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余刚副主任医师 宜兴市人民医院 妇科 患者血清泌乳素>1.4nmol/ L (25pg/ L，约 500mU/L）可确诊为高泌乳素血症。 当血清泌乳素>4.55nmol/ L (100pg/ L ，约2000mU/L）时,应进行垂体磁共振检查,明确是否存在垂体微腺瘤。这些人往往有乳房胀痛,溢乳,月经稀少甚则闭经的表现。因此有时也称之为闭经——溢乳综合征。在高泌乳素血症患者中,约1／4是由垂体肿瘤引起的,使血清雌激素水平低下,从而引起卵巢功能紊乱,排卵减少,或无排卵溢乳,甚则闭经,影响受孕。 治疗： 生理性高泌乳素血症仅需消除该因素后复查;药理性高泌乳素血症,需在医生指导下更换药物或停药,3天后复查;若疾病引起的高泌乳素血症应明确病因,并转相关学科处理;血催乳素小于100ng/ ml (即4.55 nmol / L )、泌乳量少、有规律排卵月经,无生育要求,可定期随诊观察;凡有闭经、低雌激素状态、不育及垂体微腺瘤，或伴头痛等，则应首选药物治疗。对垂体大腺瘤引起压迫症状出现视野缺损、头痛呕吐或药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗者，可考虑采用手术治疗；不适于手术者采用放疗。 溴隐亭目前仍是临床上治疗高泌乳素血症最有效的药物。偶见头晕、头痛、鼻塞、便秘、体位性低血压。因其经胆汁排泄，故用药前应注意检查肝胆功能。 疗程一般用药4周血泌乳素下降明显，治疗7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢复排卵性月经和泌乳停止。通常用药3个月为1疗程。 垂体瘤的治疗对于垂体大腺瘤，一般每日较大剂量溴隐亭可使肿瘤迅速缩小，但个别患者需要长期大剂量，若剂量增至10mg/d不能使肿瘤缩小（治疗3个月后），尤其影响视力者，宜考虑手术治疗。治疗初3个月大腺瘤缩小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，应想到肿瘤的局部浸润，即使手术治疗也仍需溴隐亭的长期应用。 备孕患者，使用溴隐亭小剂量直至妊娠而停止，或仅在卵泡期用药，待排卵后（B超监测）停药，以防妊娠早期用药过量。 停药时机注意避免戒断现象致病情反复，一般应将药物以最低剂量维持，如果血清泌乳素水平正常且患者无症状2年以上，可尝试停药，停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值，患者需注意症状再发时及时就诊。2021年01月18日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 1、高泌乳素血症患者容易发生流产吗?高PRL血症不仅对下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的脉冲式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黄体酮及雌溦素，导致卵泡发育及排卵障碍，临床上表现为月经紊乱或闭经。因为高PRL血症可以导致黄体功能不足，故也是复发性流产的常见原因之一，对于高PRL血症有先兆流产症状、黄体功能不足的或者既往流产病史的，早孕期需要补充黄体酮治疗。有的高泌乳素血症患者是由于甲状腺功能低下导致，要监测甲状腺功能，如有异常，需要给与相应的治疗。2.服用溴隐亭( bromocriptine)或卡麦角林( cabergoline)药物治疗的高泌乳素血症患者，怀孕后需要停药吗?基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。在妊娠前有微腺瘤(＜10mm)的患者应在明确妊娠后建议停用溴隐亭或卡麦角林，因为肿瘤在妊娠期增大的风险较小。但是研究报道表明:妊娠早期的溴隐亭或卡麦角林药物暴露，并没有增加胎儿畸形和流产等不良围产儿预后的发生率，因此，即使没有停药，也不要过于紧张和焦虑。停药后应定期测定血PRL水平和视野检查。正常人怀孕后PRL水平可以升高10倍左右，怀孕后的PRL水平无法用来判定高泌乳素血症患者的病情和埀体瘤增大的程度，因此，孕期监测PRL水平对判定高泌乳素血症无明显临床意义。