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夏新宇主治医师 海军军医大学第三附属医院 综合内科 引言 化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。 概况 从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。 诊断 病因及易患因素 在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。 临床表现 PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。 辅助检查 血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。 影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。 同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。 治疗 抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。 抗生素治疗 所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。 治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。 介入治疗 介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。 手术治疗 在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。 总结 肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。 参考文献 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展:世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?2021年11月04日
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畅智慧主任医师 盛京医院 介入科 中国医科大学附属盛京医院介入科畅智慧化脓性肝脓肿（PLA）是临床常见病，致病菌常来源于胆道系统，比如胆结石/胆管炎/胆管肿瘤等原因；致病菌或经门静脉播散入肝，比如阑尾炎/炎性肠病/肠道手术等原因。但临床上，有很多患者并没有上述疾病史，在目前的研究中，把这些没有明确病因的肝脓肿定义为隐源性肝脓肿。隐源性肝脓肿的源头在哪里？该如何去寻找？近年来，从零星的病例报道，到大规模的队列研究，都将矛头指向结直肠癌。原因考虑为癌变时，正常肠道粘膜屏障遭到破坏，细菌因此侵入门脉系统入肝。2010年，我国台湾地区的报道中，将274名隐源性PLA患者作为研究组，同时设置1370名对照。在对患者的年龄，性别，月收入，城市化水平和地理位置进行调整后，随访5年发现，隐源性PLA患者的结直肠癌风险是对照组的3.36倍（见下图）。如果合并糖尿病的话，该风险增加到5.54倍。2012年，一项对2000年至2009年间诊断为PLA的患者的回顾性研究中，纳入PLA患者2294例，随访至2010年12月，共54例（2.3%）患者发生肠癌。依据致病菌，研究者将脓肿分为KPLA（肺炎克雷伯菌肝脓肿）和非KPLA，对比分析显示肠癌发病率在KPLA组（1194例）中是非KPLA组患者的2.68倍。60岁以上的KPLA患者发生肠癌风险更高。2019年，美国犹他大学的学者对此类研究进行了系统综述，共纳入12项相关研究，对17906名PLA患者（发生肠癌648例）及60103名非肝脓肿患者（发生肠癌509例）进行分析。结果表明，PLA患者的结肠癌患病率为7.9％，风险较非PLA患者（1.2%）高约7倍，见下图。综上，对于隐源性肝脓肿患者，存在较高的结直肠癌发病率（约7.9%），尤其是年龄大于60岁、合并糖尿病、细菌培养结果为肺炎克雷伯菌的患者。对于这样的患者可以考虑完善肠镜检查!有理解不对之处，请大家批评指正！