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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 2022年3月的一天，一位40出头的男士一脸凝重来到了肝病科门诊，将手里厚厚的报告单和住院病历摆上了我的诊桌：“大夫，我这个年纪就出现了消化道出血和腹水，还有希望能正常生活下去吗？”听到他的这句话，他的病情应该是到了肝硬化失代偿期了。我安慰他不要着急，并开始仔细翻阅病历，厚厚的一摞病例说明病情肯定不轻。看完所有的病历资料，我询问起他的病情，患者也赶忙开始叙述起来：“我两年前因为胃不舒服体检，预约胃镜查感染疾病筛查提示乙肝“小三阳”，胃镜发现胃底食管静脉曲张（轻度），近一步完善检查腹部超声提示肝硬化。由于是初次发现肝硬化，没有消化道出血和腹水，大夫告诉我病情属于乙肝肝硬化，还是在代偿期。除了胃不舒服，也只是觉得体力不太好，偶尔肝区有些胀痛，没有其他明显的症状。一年前因为聚会饮酒，又吃了炸花生米导致食管静脉破裂，发生了出血。后期还算平稳。一直到今年3月复查发现有腹水。医生给开了西药利尿药治疗，虽然当时吃药很管用，但过了一两个月腹水就又有了反复，到现在已经半年了。网上都说出现了这种肝硬化的并发症就是失代偿期，是肝脏功能已经快崩溃了，真是这样的吗？大夫，还有回旋的余地吗？”他说话的时候能感觉到他对于疾病的恐惧，声音有些发抖。问诊中我发现，患者在查出乙肝肝硬化前常常熬夜应酬，喝酒吃肉，知道有乙肝偶尔吃着抗病毒药，抗病毒治疗不规范（恩替卡韦、阿德福韦、替诺福韦随意切换），服药不规律，对服药的注意事项也总是敷衍，直到腹水反复才对自己服药和饮食作息加以重视。最近的检查报告显示肝硬化、脾大、门静脉高压、中量腹水，血液化验血脂、尿酸增高；血小板、白蛋白的降低。结合他的的病史，这个情况可以明确他所处阶段是典型肝硬化失代偿期。我耐心跟他解释：“肝硬化失代偿期相对而言是比较严重的阶段了，一定要重视起来，您需要树立信心，失代偿不是失去希望，我们的治疗目标是‘再代偿’，恢复肝脏的原有功能，甚至达到“逆转肝硬化”的目标，这需要需要医生和患者的共同努力才能实现。”经过仔细闻诊、查体和完善各项检查，排除其他高危因素，我们为患者制定了详细的中西医结合治疗方案。在介绍治疗方案前，我们先和大家一起来了解一下肝硬化再代偿这一概念。肝硬化再代偿是2021年在全球权威的BavenoVII国际共识声明中新提出的肝硬化治疗目标，是指肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少１年）停用利尿剂、乳果糖、利福昔明后，不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、复发性消化道出血、肝性脑病等），肝功能检查稳定改善，就被认为“再代偿”。比如说，失代偿期乙肝或丙肝病毒相关的肝硬化患者，经过有效“双抗”（抗病毒、抗纤维化）治疗可显著改善肝脏生理功能，促进肝脏恢复代偿，减少门静脉高压相关并发症，以达到“再代偿”，一旦达到再代偿，肝硬化病情可以在相当一段时间内保持稳定并提高生存率，甚至做到肝硬化的“逆转”，实现健康生活的目标。1.抗病因治疗病因治疗是实现肝硬化再代偿的关键，只要存在能够治疗的原发病因，都应尽快开始病因治疗。比如上面所讲的乙肝肝硬化患者，尽快进行长期、规律的抗病毒治疗；对于酒精性肝硬化患者，需要尽早戒酒；原发性胆汁性肝硬化患者应当服用熊去氧胆酸等，只有控制住病因，才能在根源上阻断病情进展的趋势。此外，根据患者的病情，还应使用抗炎、抗氧化、保肝护肝的药物来减轻肝脏组织的炎性损伤。2.抗纤维化、抗硬化治疗对于已经出现肝硬化、肝纤维化的失代偿期患者，单纯的病因治疗往往不能恢复肝脏功能，如何遏制肝硬化发展趋势、抑制和逆转肝脏实质病变是当前亟待解决的医学难题。目前，治疗肝实质病变尚无具有明确效果的西药，而中医药抗肝纤维化、肝硬化方面具有重要地位，大量临床和实验研究都表明，中医药在软肝降纤、抗纤维化乃至逆转肝硬化方面具有疗效明确，安全可靠的优势。3.对并发症的治疗对于肝硬化失代偿期患者存在的并发症，应当及时对症治疗，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等。中医药在治疗顽固性腹水、残留黄疸及减轻肝性脑病发作方面具有显著优势。 这位患者有乙肝家族史，但一直没有重视，没有进行规范抗病毒治疗，属于疾病进展的高危人群。加之平时作息不规律，工作原因时常熬夜，应酬多饮酒，体重超标，腹部膨隆，腰围较粗，对自身健康重视不够。直到最近随着失代偿症状的出现和加重，方才意识到健康的宝贵。患者性情急躁，体力不足，乏力困倦，面色黄暗，口干口苦，刷牙时牙龈出血，眼角分泌物增多，肝掌阳性，颈前可见多个蜘蛛痣，小便黄赤，大便黏腻，舌质红，舌苔黄厚，舌下络脉增粗，脉象弦数，辨证属肝胆湿热、气滞血瘀证。完善肝脏硬度（肝脏弹性）检测值为17.8Kpa。结合各项辅助检查及患者病史，乙肝肝硬化失代偿期诊断明确。