没有临床症状也没有必要孕期进行MRl监测垂体瘤大小。但是一旦发现视野缺损或海绵缐合征(头痛、视神经及颅神经压迫症状等)的情况下，考虑垂体瘤增大引起，应立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解，并进行视野检查及头部核磁共振(MR)检查，对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠。对于有生育要求的大腺瘤(>10mm)妇女，需在溴隐亭或卡麦角林缩小后方可允许妊娠;对于药物治疗无效的，建议手术后再妊娠。由于手术后可能有导致垂体功能减退可能，导致受孕困难，需要应用激素替代治疗并促排卵受孕。对于垂体内大腺瘤孕妇，建议孕期持续用药直至分娩。药物对母亲和胎儿的影向可能比手术小(目前没有医学证据表明服用溴隐亭或卡麦角林会增加起胎儿发育畸形的风险)。对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠。未治疗者，PRL微腺瘤患者怀孕后约5％的患者会发生视交又压迫，而大腺瘤患者怀孕后出现这种危险的可能性达25％以上。因此需要严密监测，必要时给予药物治疗。高PRL血症、垂体PRL腺瘤妇女应用溴隐亭治疗，怀孕后自发流产、胎死官内、胎儿畸形等发生率在14％左右，与正常妇女妊娠的产科异常相近。3、高泌乳素血症患者可以母乳喂养吗?没有证据支持哺乳会刺激胂瘤生长，对于垂体微腺瘤的患者，对于有哺乳意愿的妇女，可以进行母乳喂养1年，之后根据停母乳后的微腺瘤大小、症状和泌乳素水平继续溴隐亭，但在母乳喂养期间要定期进行视野检查和症状监测。对于大腺瘤妇女母亲，建议母乳3-6个月后停止母乳喂养，继续服用溴隐亭，防止瘤体进一步增大。另溴隐亭有抑制母乳分泌作用，服用后乳汁会自然減少或停止。服用溴隐亭期间，不建议母乳。4、微腺瘤患者妊娠前有必要进行放疗?尽管妊娠前的放疗(随后用溴隐亭)将中瘤增大的危险降到只有4.5％，但放疗艮少能够治。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。2020年09月26日1785
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2020年02月06日4346
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叶小珍副主任医师 东部战区总医院 内分泌科 1、妊娠期催乳素可以升高10倍！分娩时更可高达150～300μg/L。而且，雌激素刺激催乳素细胞增生，垂体体积也可增大1倍以上。但并非所有患者的血清催乳素在妊娠期间升高。妊娠过程本身也可以改善高催乳素血症，产后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者高催乳素血症可以在产后自愈。2、孕期泌乳素水平的升高与垂体瘤的大小不平行，并不能反映肿瘤的生长情况，因此整个孕期均无症状的女性除孕早期外无需测定泌乳素水平。3、孕早期泌乳素水平很关键！！！过高过低均不利于妊娠，可造成不良后果！泌乳素是卵泡发育成熟、黄体发育的必要激素，对子宫内膜具有高亲和力，对胚胎着床的调节机制是使子宫内膜细胞衍化成前蜕膜细胞，协助胚泡与子宫内膜发生粘附并使内膜局部对胚泡产生免疫耐受，使胚胎免收母体排斥，为胚胎着床创造良好的微环境。小量的PRL对卵巢激素与孕激素的合成起允许作用，而大量的PBL则有抑制作用。PRL与黄体生成素的配合，能促进黄体形成并维持分泌孕激素，但大剂量的PRL又能使黄体溶解，所以PRL是孕酮及黄体功能健全的必要物质。过高或过低均不利于胚胎着床，易出现反复自然流产！正常妊娠期，泌乳素逐渐升高，一般于妊娠第3周即开始上升，孕早期3个月，血PRL＜80ng/ml，孕中期3个月，血PRL＜160ng/ml，孕后期3个月，血PRL＜400ng/ml，亦有研究显示正常早孕妇女在孕10周时泌乳素水平即达峰值（100-250ng/ml）。4、溴隐亭可以通过胎盘。尽管有提示早孕时胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林不会对胎儿造成不利影响。