参考文献：1. Lai HC, Lin HC. Cryptogenic pyogenic liver abscess as a sign of colorectal cancer: a population-based 5-year follow-up study. Liver Int. 2010.2. Huang WK, et al. Higher rate of colorectal cancer among patients with pyogenic liver abscess with Klebsiella pneumoniae than those without: an 11-year follow-up study. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012.3. Mohan BP, et al. Prevalence of colorectal cancer in cryptogenic pyogenic liver abscess patients. Do they need screening colonoscopy? A systematic review and meta-analysis. Digestive and liver disease :2019.2020年05月21日2366
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侯国瑜主治医师 中国医大一院 介入治疗科 什么是肝脓肿？肝脓肿（liver abscess）：全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脓肿患者的肝脏临床上多以细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）最常见细菌性肝脓肿的症状肝脓肿的最常见症状包括： 糖尿病患者因为自身免疫功能较低，抗感染能力较差，更易于患肝脓肿。所以，对于平时血糖控制不好、不明原因高热（39℃以上）、且有右上腹部胀痛的患者建议查肝胆脾彩超除外肝脓肿。细菌性肝脓肿的主要病因 细菌性肝脓肿现在是最常见的原因是胆道疾病。胆汁梗阻使得细菌扩散；胆道结石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常见的刺激因素。细菌性肝脓肿的治疗 随着新的影像学技术的发展、微生物识别技术的改进、支持治疗的改善、尤其是介入引流技术的提高，肝脓肿的死亡率明显降低。 对于脓肿尚未液化充分或多发性小脓肿，应以积极内科抗感染治疗为主。 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大、液化充分的肝脓肿，中国医科大学附属第一医院介入病房采用微创技术，留置引流管，配合抗炎治疗，待脓肿缩小，无脓液引出后再拔出引流管，大多数患者均可达到治愈。肝脓肿引流管典型病例161岁女性，间断高热一周，自述患糖尿病多年，未规律口服或注射降糖药物。于我院急诊行增强CT提示肝脓肿，随机血糖14.1mmol/L。急诊给予脓肿穿刺引流，术后两天体温未再升高，配合抗感染治疗及规律注射胰岛素控制血糖后，脓腔明显减小。典型病例260岁男性，发热三天，既往糖尿病10年，规律抗炎一周，体温最高仍为39.5℃，于我院门诊行增强CT检查提示肝右叶脓肿，内可见气体影。经过引流治疗结合全身应用抗生素后，约半个月病灶明显减小。2020年04月09日2119
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 今天编者为大家科普的内容是肝脏常见疾病之一肝脓肿，肝脓肿是肝脏外科常见疾病，在北方地区尤其是东北地区发病率较高，那么什么是肝脓肿呢？一、什么是肝脓肿医学上对肝脓肿的定义是由细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。通俗来讲就是肝脏上张了一个脓包，而因其这个脓肿的原因有细菌、真菌和阿米巴三种，临床中以细菌（约为80%）最为常见。肝脓肿是一种严重的感染消耗性疾病，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。本次科普主要为大家讲解一下细菌性肝脓肿。二、什么原因引起的肝脓肿细菌性肝脓肿最常见的原因是身体其他部位的细菌经过血液循环到达肝脏，因身体内免疫力较低，导致细菌在肝内生长繁殖，破坏正常的肝脏组织。其他原因有腹腔内其他炎症病灶的炎症直接扩散，还有胆道内的寄生虫如蛔虫导致肝脓肿，其他原因还有肝脏的外伤等。在临床中常常在询问肝脓肿患者病史时，发现很多患者在发现肝脓肿前一周左右有感冒等症状，那是不是所有的感冒都会因其肝脓肿。