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刘卫仁副主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 肝脏良性肿瘤来源于肝脏本身的各种细胞和胚胎发育中残存于肝脏中的各种肌肉、骨骼和软骨组织等，可有囊性肿瘤和实性肿瘤之分，约占肝脏原发肿瘤的5-10%。常见良性肿瘤分成四大类：1）源自上皮的良性肿瘤：肝细胞腺瘤（HCA）、局灶性结节性增生（FNH）、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管腺纤维瘤；2）源自上皮的癌前病变：异型增生结节（DN）、胆管内乳头状瘤、胆管黏液囊腺瘤；3）源自间叶的良性肿瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海绵状血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、错构瘤、孤立性纤维肿瘤；4）源自生殖细胞的良性肿瘤：畸胎瘤、内胚窦瘤。笔者结合复旦大学附属中山医院肝癌研究所的经验和文献报道来谈谈不同的常见良性肿瘤的诊治建议：1. 肝囊肿囊肿小于 5cm，无明显症状、生长缓慢者一般不需要特殊治疗。对于有压迫症状、生长较快的大囊肿应给予适当治疗，对于多发性肝囊肿应注意是否有多囊肝的情况。可选择的手术方式包括：1）囊肿开窗术：该法适用于单纯性囊肿，也是治疗大多数肝囊肿的主要方法；2）囊肿穿刺抽液术：适用于表浅，直径大于5cm的肝囊肿，缺点是容易复发且可能需要再次治疗；3）肝切除术：适用于并发感染，囊内出血，怀疑囊腺瘤、囊腺癌等情况者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生长缓慢，病程长，多在中年之后发病，可单发或者多发。一般无临床症状，多为偶发瘤，直径小于4cm一般无临床症状，直径大于4cm可能因为压迫引起上腹部非特异性症状。巨大血管瘤瘤体内可能有血栓形成，导致消耗性症状（如贫血、血小板减少、低纤维蛋白原血症）。通常无肝功能损害和恶变倾向。一般认为，瘤体直径大于6cm、随访增大或者有临床症状者，可以考虑手术治疗；年龄大于55岁，瘤体直径5cm内，手术应该慎重；年龄偏大，随访增大不明显者，可定期观察。不建议对血管瘤进行经肝动脉栓塞（TAE）治疗，TAE有可能影响胆管血运，远期可能导致类似硬化性胆管炎表现，严重者需要行挽救性肝移植。手术可根据血管瘤的位置、手术者的经验选择腹腔镜或者开腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性结节性增生（FNH）FNH是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤，多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种增生性反应，而并非真正意义上的肿瘤。少部分病人可能有上腹不适、肝肿大、腹部肿块等表现，FNH 自发破裂出血极少，一般不恶变。对于有临床症状或者诊断不明确的病例可考虑积极手术治疗。4. 肝腺瘤（HCA）肝细胞腺瘤进展缓慢，临床表现主要取决于肿瘤大小及有无并存情况。瘤体较大可能有压迫表现（上腹不适、恶心、食欲减退等），瘤体内出血可能发生腹痛、发热、白细胞升高等表现，瘤体外出血可能会出现急腹表现。主要并发症为腺瘤出血及恶变。腺瘤常见的分子亚型分为：1）肝细胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎症型HCA；3）β-连环蛋白活化型HCA（此型容易恶变，一旦诊断应积极手术切除）；4）未分类的HCA。HCA多与使用激素药物有关，多数无病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潜在恶变风险，一经诊断应积极手术治疗。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML属于较为罕见的间叶来源的良性肿瘤，但肿瘤本身具有潜在恶性行为：包括侵袭性生长、切除后复发转移，其病理成分由畸形血管、平滑肌细胞、成熟的脂肪细胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。对于AML，因其具有潜在恶变的风险，建议选择择期手术切除。 总之，诊断为肝脏良性肿瘤后不必过于紧张，因根据疾病的不同类型选择针对性的治疗或者随访方案。对于无恶变风险、不影响生活质量的良性肿瘤可以定期随访。对于具有潜在恶变风险、肿瘤压迫肝门等可根据影像学表现评估手术适应症。手术后应根据病理结果定期随访检查。2021年08月14日1427