但催乳素瘤女性患者发现妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂。如果孕前泌乳素不是太高（＜50ng/ml或1060mIU/L），尤其是经过较长时间比如半年以上口服溴隐亭治疗，泌乳素已降到正常且稳定有一段时间之后怀孕的，一旦确定怀孕，可以立即停用溴隐亭。如果孕前泌乳素虽然不是太高，但是没有经过一段时间的严格治疗，或者不能忍受溴隐亭的副作用未规律服药，或者对溴隐亭耐药治疗效果不好，泌乳素在孕前仍较高，因为高泌乳素可导致黄体功能不足，有流产的风险，最好在孕早期3个月继续服用溴隐亭，尤其是对以前有过高泌乳素血症早孕自然流产病史的孕妇，更建议继续口服溴隐亭，以防止流产发生。但在孕期可减少服药剂量，比如减半，保持孕期血泌乳素在孕期相应正常水平或稍高，即最低有效剂量连续服用。直至妊娠后观察到原始胎血管波动后，开始逐渐减量，以7-15天减1/3剂量为宜，孕12周后可停药。5、溴隐亭在妊娠期应用是相对安全的。FDA（美国食品药品管理局）药物妊娠分级中溴隐亭是B级，即研究中未见到对胎儿的不良影响，这也为大量临床观察所证实，所以怀孕期间应用溴隐亭对胚胎没有不利影响或不会引起胎儿畸形，对小儿的生长及智商的发于均无影响。但也要注意药物副作用与早孕反应不好区分，如恶心、嗜睡等，反应特别重的也可以先停药观察。6、一般垂体微腺瘤（直径＜1cm）在妊娠期不会出现垂体瘤病情加重的情况，微腺瘤仅2.6%的患者出现垂体瘤增大的症状，微腺瘤患者仅需在妊娠期间每3个月作一次体检。7、大腺瘤（直径＞1cm）在孕期病情加重的危险很高，妊娠前未做手术或放射治疗的大腺瘤患者，垂体瘤增长而出现症状的风险高达31%。所以大腺瘤的患者孕前应积极治疗明显好转，腺瘤缩小后方可允许妊娠！妊娠前接受过垂体减压手术或垂体放射治疗的患者，妊娠期间出现垂体瘤增长症状的仅占2.8%，与微腺瘤患者的风险无差异。大腺瘤患者在孕期需每个月作一次体检。8、妊娠前未做手术或放射治疗的大腺瘤患者，在妊娠期如果发生头痛或头痛症状加重、视野改变，应立即作正规的视野检查和垂体磁共振(避免用钆同位素)，以避免永久性视神经损伤。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解。9、正在使用多巴胺激动剂治疗的大腺瘤患者，之前未做手术或放射治疗，如果发现妊娠，可以在接下来的妊娠期间，仍然谨慎地使用多巴胺激动剂。10、无论是微腺瘤或治疗后的大腺瘤，怀孕后都应自我检测垂体瘤的自觉症状，如头痛、视力变化等神经症状，出现这些症状时，建议检查头颅MRI，明确肿瘤有无增大。即使没有出现症状，在妊娠早中晚三个阶段都要进行视野、视力检查。如出现神经症状，或者发现垂体瘤体积明显增大，或者泌乳素比正常妊娠期迅速升高，应立即开始口服溴隐亭治疗。11、虽然有内分泌专科医师推荐所有催乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手术治疗，但手术可能造成垂体功能减退使得受孕困难增加，从而需要接受促性腺激素促排卵等治疗，或终生的激素替代治疗。12、垂体瘤在妊娠期间增长而出现占位症状时，治疗措施包括多巴胺激动剂和垂体瘤手术。指南更推荐多巴胺激动剂治疗是因为妊娠期间手术风险可能高于药物对胎儿的影响。13、如果重新服用多巴胺激动剂仍无法控制垂体瘤增长的症状，则有手术治疗的指征。一般选择妊娠中期手术，如果胎儿已临近足月，应在手术治疗之前考虑引产。14、关于产后哺乳：哺乳可刺激垂体PRL分泌和释放，但尚无证据证明哺乳与泌乳素瘤体积增大相关。因此哺乳并非泌乳素瘤的禁忌。产后患者高泌乳素血症的复发率为17-37%，产后2月或停止哺乳后应复查泌乳素水平，若此时泌乳素水平接近治疗前水平，应立即开始溴隐亭治疗。由于溴隐亭抑制哺乳，计划产后哺乳的女性应在产后4-6周内复查磁共振评估肿瘤情况，以权衡是应哺乳还是开始溴隐亭治疗。另外，服用溴隐亭不影响哺乳，溴隐亭对胎儿都没有不良影响，对婴儿同样是安全的，所以服药的产妇也可以哺乳。2018年11月26日3792
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