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赵秀华主任医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 一提起肝硬化，许多患者就会谈之色变，畏之如虎，却不知，比疾病更可怕的，是无知！ 肝硬化是怎样发生和发现的？ 肝脏是一个比较“沉默”的脏器，如炎症较轻，症状不是很明显，血清转氨酶升高的幅度不是很大，可能被疏忽。肝组织少许炎症破坏，少许纤维修补，经过长期的积累，也能发展到肝硬化。由肝炎发展的肝硬化，到肝硬化时还有肝炎活动，医学叫活动性肝硬化，本文描述的都是这种肝硬化。 慢性乙型肝炎发展为肝硬化是相当常见的，累计可占40%，但未必全被临床发现。B超和CT诊断的只占实际数的40%，肝穿刺也只能诊断出80%。有的人因胃病手术，意外的发现了肝硬化，不然，可能终生都不知道呢。 潜在发展的肝硬化可以是无症状的。可能有血清转氨酶间歇性小幅度升高，服消炎降酶药物易于复常。多数是“小三阳”，血清病毒水平在1×10^5拷贝/毫升上下波动，常不被病人重视。病变在不知不觉中发展，有时去看病，也常不能确知其实际的病变状态。 肝硬化都那么可怕吗？ 肝硬化是多种多样的：有的较轻，轻的自己都不知道；有的很重，重的必须要换一个肝脏。过去耽误了，再不要耽误把轻的变成重的了。 形成肝硬化有2个病理因素：一是肝组织广泛纤维化；二是肝细胞广泛小结节再生。 慢性乙型肝炎发展的肝硬化，最轻的、实际上只是有少数小结节形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，这种肝硬化用血清、B超和CT检查都不行，肝穿刺是诊断的金标准，但也有20%漏诊的可能性，所以往往需要综合所有的检查资料评估。早期肝硬化经过抗病毒治疗，病变是可逆的，极大多数可以摘掉肝硬化的帽子。 大多数肝硬化都是代偿性的，代偿的意思是大体上还能负荷像过去那样的生活和工作，可能你就是这一种，而且是轻度，这是容易被疏忽的。再重一点，就可能有一些模糊的症状：容易疲乏，吃饭不香，腹部不适，或右上腹部发闷。血清转氨酶升高和其他肝功能试验异常。B超最常发现脾大，还可以有个别不确定的超声表现。再重一点，症状可能会稍多一些，肝功能试验血清转氨酶升高、白蛋白稍低、出现肝掌、蜘蛛痣，B超显示肝表面不平、门静脉和脾静脉增宽等。 再向重度发展，就到了失代偿性肝硬化：黄疸、腹水、脑病、出血和白蛋白降低。失代偿是长期病毒复制和炎症活动的结果，是晚期的活动性肝硬化。 为什么肝硬化会没有症状？ 慢性乙型肝炎可全无症状而发展为肝硬化，自我感觉并不经常与病变的重度一致。即使已发展为失代偿的慢性肝病（这是严重影响健康和生命的疾病），常无急性发作的过去史。 举例说明：许多肝癌患者在没有诊断前并不知道自己有肝病，你想：从携带到肝炎至少要一、二十年，从肝炎到肝硬化一般要五到十年，从肝硬化到肝癌又要许多年。那么，从携带到肝癌，一般都要几十年。在持续几十年中没有多少症状，但慢性肝病却在不断进展。 这是为什么呢？ 一、肝脏与皮肤相同，都由上皮细胞组成。皮肤受点外伤容易结疤修复，结了疤就没有痛苦了；肝细胞炎症坏死也容易纤维化（就是纤细的结疤），纤维化过程是没有症状的。 二、任何疾病，病情越急症状就越重，感冒一般算是小病，急性发作也要躺几天。从肝炎到肝硬化一般都要很多年，缓慢的变化就不容易发觉。 三、肝脏有很强的代偿能力，即使有三、四成肝细胞被纤维化代替，还能应付日常生活的代谢需求，就有可能不出现症状。只是到了工作或生活超负荷、或疾病、手术有高消耗时，才会出现症状。 肝硬化可分哪几个阶段？ 从慢性肝炎发展到肝硬化要经过长短不定的时期；从早期肝硬化发展到晚期失代偿性肝硬化，也要经过长短不定的时期，取决于炎症的轻重和治疗是否及时。 不同阶段的肝硬化，后果很不一样：轻的肝硬化病人仍能正常生活和工作，仍能长寿；晚期失代偿的肝硬化病人就很严重了。 简单的说：按肝硬化的发展可分为：早期肝硬化只是重度肝炎有较重纤维化和少数肝细胞结节，积极治疗还是可逆的；有炎症活动的代偿性肝硬化有轻重不等的炎症，经抗病毒治疗后成为炎症静止的代偿性肝硬化，肝功能还能应付日常的生活和工作，但生活质量和工作能力都会降低；晚期失代偿性肝硬化病人，病情很重，必须积极治疗。 