。有观点认为术后立即应用长效生长抑素衍生物奥曲肽和组胺H2受体拮抗药可显著抑制囊液分泌，同时可减少腹水形成，提高多囊肝的外科治疗效果。 4.肝移植 原位肝移植可根除患者病源，远期效果及病死率均低，是晚期多囊肝的最佳选择。对合并有多囊肾并已有肾功能不全的患者，可考虑肝肾联合移植。多囊肝的预后怎么样呢多囊肝的预后多取决于囊肿进展的速度，如囊肿对正常肝组织破坏较轻，进程较慢则愈好较好，如正常肝组织破坏严重，肝功能严重受损，则肝移植是唯一可行的手段。2019年05月28日4560
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 肝囊肿其实就是长在肝脏上的水囊，切开水囊，其内多半为透明的液体。肝囊肿包含多种类型肝囊肿，如单纯性肝囊肿、多囊肝、非遗传性胆管扩张、创伤性囊肿、梗阻性囊肿、副十二指肠、肿瘤性囊肿、寄生虫性肝囊肿等等。由于单纯性肝囊肿发病率高、临床上常见，本文仅说说常见的单纯性肝囊肿。 单纯性肝囊肿:单纯性肝囊肿不伴有其他器官的囊肿，可是先天性的，但不会遗传。多为单发，有时可多发。对于多发肝囊肿，要注意和遗传性多囊肝、多囊肾相鉴别。目前认为单纯性肝囊肿囊肿壁来源于肝内胆管或淋巴管，是由于肝内迷走胆管或淋巴管在在胚胎期发育障碍所致。正常肝脏胆汁沿着毛细胆管流入小胆管、肝总管、胆总管，如同河水沿小溪汇入江河流入大海一样，但在胚胎发育过程中，出现堰塞湖，导致毛细胆管中液体无法流入小胆管，而毛细胆管又有分泌功能，越分泌越多最后行成肝囊肿。同样如果肝内淋巴管发育异常，也会形成肝囊肿。2019年05月24日4574
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毛一雷主任医师 北京协和医院 肝脏外科 【病因和发病机制】主要病因为肝脏受到感染后，未及时处理而形成脓肿，都是继发的。临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道与肠道相通，故发生感染的机会很多。常见致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。病原菌侵入肝脏的途径：①胆道系统 ②门静脉系统 ③肝动脉 ④淋巴系统 ⑤肝外伤后继发感染 还有原因不明的肝脓肿，如隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的隐匿性病变有关。阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，多见于温、热带地区。阿米巴滋养体经破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝脏，阻塞门静脉分支，造成肝组织缺血坏死，同时溶解肝组织。如得不到及时治疗，变性坏死的肝组织进一步溶解液化而形成肝脓肿。多位于肝右叶。慢性阿米巴性肝脓肿常合并细菌继发感染。【病理生理】细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。由于肝脏血运丰富，在脓肿形成发展过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症，病人发生寒战、高热、精神萎靡。当脓肿转为慢性期时，脓腔四周肉芽组织增生、纤维化，毒血症症状可减轻或消失。脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝脓肿多为单发的，脓腔较大，脓肿壁分三层，外层早期为炎性肝细胞，之后纤维组织增生形成纤维膜，中间层为间质，内层为脓液，粘稠，无臭，一般无菌。在脓肿壁上常能找到阿米巴滋养体。【临床表现、临床分型】1． 细菌性肝脓肿一般起病较急，一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环，引起全身脓毒性反应。寒颤和高热是最早也是最常见的症状，肝区持续性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状，短期内出现严重病容。肝区压痛和肝大是最常见的体征，右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。2． 