其实并不是这种情况，每个人一年中都有可能感冒几次，普通感冒因其的菌血症只会增加肝脓肿的发生几率，并不一定会导致肝脓肿。临床中肝脓肿的患者常常都存在免疫力低下的状态，如伴有有糖尿病且血糖控制不佳或长期使用激素的患者。三、肝脓肿的临床症状很多肝脓肿的患者在发病初期以发热、乏力为最初表现，很多患者起病较急，突然的寒战高热，肝区疼痛，有时伴有腹泻。部分严重患者可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎，造成急性严重性的腹痛。四、肝脓肿该如何治疗如果出现了典型的发热，肝区疼痛症状，一定要第一时间去正规医院检查就诊。在门诊行彩超初步诊断怀疑为肝脓肿后，可由专业肝脏外科医师指导行常规血液检查和肝脏增强CT检查来明确诊断，若果诊断明确为肝脓肿，则应尽早住院治疗。目前临床上对于细菌性肝脓肿的治疗主要有一下几种方法。1.抗生素治疗。在治疗初期依据经验选用强有力的广谱抗生素来及早遏制感染的发展，且抗生素的应用贯穿着整个治疗过程。2.超声引导经皮肝脓肿穿刺引流术。是目前对于普通肝脓肿采取的主要手段，在超声的引导下应细针穿刺进入肝脏脓腔内，将脓液抽出，并检验致病菌指导用药。如果脓液较多，脓腔较大，依据情况在脓腔内放入引流管，使脓液顺引流管流出。3.手术治疗。主要是肝脓肿切开引流，或者是肝段切除术。主要针对于严重的肝脓肿，以上方法不能起效时应以，目前临床中并不多见。 肝脓肿虽然是一种常见的感染性疾病，但却不能忽视，因其生长部位位于肝脏，脓肿不容易被包裹，全身症状中，病灶的存在导致患者消耗严重，治疗不彻底容易反复。一经诊断应立即于正规医院住院，积极治疗。2020年01月17日3874
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毛一雷主任医师 北京协和医院 肝脏外科 【病因和发病机制】主要病因为肝脏受到感染后，未及时处理而形成脓肿，都是继发的。临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道与肠道相通，故发生感染的机会很多。常见致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。病原菌侵入肝脏的途径：①胆道系统 ②门静脉系统 ③肝动脉 ④淋巴系统 ⑤肝外伤后继发感染 还有原因不明的肝脓肿，如隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的隐匿性病变有关。阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，多见于温、热带地区。阿米巴滋养体经破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝脏，阻塞门静脉分支，造成肝组织缺血坏死，同时溶解肝组织。如得不到及时治疗，变性坏死的肝组织进一步溶解液化而形成肝脓肿。多位于肝右叶。慢性阿米巴性肝脓肿常合并细菌继发感染。【病理生理】细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。由于肝脏血运丰富，在脓肿形成发展过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症，病人发生寒战、高热、精神萎靡。当脓肿转为慢性期时，脓腔四周肉芽组织增生、纤维化，毒血症症状可减轻或消失。脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝脓肿多为单发的，脓腔较大，脓肿壁分三层，外层早期为炎性肝细胞，之后纤维组织增生形成纤维膜，中间层为间质，内层为脓液，粘稠，无臭，一般无菌。在脓肿壁上常能找到阿米巴滋养体。【临床表现、临床分型】1． 细菌性肝脓肿一般起病较急，一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环，引起全身脓毒性反应。寒颤和高热是最早也是最常见的症状，肝区持续性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状，短期内出现严重病容。肝区压痛和肝大是最常见的体征，右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。2． 阿米巴性肝脓肿的发展过程较为缓慢，主要表现为发热，体温持续在38℃~39℃，同时伴有肝区疼痛及肝肿大。