高胆固醇血症

如何看懂血脂报告单？如何降低胆固醇？一、哪项血脂对动脉粥样硬化、心肌梗死和脑梗塞负主要责任胆固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）。如下图岁月累积下的动脉血管壁里的黄色粥样物质（也称动脉粥样硬化）是胆固醇。甘油三酯与动脉粥样硬化及心脑血管疾病关系较小，主要与胰腺炎、脂肪肝等相关。四项：总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。总胆固醇（TC）总胆固醇简单来说就是血液中所有脂蛋白所载胆固醇的总和，约80%由人体自身合成，故总胆固醇的升高受到饮食的影响较小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量过高可导致血液黏稠。饮食中的糖类是升高甘油三酯的“主犯”，通常，对于仅甘油三酯高而胆固醇正常的患者，控制糖类包括碳水的摄入，甘油三酯就可能迅速降下来，所以调整饮食结构是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉积在血管内壁，引起动脉粥样硬化，所以又被称作“坏”胆固醇。低密度脂蛋白的升高是影响动脉粥样硬化的主因，所以临床上也主要用低密度脂蛋白胆固醇的值来评估动脉粥样硬化心血管疾病的风险。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”胆固醇，高密度脂蛋白可以减少胆固醇在血管壁沉积，通常来说，略高于检查推荐范围是理想的状态。二、怎么阅读血脂报告化验单上的上下箭头往往和医生说的出入很大，大家经常体会到明明化验单上说甘油三酯（TG）高，医生却不以为然；明明化验单上没说低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高，医生却说不合格。以核心指标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为例，其化验单上的正常范围仅针对低危心血管风险的青年人。真正适当的目标范围是由病人所处的心血管风险程度决定的。三、如何进行心脑血管风险分层？注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；ACS，急性冠状动脉综合征；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；a其他危险因素包括：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定性冠心病、冠状动脉血管重建术后、动脉粥样硬化源性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（PAD）或血管重建术后等。四、怎么降胆固醇？（1）先确立目标：在大多数情况下根据病人的心血管风险分层，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为目标确定降胆固醇目标。大多数情况下总胆固醇（TC）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相称的。因此先确立目标（参考图1），有了目标再谈怎么降。（2）用什么药降胆固醇：首选他汀，其它也包括胆固醇吸收抑制剂依折麦布，和PCSK9抑制剂，以及中成药如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要时上述药物可以进行不同组合，因为它们的作用机制不同。推荐顺序，参考临床试验的证据、指南的推荐强度、性价比，依次是他汀、依折麦布、前述中成药和依洛尤单抗。其它药物均不推荐。（3）是单用他汀，用什么剂量他汀，还是联合降胆固醇？根据病人现在的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和目标水平的差距，决定需要选用何种强度的降胆固醇药物或组合。（4）什么是中等强度他汀和高强度他汀：中等强度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀缓释片80mg每天等。高强度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建议的真正意义？以明确被诊断为心脑血管疾病的病人为例，其１０年心血管风险分级至少是极高危，甚至部分反复发生心脑血管疾病的病人会被列为超高危。那低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就分别是1.8mmol/L和1.４mmol/L。国人平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L为目标，需要下降35%－40%，平均需要至少中强度他汀，对于效果欠佳的一半病人是需要增加到高强度他汀或依折麦布的。而东亚人群多不耐受高强度他汀，那说明对于这部分病人至少一半是需要联用依折麦布的。以1.４mmol/L为目标，需要下降超过50%，这意味着应用高强度他汀或中强度他汀联用依折麦布仍会接近一半的病人不能达标。说明在这组病人有一半可能需要应用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤单抗。（6）不用他汀，用其它降胆固醇药有没有心血管保护作用？理论上是有的。目前学界较为认可“胆固醇学说”，即认为降胆固醇而取得心血管保护作用来自于降胆固醇本身，而非他汀这类特殊的药物。但目前主要的大型的临床试验均是在应用他汀的基础上取得的，因此他汀作为基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？现用他汀在常用中强度剂量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉无力、疼痛或肌酶升高等。发生率均不到5%。而且一是可以监测，二是在停药后可逆。这些副作用与正作用比起来是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），心脑血管风险降低1%。（8）服用他汀后什么时候监测？一般在首次服用后4-6周左右监测血脂、肝功、肌酶。如无问题，以后半年一次就行。（9）饮食管理对胆固醇影响大吗？影响既大也不大。整体通过肠道吸收的胆固醇占血液中总胆固醇的20%-30%，更多的是体内自身合成的。而且也做不到完全不摄入，而且随着摄入减少，吸收率会增高。因此建议避免大油大肉，但无需完全素食，适可而止。五、什么时候降甘油三酯（TG）？目前认为甘油三酯也是心脑血管疾病的危险因素，但没有胆固醇重要。目前更多的证据来自于流行病学，流行病学数据显示高甘油三酯有较差的心血管预后。但没有高质量的干预研究显示降甘油三酯能带来心血管保护。在亚组分析和小规模研究中有获益的证据。因此大家看下面的流程图，只有甘油三酯大于5.6mmol/L时才会被积极处理，因为这时胰腺炎风险高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L仅建议生活方式改变。在2.3mmol/L-5.6mmol/L时红圈部分显示只有当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标时，才能继续往下走流程，否则不是加用降甘油三酯药物，而是继续加大他汀或是联用其它降胆固醇的药物。六、用什么药降甘油三酯？贝特类如非诺贝特或部分有证据的鱼油（EPA）。如需要与他汀合用，目前指南较认可非诺贝特和EPA。尤其是后者，主要理由是联用后肝损害的风险较低。来源康享荟专家端边波