阿米巴性肝脓肿的发展过程较为缓慢，主要表现为发热，体温持续在38℃~39℃，同时伴有肝区疼痛及肝肿大。患者尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状。【实验室检查和其他检查】细菌性肝脓肿常表现为白细胞计数明显升高，大多为10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培养常为阳性。X线检查可见右膈肌抬高和活动受限。B超可分辨肝内2cm的脓肿病灶，并可以测定脓肿部位、大小及距体表深度，必要时可在B超引导下进行肝脓肿穿刺，脓液作细菌涂片检查和培养及抗生素敏感试验。CT、磁共振成像对定性和定位诊断均有很大帮助。阿米巴性肝脓肿血象检查白细胞计数可增加，部分病人粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。乙状结肠镜检查发现结肠粘膜有特征性凹凸不平的坏死性溃疡，或愈合后的瘢痕。B超可显示脓肿所在部位不均质的液性暗区，与周围肝组织分界清楚，穿刺可吸出典型的果酱色无臭脓液。X线检查可见肝脏阴影增大，右膈肌抬高、活动受限或横膈呈半球状隆起等，有时能见到胸膜反应或积液等。血清阿米巴抗体检测阳性率可在90%以上。肝功能检查多正常。【诊断和鉴别诊断】依据病史、体检、化验，特别是超声波等辅助检查大多可以及时明确诊断。鉴别诊断主要考虑：1． 右膈下脓肿：膈下脓肿常有先驱病变，如胃、十二指肠溃疡穿孔后弥漫性或局限性腹膜炎史，或阑尾炎急性穿孔及上腹部手术后感染等，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重。B型超声检查可明确诊断。2． 原发性肝癌：巨块型肝癌中心区液化坏死、继发感染，易与孤立性肝脓肿混淆，但肝癌患者病史、体征与肝脓肿不同，再结合甲胎蛋白（AFP）检测和B超或CT检查，一般能够鉴别。3． 肝囊肿合并感染：肝包虫病和先天性肝囊肿合并感染时，其临床表现与肝脓肿相似，只有详细询问病史和检查才能加以鉴别。4． 胆囊炎、胆石症：常有反复发作病史，全身反应较轻，可有上腹部绞痛且放射至右背或肩胛部，胆囊区压痛明显；X线检查膈肌不升高，运动正常，B型超声检查无液性暗区。5． 右下肺炎：有时也可与肝脓肿混淆，但详细询问病史、仔细查体及行胸部X线检查有助于鉴别诊断。【治疗】1． 非手术治疗 对急性期但尚未局限的细菌性肝脓肿和多发性小脓肿，在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈；单个较大的化脓性肝脓肿可以在B超或CT定位引导下行长针穿刺吸脓或穿刺置管至脓肿做引流，并冲洗脓腔和注入抗菌药物。阿米巴性肝脓肿首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持治疗为主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手术治疗 包括脓肿切开引流术和肝叶切除术。对于较大脓肿，有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎、脓胸，或药物治疗效果不佳，脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者应考虑在使用药物治疗同时进行脓肿切开引流术。对慢性后壁脓肿，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道流脓不愈者，可考虑行肝叶切除术。一、 肝癌【病因和发病机制】原发性肝癌的病因可能与以下原因有关：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素、亚硝胺等化学致癌物质及水土因素等。原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较高，它与肝硬化，特别是大结节型肝硬化有密切关系，可能在反复肝细胞损害和增生的过程中，增生的肝细胞发生间变或癌变。同时肝炎病毒和肝癌发生之间呈正相关。目前已证明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝细胞癌的发生。HBV、黄曲霉毒素和饮水污染是我国肝癌发病的三大危险因素。