患者尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状。【实验室检查和其他检查】细菌性肝脓肿常表现为白细胞计数明显升高，大多为10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培养常为阳性。X线检查可见右膈肌抬高和活动受限。B超可分辨肝内2cm的脓肿病灶，并可以测定脓肿部位、大小及距体表深度，必要时可在B超引导下进行肝脓肿穿刺，脓液作细菌涂片检查和培养及抗生素敏感试验。CT、磁共振成像对定性和定位诊断均有很大帮助。阿米巴性肝脓肿血象检查白细胞计数可增加，部分病人粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。乙状结肠镜检查发现结肠粘膜有特征性凹凸不平的坏死性溃疡，或愈合后的瘢痕。B超可显示脓肿所在部位不均质的液性暗区，与周围肝组织分界清楚，穿刺可吸出典型的果酱色无臭脓液。X线检查可见肝脏阴影增大，右膈肌抬高、活动受限或横膈呈半球状隆起等，有时能见到胸膜反应或积液等。血清阿米巴抗体检测阳性率可在90%以上。肝功能检查多正常。【诊断和鉴别诊断】依据病史、体检、化验，特别是超声波等辅助检查大多可以及时明确诊断。鉴别诊断主要考虑：1． 右膈下脓肿：膈下脓肿常有先驱病变，如胃、十二指肠溃疡穿孔后弥漫性或局限性腹膜炎史，或阑尾炎急性穿孔及上腹部手术后感染等，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重。B型超声检查可明确诊断。2． 原发性肝癌：巨块型肝癌中心区液化坏死、继发感染，易与孤立性肝脓肿混淆，但肝癌患者病史、体征与肝脓肿不同，再结合甲胎蛋白（AFP）检测和B超或CT检查，一般能够鉴别。3． 肝囊肿合并感染：肝包虫病和先天性肝囊肿合并感染时，其临床表现与肝脓肿相似，只有详细询问病史和检查才能加以鉴别。4． 胆囊炎、胆石症：常有反复发作病史，全身反应较轻，可有上腹部绞痛且放射至右背或肩胛部，胆囊区压痛明显；X线检查膈肌不升高，运动正常，B型超声检查无液性暗区。5． 右下肺炎：有时也可与肝脓肿混淆，但详细询问病史、仔细查体及行胸部X线检查有助于鉴别诊断。【治疗】1． 非手术治疗 对急性期但尚未局限的细菌性肝脓肿和多发性小脓肿，在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈；单个较大的化脓性肝脓肿可以在B超或CT定位引导下行长针穿刺吸脓或穿刺置管至脓肿做引流，并冲洗脓腔和注入抗菌药物。阿米巴性肝脓肿首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持治疗为主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手术治疗 包括脓肿切开引流术和肝叶切除术。对于较大脓肿，有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎、脓胸，或药物治疗效果不佳，脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者应考虑在使用药物治疗同时进行脓肿切开引流术。对慢性后壁脓肿，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道流脓不愈者，可考虑行肝叶切除术。一、 肝癌【病因和发病机制】原发性肝癌的病因可能与以下原因有关：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素、亚硝胺等化学致癌物质及水土因素等。原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较高，它与肝硬化，特别是大结节型肝硬化有密切关系，可能在反复肝细胞损害和增生的过程中，增生的肝细胞发生间变或癌变。同时肝炎病毒和肝癌发生之间呈正相关。目前已证明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝细胞癌的发生。HBV、黄曲霉毒素和饮水污染是我国肝癌发病的三大危险因素。继发性肝癌是身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而继发于肝脏的癌肿。