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 自第一例腹腔镜肝肿瘤切除术实施以来，腹腔镜肝切除术至今已快30年的历史了。近10年来，腹腔镜肝切除技术进步突飞猛进，手术适应证逐渐扩大。目前，腹腔镜肝切除术已成功应用于各种肝胆良恶性疾病的治疗，在很大程度上逐渐取代了传统的开腹肝切除术。由于其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等显著的微创手术优势，日益受到广大外科医生和患者青睐。纵观大多数腹腔镜手术成熟者的轨迹，腹腔镜肝切除经历了艰难曲折的学习过程，从量变到质变，从成熟到卓越。这个过程通常被专业人士称之为“学习曲线”。可以想象腹腔镜先行者为了追求卓越付出了多少艰辛的汗水。现在腹腔镜肝切除术日趋成熟，有的医生已走向卓越。今天，张继红医生兴奋地将腹腔镜肝切除术再次重点地介绍给广大患者，以期坚定广大患者合理选择腹腔镜肝切除术治疗相关疾病的信心。一、腹腔镜肝切除术分类1、根据是否解剖肝门分类国内外腹腔镜肝切除相关指南达成共识，分为非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除术不解剖肝门血管而直接进行相应部分肝切除的术式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。（2）解剖性肝切除术预先解剖处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括肝左外叶切除（LLS）、左半肝切除、肝右后叶切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其适应于恶性肿瘤的切除。2、根据手术操作对腹腔镜利用程度分类根据手术操作对腹腔镜利用程度不同，国内外基本都将腹腔镜肝切除术分为全腹腔镜肝切除术、手辅助腹腔镜肝切除术、腹腔镜辅助肝切除术三类。（1）全腹腔镜肝切除术（PLLR）完全在腹腔镜下完成肝切除。（2）手辅助腹腔镜肝切除术（HALS）将手通过特殊的腹壁切口伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除。（3）腹腔镜辅助肝切除术（hybrid procedures）在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除的主要操作通过腹壁切口完成。PLLR为当今主流选择，但HALS 和 hybrid proce-dures两种类型在某些特殊情况诸如复杂病例肝切除、供肝切取以及腹腔镜外科医师的培训过程中等尚拥有一定优势，可在某种程度上提高手术安全性并显著缩小伤口。3、根据肝切除的范围和难度分类国外指南根据肝切除的范围和难以程度，建议将肝切除的手术方式分为小范围肝切除、大范围肝切除和有难度的肝切除。（1）小范围肝切除（minor resections），指＜3个肝段的切除，包括楔形切除、左外叶切除和肝前叶切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范围肝切除（major resections），即≥3个肝段的切除，包括半肝切除、肝三叶切除。（3）有难度的肝切除：指肝后叶、肝上叶切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。机器人肝切除术是腹腔镜肝切除术的延伸。二、腹腔镜手术的适应证与禁忌证1、适应证理论上腹腔镜肝切除术适应证与开腹肝切除术的适应证应该一致，关键是术者应结合病变或肿瘤的大小和位置、操作空间和难度、自身经验与水平而灵活掌握。最关键的一点是把确保将病人安全放在第一位。我国指南适应证为：（1）良性疾病，包括有症状或直径>10 cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或直径>10 cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。（2）恶性疾病，包括原发性、继发性及其他少见的。对于恶性疾病，国外观点：对于结直肠癌肝转移手术适应证较为严格，包括肿瘤<5 cm、肿瘤位于肝脏外周、如为多发肿瘤手术应能确保彻底切除；对于其他恶性肿瘤（如肝内胆管癌、肝门胆管癌、非结直肠癌肝转移）和供肝切取，尚存在争议。