怎样诊断早期肝硬化？ B超和CT都不可能诊断早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能诊断，但是肝穿刺的组织很小，还是有20%会漏诊。只有结合临床，如：白蛋白降低、谷草酶超过谷丙酶、转肽酶明显增高、血小板减少等等，只有其中某一条不能诊断肝硬化。 诊断早期肝硬化很重要，因为这时积极治疗病变还有相当的可逆性，还可以摘去“肝硬化”的帽子。 代偿性肝硬化有什么表现？ 病情轻重不一，症状也很不一定。 轻的代偿性肝硬化，可以没有症状，也可稍感疲乏、食欲减退，或食欲如常，腹部不适，或右上腹部隐痛，无腹水。可能肝肿大、压痛和叩击痛。脾脏增大，常由B超发现。 常见蜘蛛痣和肝掌，男性可有乳房发育。蜘蛛痣常提示慢性肝病，尤其肝硬化；但即使出现多数也未必就是肝硬化；而许多轻度肝硬化并无蜘蛛痣。肝掌的掌面鲜红如染，尤其在大小鱼际，意义同蜘蛛痣。健康人缺少劳作者也可有之。 可出现门静脉高压征：胃镜检查可有食道静脉曲张，曲张静脉破裂而呕血或便血。 活动性肝硬化病人有血清转氨酶升高和其他肝血清生化试验异常。 脾功能亢进的病人白细胞和血小板减少。 失代偿性肝硬化有什么表现？ 自感软弱，轻微活动后易疲乏，日渐明显。食欲不振，腹胀，稀便、不消化。 有些病人以腹水或黄疸就诊。就诊前已有较长期的慢性肝病史，但也有病人可以腹水为首发症状。黄疸常表示肝炎活动，也可不出现或仅出现轻微黄疸。有严重肝坏死的活动性肝硬化，可有深度黄疸和其它肝衰竭的表现。 皮肤可有色素沉着，面色灰暗。手臂、肩部或它处淤斑多因血小板减少；自发的青肿和鼻衄常由于凝血酶原缺欠。 明显腹胀, 出现腹水。常同时有踝部水肿。 体重减轻。四肢肌肉消耗而腹围增大。体重减轻可被水肿所掩盖。 可有发热, 一般在38.5℃以内。可由于菌血症、胆道感染或腹水感染。 “我还能活几年呢？” 有些病友一知道自己得了肝硬化，不问轻重缓急，担心得不得了。 正如上面介绍的，有不同阶段的肝硬化：早期肝硬化还有恢复的可能，当然会遗留一定程度的肝纤维化；轻度代偿性肝硬化治疗后仍能应付日常的生活和工作，别人走100里路、能挑100斤，你也能走100里，但只能挑50～80斤。晚期失代偿的肝硬化，只要积极治疗也是可以延长生命的。 不能把不同的肝硬化混为一谈，关键在于积极正确的治疗。 怎样预防肝硬化和肝癌？ 不知你想过没有：为什么要抗病毒治疗？其实，说到底，抗病毒治疗就是为了预防肝硬化和肝癌。 转氨酶升高用降酶药不难降低，但如果不清除病毒，转氨酶降低只是暂时的，肝炎终将反复活动。肝炎患者如果不清除病毒，病变长期迁延，就有发生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有发生肝癌的高危性。 然而，慢性乙肝病毒感染很难彻底清除，除了慢性乙肝病毒携带之外，凡当前有肝炎活动的患者，在不定的时间后，都有发生肝硬化的可能性；凡当前有，或曾经有肝炎活动的肝硬化患者，在不定的时间后，都有发生肝癌的可能性。只是按照病毒复制水平和自身遗传背景、免疫状况等等的不同，发生的频率不同而已。 如果是经过抗病毒治疗、血清病毒在检测限以下的肝炎患者，这种可能性非常小，但不是完全没有；如果是尚未抗病毒治疗、或治疗无效、病毒水平较高的肝硬化患者，发生肝功能失代偿、或发生肝癌的可能性就较大。2019年08月20日
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 骆抗先 肝胆相照一家人 2019、5、24 发表论文110余篇，出版《乙型肝炎：基础与临床》、《乙型肝炎: 临床与活体组织病理》、《乙肝常识问答》（骆抗先博文集锦）三部专著，参编著作7部。 病例1 我36岁，“小三阳”，感染多久不清楚。2006、2007年肝功正常。今年五月肝区疼痛、恶心、食欲减少、腹胀，才去详查，总胆红素29，胆汁酸45，多次DNA 1～7.7乘10的3次方，CT：肝、脾稍大，门脉高压。 病例2 我是一名20年携带者，在2004、2005年经常喝酒，2006年6月检查，脾大，门静脉高压，有一点腹水，病毒数、转氨酶、胆红素、血小板均不正常，已是失代偿期肝硬化了。 