途经有四：①经门静脉转移，为主要转移途径，消化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经此道转移入肝；②经肝动脉转移，任何能够通过血行播散的恶性肿瘤均可经肝动脉途径转移至肝；③经淋巴回流转移，腹腔、盆腔、腹膜后的恶性肿瘤可经淋巴道转移至肝；④直接蔓延，邻近肝脏周围的脏器的恶性肿瘤均可直接浸润蔓延至肝脏。【病理生理】肝癌的病理形态可分为巨块型、结节型和弥漫型。按组织分型可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型三类，其中肝细胞癌最多见。原发性肝癌多发生肝内转移。肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，引起肝内播散。肝外转移以肺转移最多见。继发性肝癌多为弥散型，与周围肝组织之间有明显分界，散布在肝脏的一叶或半肝乃至全肝。其病理组织结构与肝外原发癌相似。很少合并肝硬化。【临床表现、临床分型】原发性肝癌起病比较隐匿，早期常没有任何症状，一旦出现典型症状，患者病情进展则较迅速，就诊时多属中晚期。因此早发现、早诊断、早治疗对于原发性肝癌来说极其重要。原发性肝癌的常见临床症状有：1． 肝区疼痛：肝区持续性钝痛、隐痛，部分有间歇性加剧，是常见的首发症状。疼痛与肝癌生长迅速，使肝被膜张力增加，牵拉有关，也由于肿瘤坏死物刺激肝脏被膜引起。位于肝实质深部的肝癌，则很少出现肝区痛。2． 消化道症状：如食欲减退、腹胀、纳差、恶心、呕吐、腹泻等。尤其以食欲减退和腹胀最为常见。消化道症状缺乏特异性，容易被忽视。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝细胞受损导致肝功能减退、摄入不足、消化不良、吸收减少等。早期患者体重下降可能并不明显，随着病程进展，体重下降很快，最后全身衰竭呈恶病质状态。4． 发热：一般为不规则低热，无寒战。可能是因为肿瘤组织破溃而产生一种异体蛋白，或者由于肝脏对体内的原胆烷醇酮等物质灭活减少。偶尔出现高热伴寒战，多数是肿瘤坏死物质吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊症状：包括消化道出血，肝癌破裂后出现急腹症症状，下肢水肿，或出现低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症等癌旁综合征表现。原发性肝癌的体征：1． 肝大：是肝癌最常见的体征。肝大的程度常因肿块的位置、肿瘤生长的速度、病程长短而异。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黄疸：一般出现在肝癌晚期。多数为阻塞性黄疸。因肿瘤压迫或侵入胆管，或沿胆管生长，引起胆管阻塞所致；晚期由于癌组织在肝内广泛浸润，破坏肝组织，也可造成肝细胞性黄疸。通常弥漫性原发性肝癌及胆管细胞癌较易出现黄疸。4． 腹水：是晚期原发性肝癌的常见体征，多呈草黄色。主要是肝硬化基础上癌栓阻塞门静脉及肝静脉，以及血浆白蛋白减少之故。5． 其他一些体征：如肝区血管杂音，肝硬化的体征，在肝静脉或腔静脉形成癌栓而出现的Budd-Chiari综合征等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的症状和体征。继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌很相似，但比原发性肝癌发展慢，症状也轻，主要表现为肝外原发癌所引起的症状。也有部分病人出现了继发性肝癌的症状，而其原发癌灶十分隐匿，不易查出。【实验室检查和其他检查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）检测对原发性肝细胞癌有相对的专一性。肝功能检查可了解肝脏损害程度，肝功能不正常多提示病变属晚期或合并有严重肝硬化，对能否手术有指导意义。2． B型超声可显示肿瘤大小、形态、所在肝脏部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓，其分辨低限为2cm~3cm；目前造影超声逐渐开展，对鉴别肝脏占位性质有较大的帮助。3． CT具有较高的分辨率，可检出1.0cm左右的早期肝癌，能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。应用动态增强扫描对肿瘤显示更清晰并对鉴别肝癌或血管瘤有较大价值。4． 磁共振成像（MRI）对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。