2、禁忌证综合现有国内外指南，腹腔镜肝切除术禁忌证主要有：（1）不能耐受气腹者；（2）腹腔内粘连难以暴露分离病灶者；（3）病变紧贴或直接侵犯大血管者；（4）病变紧贴三个肝门者；（5）肝门部受侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者；（6）原发性肝癌自发破裂出血者或手术中容易造成肿瘤破裂者，因有导致肿瘤腹腔内播撒的风险，不建议行腹腔镜下手术。近年来，随着腹腔镜肝切除技术水平的提高和经验的积累，以往曾被认为是禁忌证的情况可能逐渐转为适应证。打破腹腔镜肝切除技术上的禁忌证只是时间问题，但对复杂病例仍需采取个体化原则，谨慎选择，遵循“生命安全第一，微创手术第二”的原则。三、腹腔镜肝切除的技术关键腹腔镜肝切除的基本步骤是游离肝脏、确定肝实质离断平面、阻断肝血流、离断肝实质、创面止血和引流。技术关键在于术中出血控制和肝实质离断，必要时。（一）术中出血控制1、术中出血控制方法术中出血控制是关键，国内外指南均指出术中出血控制关键因素为：（1）气腹压力维持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），儿童病人的气腹压力建议维持在 9～10 mmHg。（2）持续性低中心静脉压<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）预先控制出入肝血流。（4）熟练掌握各种肝实质离断技术和器械应用。（5）熟练掌握腔镜下缝合、打结技术。关于空气栓塞的预防，各个指南均未提及。虽然临床影像学资料和动物实验均证实腹腔镜肝切除术过程中体内CO 2 气体栓塞的存在，但引起临床症状者极其罕见，可能与CO 2本身扩散性超强和术中气腹压力控制有关。2、入肝血流控制入肝血流阻断包括全肝入肝血流阻断法和区域性入肝血流阻断法。全肝入肝血流阻断法即肝门阻断法（Pringle法），阻断肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉血流。区域性入肝血流阻断国内外指南推荐3种方法：（1）鞘内解剖法又称肝门解剖法（individual），于Glisson 鞘内解剖处理肝门血管。经典方式，但分离时存在一定风险。（2）鞘外解剖法又称肝外 Glisson 鞘一并处理法（Glissonian ap-proach），操作简便，但有损伤对侧肝管的风险，推荐有经验者使用。（3）肝内Glisson鞘处理法先离断肝实质（可阻断或不阻断肝门），在直视下处理Glisson鞘，操作安全，但技术难度要求相对较高。术者须根根据个人习惯及肝脏管道的解剖学，以及术中具体情况灵活选用。我们认为肝内Glisson鞘处理法是避免损伤变异胆管和血管的最佳方法，术前没有进行三维重建者，建议使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝静脉解剖相应肝静脉，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左静脉易于解剖，特别适用于解剖性左半肝或左肝外叶切除术。肝中静脉和肝右静脉虽然可以解剖分离出来但有引起肝静脉破裂的风险，不常规应用于控制出肝血流，腹腔镜手术中一般不强求解剖分离右、中肝静脉。（2）降低中心静脉压（3）增加气腹压力4、离断肝实质过程中的出血控制肝实质离断过程中一般应用电外科器械止血。超声刀具有较强的止血效果；双击电凝有利于创面止血，并可以在生理盐水冲洗下止血；难以器械止血的较大血管破裂出血需缝合止血。上述方法均不能控制出血时，要当机立断中转开腹止血。（二）离断肝实质首先要确定肝切除范围，确定肝实质离断平面，然后在控制血流的情况下循肝实质离断平面离断肝实质。1、确定切肝范围一般来说，肝脏良性病变切除肝脏病灶即可，如肝血管瘤切除术、肝腺瘤切除术等。肝脏恶性肿瘤强调肝切除的彻底性和安全性(参见本网站文章《原发性肝癌的外科治疗》)。彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。2、确定肝实质离断平面解剖性肝切除需要准确确定肝实质离断平面，方法有肝蒂阻断法、术中超声、荧光显像确定肝切除的范围和画切肝线，离断肝实质过程中循肝静脉解剖可以准确确定肝实质离断平面。非解剖性肝切除依据病灶性质和累及范围而定。近年来，门静脉流域理论对肝癌肝切除彻底性提出了新的要求。荧光显像指引下的切除范围接近于门静脉流域范围（流域理论）。在没有术中超声和荧光显像的情况下，肝脏表面沿缺血线、肝实质内循肝静脉离断肝实质基本符合门静脉流域范围（流域理论）。3、离断肝实质一般采取超声刀离断肝实质。