病例3 我父亲今年59岁，已有几十年乙肝了。2008年1月复查发现“小三阳”，DNA 5次方，肝功能不正常，我就知道大概是“小三阳”病毒变异所致。到某医院看病，每次都是开护肝抗炎等药。治疗后肝功能正常，停药后一个多月去检查又不正常，但医生还是开那些药。虽然我不是医生，但治疗乙肝应抗病毒治疗我还是知道的。我父亲年纪大了，又有早期肝硬化，我不想父亲错过治疗机会。 上面三位网友的例子有典型意义：第一位长期携带多年不去检查；第二位是对乙肝的认知不足，经常喝酒；第三位能在父亲健康的关键时刻认准治疗方向。 这次的文章仍然与网友们讨论肝硬化的相关问题。 能正确说明病情程度。有的患者病情似已缓解，多年稳定，却在一次“感冒”中发现已是重度肝病。 许多重度慢性肝炎，病毒低水平迁延，转氨酶低水平波动，病情在持续中缓慢进展。 不能完全以转氨酶的幅度衡量病情，转氨酶只反映一时的炎症活动性，纤维化的程度才表示慢性肝炎的进展，更能表达病情的严重程度。 史。 这是为什么呢？ 一、肝脏与皮肤相同，都由上皮细胞组成。皮肤受点外伤容易结疤修复，结了疤就没有痛苦了，肝细胞炎症坏死也容易纤维化（就是纤细的结疤），纤维化过程是没有症状的。 二、任何疾病，病情越急症状就越重，感冒一般算是小病，急性发作也要躺几天。从肝炎到肝硬化一般都要很多年，缓慢的变化就不容易发觉。 三、肝脏有很强的代偿能力，即使有三四成肝细胞被纤维化代替，还能应付日常生活的代谢需求，就有可能不出现症状。只是到了工作或生活超负荷，或疾病、手术有高消耗时，才会出现症状。 四、怎样预防肝硬化？ 不知你想过没有：为什么要抗病毒治疗？其实，说到底，抗病毒治疗就是为了预防肝硬化和肝癌。 转氨酶升高用降酶药不难降低，但如果不去清除病毒，转氨酶降低只是暂时的，肝炎终将反复活动。肝炎患者不清除病毒，病变长期迁延，就有发生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有发生肝癌的高危性。 来源/南方医院骆抗先工作室2019年05月24日3817
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马晓军主任医师 佛山市中医院 肝病专科 人生难得几回醉，莫待醉后心已碎！饮酒对肝脏的损害最大，在长期饮酒的患者中，约57.5%的病人患有脂肪肝，15%的患者患有肝硬化。长期过量饮酒的人，每日饮酒80-160g，肝脏的危险程度比正常人高出57倍。病情解析一.酒精性肝病有哪些？1.酒精性脂肪肝一般没有症状，有人可出现乏力、倦怠、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等表现，还会有肥胖、肝脏肿大等体征。2.酒精性肝炎发病前往往短期内曾大量饮酒，临床表现除了有酒精性脂肪肝的症状外，还有发热、腹痛、腹泻等，且有明显的体重减轻。患者可出现贫血和中性粒细胞增多、转氨酶升高、血清胆红素增高等表现。3.酒精性肝硬化早期无症状，中后期可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、发热、尿色深、齿龈出血等症状。肝硬化失代偿期可出现黄疸、腹水、浮肿、上消化道出血等症状，实验室检查可有贫血、白细胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表现。二.区分酒精性肝病的严重程度轻的酒精性脂肪肝，酒精性肝炎可以治愈的，控制饮酒，养成健康饮酒的习惯。中度肝硬化代偿期可以治愈但是先戒酒，继续喝酒将万劫不复，不可逆转！重的肝硬化失代偿期无法逆转，不可治愈。原因：1.肝损害非常严重；2.久喝成瘾，戒不了酒了；3.肝脏损伤，增加戒酒的难度，想戒酒也无法用药。三.酒精性肝病治愈的可能性轻的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎。可以治愈中度肝硬化代偿期可以控制但是必须先戒酒重的肝硬化失代偿期无法治愈，因为戒酒很难，戒酒后可能出现戒酒综合征，增加肝病、戒酒治疗难度。