5． 肝癌的肝动脉血管造影主要特征是显示增生的肿瘤血管团，肿瘤染色，阴影缺损，动脉变形、移位、扩张以及动静脉瘘等。6． 放射性核素肝扫描常可见肝大，失去正常的形态，在占位性病变处表现为放射性稀疏或缺损区。7． 肝穿刺活检可直接获得病理材料，对确诊有一定帮助，但可能造成针道的肿瘤种植，除非很有必要，一般慎用。【诊断和鉴别诊断】原发性肝癌依据病史、体检、甲胎蛋白检测，特别是超声波、CT等辅助检查大多可以及时明确诊断。继发性肝癌的诊断，关键在于查出原发癌灶。鉴别诊断主要考虑：1． 肝硬化结节：通常肝硬化病人病史较长，有肝硬化的体征表现，AFP为阴性或低浓度阳性，放射性核素肝扫描、B超、CT和肝动脉造影等均有助于鉴别诊断。遇到鉴别困难时，密切观察AFP的动态变化和AFP与肝功能的关系，并结合造影B超检查，必要时作CT或肝动脉造影，一般是可以鉴别的。2． 肝脓肿：急性肝脓肿一般较易鉴别，而慢性肝脓肿有时比较困难，但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史以及相应的临床表现。B超检查为液性暗区，肝穿刺吸脓常能最后确诊。3． 肝包虫病：多见于牧区，有牛、羊、犬等接触史，病史较长，病人一般情况好，常不伴肝硬化，Casoni试验和补体结合试验常为阳性，AFP为阴性，B超检查为液性暗区等，有助于鉴别。肝泡状棘球蚴病有时与AFP阴性的肝癌病人不易鉴别，常需病理检查，才能确诊。4． 肝脏良性肿瘤：通常病情发展缓慢，病程长，病人全身情况好，常不伴肝硬化，AFP为阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝结节样增生等。借助AFP检查、B型超声、CT肝血池扫描、以及肝动脉造影可以鉴别。5． 邻近肝区的肝外肿瘤：腹膜后软组织肿瘤及来自右肾、右肾上腺、胰腺、胃、胆囊等器官的肿瘤，可在上腹部出现肿块，特别是右腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，查体时误认为肝大，鉴别起来比较困难，常需借助AFP检测、超声检查以及其他一些特殊检查（如静脉肾盂造影、消化道钡餐检查、选择性腹腔动脉造影或CT等）。必要时行剖腹探查，才能明确诊断。【治疗】原发性肝癌的治疗方法和其他恶性肿瘤一样，采取综合疗法，包括手术、放射治疗、化疗、中医中药和免疫治疗等。对早期患者以手术治疗为主，并辅以其他疗法；对不能手术切除的中晚期病人则采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法或对症处理等综合措施。1． 手术切除：对原发性肝癌目前以手术切除最为常见，效果最好，同时肝移植作为一种有效的治疗措施，在肝癌的治疗中亦有一定的地位。手术切除主要适用于病人全身情况和肝功能代偿良好、肿瘤局限与肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化，或第一、第二肝门及下腔静脉等未受侵犯的患者。肝切除的种类目前可分为规则性肝叶切除及非规则性肝叶切除。规则性肝叶切除包括肝段切除、半肝切除及扩大半肝切除等。由于我国原发性肝癌多合并有肝硬化，规则性肝叶切除必然切除较多的非瘤肝组织，影响残肝的功能代偿，因此在允许情况下切除肿瘤及周边部分肝组织，现认为切除癌旁1cm~2cm的无瘤肝组织，亦可达到根治的效果。通常左叶肝癌的外科切除治疗以规则性肝切除为主（左外叶切除或左半肝切除），右叶肝癌以不规则性肝切除术为主（局部或部分切除）。术者应具有相对的灵活性。对某些右叶肝癌可实施规则性右半肝切除，对某些左叶肝癌伴严重肝硬化也应缩小手术范围行非规则的局部切除术。对于肝中叶的肿瘤，常常选用非规则性肝切除术，但肿瘤较大时，可改行扩大左半肝或左三叶切除术，慎重选用右三叶切除。术前估计不能切除的大肝癌，宜行肝动脉介入治疗，待肿瘤缩小后再行手术切除。2． 肝动脉栓塞化疗：可引起肝癌组织大部或全部坏死，控制肿瘤出血，缓解肿瘤引起的顽固性疼痛，刺激机体的免疫活性，同时对不能切除肝癌作为一种姑息性治疗外，部分病人栓塞术后肿瘤缩小，尚可进行二期切除，从而提高病人的生存率和手术切除率。肝动脉灌注介入化疗也是常见的手术后辅助治疗方案之一。3． 其他：如内放射治疗、灌注化疗、冷冻及酒精治疗，这些均是姑息性治疗手段，长期疗效并不满意，只能达到提高病人生活质量，尽量延长生存期的目的。4． 其他综合疗法如免疫治疗、中医中药等，可能提高疗效。对于继发性肝癌手术切除仍是最有效的方法。