继发性肝癌是身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而继发于肝脏的癌肿。途经有四：①经门静脉转移，为主要转移途径，消化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经此道转移入肝；②经肝动脉转移，任何能够通过血行播散的恶性肿瘤均可经肝动脉途径转移至肝；③经淋巴回流转移，腹腔、盆腔、腹膜后的恶性肿瘤可经淋巴道转移至肝；④直接蔓延，邻近肝脏周围的脏器的恶性肿瘤均可直接浸润蔓延至肝脏。【病理生理】肝癌的病理形态可分为巨块型、结节型和弥漫型。按组织分型可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型三类，其中肝细胞癌最多见。原发性肝癌多发生肝内转移。肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，引起肝内播散。肝外转移以肺转移最多见。继发性肝癌多为弥散型，与周围肝组织之间有明显分界，散布在肝脏的一叶或半肝乃至全肝。其病理组织结构与肝外原发癌相似。很少合并肝硬化。【临床表现、临床分型】原发性肝癌起病比较隐匿，早期常没有任何症状，一旦出现典型症状，患者病情进展则较迅速，就诊时多属中晚期。因此早发现、早诊断、早治疗对于原发性肝癌来说极其重要。原发性肝癌的常见临床症状有：1． 肝区疼痛：肝区持续性钝痛、隐痛，部分有间歇性加剧，是常见的首发症状。疼痛与肝癌生长迅速，使肝被膜张力增加，牵拉有关，也由于肿瘤坏死物刺激肝脏被膜引起。位于肝实质深部的肝癌，则很少出现肝区痛。2． 消化道症状：如食欲减退、腹胀、纳差、恶心、呕吐、腹泻等。尤其以食欲减退和腹胀最为常见。消化道症状缺乏特异性，容易被忽视。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝细胞受损导致肝功能减退、摄入不足、消化不良、吸收减少等。早期患者体重下降可能并不明显，随着病程进展，体重下降很快，最后全身衰竭呈恶病质状态。4． 发热：一般为不规则低热，无寒战。可能是因为肿瘤组织破溃而产生一种异体蛋白，或者由于肝脏对体内的原胆烷醇酮等物质灭活减少。偶尔出现高热伴寒战，多数是肿瘤坏死物质吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊症状：包括消化道出血，肝癌破裂后出现急腹症症状，下肢水肿，或出现低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症等癌旁综合征表现。原发性肝癌的体征：1． 肝大：是肝癌最常见的体征。肝大的程度常因肿块的位置、肿瘤生长的速度、病程长短而异。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黄疸：一般出现在肝癌晚期。多数为阻塞性黄疸。因肿瘤压迫或侵入胆管，或沿胆管生长，引起胆管阻塞所致；晚期由于癌组织在肝内广泛浸润，破坏肝组织，也可造成肝细胞性黄疸。通常弥漫性原发性肝癌及胆管细胞癌较易出现黄疸。4． 腹水：是晚期原发性肝癌的常见体征，多呈草黄色。主要是肝硬化基础上癌栓阻塞门静脉及肝静脉，以及血浆白蛋白减少之故。5． 其他一些体征：如肝区血管杂音，肝硬化的体征，在肝静脉或腔静脉形成癌栓而出现的Budd-Chiari综合征等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的症状和体征。继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌很相似，但比原发性肝癌发展慢，症状也轻，主要表现为肝外原发癌所引起的症状。也有部分病人出现了继发性肝癌的症状，而其原发癌灶十分隐匿，不易查出。【实验室检查和其他检查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）检测对原发性肝细胞癌有相对的专一性。肝功能检查可了解肝脏损害程度，肝功能不正常多提示病变属晚期或合并有严重肝硬化，对能否手术有指导意义。2． B型超声可显示肿瘤大小、形态、所在肝脏部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓，其分辨低限为2cm~3cm；目前造影超声逐渐开展，对鉴别肝脏占位性质有较大的帮助。