治疗采用中西医结合方案，西药以恩替卡韦胶囊、水飞蓟素胶囊来进行抗病毒、保肝护肝治疗，配合呋塞米、螺内酯利尿，中药汤剂以清利肝胆、行气活血利水立法，进行中医辨证论治，并嘱咐患者保持乐观情绪，规律饮食作息，配合肝病科“鱼汤利水方”药膳，嘱患者适当运动，按时规律服药。患者半月余复查肝功能恢复正常，腹水2cm(少量)，效不更方。一个月后复诊，体力较前改善明显，体重减轻3公斤，牙龈不再出血，口干口苦消失，腹部彩超未见腹腔积液，提示腹水消退，患者十分满意，要求继续中西医结合治疗。此后患者坚持服用中药汤剂三个月，以行气活血，软坚散结抗纤维化为主要治疗方向，兼顾调理其他不适症状，并在饮食、运动、用药方面提供生活指导。2022年12月初复查肝弹性值为9.8Kpa，腹部超声提示肝脏弥漫性病变（肝硬化结合临床）、脾稍大（脾厚3.9cm），门静脉不宽；提示肝硬化程度降低，肝脏病变的进程发生逆转，且再未出现肝硬化失代偿的各类并发症的复发，这给他树立了信心，其后患者积极配合中西医结合治疗，近期随访一年未再有腹水、消化道出血、肝性脑病等复发，腹部彩超等各项检查也提示疾病有明显好转，能够被认为初步实现了“再代偿”，更超额完成了“逆转硬化”的治疗目标。 西苑医院肝病科历经数代传承，对于各类肝病进展导致的肝纤维化、肝硬化的中西医结合治疗具备丰富的经验，形成了较为完善的路径。对于肝硬化腹水、脾大、门脉高压等存在并发症的肝硬化失代偿期患者，既采用西医对症治疗的方法以改善症状，降低肝脏和人体负担，减缓病情进展，又采用中医药治疗手段来扶助正气，利水消胀，在显著促进腹水消退的同时也能够避免并发症的出现和复发。对于肝硬化患者，采用“双抗”方案，即“抗病因”+“抗硬化（纤维化）”，中西医协同并进，病因治疗以西医手段为主，抗硬化治疗以中医药为主，以分阶段活血化瘀为主要思想，采用中药汤剂为主，综合治疗为辅的方法，因人施策，一人一方，采用个体化的治疗方案，达到“维持--控制--逆转”的治疗目标，最大程度提高治疗效果，改善肝硬化的预后，使患者不再“谈硬色变”。对于不便服用中药汤剂的患者，辨证采用中成药亦较大限度发挥“软肝抗硬化”的作用。02月06日
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岳振东主任医师 世纪坛医院 介入治疗科 肝硬化晚期是有必要进行治疗的。虽然病情已经比较严重，可能会出现肝腹水、肝性脑病icon等并发症，但积极配合医生进行治疗，可以提高生活质量、延长生命。治疗方法包括：营养支持治疗：肝硬化icon后期患者常极度消瘦，可出现营养不良icon、电解质紊乱等情况，可给予选择优质蛋白、高维生素饮食，不能正常进食者可静脉输注人血白蛋白、维生素Cicon、葡萄糖icon等。针对并发症治疗：如出现腹水，可选择经颈静脉门体分流手术，可有效减轻门静脉压力，减少腹水。出现自发性腹膜炎icon时及时使用有效的抗菌药物，如头孢噻肟、环丙沙星icon、莫西沙星icon等。若是出现胃食管静脉破裂出血，出血量较少，可选择口服降低门脉压药物，如普萘洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片、螺内酯等，如果出血量比较大可选择在内镜下静脉注射硬化剂止血。针对肝硬化本身治疗：药物上可以选择复方鳖甲软肝片icon、安络化纤丸icon、扶正化瘀胶囊icon等。对于肝硬化晚期患者还可以选择肝脏移植手术，是比较有效的手术方式，能够有效的改善肝硬化导致相关症状及并发症。总之，肝硬化晚期患者应该及时至正规医院进行规范化的治疗。2023年12月10日86
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杨东亮副主任药师 新疆医科大学第一附属医院 药学部 肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。《中国肝硬化临床诊治共识意见》主要针对就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。关于肝硬化的诊断和治疗，共识主要提出以下推荐。肝硬化诊断肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（EGV）的有效手段，胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHE）。可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHES）、斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。肝静脉压力梯度（HVPG）测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准，可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。2-治疗 去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。 