当肝脏转移灶孤立或癌肿局限于肝的一叶，而原发癌灶又可被切除时，可在切除原发癌的同时切除肝转移癌。如果原发癌已切除一段时期后才出现孤立的或局限肝的一叶的转移癌结节，又无其他部位转移的表现，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，可选择肝动脉灌注化疗或栓塞术、冷冻疗法、射频治疗、局部注射无水酒精等疗法。二、 肝脏血管瘤【病因和发病机制】通常指最为常见的肝脏海绵状血管瘤，确切发病原因不明，一般认为是先天性疾病。【病理生理】肿瘤呈紫红色或蓝紫色，界限清楚，表面光滑或呈不规则分叶状，质地柔软，有囊样感，可压缩。肿瘤切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，血窦壁内衬有一层内皮细胞。【临床表现】肝海绵状血管瘤生长缓慢，病程长，可单发或多发。一般不引起临床症状，多在体检或腹部手术时发现。瘤体增大或生长迅速可出现右上腹不适或隐痛，饱胀，嗳气，恶心等非特异性症状。查体时可出现腹部包块，表面光滑，无明显压痛。罕见有破裂出血或恶变。【实验室检查和其他检查】实验室检查对本症诊断无帮助。B超、CT、肝动脉造影、肝血流血池动态显像、磁共振显像检查均有特征性征象，具有诊断价值。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT或放射性核素扫描等，一般不难作出正确诊断。应与肝癌相鉴别。由于肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，将肝海绵状血管瘤误诊为肝癌的并不少见，特别是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要详细询问病史，仔细进行检查，并借助甲胎蛋白检测、B超检查、CT、核磁共振和放射性核素扫描等进行鉴别。【治疗】肝海绵状血管瘤虽然多见，需要医治者不多。治疗指征应依年龄、瘤体增长速度、瘤体生长部位、瘤体大小和症状程度，综合分析决定。手术方式多为肝海绵状血管瘤剥离术，无法切除或切除困难时也可用捆扎术。当瘤体累及半肝或主要门静脉、肝静脉分支时，可考虑行规则半肝切除。血管栓塞术也有一定效果，但尚有争议。通常当肝海绵状血管瘤直径达6cm~7cm时，才建议手术切除；但如果瘤体小于此范围却邻近门静脉主干或肝静脉大分支，为避免其增大后侵犯血管，手术风险增高，常在确诊后即建议手术治疗。三、 肝囊肿【病因和发病机制】是一种比较常见的肝脏良性疾病，通常指的是先天性肝囊肿。先天性肝囊肿起源于肝内迷走的胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致，分为单发性和多发性两种。【病理生理】单发性肝囊肿可以很大也可以很小，呈圆形或卵圆形，多数为单房性，也有多房性，有时还带蒂。囊肿有完整的包膜，囊壁内层为柱状上皮，外层为纤维组织，被覆有较大的胆管血管束。周围肝组织常受压而萎缩变性。囊液多清亮透明。【临床表现】先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿可无任何症状，当增大到一定程度时，可压迫邻近器官而出现症状，常见有餐后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适或隐痛等。少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹痛。体检时多无阳性体征，囊肿巨大时可有肝肿大表现。【实验室检查和其他检查】肝功能一般正常。B超是首选的检查方法，在囊肿处呈液性暗区，多发性肝囊肿则出现多个大小不等的液性暗区。CT检查对肝囊肿的诊断帮助很大，可以发现1cm~2cm的肝囊肿。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT，诊断并不困难。如为多发肝囊肿，还应注意肾、胰腺以及其他脏器有无囊肿或先天性畸形。巨大孤立性肝囊肿应注意与卵巢囊肿、肠系膜囊肿、肝包虫囊肿、胰腺囊肿、肾囊肿等相鉴别。【治疗】肝囊肿的处理主要是手术治疗。对于小的囊肿而又无症状者不需特殊处理，而对大的且又出现压迫症状者，应予适当治疗。手术方法包括：1． 囊肿开窗术：剖腹术或腹腔镜下将囊壁部分切除，吸尽囊液，囊肿开放。适用于单纯性大囊肿，疗效较好。囊壁须作病理检查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊肿穿刺抽液术：在B超定位引导下进行经皮穿刺，尽量将囊液吸尽，适用于表浅的肝囊肿，病人不能耐受手术的巨大囊肿，可缓解症状。