3． CT具有较高的分辨率，可检出1.0cm左右的早期肝癌，能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。应用动态增强扫描对肿瘤显示更清晰并对鉴别肝癌或血管瘤有较大价值。4． 磁共振成像（MRI）对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。5． 肝癌的肝动脉血管造影主要特征是显示增生的肿瘤血管团，肿瘤染色，阴影缺损，动脉变形、移位、扩张以及动静脉瘘等。6． 放射性核素肝扫描常可见肝大，失去正常的形态，在占位性病变处表现为放射性稀疏或缺损区。7． 肝穿刺活检可直接获得病理材料，对确诊有一定帮助，但可能造成针道的肿瘤种植，除非很有必要，一般慎用。【诊断和鉴别诊断】原发性肝癌依据病史、体检、甲胎蛋白检测，特别是超声波、CT等辅助检查大多可以及时明确诊断。继发性肝癌的诊断，关键在于查出原发癌灶。鉴别诊断主要考虑：1． 肝硬化结节：通常肝硬化病人病史较长，有肝硬化的体征表现，AFP为阴性或低浓度阳性，放射性核素肝扫描、B超、CT和肝动脉造影等均有助于鉴别诊断。遇到鉴别困难时，密切观察AFP的动态变化和AFP与肝功能的关系，并结合造影B超检查，必要时作CT或肝动脉造影，一般是可以鉴别的。2． 肝脓肿：急性肝脓肿一般较易鉴别，而慢性肝脓肿有时比较困难，但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史以及相应的临床表现。B超检查为液性暗区，肝穿刺吸脓常能最后确诊。3． 肝包虫病：多见于牧区，有牛、羊、犬等接触史，病史较长，病人一般情况好，常不伴肝硬化，Casoni试验和补体结合试验常为阳性，AFP为阴性，B超检查为液性暗区等，有助于鉴别。肝泡状棘球蚴病有时与AFP阴性的肝癌病人不易鉴别，常需病理检查，才能确诊。4． 肝脏良性肿瘤：通常病情发展缓慢，病程长，病人全身情况好，常不伴肝硬化，AFP为阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝结节样增生等。借助AFP检查、B型超声、CT肝血池扫描、以及肝动脉造影可以鉴别。5． 邻近肝区的肝外肿瘤：腹膜后软组织肿瘤及来自右肾、右肾上腺、胰腺、胃、胆囊等器官的肿瘤，可在上腹部出现肿块，特别是右腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，查体时误认为肝大，鉴别起来比较困难，常需借助AFP检测、超声检查以及其他一些特殊检查（如静脉肾盂造影、消化道钡餐检查、选择性腹腔动脉造影或CT等）。必要时行剖腹探查，才能明确诊断。【治疗】原发性肝癌的治疗方法和其他恶性肿瘤一样，采取综合疗法，包括手术、放射治疗、化疗、中医中药和免疫治疗等。对早期患者以手术治疗为主，并辅以其他疗法；对不能手术切除的中晚期病人则采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法或对症处理等综合措施。1． 手术切除：对原发性肝癌目前以手术切除最为常见，效果最好，同时肝移植作为一种有效的治疗措施，在肝癌的治疗中亦有一定的地位。手术切除主要适用于病人全身情况和肝功能代偿良好、肿瘤局限与肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化，或第一、第二肝门及下腔静脉等未受侵犯的患者。肝切除的种类目前可分为规则性肝叶切除及非规则性肝叶切除。规则性肝叶切除包括肝段切除、半肝切除及扩大半肝切除等。由于我国原发性肝癌多合并有肝硬化，规则性肝叶切除必然切除较多的非瘤肝组织，影响残肝的功能代偿，因此在允许情况下切除肿瘤及周边部分肝组织，现认为切除癌旁1cm~2cm的无瘤肝组织，亦可达到根治的效果。通常左叶肝癌的外科切除治疗以规则性肝切除为主（左外叶切除或左半肝切除），右叶肝癌以不规则性肝切除术为主（局部或部分切除）。术者应具有相对的灵活性。对某些右叶肝癌可实施规则性右半肝切除，对某些左叶肝癌伴严重肝硬化也应缩小手术范围行非规则的局部切除术。对于肝中叶的肿瘤，常常选用非规则性肝切除术，但肿瘤较大时，可改行扩大左半肝或左三叶切除术，慎重选用右三叶切除。