酒精对肝脏的毒性不是哪一种药物能对抗的，也没有任何解毒药。因此，酒精性肝病的治疗关键在于戒酒，如果不戒酒，吃多少药也不会好转。四.酒精性肝硬化与乙肝肝硬化肝硬化治疗有难度，但还不是没有办法，各自的关键治疗难度在于：酒精性肝硬化多有酒精成瘾，难以戒酒。只有戒酒才有治愈可能。乙肝肝硬化乙肝病毒难以彻底清除，但长期服用抗病毒药物可以控制病情。马博士的建议 1.计算自己的饮酒量计算方法见文章（饮酒与健康2）2.评估饮酒风险：在未来2年内，可能发生的损害3.尽快调整饮酒习惯：评估损害，制定合理可行控酒计划。相信自己，能够健康工作两不误，方法总比困难多。4.该戒酒就戒酒评估饮酒的获益与可能的损害后，作出决定：何时戒酒或控制饮酒如果没有酒精性肝病风险，建议健康饮酒，警惕酒精损害！小心肝！有此一说，是因为酒精早期酒精损害没有症状，在我们没有防备的时候，就中了“无酒不欢”的糖衣炮弹，上了酒的贼船。未来2年内发生酒精性脂肪肝控制饮酒量或戒酒未来2年内发生酒精性肝炎控制饮酒量或戒酒未来2年内发生酒精性肝硬化寻找并制定戒酒计划已经是酒精性肝硬化立即戒酒，寻求最佳治疗。温馨提示：长期大量饮酒、酗酒，还可能诱发胃溃疡、胃癌，可引起胃出血而危及生命；引起贫血、慢性胃炎、营养不良；引起周围神经病变、大脑皮质萎缩等等。酗酒还可引发暴力事故等,对个人健康及社会治安都有害。所以酗酒者还是要尽快的戒酒，早日远离酒精的危害。本文系马晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月27日2365
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于涛主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 消化内科 屁是人生之气，因此人生难免在放屁时遇到一些小尴尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘电梯时，腹中肠鸣倒还可忍，最怕突然安静时你却放了一个屁，尴尬指数绝对爆棚。肚子胀气这件事，几乎每个人都有机会面对，正常成人每天胃肠道逗留约100～150毫升的气体，当气体量增多时，就形成胃肠道胀气，同时也会感到肚子胀，甚至自己敲肚子像敲鼓一样。作者简介：于涛副主任医师副教授中山大学孙逸仙纪念医院消化内科入选中山大学优秀青年教师培育计划及孙逸仙纪念医院逸仙优秀医学人才计划美国马里兰大学医学院VA Health Center胃肠研究所访问学者擅长：消化内科疾病诊治，消化内镜检查及手术操作熟练1.三种类型的胀气细分辨临床上常见导致胃肠胀气的原因主要有三类：功能性腹胀，生理性腹胀和病理性腹胀。如果认为胃肠胀气仅是由饮食不当造成的，总是抱着忍一下就好的心态去面对，是容易耽误病情的做法，也是对自己身体的“不负责”。功能性疾病（如功能性消化不良）所致的腹胀主要因工作繁忙、熬夜、暴饮暴食、吃肥腻食物、高淀粉类食物、喝酒、情绪紧张等诱发，45岁以上的人往往逐渐开始出现消化功能减弱，也容易发生功能性腹胀；而生理性腹胀多见于新生儿，多在吃奶后出现；病理性腹胀则更加需要关注，多是由一些消化道器质性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指肠溃疡、胆管疾病、胆结石、肠道肿瘤等。因此发生腹胀时，不能全当成消化不良处理，建议及时到医院就诊，查明病因，方便治疗。当出现莫名其妙的胀气连续3天以上，无法缓解，且越来越严重；长期感到肚子胀气或打嗝、放屁不止，排便不畅；经常放屁、体重减轻、或是排出浅色、恶臭的粪便，若出现以上3种原因，一定要及时就诊，请教于医生。2.发生胀气的原因小肠中未完全消化吸收的短链碳水化合物成分可进入结肠，在肠道细菌，尤其是产气菌的作用下发酵，产生氢气、甲烷等气体，导致腹胀，甚至腹痛。有研究显示，饮食中减低短链碳水化合物的成分除能减少小肠液体分泌外，亦可减少结肠气体的产生。除此之外，一些生活、饮食习惯也非常关键，进食时边吃边说或狼吞虎咽，在不经意间就吃进了很多空气；生活压力过大、情绪紧张、焦虑等均可导致消化酶分泌不足，出现化学性消化不良，食物消化吸收水平下降，结肠产气增多；还有，大量摄入易发酵产气的食物，以及长期饮食不当，肠道菌群失调等，均是造成胃肠胀气的原因。