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朱蕊主任医师 苏州市立医院 生殖遗传中心 胰岛素抵抗（IR）是指机体生理水平的胰岛素对葡萄糖吸收和利用的效能下降的一种代谢状态，临床实际工作中通常采用空腹胰岛素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰岛素水平指数来评估。胰岛素是胰岛细胞对于糖代谢需求的一种保护性代偿，即当胰岛素抑制、摄取和利用葡萄糖的能力下降时，机体为调节血糖在正常水平，胰岛β细胞代偿性分泌过多的胰岛素。 一般说来，人群中胰岛素抵抗的发生率为10%～25%，而多囊卵巢综合征（PCOS）患者可达40%～50%。多项研究表明，PCOS患者的自然流产率明显增高，与其发生IR及高胰岛素血症密切相关。 什么情况下会发生胰岛素抵抗及高胰岛素血症呢？ 高胰岛素血症的病因比较复杂。 1遗传因素 如胰岛素受体及胰岛素的信号传导通路上的基因突变（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰岛素血症的易感性。例如临床上有一种先天性高胰岛素血症，指婴幼儿持续性、频发性低血糖，考虑为遗传因素。 2环境因素及个人生活方式 如运动量减少、高脂高热量饮食、吸烟、肥胖症等都可能促进高胰岛素血症的发生。值得一提的是，肥胖是高胰岛素血症的一个重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢综合征患者发生高胰岛素血症的几率增加，也有研究发现，吸烟也会增加患高胰岛素血症的风险。胰岛素抵抗容易导致最后糖尿病的发生。 胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症如何影响女性发生自然流产？据国外研究报道，有胰岛素抵抗的女性的自发流产率是无胰岛素抵抗者的8倍。然而胰岛素抵抗影响流产的机制尚未明确，可能与下列因素有关： 1对女性生殖功能的影响 女性出现高胰岛素可通过胰岛素受体或胰岛素样生长因子受体（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通过抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，产生游离睾酮升高；干扰下丘脑垂体功能，小卵泡生长停滞，无优势卵泡排卵或稀发排卵。 2对代谢功能的影响 经过持续的高胰岛素血症阶段，患者的胰腺β细胞渐渐无法产生足够的胰岛素，来保持正常血糖水平，因此可能发展为Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血压、肥胖等多种代谢紊乱。高胰岛素血症引起的雄激素异常也会影响胰岛素的敏感性，二者互为因果，导致这部分患者的不良妊娠结局。 值得注意的是，胰岛素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰岛素敏感性也会显著降低。已有研究结果显示PCOS或单纯性肥胖与自然流产之间具有相关性。 胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症该如何治疗？胰岛素抵抗导致机体发生代谢紊乱，并伴随多种代谢相关疾病。临床上积极治疗胰岛素抵抗及高胰岛素血症，尤其是多囊卵巢综合征合并的高胰岛素血症，可有效纠正其继发的糖脂代谢紊乱、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治疗 高胰岛素血症患者应改善饮食结构，加强体力活动，以增加组织对胰岛素的敏感性，改善代谢紊乱，缓解高胰岛素血症。特别对于肥胖的患者更应积极通过体育锻炼及限制热量以降低体重，使胰岛素水平下降，同时可增加不孕患者促排卵治疗的效果。 2药物治疗 临床上常用药物为胰岛素增敏剂二甲双胍，其通过减少肝糖生成并促进外周组织对葡萄糖的利用，降低胰岛素水平，同时二甲双胍还可改善PCOS的高雄激素血症，促进排卵，降低患者的自然流产率，可以一直服用到怀孕再停药。另外，生长抑素如奥曲肽对人体内多种内分泌腺体有抑制作用，通过抑制生长激素的释放，抑制各种因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可纠正高胰岛素血症。 3不孕患者的处理 在PCOS的不孕患者中高胰岛素血症常伴有高雄激素血症，在积极通过生活方式改善，降低高胰岛素血症的同时，降低雄激素水平。一些抗雄激素药物如醋酸环丙孕酮、螺内脂、地塞米松等，可能提高胰岛素敏感性，纠正高胰岛素血症。此外，可应用克罗米芬、来曲唑、或人绝经期促性腺激素（HMG）诱导排卵，提高妊娠率。 转载自江苏省人民医院生殖中心2017年01月04日
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桑艳梅主任医师 北京儿童医院 内分泌遗传代谢中心 想知道患儿是否得了先天性高胰岛素血症，除了细致的病历资料采集，应该于患儿低血糖发作时抽血化验下列相关指标：如胰岛素、游离脂肪酸、β-羟丁酸、C-肽、血氨等。除此之外，还应进行尿筛查、血串联质谱等检查除外遗传代谢病、进行胰腺的影像学检查除外胰岛素瘤，等等，以协助诊断与鉴别诊断。 如果患儿于低血糖发作时，存在不恰当的、过高的胰岛素分泌，并除外了遗传代谢病、胰岛素瘤等情况，基本可诊断为先天性高胰岛素血症。 先天性高胰岛素血症患儿确诊后，为进一步了解病因，可留取患儿和父母的血标本，请公司对患儿家系进行先天性高胰岛素血症相关致病基因的测序分析。 不同遗传学类型的患儿，其临床表现、治疗方案及预后也不尽相同。尽早对患儿进行致病基因突变分析对制定患儿的治疗方案、评估预后、优生优育等均有重要的指导意义。 基因测序公司对患儿进行致病基因检测一般需要2-3个月。值得一提的是，只有约50%的病人能检测到致病基因，另有约一半的病人发病机制未明，提示本病有着复杂的遗传发病机理。 胰岛素是由胰腺B细胞分泌的。根据胰腺组织学特征的不同，本病患儿可分为下列三种类型：弥散型、局灶型、非典型型。不同的胰腺组织学类型，对患儿所采取的治疗方案也不尽相同。 18F-L-Dopa 胰腺 PET 扫描 是迄今检测患儿胰腺组织学类型的最佳手段。我国目前仅香港具备此项技术。对药物治疗无效的患儿，应尽早进行胰腺扫描。如患儿的胰腺病变为局灶型，可尽早选择性地切除病变的胰腺部位，从而达到临床治愈的目的。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月17日5993
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