术前估计不能切除的大肝癌，宜行肝动脉介入治疗，待肿瘤缩小后再行手术切除。2． 肝动脉栓塞化疗：可引起肝癌组织大部或全部坏死，控制肿瘤出血，缓解肿瘤引起的顽固性疼痛，刺激机体的免疫活性，同时对不能切除肝癌作为一种姑息性治疗外，部分病人栓塞术后肿瘤缩小，尚可进行二期切除，从而提高病人的生存率和手术切除率。肝动脉灌注介入化疗也是常见的手术后辅助治疗方案之一。3． 其他：如内放射治疗、灌注化疗、冷冻及酒精治疗，这些均是姑息性治疗手段，长期疗效并不满意，只能达到提高病人生活质量，尽量延长生存期的目的。4． 其他综合疗法如免疫治疗、中医中药等，可能提高疗效。对于继发性肝癌手术切除仍是最有效的方法。当肝脏转移灶孤立或癌肿局限于肝的一叶，而原发癌灶又可被切除时，可在切除原发癌的同时切除肝转移癌。如果原发癌已切除一段时期后才出现孤立的或局限肝的一叶的转移癌结节，又无其他部位转移的表现，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，可选择肝动脉灌注化疗或栓塞术、冷冻疗法、射频治疗、局部注射无水酒精等疗法。二、 肝脏血管瘤【病因和发病机制】通常指最为常见的肝脏海绵状血管瘤，确切发病原因不明，一般认为是先天性疾病。【病理生理】肿瘤呈紫红色或蓝紫色，界限清楚，表面光滑或呈不规则分叶状，质地柔软，有囊样感，可压缩。肿瘤切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，血窦壁内衬有一层内皮细胞。【临床表现】肝海绵状血管瘤生长缓慢，病程长，可单发或多发。一般不引起临床症状，多在体检或腹部手术时发现。瘤体增大或生长迅速可出现右上腹不适或隐痛，饱胀，嗳气，恶心等非特异性症状。查体时可出现腹部包块，表面光滑，无明显压痛。罕见有破裂出血或恶变。【实验室检查和其他检查】实验室检查对本症诊断无帮助。B超、CT、肝动脉造影、肝血流血池动态显像、磁共振显像检查均有特征性征象，具有诊断价值。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT或放射性核素扫描等，一般不难作出正确诊断。应与肝癌相鉴别。由于肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，将肝海绵状血管瘤误诊为肝癌的并不少见，特别是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要详细询问病史，仔细进行检查，并借助甲胎蛋白检测、B超检查、CT、核磁共振和放射性核素扫描等进行鉴别。【治疗】肝海绵状血管瘤虽然多见，需要医治者不多。治疗指征应依年龄、瘤体增长速度、瘤体生长部位、瘤体大小和症状程度，综合分析决定。手术方式多为肝海绵状血管瘤剥离术，无法切除或切除困难时也可用捆扎术。当瘤体累及半肝或主要门静脉、肝静脉分支时，可考虑行规则半肝切除。血管栓塞术也有一定效果，但尚有争议。通常当肝海绵状血管瘤直径达6cm~7cm时，才建议手术切除；但如果瘤体小于此范围却邻近门静脉主干或肝静脉大分支，为避免其增大后侵犯血管，手术风险增高，常在确诊后即建议手术治疗。三、 肝囊肿【病因和发病机制】是一种比较常见的肝脏良性疾病，通常指的是先天性肝囊肿。先天性肝囊肿起源于肝内迷走的胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致，分为单发性和多发性两种。【病理生理】单发性肝囊肿可以很大也可以很小，呈圆形或卵圆形，多数为单房性，也有多房性，有时还带蒂。囊肿有完整的包膜，囊壁内层为柱状上皮，外层为纤维组织，被覆有较大的胆管血管束。周围肝组织常受压而萎缩变性。囊液多清亮透明。【临床表现】先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿可无任何症状，当增大到一定程度时，可压迫邻近器官而出现症状，常见有餐后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适或隐痛等。少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹痛。体检时多无阳性体征，囊肿巨大时可有肝肿大表现。【实验室检查和其他检查】肝功能一般正常。B超是首选的检查方法，在囊肿处呈液性暗区，多发性肝囊肿则出现多个大小不等的液性暗区。