保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。 肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为25~35kcal·kg-1·d-1（1kcal＝4.184kJ），蛋白质摄入量为1.0~1.5g·kg-1·d-1，提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。 肝硬化腹水患者应适度限制钠的摄入（85~120mmol/d，相当于5.0~6.9g/d食盐），避免极端限钠（<40mmol/d）。除非出现中、重度稀释性低钠血症（血钠<125mmol/L），肝硬化腹水患者一般不需要限制水的摄入。 利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗药物，可采用螺内酯单药、螺内酯与呋塞米或托拉塞米联合治疗。常规利尿剂治疗效果不佳的2或3级腹水可以考虑托伐普坦治疗。 腹腔穿刺大量放腹水是顽固性腹水的常用治疗方法，同时应输注白蛋白扩充血容量；特利加压素是治疗顽固性腹水的有效药物。当大量放腹水治疗无效时，应考虑TIPS治疗。 EGVB一级预防首选非选择性β-受体阻滞剂（NSBB），对于出血风险较大的中、重度EGV，NSBB无效、不耐受或依从性差的患者可采用内镜治疗。二级预防推荐使用NSBB联合内镜治疗或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗。 肝硬化患者出现急性上消化道出血，应及时给予补液扩容治疗。急性食管胃静脉曲张出血（EGVB）或门静脉高压性胃肠病出血，应给予生长抑素及其类似物或特利加压素治疗，同时使用抗生素。 肝硬化患者发生急性EGVB，如生命体征稳定，推荐尽早（出血后12~24h）行内镜检查和治疗，同时注意气道保护。三腔二囊管压迫止血可用于内镜和TIPS治疗前的桥接治疗。 TIPS可作为部分门静脉高压出血患者的一线治疗方案，亦可用于预防再出血，治疗复发性、顽固性腹水和顽固性肝性胸水。 临床拟诊或确诊自发性细菌性腹膜炎（SBP）后，应立即给予经验性抗生素治疗，治疗48h后应答不佳者应考虑再次腹腔穿刺以评估疗效，并根据腹水常规检查和药敏试验结果调整治疗方案。预防SBP的发生或复发可选用诺氟沙星或利福昔明。 肝性脑病防治的首要措施是去除诱因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性脑病防治的一线用药。 肝硬化急性肾损伤（AKI）一经诊断，必须立即排查和纠正诱因。特利加压素联合白蛋白输注是肝肾综合征（HRS）一线治疗方案。长期氧疗可用于控制肝肺综合征（HPS）导致的严重低氧血症。肝移植是HPS最有效的治疗方法。扶正化瘀胶囊（片）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中药在抑制肝硬化进展，以及部分逆转肝纤维化进程中具有独特的优势。加强中药质量控制、开展大规模多中心临床研究确认其辨证施治方案有助于推进中医药在肝硬化治疗中的临床应用。肝移植是失代偿期肝硬化的最终治疗手段，当失代偿期肝硬化患者发生EGVB、顽固性腹水、HRS、HPS、肝性脑病反复发作、慢加急性肝衰竭（ACLF）或出现原发性肝癌（PHC）时，应该纳入肝移植评估。参考文献与指南：中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见[J].中华消化杂志,2023,43(4):227-247.2023年10月30日95
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 呃，主任这边有个问题，说肝内回声啊较密啊，稍粗，分布欠均匀，是不是肝纤维化，如果现在开始抗病毒治疗，是用N替卡维吗？嗯，这个咱们一般来说的话，你这个细密增粗的话，我认为的话，你不光是纤维化，很可能是脂肪肝啊，你看他有没有说干脏回声的进场回声增强，原场回声衰减啊，如果光是描一般来说的话，纤维化的话，我们描述的话就是肝脏回声增粗不均匀，有的人的话可能会有一些脾大的表现，有的人会有一些，呃门静脉增宽的表现，这种情况下肯定是纤维化，这个朋友的问题的话，肯定就是刚才那个有病毒的那个1500的是病毒那个人吧，就是说这种情况下的话，你肯定需要抗病毒的，不用犹豫，抗病毒药的话，胰腺药物有两种选择，一种的话打干扰素，一种的话口服药物，干扰素的话就是说那个，如果你表面抗原很低的话，可能通过干扰素的治疗的话，一方面病毒也转阴了，因另外一方面的话，表面抗原都转阴了，我们这个叫乙肝的治愈啊，愈的话是属于功能性的治愈的，另。 这一种的药的话，就口服药物，打干扰素的话需要打针的，比较麻烦，所以说口服药用的多嘛，口服药里边就那物里边安利卡是用的最多的，其实不光是安可以选择，除了以外还有替诺酯，丙酚替诺，包括咱们国2023年10月16日33
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