3.妙用饮食控制胀气功能性腹胀可通过控制饮食量、低脂、规律饮食、戒酒、情绪放松等方法来进行缓解。首先，三餐饮食定时定量非常重要，尽量吃温热的食物。要学会和养成“总结经验教训”的习惯，每次出现胃肠胀气时要回想发作之前的饮食情况，下次尽量避免类似的饮食行为。平时尽早识别不耐受的食物，避免饱食，减少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及产气食物的摄入，逐渐增加饮食纤维，保持大量通常，并适当补充益生菌等。健康知识小贴士：FODMAP（即短链碳水化合物）:包括豆类、芦笋、甜菜根、西兰花、甘蓝、苹果、桃子、柿子、西瓜、开心果等；果糖含量丰富的食物主要包括苹果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常饮食；乳糖主要来源于牛奶、奶酪等日常饮食中。易产气的食物主要有豆类、花生、山芋、麦麸、洋葱、甘蓝菜、谷类以及地瓜、马铃薯等。医生建议您，通过改善生活习惯来和肚子胀气说byebye：改变习惯：吃东西时需细嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥汤：多次少量的进食米汤、大麦汤或稀的梗米粥、大麦粥。喝点稀醋：每天饮2-3次稀醋，或者每天早上喝杯柠檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃内酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持肠道内益生菌的数量。注意细节：避免碳酸饮料、口香糖，多喝温开水，少喝饮料。多做运动：避免餐后久坐，适当增加运动，如快走、体操等。运用腹式呼吸：有利于刺激胃肠蠕动。有气就排：暂时回避下人群，释放出来可以让胃肠舒解下。参考文献：1.周福生，祝淑贞.功能性消化不良发病机制的研究进展.临床消化杂志.2005;17:256-258.2.常雄飞，张声生.低FODMAP饮食在肠易激综合征治疗中作用的研究进展.胃肠病学.2016;21:701-704.3.海邻.排掉胀气，全身轻松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志红.食物温度也会影响消化.家庭医药.2014;第3期:66.本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月15日22070
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双剑博副主任医师 西京医院 肝胆胰脾外科 食管、胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的严重并发症。约50%的肝硬化病人会出现食管静脉曲张，5–33%的肝硬化门脉高压病人有胃静脉曲张。 每年约5–8%肝硬化病人新发食管静脉曲张，虽然仅有1-2%的病人有出血风险,但是,一旦发生出血，患者6周死亡率高达20%。因此,合理管理肝硬化食管、胃静脉曲张患者,降低出血发生率及出血相关死亡率十分重要。 1.肝硬化患者需要做胃镜检查 肝硬化患者一旦确诊，病情基本上属于失代偿期（也可以称作中晚期），临床表现可以是多种多样，但几乎每个病人都有门静脉压力增高，表现为食管、胃静脉曲张。曲张程度轻重不同。轻度的静脉曲张可以逐渐发展为严重的静脉曲张，此时的病人食管、胃内就好比有一个定时炸弹，一旦爆炸就表现为凶险、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者确诊后应做胃镜检查，了解静脉曲张的程度，为随后的相关治疗提供依据。 但在实际临床工作中，许多肝硬化病人对胃镜检查存在害怕、恐惧心理。随着消化内镜技术的发展，由胃镜检查带来的不适感越来越轻。根据病人的具体情况，可以选择在镇静、无痛状态下做胃镜检查。如果发现有严重的静脉曲张或有破裂先兆，则要及时内镜下处理以预防首次出血。 