CT检查对肝囊肿的诊断帮助很大，可以发现1cm~2cm的肝囊肿。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT，诊断并不困难。如为多发肝囊肿，还应注意肾、胰腺以及其他脏器有无囊肿或先天性畸形。巨大孤立性肝囊肿应注意与卵巢囊肿、肠系膜囊肿、肝包虫囊肿、胰腺囊肿、肾囊肿等相鉴别。【治疗】肝囊肿的处理主要是手术治疗。对于小的囊肿而又无症状者不需特殊处理，而对大的且又出现压迫症状者，应予适当治疗。手术方法包括：1． 囊肿开窗术：剖腹术或腹腔镜下将囊壁部分切除，吸尽囊液，囊肿开放。适用于单纯性大囊肿，疗效较好。囊壁须作病理检查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊肿穿刺抽液术：在B超定位引导下进行经皮穿刺，尽量将囊液吸尽，适用于表浅的肝囊肿，病人不能耐受手术的巨大囊肿，可缓解症状。但之后囊肿又会增大，需反复抽液，应注意避免感染。近来在将囊液吸尽后，再注入无水酒精，以破坏囊肿内壁，数次反复治疗，多可自愈。3． 肝叶切除：并发感染或囊内出血或囊液染有胆汁时，如病变局限于肝的一叶，可作肝叶切除。此方法目前已很少应用。4． 其他：带蒂的囊肿可行囊肿切除术，囊壁厚的囊肿可行内引流术。四、 肝包虫病【病因和发病机制】又称肝棘球蚴病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫（棘球蚴）寄生在肝脏所致的一种寄生虫病。是我国西北及西南广大畜牧地区一种常见的寄生虫病。【病理生理】细粒棘球蚴在肝内先发育成小的空囊，即初期的包虫囊肿，囊体逐渐长大，形成囊肿的内囊，周围是由中间宿主的组织形成的一层纤维性包膜，称外囊，共同形成包虫囊肿的壁，但外囊不属于包虫囊肿本身。囊液透明，内含大量的头节和子囊以及小量蛋白质和无机盐类。包虫囊肿生长比较缓慢。【临床表现】常具有多年的病史，就诊年龄以20~40岁多见。症状主要取决于囊肿的部位、大小、对周围器官压迫的程度及有无并发症。在发病过程中，患者常有过敏反应史。当囊肿继发感染时，会出现肝脓肿的症状。如囊肿穿破，除出现过敏反应外，还会出现各种相应的临床表现。【实验室检查和其他检查】凡怀疑者，严禁行肝穿刺作诊断，因穿刺极易造成破裂和囊液外溢，导致严重的并发症。下列检查可明确诊断：1． 包虫囊液皮内试验（Casoni试验）：阳性率可达90％~93%。2． 补体结合试验常为阳性。切除囊肿2~6个月后，此试验转为阴性。3． 间接血凝法试验：特异性较高。摘除包囊一年以上，常转为阴性，可借此确定手术效果及有无复发。4． 嗜酸性粒细胞计数：在囊肿破裂尤其破入腹腔者，计数显著增高。5． B超检查：外囊壁肥厚钙化时呈弧形强回声，液性暗区内可见漂浮光点反射。对诊断有很大意义。6． CT和磁共振成像（MRI）对诊断有肯定的帮助。【诊断和鉴别诊断】凡有牧区居住或与狗、羊等动物有密切接触史的病人，上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，均应考虑到此病。通过临床表现、Casoni试验、补体结合试验、B超检查等辅助检查，诊断并不困难。但当囊肿感染后易与肝囊肿混淆。应根据病史、职业、居住史和临床表现及各种检查加以分析，进行鉴别。【治疗】以手术治疗为主。手术原则是彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。手术方法包括：1． 单纯内囊摘除术：适用于无感染的病例。2． 肝切除术。对不能外科手术治疗或术后复发经多次手术不能根治者，可用甲苯咪唑治疗，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天为一疗程。长期服药可使包虫囊肿缩小或消失。五、 肝结节性增生【病因和发病机制】肝局灶样结节性增生（FNH）是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤，居肝血管瘤之后为肝良性肿瘤的第二位。发病机制仍不清。多与血管性疾病相伴，与肝炎、肝硬化无关。【病理生理】大多数肝局灶样结节性增生为直径小于5cm的单发结节，常位于肝包膜下，肿瘤呈结节状，表面光滑，可见静脉曲张，质硬，边界清楚，有或无包膜。切面一般无出血及坏死。