他汀类药物是治疗儿童家族性高胆固醇血症（FH）患者的首选药物，他汀除了能通过剂量依赖方式降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平外，还被证实能够促进內皮细胞发挥作用，稳定动脉粥样硬化斑块，降低氧化应激和炎症反应程度及抑制血栓生成反应，从而降低罹患冠状动脉疾病、中风以及外周血管疾病的发病率。经过大样本的临床研究，他汀类被证实可降低心血管疾病的发生率及病死率，延长有心血管疾病并发症的FH患者的生存时间，并被证明是安全和有良好耐受性的药剂。那使用他汀类药物有哪些注意事项呢？目前的研究证实他汀类药物在FH患儿中的使用是有效而且安全的，推荐适用于8岁（部分国家＞6岁）以上杂合子FH患儿以及已经确诊的任何年龄段纯合子FH患儿。根据国外对于FH患儿他汀类药物治疗的研究结果以及国内成人降脂的治疗经验，一般认为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀都可以优先选择。请看他汀类药物配伍禁忌：抗排异的药物，如环孢菌素；抗真菌类药物；大环内酯类的药物，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素；抗心率失常的药物，如胺碘酮；贝特类药物；不能两种他汀同时服用。在秋冬季节，儿童支原体感染常见，儿童家族性高胆固醇血症患者尤其需要注意大环内酯内抗生素的使用问题。儿童家族性高胆固醇血症患儿服药期间饮食要清淡，控制胆固醇的摄入，避免高油脂，高热量食物，例如油炸类，碳酸饮料等。他汀类药物勿与葡萄汁，西柚汁同时食用。目前的临床研究表明他汀类对儿童FH患者治疗效果好，且有很好的安全性和耐受性，目前研究并未发现其对儿童的生长发育有显著的不良影响。少数研究报道他汀类药物的不良反应，如消化道症状、疲乏和头痛，但是没有严重不良反应。考虑到他汀类对对儿童和青少年的可能的肝功能和肌肉安全性问题，使用期间应长期监测。长期服用他汀类药物需定期医院复查血脂，肝功能，血糖，肌酶。得了家族性高胆固醇血症不可怕，一起来积极治疗与定期监测，给孩子一个可期待的未来。【参考文献】他汀类药物在儿童家族性高胆固醇血症治疗中的研究进展.2017,35(7),553-557.门诊时间：每周三下午遗传代谢门诊。地址：南京市儿童医院广州路院区1号楼5楼内分泌遗传代谢科。