但之后囊肿又会增大，需反复抽液，应注意避免感染。近来在将囊液吸尽后，再注入无水酒精，以破坏囊肿内壁，数次反复治疗，多可自愈。3． 肝叶切除：并发感染或囊内出血或囊液染有胆汁时，如病变局限于肝的一叶，可作肝叶切除。此方法目前已很少应用。4． 其他：带蒂的囊肿可行囊肿切除术，囊壁厚的囊肿可行内引流术。四、 肝包虫病【病因和发病机制】又称肝棘球蚴病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫（棘球蚴）寄生在肝脏所致的一种寄生虫病。是我国西北及西南广大畜牧地区一种常见的寄生虫病。【病理生理】细粒棘球蚴在肝内先发育成小的空囊，即初期的包虫囊肿，囊体逐渐长大，形成囊肿的内囊，周围是由中间宿主的组织形成的一层纤维性包膜，称外囊，共同形成包虫囊肿的壁，但外囊不属于包虫囊肿本身。囊液透明，内含大量的头节和子囊以及小量蛋白质和无机盐类。包虫囊肿生长比较缓慢。【临床表现】常具有多年的病史，就诊年龄以20~40岁多见。症状主要取决于囊肿的部位、大小、对周围器官压迫的程度及有无并发症。在发病过程中，患者常有过敏反应史。当囊肿继发感染时，会出现肝脓肿的症状。如囊肿穿破，除出现过敏反应外，还会出现各种相应的临床表现。【实验室检查和其他检查】凡怀疑者，严禁行肝穿刺作诊断，因穿刺极易造成破裂和囊液外溢，导致严重的并发症。下列检查可明确诊断：1． 包虫囊液皮内试验（Casoni试验）：阳性率可达90％~93%。2． 补体结合试验常为阳性。切除囊肿2~6个月后，此试验转为阴性。3． 间接血凝法试验：特异性较高。摘除包囊一年以上，常转为阴性，可借此确定手术效果及有无复发。4． 嗜酸性粒细胞计数：在囊肿破裂尤其破入腹腔者，计数显著增高。5． B超检查：外囊壁肥厚钙化时呈弧形强回声，液性暗区内可见漂浮光点反射。对诊断有很大意义。6． CT和磁共振成像（MRI）对诊断有肯定的帮助。【诊断和鉴别诊断】凡有牧区居住或与狗、羊等动物有密切接触史的病人，上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，均应考虑到此病。通过临床表现、Casoni试验、补体结合试验、B超检查等辅助检查，诊断并不困难。但当囊肿感染后易与肝囊肿混淆。应根据病史、职业、居住史和临床表现及各种检查加以分析，进行鉴别。【治疗】以手术治疗为主。手术原则是彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。手术方法包括：1． 单纯内囊摘除术：适用于无感染的病例。2． 肝切除术。对不能外科手术治疗或术后复发经多次手术不能根治者，可用甲苯咪唑治疗，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天为一疗程。长期服药可使包虫囊肿缩小或消失。五、 肝结节性增生【病因和发病机制】肝局灶样结节性增生（FNH）是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤，居肝血管瘤之后为肝良性肿瘤的第二位。发病机制仍不清。多与血管性疾病相伴，与肝炎、肝硬化无关。【病理生理】大多数肝局灶样结节性增生为直径小于5cm的单发结节，常位于肝包膜下，肿瘤呈结节状，表面光滑，可见静脉曲张，质硬，边界清楚，有或无包膜。切面一般无出血及坏死。【临床表现】可发生于各年龄组，30~40岁居多，女性多于男性，约90%的病人无临床症状，只是在体检或因其他疾病行影像学检查或手术时偶然发现。少数病人具有上腹疼痛不适，肝肿大等症状。一般不恶变。【实验室检查和其他检查】肝功能指标及甲胎蛋白水平正常。B超表现大多与正常肝回声相同，常难以发现病变。CT平扫显示为肝脏局部低密度或等密度包块，中央瘢痕相对密度更低；CT增强扫描，动脉期显著强化，门静脉期轻度强化，中央瘢痕密度更高。【诊断和鉴别诊断】通过临床表现、B超检查、CT等检查，一般很难确诊，明确诊断常常是在手术后行病理检查时作出。应与肝癌鉴别诊断。【治疗】由于相当一部分肝局灶样结节性增生术前不能被明确诊断，无法排除肝细胞腺瘤和肝细胞癌的可能性，故应积极手术。对少数确诊的、无症状的可以严密随访，一旦出现症状或生长加快，则应及时手术切除。 （北京协和医院 毛一雷 徐意瑶）2011年03月27日27905
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