【临床表现】可发生于各年龄组，30~40岁居多，女性多于男性，约90%的病人无临床症状，只是在体检或因其他疾病行影像学检查或手术时偶然发现。少数病人具有上腹疼痛不适，肝肿大等症状。一般不恶变。【实验室检查和其他检查】肝功能指标及甲胎蛋白水平正常。B超表现大多与正常肝回声相同，常难以发现病变。CT平扫显示为肝脏局部低密度或等密度包块，中央瘢痕相对密度更低；CT增强扫描，动脉期显著强化，门静脉期轻度强化，中央瘢痕密度更高。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT等检查，一般很难确诊，明确诊断常常是在手术后行病理检查时作出。应与肝癌鉴别诊断。【治疗】由于相当一部分肝局灶样结节性增生术前不能被明确诊断，无法排除肝细胞腺瘤和肝细胞癌的可能性，故应积极手术。对少数确诊的、无症状的可以严密随访，一旦出现症状或生长加快，则应及时手术切除。 （北京协和医院 毛一雷 徐意瑶）2011年03月27日27905
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朱峰主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 普外科 三个月前的一天，X老先生起床的时候人突然晕倒过去了，倒在床上，在床上躺了一会后才自行醒过来。过了几天，相同的症状再次发作了，也是在躺在床上坐起来的时候。这样，老先生就很紧张了，家里的人也不敢让他单独在家，怕出意外。老先生的一个亲戚是我们医院血管外科朱云峰主任的好朋友，于是就住在我们医院检查治疗。先查了心脏和头部，CT和磁共振以及脑血管造影，头部没有任何异常。常规心电图、24小时动态心电图，心脏超声检查都没有发现异常，可是症状还在，令人百思不得其解。在例行的腹部B超检查时发现在肝脏上有三个巨的囊肿。难道是囊肿引起的晕厥？朱云峰主任叫我去看看。可是这在以前是从没有听说过，也没有见过任何文献的报道。为了明确肝囊肿的确切位置，我们给老先生做了胸腹部的CT检查，胸腹部大血管没有异常。发现肝囊肿有二枚在肝右叶，这是不会引起晕厥的。但另一枚囊肿却在肝左尾叶，直径有13公分，紧贴着肝后下腔静脉（人体内最粗的血管，负责运送腹部以下90%的血回心脏）。是肝囊肿引起的晕厥吗？我们再次进行了认真的思考。从CT的影像上看来可能真有这种可能性。从理论上来说，巨大的肝囊肿压在肝后下腔静脉上，可能会造成下半身的血液回心不畅，在老先生起床弯腰侧身的时候，由于体位的改变，脊柱弯曲，下腔静脉旁的囊肿可能会阻断下腔静脉内的血流，切断下半身血液回流的路径，导致回心的血量骤减，从而引起瞬间脑缺血，引起晕厥。在平躺后脊柱伸直，压迫状态解除血流恢复，回心血量正常了，脑血供正常了，人也就醒了。这是我们的推测。经过反复的分析思考，我们考虑下腔静脉旁的这个巨大的肝囊肿可能是引起老先生反复晕厥的原因。我们把我们的考虑和老先生的家属做了沟通，建议先治疗这个肝囊肿后再观察治疗的效果。但是说老实话也没有百分之百的把握，还可至少可以去除一个诱因。取得了老先生家人的理解和支持后我们给老先生做了肝囊肿的去顶引流手术。手术其实比较简单，只要把囊肿的前壁去掉，让囊肿里的液体流到腹腔里就可以了，这些液体腹腔可以自行吸收。三个囊肿都做了。术后，老先生恢复得挺好，很快就出院了。可是我们心里一直惴惴不安，一直牵挂着老先生的情况，他还好吗？他还会发晕厥吗？经常会打个电话给家属问问。现在，三个月过去了，老先生真的挺好，没有再晕厥。心中不禁感到一种由衷的喜悦。有时候医生看病就像警察破案一样。一个病人来看病人的时候只是会告诉你他怎么不舒服，不会说我生了什么病了。医生这时候只能根据各种症状、体征，以及检查的结果通过仔细的分析排查才能逐步诊断。有时候检查结果能直接提示疾病的原因，更多的时候却是先考虑存在的多种可能性，然后再逐一排除不是什么疾病，剩下最后的一二个，然后再求证，有时候是边治疗边观察，通过疗效观察才能证实。当了十多年的外科医生，这些年来我感觉临床治疗不是最难的问题，随着现在医疗技术的进步，大多数可以治疗的疾病都有相应的规范，手术的技巧到一定的时候多能掌握，然后诊断和诊断思维才是最为关键，是提高医疗质量的关键之所在。2010年12月04日8084