1.什么是家族性高胆固醇血症？家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia, FH)，是一种常见的常染色体显性遗传代谢性疾病。该病通常会导致患者血浆低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol, LDL-C) 水平显著升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病 (atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的发病风险，严重危害患者的健康。2.家族性高胆固醇血症的分型FH在临床上分为杂合型FH (heterozygousFH,HeFH)和纯合型FH(homozygoticFH,HoFH)。HeFH患者的LDL-C水平较正常人高，儿童期可能无明显临床表现，但成年期患冠状动脉疾病的风险是正常人的3.5~16.0倍。而HoFH患者的LDL-C水平在儿童时期就明显增高，严重者LDL-C水平高于10.0mmol/L，可在儿童时期出现明显的腱黄色瘤和皮肤黄色瘤症状，如不治疗，10~20岁即可发生冠心病。3.家族性高胆固醇血症的发病机制FH的主要发病机制为编码LDL-C受体的基因或与LDL-C受体功能相关基因的突变导致肝细胞表面的LDL-C受体缺陷，使得LDL-C清除率下降，血清LDL-C水平上升。该病常见的致病基因包括：LDLR (85%~90%)、载脂蛋白B-100(ApoB100)(1%~12%)和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型(PCSK9) (2%~4%)等。4.儿童及青少年家族性高胆固醇血症的诊断标准《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识(2018)》中建议的儿童FH的诊断标准为未治疗的血清LDL-C≥140mg/dl(3.6mmol/L)、且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。儿童FH的诊断金标准是基因检测，但需要综合评估单基因和多基因因素。5.儿童及青少年家族性高胆固醇血症的治疗方法儿童家族性高胆固醇血症干预方法包括：健康的生活方式（保持瘦体型、定期锻炼、选择有益于心脏健康的低胆固醇饮食、规避二手烟等）；药物治疗（他汀类、依折麦布、胆汁酸螯合剂）；脂蛋白单采；肝移植。新型疗法有PCSK9抑制剂等；基因治疗等还在研究中，未来可期。控制目标：中国、美国和欧洲共识均提出对FH儿童的治疗目标是控制LDL-C<3.4mmol/L。若无法达到，则建议至少将LDL-C降低50%。让我们一起来关注和守护儿童青少年FH患者，给孩子一个可期待的未来。门诊时间：每周三下午遗传代谢专家门诊地址：南京市儿童医院广州路院区1号楼5楼内分泌遗传代谢科 参考文献：JPaediatrChildHealth,2022,58(8):12971312.DOI:10.1111/jpc.16096.Circulation,2016,134(10):710712.DOI:10.1161/circulationaha.116.023942.Lancet,2022,399(10326):719-728.DOI:10.1016/s0140-6736(21)02001-8.JClinLipidol,2011,5(3Suppl):S1-8.DOI:10.1016/j.jacl.2011.04.003.中华心血管病杂志.2018,46(2),99-103.中国心血管杂志.2023,28(2),184-188.

我曾多次说过，确诊冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）、脑梗、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%的病人，一定要严格控制胆固醇，把低密度脂蛋白胆固醇（简称LDL-C）降到1.8mmol/L以下；其他病人如糖尿病、高血压患者，最好把低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下；即便没有任何心脑血管病或高血压与糖尿病，也要尽量把低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下。一些医院化验单上标有正常值范围，把低密度脂蛋白胆固醇的正常上限标记为4.1mmol/L甚至更高，这是一种过时的做法。千万不要看到自己的血脂化验单上没有向上的箭头就以为胆固醇不高。为什么如此重视胆固醇？因为胆固醇是形成动脉粥样硬化斑块的原料，没有胆固醇就没有粥样斑块，也就很难发生心梗、脑梗等严重疾病。积极控制胆固醇可以显著降低这些疾病的发生风险。大量研究表明，低密度脂蛋白胆固醇降低1mmol/L，发生心梗脑梗以及死亡的风险就会降低23%，所以控制好胆固醇具有极为重要的意义。有些人发现胆固醇增高，用药治疗后不能降到前面所说的水平，怎么办？首先，检讨自己是不是改掉了不健康的生活习惯，例如吃得太多（特别是吃动物内脏、肥肉等食物太多）、运动太少、肥胖、经常大量喝酒……，如果存在这些情况一定要积极纠正，这样可以使胆固醇有所降低，也可以减少降脂药的用量。其次，对于需要药物治疗的患者，所用的药物是否正确？目前降脂药很多，他汀是最有效的降胆固醇药物。只要胆固醇增高并且需要药物治疗，一定首先选用他汀。有些人担心他汀的副作用，试图用一些保健品、中成药或者偏方治疗，这些方法的效果都不肯定，不要因此延误病情。切记切记：他汀是降脂药，更是预防心脑血管病的"神器"，是保命药，不是毒药！！！第三，已经应用他汀治疗的患者有没有坚持长期用药？有些人吃几天、停几天，想起来就吃、想不起来就不吃，这样的话难以把胆固醇控制好。他汀一定要坚持长期用药。第四，需要用药治疗的患者应该首先选择常规剂量他汀，例如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀10mg，氟伐他汀40-80mg，匹伐他汀2-4mg，辛伐他汀20mg等。如果经过上述剂量他汀治疗后胆固醇不能达到前述的目标值，不要随意增加他汀剂量，应该及时的联合应用依折麦布。增加他汀剂量可以明显增加副作用的发生率，但降胆固醇作用却增加很少。联合应用依折麦布不会显著增加副作用，但降胆固醇作用却大大增强。目前国内还有一类新药，叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛优单抗），这类药物具有更强大的降胆固醇作用，可以使低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上。但是此类药物价格较贵，所以一般用于经过他汀和依折麦布联合治疗后胆固醇仍然不能得到满意控制的病人。不管怎么讲，我们一定要积极控制胆固醇，这是防治心脑血管病最有效的措施之一。(关注健康，关注吕医生)