根据有关资料，总结如下：1 胃镜筛查：一旦确诊肝硬化即胃镜筛查食管胃静脉曲张；2 根据肝硬化的程度及曲张静脉有无、大小进行监测，肝硬化代偿期（早期）无静脉曲张，每2-3年胃镜检查一次，小静脉曲张1-2年胃镜检查一次。肝硬化失代偿期（中晚期）每年胃镜检查一次。 胃镜下如何判断曲张静脉的程度，有多种方法。推荐两种分类方法。一是两级分类法即大小静脉曲张，前者指静脉直径大于5 mm，后者小于5 mm。二是三级分类法；轻度静脉曲张是指食管黏膜表面轻微抬高，可见蓝色静脉，中度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以下，重度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以上。 2 肝硬化患者消化道出血有哪些后果？ 消化道出血导致的后果主要表现在以下几个方面：第一，大出血直接导致死亡或经过各种治疗措施仍无效无法挽救生命。第二，出血经过治疗虽然停止，但紧随其后会发生腹水、黄疸、肝性脑病、肝功能减退，使肝脏病情进一步加重。同时增加病人的痛苦和经济负担。第三，出血后一年之内约有30%的病人会再次出血。两到三年之内再出血的发生率更高。因此预防出血非常重要。 3.肝硬化患者消化道大出血，预防比治疗更重要 首先个人从饮食、休息、生活起居做起。忌烟酒、忌辛辣刺激、粗糙食物，避免疲劳、受凉等等。 医学方面预防重点在出血前干预。根据有关指南，对具有出血风险的食管小曲张静脉应使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）进行一级预防。NSBBs是一种廉价且有效的预防手段，不仅能预防门脉高压性胃病的出血，还可降低门脉阻力，降低曲张静脉出血风险，长期服用可使患者明显受益。 当然，对于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，内镜下皮圈套扎治疗则是另一种有效预防出血的选择。有关胃静脉曲张的一级预防,指南尚未提出明确方案。考虑NSBBs能降低血管壁压力，也应将其用于胃静脉曲张的一级预防。组织胶注射用于一级预防虽然优于NBBSs，但其并发症相对较高，不推荐使用一级预防。 对于已发生过严重出血的患者，在出血停止后应尽快开始二级预防（预防第二次出现）。指南推荐意见为NBBSs联合多次内镜套扎治疗，直至曲张静脉消失。胃静脉曲张则多用组织胶注射治疗进行二级预防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重复一次组织胶注射，直至曲张静脉消失。内镜下治疗具有耗时短，创伤小，费用低，病人恢复快等优点，是目前食管、胃静脉曲张的一线治疗手段。2017年01月16日8005
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 肝硬化不遥远：救治一位年轻病人引发的思考复旦大学附属华山医院感染科教授尹有宽最近，笔者在临床治疗中遇到一个病人，感触尤深。不禁要问：乙肝肝硬化真的离我们很远吗？生活实例患者小张32岁，因突然大量吐血前来就医。诊断后发现是乙肝肝硬化引起食道静脉曲张破裂，导致大出血。于是，就为患者大量输血，实行止血等抢救措施。经过努力，生命才得以挽救。患者家人在痛心疾首的同时，对疾病的发生想不通：患者才32岁，平时能吃能喝，并无不适，天天正常上班，怎么会发生肝硬化、大出血呢？笔者与患者进行深入交流后得知：其母亲在35岁时患慢性乙肝肝硬化、肝癌而去世。此次吐血症状出现之前，他也知道自己是乙肝病毒携带者。但是，由于没有不适，就没有进行关于乙肝方面的任何相关检查。仅仅参加了单位体检，但体检从没有发现什么问题。医生感言数十年的临床观察发现，乙肝病人如果不经过抗病毒治疗，病情将不断迁移演变：可由慢性乙肝发展成为肝硬化，甚至肝癌。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎绝大多数是乙肝病毒所致。根据小张母亲因慢性乙肝、肝硬化、肝癌去世这一情况，可推断其母亲患了慢性乙肝，因无症状而未每年定期进行数次必要的检查，最终因肝癌晚期而去世。