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殷勇主治医师 安康市中心医院 胸心外科 肝囊肿hepaticcyst，cystofliver，通俗点说就是肝脏中的“水泡”。绝大多数的肝囊肿都是先天性的，即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。后天性的因素少有，如在牧区，如人们染上了包囊虫病，在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症，甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的，就只一个，小至0。2厘米；也可以多到十来个、几十个，甚至也可有一个是大至几十厘米的。多发性肝囊肿病人有时还合并其他内脏的囊肿，如伴发肾囊肿、肺囊肿及偶有胰囊肿、脾囊肿等。 多囊肝的囊肿可满布肝脏，有些病人常以上腹肿块为首发症状，终末期出现腹水，门脉高压等肝功能不全的症候。肝囊肿一般是没有症状的。当囊肿长大到一定程度，可能会压迫胃肠道而引起症状，如上腹不适饱胀；也有因囊肿继发细菌感染而有腹痛、发热的。随着影象诊断学的发展及普及，尤其是B超已列为人群体格检查的常规之一，而B超对肝囊肿的检出率可达98％，所以发现本症的不少。在人们的心目中，囊肿是在肝脏上面长出来的一个肿瘤，尽管没有多大的症状，也很不放心，会不会变肝癌呢？肝囊肿常见的并发症是破裂出血、细菌感染、瘘及穿透，而罕见癌变。先天性肝囊肿是绝对不会癌变的。 肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性、非寄生虫性和先天遗传性。 肝囊肿病因大多数系肝内小胆管发育障碍所致，单发性肝囊肿的发生是由于异位胆管造成。肝囊肿生长缓慢，所以可能长期或终生无症状，其临床表现也随囊肿位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官和有无并发症而异。 囊肿既不会影响肝功能，也不会发展为肝癌，所以这种囊肿通常不必理它，只要定期复查即可。但如果它长得实在太大，让病人感觉不舒服时，可以进行治疗。治疗时也不必开刀，医生可以在超声波的引导下，将一根细细的针插入囊肿，用细针将囊肿内的液体抽出来，然后再注入纯酒精，这样囊肿才不会再次长大。如果囊肿长得很大，患者觉得很痛时，也可以考虑开刀治疗，将囊肿连同囊肿的膜一起摘除，来解决病人的疼痛。2010年06月26日18802
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吴云忠主任医师 北京地坛医院 肝病中心 关于肝囊肿的一些问题？1、肝囊肿大概可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿。肝囊肿一般是良性单发或多发，单发的大囊肿非常少见。 肝囊肿（非寄生虫性）是常见的良性肿瘤，以潴留性囊肿和先天性多囊肝为多见。单发性肝囊肿可发生于任何年龄，女性多见，常位于肝右叶。多发性肝囊肿，比单发性多见，可侵犯左右肝叶，多发性肝囊肿约50%左右可合并多囊肾。 2、肝囊肿发病原因，一般认为有如下可能： 潴留性肝囊肿：为肝内某个胆小管由于炎症、水肿、瘢痕或结石阻塞引起分泌增多，或胆汁潴留引起，多为单个，也可因肝钝性挫伤，致中心破裂的晚期。病变囊内充满血液或胆汁，包膜为纤维组织，为单发性假性囊肿。先天性肝囊肿：由于肝内胆管和淋巴管胚胎时发育障碍，或胎儿期患胆管炎，肝内小胆管闭塞，近端呈囊性扩大及肝内胆管变性，局部增生阻塞而成，多为多发。常伴有肾脏或其它脏器的多囊性变。 3、肝囊肿临床表现：肝囊肿早期无症状，临床诊断困难，近年来多由B超检查发现。囊肿增长速度缓慢，待囊肿长到一定程度压迫邻近脏器，可出现食后饱胀、食欲差、恶心、呕吐、腹部不适、疼痛等症状。压迫胆管引起阻塞性黄疸者较少见。少数囊肿破裂，囊内出血，带蒂囊肿扭转可出现急腹症。囊内感染时有畏寒、发热、白细胞升高，体检时可有肝大或上腹肿块。4、肝囊肿治疗：单个或多个囊肿，无临床症状者，应定期B超检查观察，囊肿超过5厘米大小可考虑在超声引导下穿刺吸出囊液后注入硬化剂处理。巨大或局限性囊肿有继发感染者，常需外科处理，平时应避免肝区被外力碰撞，以免囊肿破裂。2009年06月06日13772
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