1.动物内脏类食物。动物内脏，如猪肝、牛肝等，是胆固醇的重要来源。虽然内脏富含铁、蛋白质和其他矿物质，但其胆固醇含量也非常高。例如，100克猪肝所含的胆固醇量远远超过了一个蛋黄。2.虾和某些海鲜。虽然海鲜被广泛认为是心脏健康的食物，但是，某些海鲜如虾、龙虾和蟹等胆固醇含量较高。例如，100克虾的胆固醇含量可能是蛋黄的两到三倍。3.肉类食品。尤其是红肉，如牛肉、羊肉和猪肉。尽管它们是优质蛋白质和铁的来源，但胆固醇含量也相对较高。特别是一些脂肪含量较高的部位，如五花肉或肥牛。4.加工肉制品。如香肠、火腿、培根等。这些食品在加工过程中往往会添加大量的脂肪，导致其胆固醇含量增加。5.全脂奶制品。全脂奶酪、黄油、酸奶等。这些食品中的饱和脂肪和胆固醇含量较高，特别是在不加选择地大量摄入时。

1.胆固醇是各个细胞的重要组成部分之一，其作用主要有4方面，包括构成细胞膜、转变成胆汁酸盐、合成类固醇激素以及调节脂蛋白代谢。2.胆固醇的来源主要有外源性和内源性两种，前者是指从肉类、动物内脏、蛋黄等食物内摄入的胆固醇，后者则是身体组织合成的，可合成的量大约是食物在摄入的3倍。3.胆固醇包含总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇三种类型，其中低密度胆固醇又被称之为“坏”胆固醇，因起会将胆固醇运送至动脉内，继而增加心脏病的发生风险；而高密度脂蛋白胆固醇则被称之为“好”胆固醇，它的密度高、颗粒小，可起到保护血管功能，对于降低心血管疾病风险有好处。4.坏胆固醇太低除了会增加癌症风险外，此外还会增加脑出血的风险。国际期刊《自然医学》上曾发表过一项由我国北京大学和食品药品安全风险评估中心进行的研究，该研究对50万余人进行了近10年的随访。结果发现，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L会让脑梗风险下降20%，但同时会让脑出血风险升高17%。5.但是好胆固醇太高，也会伤身，甚至会增加死亡风险。《JAMA》心脏病学子刊上发表的一项研究对英国生物样本库内1.4万余名平均年龄为62.1岁的冠心病患者进行了平均8.9年的随访，结果发现好胆固醇水平2.7mmol/L的受试者相较于1.04~1.56mmol/L的，全因死亡风险会增加96%、心血管死亡风险增加71%。6.建议日常将胆固醇的数值分别保持在：低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）≤3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）男性1.16~1.42mmol/L、女性1.29~1.55mmol/L。

1.他汀类药物是指一类治疗高胆固醇和相关疾病的药物，也称为HMG-CoA还原酶抑制剂。他汀类药物是最常见且最有效的降低胆固醇水平的药物之一。胆固醇是一种脂质物质，其存在于人类和其他动物的细胞膜中。在人体中，胆固醇主要由肝脏合成，并通过饮食摄入。但是，过多的胆固醇可以导致脂肪堆积在血管内，最终导致心脑血管疾病等疾病的发生。2.HMG-CoA还原酶在合成胆固醇等物质发挥着重要作用，并且他汀类药物的主要作用机理也跟HMG-CoA还原酶息息相关。所以，我们先来重点认识一下这种酶。HMG-CoA还原酶是一种酶，位于胆固醇生物合成的过程中。它调控胆固醇的生产，在肝脏的细胞内进行催化反应的过程中，转化酮酸到HMG-CoA。其作用是将HMG-CoA转化为Mevalonate，进一步用于胆固醇的合成.3.除了参与胆固醇生物合成的过程，HMG-CoA还原酶也参与多种其他生物合成过程。例如，同样的反应过程被用于合成异戊烯醇，一种FPP（farnesylpyrophosphate）生成的中间体。这个中间体再进一步被用于制造类胡萝卜素和位置酰化物，用在皮肤保健、防晒等生产过程中。4.抑制这种酶可以减少胆固醇的合成，从而降低血液中胆固醇的浓度。他汀类药物是通过抑制HMG-CoA还原酶来降低胆固醇水平并改善相关心血管疾病的药物。此外，他汀类药物还能增加肝脏从血液中清除LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）和VLDL（极低密度脂蛋白）的能力。5.正是由于这些机制，所以在临床上他汀类药物多被用于治疗高胆固醇和相关心血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、中风等。此外，对于糖尿病患者、高血压患者以及高风险人群（高胆固醇、高血压、吸烟、糖尿病等）也是常用的治疗药物。