肝实质离断过程中管道显露清晰、结扎可靠是有效控制创面出血的基本要领，超声刀离断肝实质的秘诀是“小口咬，快步走”。肝静脉是实质离断平面的“指路明灯”，循肝静脉途径离断肝实质即可保证肝实质离断平面准确又可防止静脉损伤引起的大出血。对于不需要准确肝实质离断平面的良性病变肝切除，可以利用术中B超或解剖标志确定肝实质离断平面。肝实质离断技巧掌握得当可以显著减少术中出血和中转开腹率，和术中出血控制相辅相成。术中出血控制良好有利于切肝过程中解剖显露，肝实质离断技术娴熟又可大大减少术中出血。（三）中转开腹中转开腹是对难以在腹腔镜下继续手术的病例的手术继续。通常合并肝硬化病人中转开腹率偏高。行腹腔镜肝切除时，如出血难以控制或病人难以耐受气腹，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹手术，以保障手术的安全和手术的顺利完成。中转开腹前对于出血的控制是必须的，可以减少术中出血。熟练的腹腔镜下缝合技术是应对突发情况的安全保障。四、腹腔镜肝切除的疗效评价对于肝脏良性疾病，腹腔镜肝切除术的创伤小、并发症少、病人感受良好，疗效等同于开腹肝切除术，熟练腹腔镜技术的医生和病人均乐于接受。对于肝脏恶性疾病的疗效与开腹手术的差异尚无定论。就目前的数据显示，腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性疾病的疗效和开腹肝切除术无显著差异，且创伤小、并发症少、病人感受良好，熟练腹腔镜手术技术的医生和病人也乐于接受。张继红医生认为：在能确保无菌、无血、无瘤、无接触技术的前提下，应优先选择腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤。任何技术都有一个成熟过程，当你掌握了技术关键，再难的操作也能得心应手。而今，腹腔镜肝切除技术在我国各大医院已日趋成熟，有的已然得心应手，逐渐得到广大外科医师和患者的欢迎。但“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，随着技术熟练程度的提高，腹腔镜肝切除术已逐渐达到甚至超过开腹肝切除术的治疗效果，而并发症却显著低于开腹肝切除术，这就是其微创技术优势。张继红医生提示：只要经过充分术前评估、合理选择适应证、灵活应用术中出血控制技术、熟练掌握肝实质离断技巧、循解剖标志确定肝实质离断平面，腹腔镜肝切除术是完全可靠的。然而，任何技术都有其固有局限性，腹腔镜手术不是万能的,术式选择时要始终坚持“生命安全第一，微创手术第二”的原则，在不利于全腹腔镜手术的情况下（如病灶过大），腹腔镜辅助肝切除是合理选择；术中出现威胁病人生命安全的情况要果断中转开腹，避免手术风险。2020年10月17日3028
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 肝脏在消化和代谢上都有着非常重要的作用，一般情况下，肝脏疾病的主诉症状多是会出现一些消化不良的症状，肝脏上的症状倒是很少见，不过若是出现肝区疼痛症状的时候，一定意味着出现了比较严重的肝脏疾病了，那么肝区疼痛可能会是肝肿瘤这个肝脏最严重的疾病的症状吗？肝肿瘤的症状表现主要是以下几点：1、疼痛：肝区疼痛是肝肿瘤的首发症状，疼痛位置多位于右肋部或剑突下，性质多为间歇性或持续性隐痛、钝痛或刺痛，疼痛可时轻时重，也可短期自行缓解，但肝区疼痛前患者可有明显的右上腹不适症状，此为肝肿瘤的晚期症状。2、消化道症状：食欲下降、暧气、消化不良、恶心、饭后上腹饱胀感等，这些都是肝肿瘤的常见症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。3、发热：出汗、发热是多数时候不是肝肿瘤的症状之一，但是中低度发热，或者持续的高热，这才是肝肿瘤的症状表现。4、消瘦乏力：莫名的消瘦、乏力亦是肝肿瘤症状，最为常见，且乏力、消瘦症状非常明显。随着病情的发展，消瘦程度可加重，严重时可出现恶病质。肿瘤综合治疗的特点：肿瘤综合治疗体系是结合了目前国内外肿瘤主要诊疗技术的优势及作用，如：肿瘤生物免疫细胞治疗、微创介入治疗、手术治疗、放化疗等国际上广受认可的最新科研技术，根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以最大限度地提高治愈率、提高生存质量。本文系钱祝银医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年12月02日15853
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