小张可能是通过母婴传播而在出生时就感染了乙肝病毒，成为一名慢性乙肝病人。这些事实引人深思：明知自己是乙肝病毒感染者，为什么不去专科门诊定期检查随访呢？明知自己母亲因肝癌而去世，自己同样是乙肝病毒感染者，为什么不多几分警惕呢？究其原因，一部分慢性乙肝病人症状不明显，或仅有轻度疲劳等症状。这类轻微的症状往往被病人忽视——误以为是由于作息不规律或反复加班所致，或以为是“感冒”。而且，小张缺乏必要的乙肝方面的医学知识，没有对自己的健康给予足够重视。比如，他根本不知道乙肝病毒携带者需要每年数次定期检查乙肝病毒相关项目的常识，未能防患于未然。10大因素增加肝硬化风险一般地说，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治疗，有25%的人病情会转为肝硬化。根据多年研究，慢性乙肝转化为肝硬化取决于以下几个因素：①遗传免疫因素。与其他慢性乙肝、肝硬化或肝癌病人具有血亲关系；②慢性乙肝反复发作；③高病毒载量而不做ALT检查；④40岁后仍为乙肝大三阳；⑤男性；⑥酗酒；⑦同时感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒；⑧由于胡乱诊治等原因导致的药物性肝损害；⑨有不良生活习惯，工作劳累，作息不规律；⑩有心理障碍，如疑神疑鬼、坐卧不宁等。慢性乙肝转化为肝硬化是一个漫长的过程，往往需要数十年以上时间，故肝硬化的发生多在40岁以后。但遗憾的是，现实中不少年轻人也在不知不觉中由慢性乙肝发展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序渐进的缓慢过程，也就是不知不觉就发展到了肝硬化阶段。但是，也有短期内形成的肝硬化。例如，一次严重肝炎发作过程后，可以在短期内导致大量肝细胞炎症坏死而发生肝硬化。乙肝病毒感染者常用检查项目HBV DNA乙肝病毒DNA（基因）ALT丙氨酸转氨酶AFP甲胎蛋白超声显像检查肝组织学检查乙肝病毒血清学标志物其他必要的相关检查预防关键：常检查，抗病毒慢性乙肝的治疗关键是抗病毒治疗。抗病毒治疗不但可以抑制病毒复制，而且可以改善肝纤维化和肝硬化的状况、甚至可以逆转肝硬化。由于慢性乙肝发病的隐匿性，因而我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》要求乙肝病毒感染者每年定期数次检查：①持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行一次HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。②ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测一次HBV DNA和ALT，每6个月进行一次AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。③一旦HBV DNA阳性，同时ALT达正常值上限2倍，就必须进行抗病毒治疗。④对于年龄40岁以上、肝纤维化严重者或有脾大等病情进行性发展者，ALT异常就应该接受抗病毒治疗。特别提醒预防肝硬化的关键是：乙肝病毒感染者每年要定期去做数次检查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更应该重视。一旦检查发现符合抗病毒治疗的标准，就应积极接受抗病毒治疗。2013年06月22日21114
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肝硬化相关科普号
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赵秀华 主任医师
山东省公共卫生临床中心
肝病科
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胡凤山医生的科普号
胡凤山 主任医师
首都医科大学附属北京中医医院
肿瘤科
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